Commentaires : Commentaires INDICATION DES EXAMENS Page : 1/11 Description Objet : Ce document rappelle aux différents intervenants dans le Service d Accueil des Urgences quels doivent être les examens préopératoires dits de routine prescrits «à titre systématique». Objectifs : Limiter et diminuer le coût des examens préopératoires, diminuer la charge de soins au Service d Accueil des Urgences. Documentation Documents de référence : «Indication des examens préopératoires» - Conférence d experts ANDEM 1992 «Découverte fortuite d une anomalie de l hémostase en période préopératoire» - Conférence d actualisation de la SFAR - 1998 p. 75-83 Documents annexés : Annexe 1 : score ASA Annexe 2 : évaluation des indications de la radiographie thoracique Annexe 3 : exemple de questionnaire explorant le risque hémorragique Annexe 4 : évaluation des indications de tests de la coagulation Annexe 5 : méthode de prescription du bilan hépatique Annexe 6 : méthode de prescription de l urémie et de la créatinémie Annexe 7 : grille d évaluation Abréviations : ASA : American Society of Anesthesiology ECG : électrocardiogramme Plaq : numération plaquettaire RxT : radiographie thoracique TB : tuberculose TCA : temps de céphaline activé TP : taux de prothrombine TS : temps de saignement Glossaire Destinataires Médecins Urgentistes du Service d Accueil des Urgences du Centre Hospitalier de Laval Médecins Anesthésistes du Centre Hospitalier de Laval Chirurgiens du Centre Hospitalier de Laval Intervenants Equipe de rédaction : YASSINE Hussein, Anesthésiste Réanimateur - BERDIN Bruno, Biologiste - SFAIRI Azzedine, Chirurgien - LACROIX Grégory, Urgentiste - VOLAND Véronique, Urgentiste - CHABOT Laurent, Urgentiste, GALLAIS Sylvie, Cadre de santé SAU CORRAIE Amélie, IDE SAU. Experts : POIRIER Thierry, Anesthésiste Réanimateur.
Page : 2/11 Rédaction Validation Approbation Nom : POIRIER Thierry Fonction : Chef de pôle n 3 Nom : LACROIX Grégory Fonction : Urgentiste Nom : LEMOINE Marie-Noëlle Fonction : Directeur Qualité Visa : Date : 21 décembre 2007 Visa : Date : 21 décembre 2007 Visa : Date : 08 janvier 2008
Page : 3/11 PREAMBULE Ces recommandations concernent les patients âgés de plus de 3 ans, sans signe d appel, de classe ASA 1 ou 2, et pour des examens pratiqués en dehors de l urgence vitale, pour une anesthésie (générale ou locorégionale) en vue d une intervention chirurgicale. Il n existe pas de bilan préopératoire prédéfini. Il revient au seul médecin anesthésiste de prescrire les examens complémentaires, en fonction des données de l interrogatoire, de l examen clinique et de l acte d anesthésie envisagé. RADIOGRAPHIE THORACIQUE Le cliché préopératoire de routine n est pas justifié sauf chez les patients : présentant des symptômes respiratoires aigus qui pourraient avoir des métastases pulmonaires qui ont une affection cardio-respiratoire avérée et qui n ont pas eu de contrôle radiologique au cours des 12 derniers mois qui viennent d une zone d endémie tuberculeuse et qui n ont pas eu de contrôle radiologique au cours des 12 derniers mois pour qui une évaluation des fonctions cardiaques ou pulmonaire est impossible cliniquement Pour l aide à la décision, on pourra se reporter l annexe 2. ELECTROCARDIOGRAMME Un électrocardiogramme sera réalisé chez tout patient : De plus de 40 ans pour les hommes, de plus de 55 ans pour les femmes Ayant une cardiopathie avérée, Ayant une maladie systémique ou des conditions pouvant être associées à des anomalies cardiaques importantes, Prenant des thérapeutiques ayant une toxicité cardiaque ou pouvant être associées à des anomalies de l ECG, A risque d anomalies électrolytiques majeures, Présentant un facteur de risque cardiovasculaire HEMOGRAMME La prescription d un hémogramme est utile : Au titre de référence, avant toute intervention potentiellement hémorragique, Pour les patients de plus de 40 ans et/ou de sexe féminin, si la numération formule n a pas été contrôlée dans les 2 derniers mois, Chez les enfants de moins de 1 an, les sujets âgés, les femmes enceintes, les immigrants originaires de pays en voie de développement, Dans les situations où les signes cliniques mettent en évidence une anémie, des saignements anormaux, des signes de polyglobulie, En cas de suspicion d hémoglobinopathie, Dans le cadre d affections souvent associées à des anémies sévères (cancer, insuffisance rénale, hémopathies ), Si le patient prend des anticoagulants et que sa numération formule n a pas été contrôlée au cours des 2 derniers mois LE BILAN D HEMOSTASE
