Message du directeur de la protection de la santé publique Les infections transmissibles sexuellement (ITS) touchent chaque année des milliers de Québécoises et de Québécois. Le phénomène est d ailleurs en recrudescence. Ainsi, depuis la fin des années quatre-vingt-dix, l incidence de l infection à Chlamydia trachomatis, de l infection gonococcique et de la syphilis est à la hausse. Non traitées, les ITS qui sont souvent asymptomatiques peuvent entraîner de graves complications. Pour briser la chaîne de transmission de ces maladies, l intervention ne doit pas se limiter au traitement de la personne atteinte qui se présente au cabinet du médecin ; les partenaires de cette personne doivent aussi être traités. Cette recommandation touche non seulement les partenaires actuels, mais également certains partenaires passés. Le traitement précoce des partenaires présente non seulement l avantage de prévenir les complications chez ces derniers, il permet aussi d éviter la réinfection du patient par un partenaire non traité et de limiter la propagation de l infection dans la communauté. Les partenaires d une personne atteinte doivent donc être informés de leur exposition à une ITS et être incités à consulter un médecin. L intervention préventive auprès des partenaires des personnes atteintes d une ITS auparavant appelée notification aux partenaires est un moyen efficace de lutte contre les ITS. Inscrite au Programme national de santé publique 2003-2012, cette action est reconnue depuis de nombreuses années par l Organisation mondiale de la santé, par les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis et par Santé Canada. Elle est aussi au cœur des activités de contrôle des ITS dans de nombreux pays. Ce type d intervention peut être exigeant pour la personne infectée elle-même, mais également pour les professionnels de la santé, notamment pour le médecin traitant. Ce dernier peut toutefois compter sur l aide des professionnels de la santé publique, surtout dans les cas considérés comme prioritaires. Les bénéfices possibles de ce type d intervention justifient assurément que les professionnels de la santé y consacrent le temps nécessaire. AIDE- MÉMOIRE à l intention des professionnels de la santé Intervention préventive auprès des personnes atteintes d une infection transmissible sexuellement et auprès de leurs PARTENAIRES Pour briser la chaîne de transmission, TRAITER LES PARTENAIRES Horacio Arruda, M.D.
Cas prioritaires En raison de la nature de l infection, des données épidémiologiques ou des caractéristiques des personnes infectées ou de leurs partenaires, un encadrement soutenu de la personne atteinte d une ITS, en vue de l intervention auprès de ses partenaires, est recommandé dans les cas suivants, qui sont des maladies à déclaration obligatoire et qui sont désignés ici comme cas prioritaires : syphilis infectieuse (primaire, secondaire ou latente précoce) ; syphilis latente tardive, lorsque le titre du test non tréponémique est élevé (1 : 32 et plus) ; infection gonococcique ; infection génitale à Chlamydia trachomatis, lorsque diagnostiquée chez une personne de 19 ans ou moins, une personne présentant des ITS à répétition, une femme ayant eu plus d une interruption volontaire de grossesse, une femme ayant une atteinte inflammatoire pelvienne, une femme enceinte ou un homme dont la partenaire est enceinte, une personne ayant de multiples partenaires, une personne dont les partenaires sont difficiles à joindre ; chancre mou ; lymphogranulomatose vénérienne ; granulome inguinal. Dans les autres cas, la responsabilité de l intervention préventive est généralement laissée au clinicien. Les volets de l intervention préventive L intervention préventive auprès d une personne atteinte d une ITS et auprès de ses partenaires comprend : le counselling général offert au patient (cas-index), qui vise à créer chez lui des conditions favorables au succès du traitement de son infection, à lui éviter des complications éventuelles et à empêcher toute récidive de la maladie. Cela inclut la promotion de la fidélité au traitement, des conseils visant à favoriser l adoption et le maintien de pratiques (sexuelles ou autres) sécuritaires et l offre de vaccination contre l'hépatite B et, si indiqué, contre l'hépatite A ; le counselling relatif à l intervention préventive auprès des partenaires, qui vise à amener la personne atteinte à reconnaître l importance que ses partenaires soient prévenus, à obtenir sa collaboration et à faire en sorte que tous ses partenaires pour lesquels l intervention est requise soient identifiés en vue de les informer de leur exposition à une ITS ; la notification aux partenaires et l intervention préventive auprès d eux, qui vise à ce que ces derniers soient informés de leur exposition à une ITS et de la nécessité qu ils soient traités et examinés, puis à leur donner des conseils préventifs et à les diriger vers les ressources appropriées. 2
