Surveillance épidémiologique de l asthme au Québec et variations régionales, 1999-2001 : une analyse des banques de données Par : Claudine Laurier, Ph.D.* Lucie Blais, Ph.D.* Wendy Kennedy, Ph.D.* Anna Koné, M.Sc.* Michèle Paré, M.Sc. Michèle Perron, M.A. Patrice Pitre, M.Sc. * Faculté de Pharmacie, Université de Montréal GRIS, Faculté de Médecine, Université de Montréal Département de Géographie, UQAM auteur correspondant claudine.lauriermontreal.ca Janvier 2005
Résumé L objectif du présent travail était de tracer le portrait provincial et régional de l asthme et de son traitement au Québec au cours des années 1999, 2000 et 2001. Plus spécifiquement, nous rapportons les données relatives aux décès, aux hospitalisations, aux visites à l urgence, aux visites médicales et à l utilisation de médicaments. Pour chacune des années, 1999, 2000 et 2001, une analyse transversale est effectuée en tenant compte de l âge, du sexe et de la région. Les données proviennent des banques médico-administratives de la province de Québec. Ainsi, les données relatives aux décès pour asthme ou pour asthme et bronchospasme sont tirées du fichier de décès de l Institut de la statistique du Québec (ISQ). Au moment de l étude, seules les données de 1999 et 2000 étaient disponibles. Les taux bruts ont été calculés en utilisant, au dénominateur, la population inscrite et admissible au régime d assurance-maladie. Pour fins de comparaison avec des données précédentes, les taux provinciaux ont été normalisés pour l âge sur la base de la population du Québec en 1991. Le nombre d hospitalisations avec diagnostic principal d asthme est tiré des fichiers Med-Echo pour les années allant du 1 er avril 1999 au 31 mars 2000 et du 1 er avril 2000 au 31 mars 2001. Les taux brut d hospitalisations ont été calculés en utilisant au dénominateur la population inscrite et admissible au régime d assurance-maladie pour 1999 ou 2000 selon le cas. Comme dans le cas des décès, pour fins de comparaison avec des données précédentes, les taux provinciaux ont été normalisés pour l âge sur la base de la population du Québec en 1991. Des taux bruts par sous-groupe d âge ont été estimés. De plus pour deux sous-groupes de la population soit les 1-4 ans et les 5-44 ans, des comparaisons sur la base de la région socio-sanitaire et du territoire de CLSC ont été effectuées. À ces fins, les taux ont été normalisés sur la base de la population âge-sexe de la population inscrite et admissible au régime d assurance maladie en 2000. Le nombre de visites médicales avec diagnostic d asthme chez les personnes de moins de 65 ans, provient du fichier des services médicaux de la Régie de l assurance-maladie du Québec (RAMQ). Il ne comprend donc que les visites remboursées selon le mode de rémunération à l acte. Comme la proportion des actes rémunérés selon un tarif à l acte est plus faible dans certaines régions du Québec, le recours aux services médicaux risque d être sous-estimé dans ces régions. C est particulièrement le cas de la région Nord du Québec, Nunavik, Baie James et dans une moindre mesure des régions Gaspésie-Iles-de-la-Madeleine et Côte-Nord. Le nombre de visites médicales a permis de calculer la prévalence de personnes ayant eu au moins une visite avec diagnostic d asthme dans l année, la prévalence de personnes ayant eu au moins deux visites
avec diagnostic d asthme dans l année, la prévalence de personnes ayant eu au moins une visite à l urgence dans l année et le taux de visites à l urgence dans l année. Les prévalences et les taux ont été établis par âge et par sexe. Pour les sous-groupes d âge de 1 à 4 ans et de 5 à 44 ans les taux par région socio-sanitaire ont été estimés. Ces taux sont normalisés selon la structure âge-sexe de la population du Québec en 2000. Des taux normalisés ont été également calculés par territoire de CLSC pour la prévalence d au moins une visite et le taux de visites à l urgence. Le recours aux médicaments