Concept "qualité" Forum/KSK Concept pour l'introduction d'une gestion institutionnalisée de la qualité, au sens de la LAMal dans les EMS suisses
Répertoire 1. Introduction 1.1. Situation initiale 1.2. Qualité dans le cadre de ce concept 2. Principes 2.1 Principes du concept qualité Forum/KSK 2.2 Explications 3. Rapport qualité 3.1. Buts 3.2. Structure 3.3. Caractère contraignant / exhaustif 4. Programme 4.1. Organisation 4.2. Priorités 5. Annexes 5.1. Annexe 1: Proposition pour les phases de travail
1. Introduction 1.1. Situation initiale La loi sur l'assurance maladie (LAMal), entrée en vigueur au 01.01.1996, exige des mesures pour l'assurance et la promotion de la qualité dans les EMS 1. L'ordonnance relative à la LAMal (OAMal) précise à ce sujet dans son article 77, alinéa 1: "Les fournisseurs de prestations ou leurs organisations élaborent des concepts et des programmes en matière d'exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité. Les modalités d'exécution (contrôle de l'observation, conséquences de l'inobservation, financement) sont réglées dans les conventions tarifaires ou dans des conventions particulières relatives à la garantie de la qualité conclues avec les assureurs ou leurs organisations. Ces réglementations doivent correspondre à l'état le plus récent de ce qui est généralement admis, compte tenu du caractère économique des prestations." Le Forum suisse des soins stationnaires aux personnes âgées (Forum) et le Concordat des assureurs maladie de Suisse (CAMS) ont signé le 10 décembre 1998 une "convention-cadre concernant l'assurance-qualité". Le présent concept sert à l'application de cette convention-cadre. La poursuite progressive de son développement est réglée dans les annexes. 1.2. Qualité dans le cadre de ce concept La gestion de la qualité concerne toutes les prestations d'un EMS. Celui-ci a un mandat global qui ne peut se limiter aux soins dans le sens restreint du terme. Ne font toutefois l'objet de la convention entre le Forum et le CAMS que les prestations soumises à la LAMal et remboursées par les assureurs. Le concept "qualité" Forum/CAMS ne traite ainsi que de cet aspect partiel de la qualité dans les EMS. 2. Principes 2.1. Principes du concept "qualité" Forum/CAMS Le concept "qualité" Forum/CAMS (concept) fixe les bases d'une gestion de la qualité à la fois structurée et visant une amélioration continue dans les EMS. Il se base sur les principes de l'amélioration continuelle de la qualité (voir 2.2.) et vise un développement de la qualité à long terme et persistant. Le concept comprend la notion de promotion de la qualité dans son sens large. Il tient compte des aspects partiels de la qualité structurelle, de la qualité de l'indication (adaptation et nécessité des prestations de soins), de la qualité des procédés et des résultats. Le rapport "qualité" représente un instrument central de la réalisation du concept. Il est obligatoire pour les deux partenaires et représente la base pour l'approfondissement progressif de la gestion de la qualité. Pour son application concrète dans les EMS, diverses méthodes peuvent conduire aux buts ou aux objectifs partiels. Tenant compte de la diversité des méthodes et de leur mise en concurrence, les exigences en matière de rapport "qualité" n'ont pas été définies par rapport à une méthode spécifique (sous réserve de procédés convenus en commun lors de la collecte d'indicateurs obligatoires). 1 Sont comprises ci-après sous la notion d'ems toutes les institutions de soins stationnaires pour personnes âgées mentionnées sur la liste cantonale des EMS (foyers médicalisés pour personnes âgées, EMS, hôpitaux, logements en groupes, habitats alternatifs, etc.).