Page : 4/11 Ce bilan vise à détecter une anomalie susceptible d augmenter le risque hémorragique ou thrombotique en période péri- ou postopératoire. On peut se servir de questionnaires explorant le risque hémorragique (cf. annexe 3) ainsi qu à l arbre décisionnel en annexe 4. LES EXAMENS IMMUNOHEMATOLOGIQUES Ils seront prescrits en fonction de la probabilité d une transfusion préopératoire. LES EXAMENS BIOCHIMIQUES SANGUINS Ils ne sont pas recommandés chez les sujets ASA 1 ou 2 sans signes d appel. Dans tous les autres cas, on se reportera à l'annexe 5 pour ce qui est de l indication du bilan hépatique et à l annexe 6 pour l exploration de la fonction rénale. MODALITES D EVALUATION Trois mois après sa diffusion, et afin d en mesurer son impact auprès des professionnels concernés, ce référentiel fera l objet d un audit clinique. L évaluation se fera de façon prospective (analyse du dossier du malade) à l aide d une grille comportant des critères représentatifs de la qualité (cf. annexe 7). Après traitement des données, les résultats seront diffusés à l ensemble des professionnels concernés. Le cas échéant, un plan d amélioration sera établi qui, lui-même sera réévalué.
Page : 5/11 ANNEXE 1 Score ASA Score établit par l'american Society of Anesthesiology pour évaluer le risque associé à l'acte d'anesthésie en fonction de l'importance préopératoire des perturbations des grandes fonctions vitales. État clinique Classe AS A Patient en bonne santé Classe I Patient présentant une atteinte modérée d'une fonction vitale Classe II Patient ayant une atteinte sévère d une fonction vitale sans entraîner d'incapacité Classe III Patient ayant une atteinte sévère d'une fonction vitale présentant une menace vitale permanente Classe IV Patient moribond dont l'espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures Classe V Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font l'objet d'un prélèvement en vue de greffe Classe VI Interprétation : Le risque anesthésique se majore avec le score notamment pour les patients des Classes ASA 3 ou plus ou avec un état instable.
Page : 6/11 ANNEXE 2 Evaluation des indications de la radiographie thoracique Le patient présente-t-il au moins une de ces conditions? 1. Maladie cardiovasculaire 2. Maladie pulmonaire significative 3. Néoplasie existante ou ancienne Effectuer une RxT si aucune n'a été effectuée depuis un an, ou si la symptomatologie s'est modifiée depuis. Le patient présente-t-il une de ces conditions : 1. Infection pulmonaire en cours (toux productive et sécrétions purulentes) 2. Modification d'une symptomatologie cardiovasculaire 3. Chirurgie thoracique depuis la dernière RxT 4. Voyage dans une région à haut risque de TB ou d'autres maladies pulmonaires 5. Situation à haut risque d'autres maladies pulmonaires ou trachéales (ex : polyarthrite rhumatoïde, diphtérie, goitre) Effectuer une RxT Ne pas effectuer une RxT
Page : 7/11 ANNEXE 3 Questionnaire explorant le risque hémorragique Type A Le patient a-t-il saigné plus de 24heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la suite d un acte chirurgical tel que circoncision, amygdalectomie, appendicectomie, suture de la peau? Est-ce qu après une extraction dentaire s est produite une gingivorragie prolongée toute la nuite ou une récidive hémorragique après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un traitement dentaire ou médical? Existe-t-il des antécédents d hématurie inexpliquée? Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des médicaments contenant des salicylés ou des AINS? L examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des signes de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique ou hématologique? Type B Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel? Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente? Est-ce qu une épistaxis a nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l hémostase? Est ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15 minutes après l application du pansement? a-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale à saigner? Interprétation : Une réponse au moins de type A ou deux réponses au moins de type B révèlent une histoire clinique positive