a été analysé à partir des fichiers de la RAMQ pour les groupes de personnes de moins de 65 ans couvertes par le programme public d assurance-médicaments, soit les prestataires d assistance-emploi et les adhérents (personnes n ayant pas accès à un programmes collectif d assurance-médicaments). En utilisant au dénominateur le nombre d équivalent temps complets admissibles, ces données ont permis de calculer la prévalence de personnes ayant fait exécuter au moins une ordonnance de médicament pour l asthme dans l année et la prévalence de personnes en ayant fait exécuter au moins deux. De plus, à l aide des fichiers des services médicaux, la prévalence de personnes ayant fait exécuter au moins une ordonnance de médicaments pour l asthme et ayant eu au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme a été estimée. Les médicaments pour l asthme considérés pour le calcul de la prévalence sont les agonistes β 2, les corticostéroïdes inhalés, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, l ipratropium, les théophyllines, le cromoglycate, le ketotifen et le nédocromil. Les prévalences sont rapportées par âge et sexe et par région socio-sanitaire en recourant à la même méthodologie de normalisation que pour les visites médicales. Pour les personnes utilisatrices de médicaments pour l asthme, la proportion de celles ayant obtenu au moins une ordonnance pour diverses catégories de produits, dont les corticostéroïdes oraux, est établie. Au chapitre des décès, on note une diminution des taux de mortalité entre 1999 et 2000 que l on considère les décès pour asthme ou bronchospasme ou pour asthme seulement. Cette diminution pourrait être due en partie à l adoption de la codification CIM-10 en 2000. En 1999 le taux brut de mortalité pour asthme et bronchospasme et de 1,29 par 100 000 personnes et le taux normalisé sur la base de la population de 1991 est de 1,10, ce qui représente une diminution par rapport aux taux rapportés au début des années 90. De 1999-2000 à 2000-2001, les taux bruts d hospitalisations sont passés de 1,21 à 1,01 par 1 000. Cette diminution s observe dans la majorité des sous-groupes d âge et de sexe. Les taux d hospitalisations sont relativement élevés chez les enfants de moins de 5 ans, sont minimaux chez les 20-44 ans puis remontent légèrement par la suite. Les taux d hospitalisations sont plus élevés chez les garçons que chez les filles, mais à l âge adulte, ils deviennent un peu plus élevés chez les femmes que chez les hommes.
L analyse régionale identifie la région du Saguenay-Lac-St-Jean comme présentant des taux d hospitalisations relativement élevés alors qu ils sont relativement faibles dans les régions de Québec, du Bas-St-Laurent et de Chaudières-Applaches. L analyse par territoire de CLSC est compromise par des nombres d hospitalisations trop faibles qui se traduisent par des taux souvent instables et difficilement interprétables. Environ 11% des personnes hospitalisés pour asthme ont eu plus d une hospitalisation avec ce diagnostic dans l année. En 1999, 37,1 personnes de moins de 65 ans par 1 000 ont eu une visite médicale avec diagnostic d asthme. Cette proportion décline avec les années, s élevant à 36,4 en 2000 et 34,2 en 2001. Le déclin s observe dans la majorité des sous-groupes d âge et de sexe. La prévalence diminue nettement avec l âge jusqu à 15-19 ans puis tend à se stabiliser. Chez les moins de 14 ans, les taux sont supérieurs chez les garçons, mais à partir de 15-19 ans, ce sont les taux chez les femmes qui sont plus élevés. Les prévalences de personnes avec au moins une visite médicale pour asthme sont relativement élevées au Saguenay-Lac-St-Jean et ce tant pour les sous-groupes de 1-4 ans que pour le sous-groupe des 5-44 ans. Chez les jeunes enfants, la région des Laurentides présente aussi des taux relativement élevés. De façon générale, les régions du coeur et de l est du Québec affichent des taux plus bas que la moyenne. L