Le concept se base sur le principe d'un partenariat dans lequel prestataires et assureurs développent en commun un système d'assurance et de promotion de la qualité. Une commission paritaire Forum/CAMS sera formée pour l'application du concept et la coordination de la suite des démarches. L'amélioration continue de la qualité représente un processus exigeant et intensif. La réalisation d'un tel concept réclame de tous les partenaires beaucoup de travail et d'engagement, et s'étendra donc sur plusieurs années. Pour cela, le concept est conçu de manière modulaire, afin de pouvoir être concrétisé pas à pas, amélioré et adapté aux derniers enseignements. 2.2. Explications L'amélioration continue de la qualité met l'accent sur une culture "qualité" et concentre son regard de manière prioritaire sur une progression constante. Les principes les plus importants peuvent être résumés comme suit: Démarche orientée sur la clientèle Au centre des efforts de développement, d'assurance et de promotion de la qualité figure le bien-être des pensionnaires des EMS. L'orientation doit être garantie par un contrôle régulier des exigences et des besoins liés à la santé, ainsi que par une intensification du dialogue. Gestion des processus Les prestations individuelles, fournies intra-muros ou via un réseau externe de soins, doivent être coordonnées de manière à créer des processus simples, fonctionnels et conformes aux exigences des clients. Une prise en considération des processus de la fourniture des soins, qui soit à la fois globale, interdisciplinaire et au dessus de toute hiérarchie, conditionne l'amélioration recherchée. La base d'un contrôle autonome réside dans l'évaluation des processus aux stades critiques de leur déroulement et, si possible, dans la comparaison avec d'éventuelles valeurs définies au préalable. Ces dernières doivent être convenues progressivement sur la base de conditions internes ou externes, ainsi qu'en tenant compte des besoins de la clientèle. La nécessité d'agir en direction d'améliorations est fonction de la différence constatée entre buts et résultats réels. Un tel controlling basé sur la qualité fournit les fondements en matière de qualité orientée vers l'extérieur; ces bases se fondent sur des grandeurs définies en commun de la qualité. Intégration des collaborateurs Les activités d'assurance et d'amélioration de la qualité seront réalisées et entreprises là où se déroulent quotidiennement les processus y relatifs. En effet, c'est là où les problèmes surgissent que se trouve également la meilleure possibilité de les identifier et de les éliminer. Les équipes responsables du projet d'amélioration de la qualité doivent disposer des compétences nécessaires pour élaborer, tester et appliquer de nouvelles solutions. Responsabilité de la direction La gestion de la qualité est un élément de la responsabilité de la direction sur le plan de la conduite des opérations. La culture "qualité" ne peut être vécue que si les responsables participent activement au processus de développement de la qualité et à sa conception, s'ils s'engagent en faveur de son application, mettent à disposition les ressources nécessaires et suscitent la motivation favorisant sa mise en pratique. Amélioration continue Le principe de l'amélioration continue considère ce qui est atteint aujourd'hui comme la base de départ pour de nouvelles améliorations. Le développement de la qualité ne doit ainsi pas se figer de manière statique sur des conditions convenues, mais doit se mettre au défi de toujours s'améliorer. 3. Rapport "qualité" 3.1. Buts Le concept exige des EMS qu'ils élaborent périodiquement un rapport "qualité" structuré démontrant l'introduction d'une gestion de la qualité basée sur la notion d'amélioration continue. Ce rapport
renseignera sur le niveau actuel des projets relatifs à la qualité et sur les améliorations effectives dans les différents domaines, ceci au moyen de données (indicateurs). Le rapport doit être le plus concis et le plus clair possible. Le rapport "qualité" représente également un instrument interne de gestion dans le sens d'une autoanalyse de l'ems et peut être pris pour base servant à des évaluations internes ou externes. C'est le principe de l'auto-déclaration qui est à la base de l'élaboration du rapport "qualité". Des mesures de contrôle appropriées seront prévues. Le rapport contient des indicateurs élaborés en commun et renseigne sur les méthodes de mesure, les résultats des mesures et leur appréciation. 