Société canadienne de thoracologie Recommandations au sujet de la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique Mise à jour de 2008
Recommandations de la SCT au sujet de la prise en charge de la MPOC Ce diaporama a été produit par les membres du Comité des lignes directrices pour la MPOC de la SCT et est approuvé par celle-ci. Tous droits réservés. Il est interdit de modifier, de mettre en ligne ou d utiliser en tout ou en partie la présente publication à des fins commerciales, sans l autorisation écrite de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Si vous utilisez cette publication dans le cadre d activités éducatives ou de développement professionnel, prière d en citer la SCT en tant qu auteure. Pour plus d information, veuillez consulter notre site Internet : www.respiratoryguidelines.ca 2008 Société canadienne de thoracologie et ses concédants de licence
Remerciements : Formateurs qui ont participé à la création du diaporama Comité de création du contenu : Paul Hernandez, MDCM, FRCPC Alan Kaplan, MD, CCMF (EM) Michel Rouleau, MDCM, FRCPC Denis O Donnell, MD, FRCPC Jacques Bouchard, MD Anthony Ciavarella, MD Spécialistes qui ont contribué : Shawn Aaron, MD, FRCPC Jean Bourbeau, MD, FRCPC Meyer Balter, MD, FRCPC Gordon Ford, MD, FRCPC André Gervais, MD, FRCPC Roger Goldstein, MD, FRCPC Rick Hodder, MD, FRCPC Darcy Marciniuk, MD, FRCPC François Maltais, MD Jeremy Road, MD, FRCPC
Divulgation des formateurs a participé aux travaux de comités consultatifs médicaux, présenté des activités d EMC ou participé à des études de recherche clinique commanditées par l industrie et financées par les entreprises suivantes :
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Messages clés La MPOC est Traitable Évitable Sous-diagnostiquée R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Principaux messages contenus dans la Mise à jour de 2008 Utiliser la spirométrie et le dépistage ciblé pour diagnostiquer et prendre rapidement en charge la MPOC bénigne. Réduire la dyspnée et les restrictions des activités en cas de MPOC stable en optimisant les stratégies de prise en charge pharmacologique et autres Prévenir et prendre en charge les exacerbations aiguës de MPOC. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé Définition de la MPOC : «La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie respiratoire causée surtout par le tabagisme et caractérisée par une obstruction progressive et partiellement réversible des voies respiratoires, de l hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et des exacerbations de fréquence et de sévérité croissantes.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Comorbidités associées à la MPOC Ischémie cardiaque Insuffisance cardiaque globale Arythmies Hypertension pulmonaire Cancer du poumon Ostéoporose et fractures Dysfonctionnement des muscles de l appareil locomoteur Cachexie et malnutrition Glaucome et cataractes Dépression Troubles d anxiété et de panique Troubles du métabolisme R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Tendances des taux de mortalité pour les six principales causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002 Taux pour 100 000 habitants Cardiopathie Accident vasculaire cérébral Maladie pulmonaire obstructive chronique Diabète sucré Année de la mort Année de la mort Tendances des taux de mortalité selon l âge pour les six principales causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002 Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255-1259. Il peut y avoir des restrictions sur le droit d auteur.
Nombre de décès causés par la MPOC selon le sexe au Canada, 1950-2003 (projections jusqu en 2010) 7,000 6,000 5,000 Poly. Hommes Males Females Femmes Poly. (Males) (hommes Poly. (Females) Poly. (femmes) ) Décès Deaths 4,000 3,000 2,000 1,000 0 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 Centre de prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada; 2006 fondé sur des données de Statistique Canada Année Year 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Message clé Le médecin de famille joue un rôle charnière dans la prise en charge de la MPOC : 1. Détection précoce par dépistage ciblé et prévention de la maladie par les conseils sur l abandon du tabac. 2. Optimisation du contrôle des symptômes par le recours approprié à des thérapies pharmacologiques et autres. 3. Prévention et prise en charge des exacerbations aiguës de MPOC. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique Jacqueline Une femme de 55 ans se présente à la clinique et demande un antibiotique. Elle a des «rhumes» à répétition depuis un an. Elle signale que le souffle lui manque lorsqu elle monte une pente. Elle fume depuis longtemps. Vous pensez qu elle pourrait avoir la MPOC.