analyse par territoires de CLSC confirme les constats de l analyse par région socio-sanitaire mais permet d identifier des territoires affichant des taux élevés à l intérieur de régions qui globalement présentaient des taux ne s éloignant pas sensiblement des moyennes provinciales. La proportion des personnes de 65 ans ou moins ayant eu au moins deux visites médicales avec diagnostic d asthme passe de 16,5 par 1 000 en 1999 à 14,0 en 2001. Les variations quant à l âge, au sexe et à la région socio-sanitaire suivent un profil similaire à celui mis en évidence dans l analyse de la prévalence d au moins une visite. Comme pour les autres prévalences de visites, la prévalence de visites à l urgence avec diagnostic d asthme chez les personnes de moins de 65 ans diminue avec les années, passant de 6,8 par 1 000 en 1999 à 6,1 en 2001. Des personnes ayant eu au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme, environ 18% ont visité l urgence au moins une fois dans l année. La prévalence de visite à l urgence diminue avec l âge : chez les jeunes elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles mais à partir de 15-19 ans elle devient plus élevée chez les femmes. L Abitibi-Témiscamingue ressort comme une région où la prévalence de visites à l urgence est relativement élevée. Le taux de visites à l urgence avec diagnostic d asthme est de 13,7 par 1000 en 2001. Les variations quant à l âge, au sexe suivent un profil similaire à celui mis en évidence dans l analyse de la prévalence de visites à l urgence. La position relative des régions varie selon l année, mais les régions de Chaudières-Appalaches et de Québec se distinguent par des taux particulièrement faibles.
La proportion de prestataires d assistance-emploi de moins de 65 ans qui ont fait exécuter au moins une ordonnance pour un médicament pour l asthme passe de 109,5 par 1 000 en 1999 à 118,7 en 2001. Pour les «adhérents» ces taux sont respectivement de 64,1 et de 67,8 par 1 000. La prévalence est maximale chez les 1-4 ans puis décline avec l âge mais remonte à partir de 35 ans et ce particulièrement rapidement chez les prestataires. Chez les moins de 14 ans les taux sont supérieurs chez les garçons, mais à partir de 15-19 ans, ce sont les taux chez les femmes qui sont plus élevés. Les prévalences sont relativement élevées au Saguenay Lac-Saint Jean et en Gaspésie-Iles-de-la-Madeleine et ce chez les prestataires comme chez les adhérents. Tel qu attendu, la proportion de prestataires d assistance-emploi de moins de 65 ans qui ont fait exécuter au moins deux ordonnances pour un médicament pour l asthme est inférieure à la proportion en ayant fait exécuter au moins une. Elle augmente aussi avec les années passant de 79,3 par 1 000 en 1999 à 90,7 en 2001. Pour les «adhérents» ces taux sont respectivement de 40,1 et de 44,0 par 1 000. Encore une fois, les prévalences sont relativement élevées au Saguenay Lac-Saint Jean et en Gaspésie- Iles-de-la-Madeleine et ce chez les prestataires comme chez les adhérents. La proportion de personnes qui ont à la fois au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme et au moins une ordonnance pour un médicament pour l asthme est influencée par le recours aux services médicaux. Ainsi on note un déclin des prévalence avec les années : de 39,4 par 1 000 en 1999 à 36,8 par 1 000 en 2001 chez les prestataires et de 24,3 par 1 000 en 1999 à 22,8 par 1 000 en 2001 chez les adhérents. Comme pour les autres indicateurs établis pour ces deux sous-groupes de la population, les taux sont sensiblement plus faibles pour les adhérents que pour les prestataires. Le nombre moyen d ordonnances pour un médicament pour l asthme exécutées au cours de l année par les prestataires qui en ont utilisé au moins une se situe en moyenne à 7,5 en 2001. Cette moyenne d ordonnance est de 4,5 chez les adhérents. Le nombre moyen d ordonnances par années augmente avec l âge et est en général toujours plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Chez les personnes ayant fait exécuter au moins deux ordonnances, le nombre moyen d ordonnances pour un médicament pour l asthme est évidemment plus élevé se situant, en 2001 à 9,5 chez les prestataires et 6,3 chez les adhérents. Ces moyennes sont semblables à celles obtenues chez les personnes qui ont à la fois au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme et au moins une ordonnance pour un médicament pour l asthme (10,0 chez les prestataires et 6,1 chez les adhérents). Chez les prestataires de moins de 65 ans ayant utilisé des médicaments pour l asthme (au moins une ordonnance), la proportion ayant eu recours à au moins une ordonnance
d agonistes β 2 à courte durée d action est de 77,0 % en 2000. Cette proportion est de 67,7% pour les corticostéroïdes inhalés, de 17,9 % pour les corticostéroïdes oraux, de 9,6% pour agonistes β 2 à longue durée d action, de 7,0% pour la théophylline et de 3,8% pour les antileucotriènes. La proportion d utilisateurs d agonistes β 2 à longue durée d action ou de théophylline augmente avec l âge. Chez les adhérents de moins de 65 ans ayant utilisé des médicaments pour l asthme (au moins une ordonnance), les proportions de ceux qui ont utilisé les diverses catégories de médicaments sont en général plus faibles que celles observées chez les prestataires. En conclusion, cette étude met en évidence un déclin des taux d hospitalisations, une légère diminution de la prévalence des personnes ayant eu une visite médicale avec diagnostic d asthme et une augmentation de la prévalence de personnes ayant utilisé un médicament pour l asthme chez les deux sous-groupes où cette analyse était possible soit les prestataires d assistance-emploi et les adhérents. Il est difficile de départager ce qui, dans ces évolutions, relève d une modification de la prévalence de la maladie, d un meilleur contrôle ou des questions relatives à l accessibilité. Cependant cette étude nous permet de mieux comprendre comment évolue l utilisation de ressources liées au traitement de l asthme. La présence de taux élevés dans certaines régions du Québec permet de cibler des territoires où un questionnement supplémentaire est requis. Cartes et tableaux : L étude a mené à la production de plusieurs tableaux et graphiques. Les graphiques et cartes suivants en constituent des extraits en mettant l accent sur les variations régionales et sous-régionales de certains indicateurs. Les tableaux ayant permis de les constituer apparaissent au rapport disponible sur demande auprès des auteurs.
Graphique 1. Évolution des taux d hospitalisations avec diagnostic d asthme selon la région 1999-2000 et 2000-2001 (taux normalisés par 100 000) 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Bas-Saint-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean Mauricie-Bois-Francs Estrie Outaouais Laval Laurentides Nord/Nunavik/Baie-J Total 1999-2000 2000-2001
Graphique 2. Proportion de personnes de 1-4 ans avec au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme selon la région, 1999, 2000 et, 2001 (taux bruts par 1 000 personnes). 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Bas-Saint-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean Québec Mauricie-Bois-Francs Estrie Montréal-Centre Outaouais Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Iles-Madeleine Chaudière-Appalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Nord/Nunavik/Baie J Total 1999 2000 2001 --------- Taux provincial
Graphique 3. Proportion de personnes de 5-44 ans avec au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme selon la région, 1999, 2000 et 2001 (taux normalisés par 1 000 personnes). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Bas-Saint-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean Québec Mauricie-Bois-Francs Estrie Montréal-Centre Outaouais Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Iles-Madeleine Chaudière-Appalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Nord/Nunavik/Baie J Total 1999 2000 2001
