Apport de l IRM dans la caractérisation tissulaire préopératoire des tumeurs rectales Y MORMECHE, S SEHILI, J MORMECHE, CH CHAMMEKHI, S KHELIFI, A BACCAR, MH DAGHFOUS, A CHERIF TUNIS - TUNISIE
PLAN Introduction Materiel et methodes Cas cliniques Technique Anapath Interet de l IRM conclusion
Introduction L IRM du rectum est devenue le moyen d imagerie le plus adapté pour étudier la région rectale et péri-rectale. L objectif de ce travail est de montrer l intérêt de l IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé dans la caractérisation tissulaire des tumeurs du rectum et d illustrer les aspects IRM de différents types histologiques de tumeurs rectales malignes en insistant sur l apport de l IRM dans le bilan d extension préthérapeutique
Matériel et méthodes : On a revu les dossiers de 30 cas de patients ayant une tumeur rectale maligne confirmée histologiquement. Tous les patients ont eu une IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé.
Matériel et méthodes : pas d opacification rectale. Une sonde rectale à été mise en place chez un patient. Protocole de l examen: Séquences SE T2 : Sagittale (repèrage de la lésion) axiale (coupes perpendiculaires au grand axe de la tumeur) et coronales obliques (dans l axe du rectum) Séquences sagittales SE T1: à la recherche de remaniement hémorragiques coupes multiplanaires en séquences T1 après saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium bien étudier l extension à l appareil sphinctérien
Résultats Les différents types histologiques: 1. Adénocarcinome liberkhunien: 24cas 2. Carcinome mucineux: 2cas 3. Tumeur carcinoide ou carcinome neuroendocrine: 1cas 4. Mélanome: 1cas 5. Tumeur stromale: 1cas 6. Métastase : 1cas Nous allons revoir l aspect clinico_radiologiques de ces différents types histologiques à travers des cas cliniques:
Cas cliniques
Adénocarcinome liberkhunien Patiente agée de 70 ans SF: rectorragie, syndrome rectal TR: formation bourgeonnante à 1cm de la MA Rectoscopie: tumeur du bas rectum à 1cm de la MA
Adénocarcinome liberkhunien Coupe axiale T2: épaississement parietal irrégulier, circonférentiel ne dépassant pas la musculeuse stade T2 Quelques ganglions mésorectaux d aspect non métastatique (taille<5mm, contoirs réguliers, hyposignal homogène) =>T2 NO
Adénocarcinome liberkhunien Coupe sagittalet2: la tumeur est à 1cm de la marge anale
Adénocarcinome liberkhunien Patient agé de 46 ans SF: depuis 6mois, rectorragies, ténesme et faux besoins dans un contexte d AEG TR: masse douloureuse à 3cm de la MA. Rectoscpie: processus tumoral du bas rectum IRM
Adénocarcinome liberkhunien A B CRM Épaississement tumoral circonférentiel bourgeonnant du bas rectum A/Coupe sagittale T2: la tumeur est à 2cm de la MA B/Coupe axiale T2: la tumeur dépasse la musculeuse => image d addition postéro latérale droite ( ) stade T3 avec une CRM=2cm
Adénocarcinome liberkhunien Coupes axiales T2: ganglions mésorectaux en discret hypersignal T2,de contours flous par endroit. d aspect métastatique tumeur stade T2N1
Les adénocarcinomes rectaux L adénocarcinome représente la grande majorité (95% à 98%) des néoplasies rectales. Certains points sont important à préciser lors de l interprétation d une IRM rectale pour un cancer rectal: 1. La hauteur 2. L extension circonférentielle 3. L extension pariétale de la tumeur (stadet) 4. La marge circonférentielle radiaire => CRM: c est la plus petite distance de la tumeur au fascia recti 5. L extension à l appareil sphinctérien CRM
Adénocarcinome colloide muqueux Patient âgé de 24 ans Admis pour syndrome rectal TR: très douloureux Rectoscopie: présence à 3m de la MA d un processus ulcéro bourgeonnant du bas rectum. IRM
Adénocarcinome colloide muqueux A B A/B Coupes axiale et coronale T2=> epaississement tumoral circonférentiel bourgeonnant du bas rectum en hyper signal T2 étendu au mésorectum classé T3
Adénocarcinome colloide muqueux Patient agé de 33 ans. ATCD de fistule anale SF: rectorragies, syndrome rectal Ex: TR: processus bourgennant du rectum étendu au canal anal Rectoscopie: Epaississement bourgeonnant du bas rectum étendu à la marge anale IRM
Adénocarcinome mucineux A/ Coupe sagittale T2: épaississement de la muqueuse des 2 derniers cm du rectum en hypersignal T2 avec extension au canal anal B/ coupe axiale T1: aspect hypervascularisé de la graisse du mésorectum
Adénocarcinome mucineux Coupes coronale et axiale T1 FS Gado=> traject fistuleux intersphicteriens et des collections de la fosse isquio anale