Message clé «La MPOC et l asthme sont fondamentalement différents et il faut établir la distinction entre ces deux problèmes chez chaque patient qui présente des symptômes.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
La MPOC diffère de l asthme! Paramètre Asthme MPOC Âge à l apparition Habituellement < 40 ans Habituellement > 40 ans Tabagisme Pas une cause, mais aggrave le contrôle Habituellement > 10 paquets-année Production d expectorations Peu fréquente Fréquente Allergies Fréquentes Peu fréquentes Symptômes cliniques Intermittents et variables Persistants et évolutifs Évolution de la maladie Stable (avec exacerbations) Détérioration progressive (avec exacerbations) Importance des comorbidités Souvent importantes Souvent importantes Spirométrie Normalise souvent Peut améliorer mais ne normalise jamais Inflammation des voies aériennes Éosinophilique Neutrophilique Réponse aux corticostéroïdes inhalés Essentiels au contrôle optimal Aide chez les patients qui ont une maladie modérée à grave et de fréquentes EAMPOC Rôle des bronchodilatateurs Utilisés au besoin seulement Thérapie régulière habituellement nécessaire Rôle de l exercice Rarement utilisés de façon structurée Thérapie essentielle Discussions sur la fin de vie Rarement nécesaires Souvent essentielles R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «Chez la plupart des patients qui ont la MPOC, on pose le diagnostic seulement lorsque la maladie est bien avancée. La spirométrie ciblée pratiquée sur les personnes à risque de MPOC peut permettre de poser un diagnostic plus tôt.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Identification des patients qui peuvent avoir la MPOC Fumeur ou ex-fumeur qui a 40 ans Et répond oui à n importe laquelle des questions ci-dessous : Toussez-vous régulièrement? Crachez-vous régulièrement des sécrétions? Êtes-vous essoufflé lorsque vous accomplissez même des tâches simples? Entendez-vous des sifflements dans vos poumons à l effort ou la nuit? Avez-vous souvent des rhumes qui durent plus longtemps que chez les gens de votre entourage? SPIROMÉTRIE RECOMMANDÉE R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «Pour diagnostiquer une MPOC, il est essentiel de démontrer objectivement par spirométrie une obstruction de l écoulement gazeux.» Définition de l obstruction de l écoulement gazeux : Un VEMS/CVF de < 0,70* après l administration d un bronchodilatateur indique qu il y a obstruction de l écoulement gazeux et est nécessaire pour diagnostiquer la présence d une MPOC. * Les valeurs normales prédites pour ce ratio varient inversement en fonction de l âge. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «L échelle de la dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) est une échelle fonctionnelle qui aide à évaluer l essoufflement et l incapacité et peut aider à évaluer la gravité de la maladie.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Évaluation de l incapacité causée par la MPOC Échelle de la dyspnée du CRM aucune Incapacité sévère Grade 1 Essoufflement à l exercice vigoureux Grade 2 Essoufflement en marchant rapidement sur le plat ou en montant une pente légère Grade 3 Marche plus lentement que les gens du même âge sur le plat ou arrête pour reprendre son souffle en marchant à sa propre vitesse sur le plat Grade 4 Arrête pour reprendre son souffle après avoir marché 100 verges Grade 5 Trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s habillant Stade de la MPOC Bénigne Modérée Sévère R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Prise en charge intégrée de la MPOC Déficit de la fonction pulmonaire Échelle de la dyspnée du CRM Chirurgie Surgery Oxygen Oxygène Corticostéroïdes inhalés/bala Réadaptation pulmonaire Bronchodilatateurs Long de longue durée d action Bronchodilatateurs PRN Rapid de courte durée d action (PRN) Abandon du tabac/exercice/autogestion/éducation tabac/exercise/self Mild Léger II Very Très sévère Severe V Diagnostic précoce (pyrométrie) R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Prévention/Rx EAMPOC Suivi Soins de fin de vie
Prise en charge de la MPOC légère symptomatique Éducation du patient, y compris programme d abandon du tabac Prévention des exacerbations, vaccinations Début d une thérapie aux bronchodilatateurs Encouragement de l exercice physique régulier Suivi rapproché et surveillance de la maladie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «L abandon du tabac constitue l intervention la plus efficace pour réduire le risque d apparition de la MPOC et la seule qui en ralentit l évolution.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Abandon du tabac Effets du tabagisme et de l abandon du tabac sur le VEMS VEMS (% de la valeur à 25 ans) 100% 75% 50% A fumé régulièrement et est sensible aux effets du tabagisme N a jamais fumé ou n est pas sensible à la fumée A cessé de fumer à 45 ans 25% 0% 25 50 75 Âge (ans) A cessé de fumer à 65 ans Fletcher C, Peto R. BMJ 1977.