Les approches possibles L intervention préventive auprès des partenaires peut être effectuée selon deux approches : l approche négociée : après entente entre la personne infectée et un professionnel de la santé, chacun des partenaires est joint, dans un délai de quelques jours, soit par la personne infectée elle-même, soit par le professionnel (habituellement un professionnel de la santé publique). Cette approche, qui exige un suivi afin de vérifier si tous les partenaires devant être joints par la personne infectée l ont été effectivement dans les délais convenus, est recommandée pour tous les cas prioritaires ; l approche passive : la personne infectée, encouragée et soutenue par un professionnel de la santé, informe elle-même chacun de ses partenaires de la possibilité qu il soit infecté et de la nécessité qu il soit traité et examiné. Le professionnel de la santé n intervient pas auprès des partenaires, mais conseille la personne infectée quant à la démarche à suivre. Cette approche exige moins d implication de la part des professionnels de la santé que l approche négociée. Mais, aucun suivi systématique n étant réalisé auprès de la personne infectée afin de s enquérir des résultats de son intervention, il est plus difficile d en évaluer l efficacité. Ceci peut être acceptable pour les cas autres que prioritaires. Traitement et examen des partenaires Le traitement épidémiologique consiste à administrer un traitement aux partenaires même si les résultats des tests ne sont pas encore disponibles ou se révèlent négatifs. Il ne s agit donc pas de traiter sans procéder à des épreuves diagnostiques, mais plutôt de traiter sans égard aux résultats obtenus. Les épreuves diagnostiques sont utiles notamment pour confirmer la présence d une infection, ce qui permet de poursuivre la démarche de notification aux partenaires, et pour détecter d autres ITS concomitantes. Le traitement épidémiologique des partenaires est recommandé lorsque la personne infectée est atteinte : d une infection génitale à Chlamydia trachomatis, d une infection gonococcique, du chancre mou, de lymphogranulomatose vénérienne, d une syphilis primaire, secondaire, latente précoce, ou latente tardive lorsque le titre du test non tréponémique est élevé (1 : 32 et plus) et que le partenaire a été exposé dans les 90 jours précédant le diagnostic chez la personne infectée ou que le partenaire a été exposé plus de 90 jours avant le diagnostic chez la personne infectée (cas-index), que les résultats des tests du partenaire ne seront pas disponibles à très brève échéance et/ou que la probabilité de revoir ce partenaire est faible. Les autres partenaires d une personne atteinte de l un ou l autre de ces types de syphilis qui ont été exposés plus de 90 jours avant le diagnostic chez la personne infectée doivent être traités en fonction de leur examen clinique et sérologique. Les partenaires de la personne atteinte de granulome inguinal seront traités s ils ont des symptômes de la maladie. 3
QUI FAIT QUOI? En règle générale, les responsabilités relatives à l intervention préventive auprès d une personne atteinte d une ITS et auprès de ses partenaires peuvent être réparties selon le tableau ci-après. Dans certains cas, le médecin traitant, après entente avec les services de la santé publique, pourra assumer lui-même cette démarche auprès d un patient atteint d une ITS prioritaire. Exceptionnellement, un professionnel de la santé publique interviendra, à la demande du médecin traitant, auprès de personnes atteintes d une ITS autre que prioritaire. Le clinicien (dans tous les cas) À la première rencontre avec le patient Aborder la question de l intervention préventive auprès des partenaires. Cela constitue un des éléments essentiels du counselling à l occasion du dépistage d une ITS. À la suite d un diagnostic d ITS Counselling général offert au patient Communiquer rapidement au patient son diagnostic. Lui donner de l information sur son infection et les complications qui peuvent en découler. Lui prescrire le traitement approprié, conforme aux lignes directrices, et planifier le suivi si indiqué 1. Promouvoir la fidélité au traitement prescrit. Faire connaître le programme de gratuité des médicaments contre les ITS. Faire connaître la disponibilité de la vaccination gratuite contre l hépatite B et, si indiqué, contre l hépatite A, selon le programme d immunisation