Graphique 4. Proportion de personnes de 1-4 ans avec au moins une visite à l urgence avec diagnostic d asthme selon la région, 1999, 2000 et 2001 (taux bruts par 1 000 personnes). 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Bas-Saint-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean Québec Mauricie-Bois-Francs Estrie Montréal-Centre Outaouais Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Iles-Madeleine Chaudière-Appalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Nord/Nunavik/Baie J Total 1999 2000 2001 --------- Taux provincial
Graphique 5. Proportion de personnes de 5-44 ans avec au moins une visite à l urgence avec diagnostic d asthme selon la région, 1999, 2000 et 2001 (taux normalisés par 1 000 personnes). 12 10 8 6 4 2 0 Bas-Saint-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean Québec Mauricie-Bois-Francs Estrie Montréal-Centre Outaouais Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Iles-Madeleine Chaudière-Appalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Nord/Nunavik/Baie J Total 1999 2000 2001 --------- Taux provincial
Carte 1. Proportion de personnes de 1-4 ans avec au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme 2000 Rate Quintile Stable 0 to 60.61 Nord-du-Québec (10) Terres-Cries-de-la-Baie-James (18) Unstable 60.62 to 87.99 88.00 to 105.45 105.46 to 120.46 Côte-Nord (09) 120.47 to 194.83 Saguenay-Lac-Saint-Jean (02) Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (11) Abitibi-Témiscamingue (08) Bas-Saint-Laurent (01) Mauricie et Centre-du-Québec (04) Québec (03) Nouveau-Brunswick Région de Montréal Outaouais (07) Chaudière-Appalaches (12) Ontario Îles de la Madeleine Estrie (05) 0 100 Km Source: Patrice Pitre, Geography Department, University of Quebec in Monteal, October 2004. ÉTATS-UNIS
Carte 2. Proportion de personnes de 5-44 ans avec au moins une visite médicale avec diagnostic d asthme 2000 Taux Quintile Stable 1.65 à 25.05 Nord-du-Québec (10) Terres-Cries-de-la-Baie-James (18) Instable 25.06 à 29.87 29.88 à 36.85 36.86 à 40.65 Côte-Nord (09) 40.66 à 57.44 Saguenay-Lac-Saint-Jean (02) Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (11) Abitibi-Témiscamingue (08) Bas-Saint-Laurent (01) Mauricie et Centre-du-Québec (04) Québec (03) Nouveau-Brunswick Région de Montréal Outaouais (07) Chaudière-Appalaches (12) Ontario Îles de la Madeleine Estrie (05) 0 100 Km ÉTATS-UNIS Réalisation et conception : Patrice Pitre, Département de géographie, UQAM, Octobre 2004.
Carte 3. Taux de visites à l urgence avec diagnostic d asthme pour les 1-44 ans 2000 Taux Quintile Stable 0 à 21.20 Nord-du-Québec (10) Terres-Cries-de-la-Baie-James (18) Instable 21.21 à 40.09 40.10 à 60.75 60.76 à 79.21 Côte-Nord (09) 79.22 à 196.72 Saguenay-Lac-Saint-Jean (02) Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (11) Abitibi-Témiscamingue (08) Bas-Saint-Laurent (01) Mauricie et Centre-du-Québec (04) Québec (03) Nouveau-Brunswick Région de Montréal Outaouais (07) Chaudière-Appalaches (12) Ontario Îles de la Madeleine Estrie (05) 0 100Km ÉTATS-UNIS Montérégie (16) Réalisation et conception : Patrice Pitre, Département de géographie, UQAM, Octobre 2004.
Carte 4. Taux de visites à l urgence avec diagnostic d asthme pour les 1-44 ans 2000 Taux Quintile Stable 0 à 6.51 Nord-du-Québec (10) Terres-Cries-de-la-Baie-James (18) Instable 6.52 à 10.42 10.43 à 13.99 14.00 à 18.76 Côte-Nord (09) 18.77 à 47.48 Saguenay-Lac-Saint-Jean (02) Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (11) Abitibi-Témiscamingue (08) Bas-Saint-Laurent (01) Mauricie et Centre-du-Québec (04) Québec (03) Nouveau-Brunswick Région de Montréal Outaouais (07) Chaudière-Appalaches (12) Ontario Îles de la Madeleine Estrie (05) 0 100Km ÉTATS-UNIS Montérégie (16) Réalisation et conception : Patrice Pitre, Département de géographie, UQAM, Octobre 2004.