Page : 8/11 ANNEXE 4 EVALUATION DES INDICATIONS DE TESTS DE COAGULATION Le patient prend t-il des coagulants? L'anticoagulant peut-il être arrêté? Existe-t-il chez le patient ou un membre de la Famille, une notion d'hématome fréquent, de saignement au cours du brossage des dents, de trouble de la coagulation, ou l'intervention est-elle potentiellement hémorragique? Eviter une anesthésie locorégionale et choisir si nécessaire un test d'hémostase adapté Test d'hémostase adapté et réaliser l'intervention si le résultat est normal Saignement immédiat? retardé Le patient présente-t-il une pathologie associée? Plaq.-TS(Ivy) TP-TCA Plaq.-TS (Ivy) Pathologie rénale Pré-éclampsie Maladie vasculaire Traumatisme majeur Lupus Maladie hépatique Malnutrition Malabsorption Traumatisme majeur Pas de test d'hémostase avant l'intervention TP-TS (Ivy) TP-TCA
Page : 9/11 ANNEXE 5 Méthode de prescription du bilan hépatique Le patient présente-t-il une maladie hépatique significative? Le patient à-t-il eu une hépatite, un ictère, une maladie hépatique ou a-t-il été en contact au cours des six derniers mois avec une personne présentant un ictère ou une hépatite? Y a-t-il eu un amaigrissement important ( 15 % du poids du corps) au cours de l année passée? Le patient a-t-il remarqué un saignement prolongé ou inhabituel après une coupure ou une contusion? Le patient est-t-il ou a-t-il été éthylique? Le patient a-t-il remarqué une modification de son transit intestinal ou de la couleur de ses selles? Le patient a-t-il vomi ou craché du sang ou un liquide brunâtre? Le patient a-t-il été hospitalisé depuis un an? Pas de bilan hépatique Bilan hépatique Bilan normal Bilan anormal Pas de maladie hépatique significative Réexaminer la discussion du risque? Réexaminer le choix et la posologie des drogues? Changer de monitoring?
Page : 10/11 ANNEXE 6 Méthode de prescription de l urémie et de la créatinémie Le patient présente-t-il : 1. des symptômes cardiovasculaires significatifs? 2. une maladie rénale? 3. un diabète? 4. une maladie hépatique? 5. une obésité importante? 6. une maladie du système nerveux central? 7. ou un âge supérieur à 64 ans? ET UNE SYMPTOMATOLOGIE INSTABLE, OU UNE SYMPTOMATOLOGIE STABLE MAIS SANS DETERMINATION DE L'UREE OU DE LA CREATINEMIE DEPUIS DEUX MOIS? Le patient prend t-il habituellement des médicaments à élimination rénale, des stéroïdes, ou des diurétiques ; ou le patient évite-t-il les aliments à forte teneur protéique? Urée et créatinémie préopératoire Pas d'urée ou de créatinémie préopératoire
Page : 11/11 ANNEXE 7 Grille d évaluation Pertinence des examens préopératoires au Service d Accueil des Urgences Nom du patient (3 premières lettres)... Age du patient.. Date d intervention... Nature de l acte opératoire.. Type d anesthésie.... Classe ASA du patient.. Spécialité du prescripteur du bilan préopératoire.... Critère 1 Le bilan est prescrit par l anesthésiste Critère OUI NON NA Commentaires Critère 2 La radiographie pulmonaire est réalisée Critère 3 La radiographie pulmonaire est justifiée Critère 4 L électrocardiogramme est réalisé Critère 5 L électrocardiogramme est justifié Critère 6 La numération formule sanguine est réalisée Critère 7 La numération formule sanguine est justifiée Critère 8 Le bilan d hémostase est réalisé Critère 9 Le bilan d hémostase est justifié Critère 10 Le bilan d immuno-hématologie est réalisé (dont GS et RAI) Critère 11 Le bilan d immuno-hématologie est justifié (dont GS et RAI) Critère 12 La biochimie sanguine est réalisée Critère 13 La biochimie sanguine est justifiée