Adenocarcinome mucineux ou colloide muqueux 10% à 15% des adénocarcinomes rectaux Adultes jeunes. A l examen microscopique, 50% de mucine extracellulaire. Certaines études ont monté une association avec les ATCDS de fistule anale. IRM: hypersignal T2 Rehaussement hétérogène essentiellement périphérique(septa entre la mucine) Mauvais pronostic
Carcinome neuroendocrine Patiente agée de 62ans SF: rectorragies depuis 7mois. TR: multiples nodules latéralisés à droite débutant à l entrée du canal anal de taille infracentimétrique avec un gros nodule latéral droit mobile. Rectoscopie: Présence au niveau du canal anal d au moins 3 formations arrondies sous muqueuses dont la plus grosse mesure 1,5cm IRM
Carcinome neuroendocrine (A) (B) (C) Coupe axiale (A), sagittale (B) T2 et sagittale (C) T1FS Gado : Masse tissulaire rectale antéro latérale droite envahissant la région cervico-isthmique utérine Ganglion mésorectal postérieur ( )de contours irréguliers de meme signal que la tumeur d aspect métastatique
Tumeur carcinoide 1,2% à 1,5% de toutes les tumeurs digestive 13 % des tumeurs carcinoïdes sont de localisation rectale. Tumeur endocrine plus ou moins bien différenciée. Age: 50-60 ans Sex ratio:1 Habituellement non sécrétante. Evolution lente. IRM: petite tumeur nodulaire de signal homogène isot1, hyper ou isot2 avec rehaussement après injection de GADOLINIUM.
Tumeur stromale Patiente agée de 58ans SF: syndrome rectal depuis un an Rectoscopie: compression extrinsèque rectale par une tumeur cervicale ou vaginale. Biopsie Histologie: a conclu au début à un leiomyome L étude immunohistochimique: les cellules tumorales sont positives pour le CD34, le c-kit (CD117) et la caldesmone. Ces résultats sontt en faveur d une tumeur stromale.
Tumeur stromale Coupes sagittales T2 (A et B) et axiale T2 (C): Formation tissulaire en hypersignal T2 hétérogène siège de plages de nécrose à developpement exoluminal associée à un épaississement de la paroi rectale en regard.
Tumeur stromale (A) (B) Coupes sagittales T1 (A) et T1FS Gado (B) A/ La tumeur est en hyposignal T1 siège de plages plus en hyposignal de nécrose B/ Elle se réhausse de façon intense ménageant des plages de nécrose.
Tumeur stromale La tumeur refoule la lumière vers la gauche
Tumeur stromale Coupe sagittale T2: La tumeur envahit la paroi recto vaginale et l utérus
Tumeur stromale Tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif Rectum 5% des localisations Expression du récepteur c Kit. Sex ratio H / F : 2.3) de 60 ans d âge moyen IRM: excentrées avec un développement exoluminal d aspect tissulaire en hyposignal T1 avec parfois des remaniements hémorragiques hyper T1, et en iso ou discret hypersignal T2. rehaussement massif après gadolinium Tumeurs volumineuses => souvent occlusion
Mélanome ano rectal A B A/Coupe axiale T1 tumeur en hypersignal T1 (mélanine) B/ Coupe axiale T1 avec saturation de graisse et injection de gadolinium: réhaussement intense et hétérogène apres injection (nécrose)
Le mélanome ano-rectal: Rare: 0,5-3 % de tous les mélanomes. Les mélanomes <= mélanocytes situés au niveau de l épithélium transitionnel de l anus <= certains ont démontré la présence de mélanocytes dans la muqueuse rectale Aspect IRM: tumeur polypoïde ou hémorragique ayant un aspect en hypersignal T1 du à la présence de mélanine. La lésion est souvent hétérogène. Diagnostic différentiel = tumeur hémorragique (hypersignal T1)
Les tumeurs rectales secondaires La dissémination hématogène à la paroi rectale est rare Souvent: envahissement par une tumeur d un organe adjacent (prostate, vessie, utérus, vagin ou de la fosse ischio-anale)
Anapath L adénocarcinome rectal est la tumeur rectale la plus fréquente 90% Les autres types histologiques rares: lymphome malins non hodgkiniens carcinome épidermoïde sarcomes Tumeur carcinoide Carcinome neuroendocrine Tumeur stromale Tumeur villeuse Mélanome anorectal Métastase
Intérêt IRM Diagnostic des tumeurs rectales Bilan d extension locorégional précis traitement adapté Orienter la nature histologique dans certains types: hypersignal T2 des carcinomes mucineux Hypersignal T1 des mélanomes (mélanine) Hypersignal T2 des tumeurs neuroendocrines
Conclusion : L IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé est l examen de choix pour le bilan d extension locorégional des tumeurs rectales dans leurs différents types histologiques et permet pour certaines tumeurs d orienter vers la nature histologique
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