26 bis, rue de Saint Pétersbourg - 75800 Paris Cedex 08 Pour vous informer : INPI Direct 0820 210 211 Pour renouveler par télécopie : 33 (0)1 53 04 52 65 DATE DE RÉCEPTION Code de la propriété intellectuelle - Livres VII PAGE 1/2 Cet imprimé est à remplir lisiblement à l encre noire 1 NOM ET ADRESSE DU DÉCLARANT À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE N 11729*02 RMA1 LIEU DE RÉCEPTION N DE GESTION le présent renouvellement sera publié En cas de renouvellement par télécopie, cochez la case 2 DÉCLARANT S il y a d autres déclarants, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» (propriétaire de la marque) Prénoms Forme juridique N SIREN N de téléphone (facultatif) N de télécopie (facultatif) électronique (facultatif) Si le déclarant n est pas le déposant initial, indiquez le n d inscription de l acte de transmission de propriété au Registre national des marques N d inscription : 3 MANDATAIRE Nom Prénom Cabinet ou Société Cochez la case si cette déclaration est déposée simultanément à une demande d inscription de transfert de propriété au Registre national des marques Le cas échéant, renouvellement effectué en même temps qu un nouveau dépôt de la même marque sous une forme modifiée ou pour d autres produits et services N de pouvoir permanent N de téléphone (facultatif) N de télécopie (facultatif) électronique (facultatif)
N DE GESTION PAGE 2/2 RMA2 N DU BULLETIN DANS LEQUEL LE PRÉSENT RENOUVELLEMENT SERA PUBLIÉ 4 ENREGISTREMENT CONCERNÉ Cochez l une des deux cases suivantes : Marque française Partie française d une marque internationale Marque 5 6 Date de dépôt l enregistrement a été publié* MARQUE ASSOCIÉE* à la marque ci-dessus *Pour les marques françaises, le N du BOPI du dernier enregistrement ou du dernier renouvellement. Pour les marques internationales, le N de la Gazette OMPI du dernier renouvellement *Uniquement pour les marques françaises ayant fait l objet antérieurement d un renouvellement associé à un nouveau dépôt. Dans ce cas remplir l annexe 1. PORTÉE DU RENOUVELLEMENT DE LA MARQUE DÉSIGNÉE À LA RUBRIQUE 4 Intégralité des produits et services Cochez la case et indiquez uniquement les numéros des classes concernées Partie des produits et services Cochez la case et indiquez les produits et services pour lesquels le renouvellement est demandé et leur(s) classe(s) 7 En cas d insuffisance de place, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» Indiquez le nombre de pages jointes Conformément aux dispositions de la loi n 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'inpi. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire.
N DE GESTION - ANNEXE 1 A ne remplir qu en cas de renouvellement selon l article R712-25 (voir notice explicative) N DU BULLETIN DANS LEQUEL LE PRÉSENT RENOUVELLEMENT SERA PUBLIÉ 8 ENREGISTREMENT CONCERNÉ (Marque mentionnée en rubrique 5) Marque 9 Date de dépôt l enregistrement a été publié* MARQUE ASSOCIÉE* à la marque ci-dessus (Marque mentionnée en rubrique 4) *Pour les marques françaises, le N du BOPI du dernier enregistrement ou du dernier renouvellement. Pour les marques internationales, le N de la Gazette OMPI du dernier renouvellement *Uniquement pour les marques françaises ayant fait l objet antérieurement d un renouvellement associé à un nouveau dépôt. 10 PORTÉE DU RENOUVELLEMENT DE LA MARQUE DÉSIGNÉE À LA RUBRIQUE 8 Intégralité des produits et services Cochez la case et indiquez uniquement les numéros des classes concernées Partie des produits et services Cochez la case et indiquez les produits et services pour lesquels le renouvellement est demandé et leur(s) classe(s) 11 En cas d insuffisance de place, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» Indiquez le nombre de pages jointes
, N 11729*02 Code de la propriété intellectuelle - Livres VII RMA/suite DATE DE RÉCEPTION LIEU DE RÉCEPTION N DE GESTION 2 DÉCLARANT PAGE SUITE.../... Cet imprimé est à remplir lisiblement à l encre noire MA 346 W/010107 Prénoms Forme juridique N SIREN PORTÉE DU RENOUVELLEMENT Cochez la case concernée (Suite de la page 2/2) (Suite de l annexe 1) Conformément aux dispositions de la loi n 78-17 du 6.01.1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'inpi. Les données à caractère personnel que vous êtes tenu(e) de nous fournir dans ce formulaire sont exclusivement utilisées pour identifier le titulaire de la demande et son éventuel mandataire.
DE MARQUE ANNEXE Détail des redevances versées A remplir par le demandeur Redevance de renouvellement (jusquà 3 classes) Par classe de produits ou de services (au-delà de 3) Supplément pour renouvellement tardif ou paiement tardif de la redevance de renouvellement TOTAL Euros Mode de règlement Mandat Chèque Virement Autres : Autorisation de prélèvement sur le compte client ouvert à l INPI Signature du représentant autorisant le prélèvement sur compte client N du compte : Nom Prénom du signataire Vos références pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU DECLARANT NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différent du cadre 1) Marque à renouveler du déclarant de la marque à renouveler MA 340 A W - 03 08