S KHOURY (1), O HELWEH (1), C KHOURY (1), I DAOU (1), T SMAYRA (1), JN BUY (2), M GHOSSAIN (1) (1) Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban, (2) Hôtel-Dieu de Paris, Paris - France
La caractérisation d une lésion en IRM gynécologique se base sur 4 principes : L étude morphologique L étude des signaux sur les différentes séquences: T2, T1, FS. Diffusion L étude de prise de contraste statique avant injection - après injection L étude dynamique de la prise de contraste Phases : avant injection, artérielle, veineuse, tardive
Notre étude a pour but d étudier l aspect IRM des polypes de l endomètre et de les comparer aux deux autres principales lésions enodcavitaires à savoir le cancer de l endomètre et le myome endocavitaire, en insistant sur l utilité de la prise de contraste dynamique.
279 examens d IRM gynécologiques ont été pratiqués selon un protocole strict contenant des séquences en T1, en T2, en T1FS et une séquence LAVA 3D aux phases 0, 25, 70, 125 et 240 secondes. Parmi le matériel vérifié chirurgicalement, nous avons retenu pour cette étude : 10 polypes de l endomètre, 8 cancers de l endomètre et 13 myomes utérins sous muqueux ou endocavitaires.
Protocole IRM IRM 3 Tesla (Excite 3T HDX, General Electric Medical Systems, Milwaukee, USA). Des séquences dépendantes du T2 FRFSE-XL Des séquences dépendantes du T1 FSE-XL Une séquence dynamique 3D-LAVA FGRE3D TR de 1000 ms et un TE de 9 ms Coupes de 3mm tous les 1.5mm Durée: 25 secondes (120 coupes => 18 cm) 5 phases (voir diapo suivante) Méthodes statistiques Les valeurs importantes ont été analysées par le test de Student ou parfois par le test de Wilcoxon selon le nombre de cas à comparer en utilisant le logiciel statistique SPSS.
0 sec 25 sec 70 sec 125 sec 240 sec Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Injection 15 sec 15 ml d acide gadotérique à 0,5 mmol/ml (Dotarem, Guerbet, France) suivis de 15 ml de sérum physiologique avec un débit de 2 ml par seconde
Pour les structures de référence nous avions le choix entre différentes structures normales ayant déjà fait l objet d une étude dans les mêmes conditions techniques : Artères iliaques, Veines iliaques, Paroi folliculaire, Stroma ovarien, Myomètre centrale (ou externe par opposition au myomètre interne ou zone jonctionnelle), Myomètre interne, Endomètre, Stroma du Col (partie interne et partie externe) (C. Kheir et al., JFR 2007). Pour cette étude nous avons retenus: Endomètre normale (1) Partie interne du myomètre (2) Partie centrale du myomètre (3) 1 2 3 Aspect des structures de référence à la Phase 1 (25 sec)
Phase 0 (avant injection) Phase 1 (25 sec) Phase 2 (70 sec) Phase 3 (125 sec) Phase 4 (240 sec)
- Endomètre normal n=10 - Polype n=10 La méthode comparative classique compare les moyennes de toutes les mesures ainsi que les minimales et les maximales correspondantes. Quand on compare le polype à l endomètre en utilisant cette méthode, on constate que le polype prend le contraste de façon plus marquée que l endomètre normal mais il existe des chevauchements importants (avec un p non significatif) faisant penser que dans certains cas on ne peut les différencier.
- Endomètre normal n=10 - Polype n=10 La méthode comparative avec soustraction consiste à soustraire la valeur du signal de la structure de référence de la structure à étudier chez chaque sujet avant de calculer la moyenne, la maximale et la minimale de cette différence. Cela permet d éliminer les variations dues à la morphologie de la patiente et à la technique. Dans cet exemple, on constate qu en réalité le polype prend toujours le contraste plus que l endomètre aux phases 2 et 3 (p = 0,037 et 0,066 respectivement).
- Endomètre normal n=10 - Polype n=10 En utilisant la méthode de soustraction, on constate qu il n y a pas de différence entre le polype et l endomètre en T1 et T1FS, mais en T2 le polype est toujours moins intense que l endomètre (p = 0,000). N.B. La liaison par courbes entre les 3 types de séquence (T1, T2 et T1FS) est juste pour l illustration
T2 Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Polype de l endomètre facile à détecter visible en T2 et sur les différentes phases après injection. Notez également que le polype est légèrement plus intense que le myomètre interne en T2 et se rehausse moins que lui.
T2 Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Dans ce deuxième cas, le polype est à la limite de la visibilité en T2 mais évident sur les phases précoces après injection
- Myomètre interne n=10 - Polype n=10 En T1, il n existe pas de contraste entre le polype et le myomètre interne mais le polype est toujours plus intense que le myomètre interne en T2 (p=0,001).