du Québec. Donner des conseils favorisant l adoption et le maintien de pratiques (sexuelles et autres) sécuritaires 2. Discuter avec le patient de l importance de l intervention préventive auprès de ses partenaires : le sensibiliser aux avantages qu il peut en retirer (éviter d être réinfecté, être perçu comme une personne responsable) ; le sensibiliser à la responsabilité et à la solidarité sociales (droit de la personne exposée d avoir accès au traitement et aux mesures préventives et ainsi réduire les risques de complications, éviter que le partenaire transmette l infection à quelqu un d autre tout en demeurant asymptomatique, etc.). L informer sur les services offerts pour l appuyer dans sa démarche. Prévenir le patient qu un professionnel de la santé publique pourrait communiquer avec lui afin de lui offrir un soutien pour la démarche à faire auprès de ses partenaires. N. B. : À moins d une demande spéciale formulée par le clinicien, seuls les cas considérés comme prioritaires pourront bénéficier d un tel soutien. Informez-vous auprès de la Direction de santé publique afin de connaître les services offerts dans votre région. Démarche auprès de la Direction de santé publique Faire la déclaration obligatoire (MADO) à la Direction de santé publique (DSP) et, s il y a lieu, collaborer avec le professionnel de la DSP pour l enquête épidémiologique et l intervention préventive 1. Communiquer avec la DSP ou avec le service désigné par elle lorsqu un cas prioritaire pour une intervention préventive ne peut être décelé sur la base des renseignements fournis par la déclaration (MADO) (p. ex. la personne atteinte ou sa partenaire est enceinte) 1. Appuyer l intervention préventive offerte par la DSP ou le service désigné par elle pour le faire. Responsabilités du clinicien Responsabilités de la DSP 1. Acte réservé au médecin ou responsabilité médicale selon la loi. 2. Voir «Conseils préventifs visant à favoriser l adoption et le maintien de pratiques sécuritaires». 3. Voir «Les partenaires à joindre en fonction de la période de contagiosité». 4. Voir «Comment préparer la personne atteinte à aviser ses partenaires». 4
Intervention auprès du patient relativement à l intervention préventive auprès de ses partenaires La Direction de santé publique dans les cas prioritaires Intervention selon l approche négociée N. B. : Si l intervention n est pas réalisée par un professionnel de la santé publique, il est important que le clinicien offre cet encadrement à son patient, puisqu il est alors la seule personne pouvant le faire. Après entente avec le clinicien concernant l intervention préventive auprès des partenaires, compléter les conseils préventifs favorisant l adoption et le maintien de pratiques (sexuelles et autres) sécuritaires 2 ; compléter l information sur l infection ; offrir la vaccination gratuite contre l hépatite B, et si indiqué, contre l hépatite A ; dresser avec la personne atteinte la liste de tous les partenaires devant être joints en fonction de la période de contagiosité propre à chaque infection 3 ; établir une entente pour aviser les partenaires de leur exposition et réaliser l intervention préventive auprès d eux ; faire parvenir à la personne atteinte les documents pertinents ; préparer la personne atteinte à sa démarche auprès des partenaires qu elle choisit de joindre elle-même 4 ; après une période maximale d une semaine, vérifier l état d avancement des démarches de la personne atteinte et établir avec elle, si nécessaire, une nouvelle entente afin d aviser les partenaires qui n auraient pas été joints. Notification aux partenaires et intervention préventive auprès d eux Obtenir les coordonnées complètes des partenaires devant être joints ; communiquer avec tous les partenaires ou certains d entre eux, selon l entente établie avec la personne atteinte ; informer les partenaires de leur exposition à une ITS et de la nécessité qu ils soient traités et examinés ; leur fournir de l information sur l ITS en cause et sur les autres ITS ; leur donner des conseils sur les moyens de diminuer le risque de contracter ou de transmettre l infection 2 ; les diriger vers les ressources appropriées pour : un traitement épidémiologique et un examen médical, un dépistage, la vaccination gratuite contre l hépatite B et, si indiqué, contre l hépatite A ; effectuer un suivi auprès du partenaire, si cela semble requis. Le clinicien dans les autres cas L approche passive est acceptable N. B. : Pour les cas autres que prioritaires, l encadrement de la démarche du patient revient au clinicien. Communiquer à la Direction de santé publique toute situation où la personne atteinte semble avoir besoin d un encadrement soutenu 1. Afin d aider la personne atteinte dans sa démarche auprès de ses partenaires : dresser avec elle la liste de tous les partenaires à joindre en fonction de la période de contagiosité propre à chaque infection 3 ; lui remettre les documents pertinents ; la préparer à sa démarche auprès de ses partenaires 4. Le suivi de la démarche est réalisé en même temps que le suivi clinique. La personne atteinte communique avec ses partenaires afin de : les informer de leur exposition à une ITS et de la nécessité qu ils soient traités et examinés ; leur donner de l information de base sur l ITS en cause. 5