3.2. Structure Le rapport "qualité" s'articule en différents chapitres qui correspondent aux points essentiels de la philosophie poursuivie en matière de qualité. Son contenu représente une annexe à ce concept, la commission paritaire statuant toutefois régulièrement sur sa forme définitive et sur les questions à traiter pour adapter, pas à pas, le questionnaire aux progrès de la gestion de la qualité et à la possibilité de définition d'indicateurs. Dans ledit rapport, les EMS auront à répondre à des questions contraignantes de manière concrète et complète. La structure suivante est prévue: Qualité structurelle Description de l'organisation de la gestion "qualité" dans l'institution et mention des projets concrets se rapportant à la qualité; présentation des ressources disponibles. Qualité de l'indication Adaptation et nécessité des prestations, ainsi que moyens pour éviter les erreurs de traitement. Qualité des procédés Description des mesures permettant d'atteindre les buts et/ou d'éviter les erreurs de traitement. Qualité des résultats Description des résultats des mesures ou des activités spécifiques, en ayant pour but d'être à même de déterminer l'efficacité des prestations. Amélioration de la qualité Description de la situation de base au début de la période passée en revue (rapport) et des améliorations poursuivies. Seules seront collectées des données déterminantes pour l'assurance-qualité. Les données statistiques sont en principe couvertes par les statistiques des institutions médico-sociales de l'office fédéral de la statistique (obligatoires pour tous les EMS). Si celles-ci ne sont pas suffisantes, elles peuvent être complétées et adaptées par le dépôt de demandes allant dans ce sens auprès de l'ofas. 3.3. Caractère contraignant / exhaustivité Les obligations seront fixées en commun par les parties contractuelles de la convention-cadre, en les étalant sur plusieurs années. Les contraintes préalables doivent être élaborées de manière fondée, correspondre aux niveau actuel des connaissances et être compréhensibles. Des groupes spécialisés et des spécialistes (associations spécialisées, organisations, experts, etc.) seront au besoin impliqués dans ces travaux d'élaboration. Pour la première année d'introduction, l'accent principal du rapport "qualité" sera placé sur le premier chapitre (gestion institutionnalisée de la qualité). Il s'agit d'établir un premier inventaire des structures et projets de gestion "qualité" dans les différentes institutions. La définition des indicateurs pour les autres rapports débutera parallèlement.
Les EMS sont libres dans le choix des instruments et systèmes auxquels ils recourent pour la gestion, la promotion et le développement de la qualité, ceci pour autant que les méthodes et modalités concernant les résultats des mesures définies par la commission paritaire soient pris en compte. Il est du ressort des fournisseurs de ces systèmes de gestion "qualité" d'intégrer dans leur produit les critères et exigences minimales définies par le groupe Forum/CAMS. 4. Programme 4.1. Organisation Le concept souhaite coordonner les efforts actuels des EMS dans le domaine de la gestion de la qualité et les diriger vers un but convenu avec les assureurs. Les parties contractuelles ont créé à cet effet une commission paritaire Forum/KSK. Elle se compose de 7 représentants de chacune des parties. Les tâches des cette commission sont: - définition des indicateurs pour les objectifs assignés aux soins dans les EMS - détermination des moyens financiers nécessaires - réglementation de la prise en charge des coûts - élaboration d'un plan de marche pour la réalisation du concept - information et décisions concernant la communication vers l'extérieur - prise de décision à l'égard de l'évaluation des preuves données en matière de qualité dans les cas litigieux. Au besoin, des experts pourront être appelés. La commission paritaire Forum / CAMS détermine les exigences et critères minimaux pour toute la Suisse. Au début, peu d'indicateurs seront utilisés. De nouveaux indicateurs ne seront introduits que si nécessaire. Ceux-ci devront être connus des EMS au minimum une année avant leur introduction. 4.2. Priorités Les buts et l'échelonnement chronologique de la mise en route instrumentale (à but pratique) seront définis par la commission paritaire Forum / CAMS. La définition contraignante des phases concrètes de réalisation est documentée dans l'annexe au présent concept. Le but des premières mesures est de fournir une vue d'ensemble sur le niveau d'assurance-qualité dans les EMS et de lancer le processus d'amélioration continue de la qualité. Les parties contractuelles visent ainsi la diffusion d'une structure qualité dans les EMS. Bâle / Soleure, le 30 août 1999 Forum suisse des soins stationnaires aux personnes âgées Concordat des assureurs maladie de Suisse Le président Le directeur Le président Le directeur P. Hochstrasser Dr. J. Rohner U. Müller M.-A. Giger
Annexe 1 Phases de travail - Définition d'indicateurs (grandeurs particulièrement appropriées) pour mesurer la qualité, par la commission paritaire - Création d'un rapport "qualité" - Contrôle du rapport "qualité" - Collecte de données pilotes - Première analyse des données - Adaptation des indicateurs - Adaptation du rapport "qualité" - Introduction et information - Définition des objectifs - Comparaison situation réelle/buts - Définition des mesures en cas d'écarts - Information périodique du public