- Myomètre interne n=10 - Polype n=10 Après injection, le polype se rehausse moins que le myomètre interne en général et cela est toujours vrai à la phase 1 (25 sec) (p=0,01). Un chevauchement peut exister sur les phases ultérieures.
Comparaison avec l endomètre normal et le myomètre interne
- Endomètre normal n=1 - Cancer n=1 Dans un seul des 8 cas de cancer de l endomètre, un endomètre normal a pu être identifié. De ce fait la méthode de soustraction n a pu être utilisée que dans un seul cas empêchant toute étude statistique. Elle montre que l endomètre est moins intense que le myomètre interne.
- Endomètre normal n=24 - Cancer n=8 La méthode classique sans soustraction en utilisant les valeurs pour 8 cancers et 24 endomètres normaux nous montre effectivement qu en général le cancer est moins intense que l endomètre normal en T2 mais on n arrive pas à mettre en évidence un p significatif avec cette méthode.
- Endomètre normal n=1 - Cancer n=1 De même après injection, par la méthode de soustraction, dans le seul cas où l endomètre normal était visible, il prenait le contraste moins que le cancer.
- Endomètre normal n=24 - Cancer n=8 La méthode classique montre par contre une prise de contraste très voisine de ces structures.
T2 Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4
- Myomètre interne n=8 - Cancer n=8 Dans les 8 cas de cancer de l endomètre, le myomètre interne était toujours visible permettant une utilisation efficace de le méthode de soustraction. Elle montre que la cancer de l endomètre est toujours plus intense que le myomètre interne en T2 (p=0,016).
- Myomètre interne n=8 - Cancer n=8 Sur les séquences LAVA, le cancer de l endomètre prend le plus souvent le contraste moins que le myomètre interne surtout sur les séquences tardives mais sans p significatif.
Comparaison avec l endomètre normal et le myomètre interne
- Myome n=13 - Endomètre normal n=13 La comparaison entre endomètre normal et myome montre que le myome est toujours moins intense que l endomètre en T2 (p=0,017).
- Myome n=13 - Endomètre normal n=13 Après injection, le myome prend le contraste plus que l endomètre normal. Cela est toujours vrai en P2, P3 et P4 avec un p significatif même en P1 (p = 0,02 à 0,04 pour P1, P2, P3 et P4).
- Myome n=13 - Myomètre interne n=13 La comparaison entre myomètre interne et myome bénin ne montre pas de différence significative en T2.
- Myome n=13 - Myomètre interne n=13 Après injection, il n existe également pas de différence significative entre myomètre interne et myome.
T2 Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Le myome endocavitaire est plus hypointense que le polype (p=0.012) et prend le contraste de façon plus marquée en général mais sans différence significative.
Les courbes précédemment exposées étaient surtout utiles pour la détection des lésions en les comparant à des structures normales adjacentes. Les courbes qui vont suivre vont regrouper les différentes lésions sur une même figure dans un essai de caractérisation. Les structures normales qui ont servi de référence sont l endomètre normal et la partie centrale du myomètre
Toutes ces lésions endométriales sont moins intenses que l endomètre normal, le myome étant le plus hypointense avec une différence significative (p=0.012) avec le polype et non significative avec le cancer.
Toutes ces lésions endométriales ont tendance à prendre le contraste plus que l endomètre normal, le myome plus que les autres mais sans différence significative notamment entre polype et cancer.
Le myome a tendance à être moins intense que le myomètre central, par contre les polypes et les cancers de l endomètre sont plus intenses que le myomètre central.
Toutes ces lésions endométriales ont tendance à prendre le contraste moins que le myomètre central, mais avec des chevauchements notamment avec polypes et cancers de l endomètre.
Notre étude, qui est la première à s intéresser au polype en IRM dynamique, montre que le contraste optimal pour la détection de cette lésion est la phase P2 (70 sec) et P3 (125 sec). Cela est utile quand le contraste en T2 n est pas suffisant et pour différencier polype de caillot ou sang. Par contre l IRM dynamique n apporte pas d éléments supplémentaires pour différencier le polype du cancer endométrial. Il faudra se rabattre sur la morphologie classique (lésion irrégulière et rupture ou irrégularité de la zone jonctionnelle du myomètre). Le myome endocavitaire est plus hypointense en T2 que le polype et le cancer et il associe une prise de contraste plus importante que celle des polypes et des cancers. Mais ces différences ne sont pas significatives sauf en ce qui concerne l hypointensité en T2 entre polype et myome.