Abandon du tabac le rôle du médecin Les 5 interventions Demander Conseiller Évaluer Aider Arranger Fiore MC, et. al. Treating Tobacco Use and Dependence. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD : Département de la Santé et des Services humains des États-Unis. Public Health Service. Octobre 2000. www.surgeongeneral.gov/tobacco/
Message clé «L éducation du patient et de sa famille conjuguée à la surveillance et au soutien fondés sur des principes d autogestion particuliers à la maladie jouent un rôle précieux.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Effets de l éducation en autogestion de la MPOC Admissions Admissions pour d autres for other raisons reasons - 57% Non-scheduled Consultations visits non prévues - 59% Admissions Admissions pour exacerbations for exacerbations - 40% Urgences à Emergencies for cause d autres other diseases maladies - 23% Admissions au Admissions cours de l année the year précédant before the l étude study + 4% Urgence à Emergency cause for d exacerbations exacerbations - 41% 0 50 100 150 Nombre d admissions à l hôpital Number of hospital admissions 0 50 100 150 200 Nombre de visites à l urgence Number of ER visits Groupe d éducation sur l autogestion Groupe sur les soins habituels Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
Message clé «Les vaccins évitent les exacerbations aiguës de MPOC.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Vaccinations On recommande le vaccin annuel contre la grippe à tous les patients atteints de MPOC qui n ont pas de contreindication. L infection causée par la grippe entraîne souvent une hospitalisation. Le vaccin annuel contre la grippe réduit la morbidité et la mortalité attribuables à la grippe chez les patients atteints de MPOC. Les patients atteints de MPOC à risque élevé doivent recevoir le vaccin antipneumococcique au moins une fois et il faut le répéter aux cinq à dix ans par la suite. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «Les bronchodilatateurs sont le pilier de la pharmacothérapie contre la MPOC. Ils réduisent la rétention d air et la dyspnée et améliorent la qualité de vie, même s il n y pas d amélioration des résultats de spirométrie.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne Modérée Sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année) EAMPOC fréquentes (> 1/année) BDCA prn ACLA + BACA prn ou dyspnée persistante BALA + BDCA prn ACLA ou BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale pour traiter la MPOC bénigne en 2008 Salbutamol 200 mcg QID prn ou Bromure d ipratropium 40 mcg QID prn dyspnée persistante Bromure de tiotropium 18 mcg une fois par jour + salbutamol prn ou Salmétérol 50 mcg ou formotérol 12 mcg deux fois par jour + salbutamol prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique Jean Vous recevez à la clinique un homme de 67 ans qui a une MPCO documentée. Son VEMS atteint 55 % de la valeur prédite. Il prend notamment du bromure d ipratropium et du salbutamol par inhalateur quatre fois par jour. En dépit de ce traitement, il est toujours essoufflé lorsqu il marche lentement sur une distance de 50 à 75 m sur le plat. C est pourquoi il a cessé de jouer au golf et de jouer avec ses petits enfants.