Conseils favorisant l adoption et le maintien de pratiques sécuritaires Identifier les principaux facteurs de risque et en discuter avec la personne (contexte de rencontre des partenaires, consommation de drogues ou d alcool, etc.). Identifier les principales pratiques sexuelles de la personne (p. ex. relations orales protégées ou non, pénétrations vaginales ou anales protégées ou non) et les niveaux de risque qui y sont associés. Sensibiliser la personne aux risques liés à son comportement sexuel ou à ses habitudes de vie. Souligner les risques associés au partage de tout matériel d injection, seringue et aiguille, contenant de préparation de la drogue (sac, cuiller, etc.), filtre, garrot, etc. Encourager la personne à adopter des comportements à moindre risque : utiliser de façon systématique et constante des condoms ou préservatifs et lubrifiants à base d eau lors des relations sexuelles anales et vaginales, ne pas partager ses accessoires sexuels, réduire le nombre de ses partenaires sexuels, simultanés et successifs, éviter les relations sexuelles fortuites, anonymes et non protégées, avoir des rapports sexuels sans pénétration, à moindre risque, toujours utiliser des aiguilles stérilisées ou neuves et ne jamais partager des seringues ou du matériel d injection. Rappeler le mode d utilisation des condoms masculin et féminin et s assurer que la personne sait où se les procurer. Discuter des avantages de la double protection (contraceptifs oraux et condom). L informer sur les autres méthodes barrières telles que digues dentaires et méthodes nécessitant l application de spermicide sur le dispositif (diaphragme, cape cervicale, éponge contraceptive Protectaid). Rappeler les risques associés à l utilisation du Nonoxynol-9. Évaluer les obstacles à l utilisation du condom (ou autres méthodes barrières) et soutenir la personne dans sa recherche de solutions. «Cela diminue le plaisir.» Inciter la personne à l essayer avant de conclure, ajouter une goutte de lubrifiant hydrosoluble dans le bout du condom, utiliser un condom plus mince, etc. «Cela enlève la spontanéité.» Mettre le condom durant les préliminaires. «Le condom est trop grand ou trop petit.» Il existe des condoms de différents formats. Rappeler aux personnes infectées et aux partenaires l importance d attendre la fin de leur traitement avant d avoir des relations sexuelles non protégées (7 jours après la prise d une dose unique ou à la fin d un traitement de 7 jours ou plus). Recommander des tests de dépistage réguliers aux personnes ayant des comportements à haut risque. 6
Comment préparer la personne atteinte à aviser ses partenaires Dans le cas où la personne atteinte avise elle-même ses partenaires, le succès de l intervention, c.-à-d. l orientation des partenaires vers les services de santé, dépend de la motivation et de l habileté de cette personne atteinte, de la compréhension et de la motivation des partenaires ainsi que de la qualité du counselling dont la personne atteinte a bénéficié. Bien conseiller cette personne est donc essentiel à une intervention efficace. Il faut s assurer que la personne infectée a toute l information requise et qu elle la transmettra à ses partenaires. Donner l information pertinente (nom de la maladie, symptômes, modes de transmission, complications possibles en l absence de traitement, etc.) afin qu elle puisse elle-même informer adéquatement ses partenaires. Lui faire bien comprendre que les partenaires doivent être traités et examinés, et non seulement avisés. S assurer qu elle comprend l importance que ses partenaires consultent rapidement un médecin (idéalement dans les 48 heures) même s ils ne présentent aucun symptôme. Discuter avec elle de la façon dont elle s y prendra concrètement pour avertir chacun d eux. Lui présenter les difficultés et les solutions possibles (p. ex. face à une réaction de blâme de la part d un partenaire, faire valoir qu elle fait la démarche parce qu elle se préoccupe de sa santé). L aider à prévoir les réactions du partenaire (p. ex. en se basant sur sa réaction antérieure à une mauvaise nouvelle). Discuter avec elle de la stratégie à adopter pour aviser ses partenaires : privilégier un environnement confortable et sécuritaire ; choisir le meilleur moyen selon la situation (lors d une rencontre ou par téléphone) ; dans certains cas, suggérer de se faire accompagner d un ami ou d un parent pour l annonce. La renseigner sur les ressources régionales où elle pourra obtenir de l information supplémentaire sur la maladie. Lui indiquer les services disponibles dans la région pour l examen et le traitement des partenaires. Lui remettre la documentation requise pour lui faciliter la tâche (p. ex. brochure sur la maladie et sur la notification aux partenaires). Le clinicien joue un rôle essentiel auprès de son patient : en le sensibilisant à l importance que ses partenaires soient traités ; en le soutenant directement dans sa démarche auprès de ses partenaires ; en communiquant avec les professionnels de la santé publique lorsque les renseignements fournis lors de la déclaration de la maladie ne permettent pas de déceler qu il s agit d un cas prioritaire ; en collaborant avec les professionnels de la santé publique pour favoriser la réalisation de l intervention préventive auprès de la personne atteinte et auprès de ses partenaires. Ces éléments font partie de la prise en charge adéquate d une personne atteinte d une ITS. auprès des partenaires qui sont dirigés vers lui : en les traitant et en les examinant. 7
Les partenaires à joindre en fonction de la période de contagiosité Les intervalles indiqués ci-après sont ceux qui sont habituellement recommandés. Ils constituent des intervalles minimaux. Comme il est difficile de déterminer le moment précis où l infection a été contractée et que les périodes d incubation sont généralement des estimations pouvant comporter une marge d incertitude, il peut être justifié, dans certaines situations, de prolonger la période indiquée. Infection Partenaires à joindre Syphilis primaire Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée : jusqu à 90 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic ; pendant la durée des symptômes. Syphilis secondaire Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée : jusqu à 6 mois avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic; pendant la durée des symptômes. Syphilis latente Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne précoce infectée jusqu à un an avant le moment du diagnostic. Syphilis latente Les partenaires présents ou passés qui ont eu une relation de longue durée tardive et autres avec la personne infectée devraient être dirigés vers les services appropriés pour un examen clinique et sérologique. Si le titre de VDRL est élevé (1 : 32 ou plus), il est plus prudent d agir comme s il s agissait d une syphilis latente précoce et de rechercher tous les partenaires de la dernière année. Infection génitale à Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les Chlamydia trachomatis 60 jours précédant le début des symptômes ou le moment du diagnostic ; et infection s il n y a aucun partenaire sexuel dans les derniers 60 jours précédant gonococcique le début des symptômes ou le moment du diagnostic, le plus récent partenaire sexuel de la personne infectée ; les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement unidose ; les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée symptomatique. Chancre mou Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée jusqu à 10 jours avant le début des symptômes. Lymphogranulomatose Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée vénérienne jusqu à 30 jours avant le début des symptômes. Granulome inguinal Les partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée jusqu à 60 jours avant le début des symptômes. Édition produite par la Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux Pour obtenir un exemplaire de ce document, faites parvenir votre commande par télécopieur : (418) 644-4574 par courriel : communications@msss.gouv.qc.ca ou par la poste : Ministère de la Santé et des Services sociaux Direction des communications 1075, chemin Sainte-Foy, 16 e étage Québec (Québec) G1S 2M1 Le présent document est disponible à la section documentation, sous la rubrique publications du site Web du ministère de la Santé et des Services sociaux dont l adresse est : www.msss.gouv.qc.ca Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes. Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2004 Bibliothèque nationale du Canada, 2004 ISBN 2-550-43709-8 Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée. Gouvernement du Québec, 2004 04-325-03