Évolution clinique de la MPOC MPOC Limitation de l écoulement gazeux Exacerbations Rétention d air Hyperinflation Essoufflement Déconditionnement QVLS Inactivité Capacité d exercice réduite
Message clé «La MPOC est traitable à n importe quel stade. Une stratégie de prise en charge conjuguant la pharmacothérapie et des interventions non pharmacothérapeutiques peut améliorer efficacement les symptômes, hausser les niveaux d activité et de qualité de vie, à tous les stades de gravité de la maladie.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne Modérée Sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année) EAMPOC fréquentes (> 1/année) BDCA prn ACLA + BACA prn ou dyspnée persistante BALA + BDCA prn ACLA ou BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale pour une MPOC variant de modérée à sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année nécessitant l administration de stéroïdes ou d antibiotiques systémiques) Bromure de tiotropium 18 mcg OD + salbutamol prn ou Salmétérol 50 mcg BID ou formotérol 12 mcg BID + salbutamol prn dyspnée persistante Tiotropium + salmétérol ou formotérol + salbutamol prn dyspnée persistante Tiotropium + Advair 250/50 mcg BID ou Symbicort 200/12 mcg BID + salbutamol prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Réduction pharmacologique du volume pulmonaire 150 100 CPT CRF CI 50 0 Normal Avant MPOC Après MPOC
Beta-2-agoniste de longue durée d action : Fonction pulmonaire Changement du VEMS par rapport au iveau de référence (L) 0.5 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Tous les patients jour 84 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Temps (heures) salmétérol Ipratropium Placebo Mahler DA, et al. Chest 1999;115:957-965.
TORCH : VEMS après-broncholidatateur CSI/BALA Changement moyen rajusté du VEMS 1 (ml) 100 50 *p < 0,001 c. placebo; p < 0,001 c. SALM et PF 0 50 100 * * * ~90 ml 150 Placebo SALM PF SALM/PF 0 24 48 72 96 120 156 Temps (semaines) Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
Anticholinergique de longue durée d action c. de courte durée d action : dyspnée Score (+SE) 1,5 1,0 0,5 0,0 * * * * Tiotropium (n=320) Ipratropium (n=152) * * -0,5-1,0 8 50 92 182 273 365 Jour du test * p<0,05 Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216.
Anticholinergique de longue durée d action c. de courte durée d action : État de santé (domaine des effets) 36 Ipratropium (n=159) 35 Référence Score moyen 34 33 32 31 Tiotropium (n=327) T- I 4.28 Amélioration 30 * ** * ** 29 8 50 92 182 273 364 Jour du test * p<0,05 ** p<0,01 Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216.
TORCH : CSI/BALA Meilleure qualité de vie Changement moyen rajusté QRSG Résultat total (unités) 3 2 1 0-1 -2-3 -4 QRSG = Questionnaire respiratoire de St George SALM = salmétérol PF = propionate de fluticasone SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone * Placebo SALM PF SALM/PF -5 2 24 48 72 96 120 156 Temps (semaines) * p=0,057 c. placebo p<0,001 c. placebo p<0,001 c. placebo, SALM et PF Les barres verticales représentent des erreurs types Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
Étude OPTIMALE : changements de l état de santé à un an Déclin de l état de santé Amélioration de l état de santé Changement moyen du résultat total du QRSG par rapport au niveau de référence 0-2 -4-6 -8 Tio +Flut/Sal 50/500 mcg bid -8.6 a Tio +Sal 50 mcg bid -6.3 b Tio + Placebo -4.5 a p=0,01 c. placebo b p=0,02 c. placebo Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
Corticostéroïdes oraux Il ne faut pas utiliser un traitement de longue durée aux corticostéroïdes oraux contre la MPOC parce qu il n en découle aucun bienfait chez la plupart des patients et à cause du risque élevé d effets systémiques indésirables. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «Il faut encourager tous les patients atteints de MPOC à demeurer actifs.» L exercice est un médicament! (exemple d ordonnance) Fréquence : Intensité : Temps : Type d exercice : 3 à 5 séances par semaine essoufflement modéré 30 à 45 minutes par séance marche, bicyclette, natation, etc. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Slide 27 Éléments constituants d un programme de réadaptation pulmonaire Programme complet : Exercice Soutien psychosocial (isolement social, dépression) Conseil en nutrition Ergothérapie et stratégies de conservation d énergie Un programme d éducation du patient qui inclut les éléments suivants : Conseils sur l abandon du tabac Information de base sur la physiopathologie Information sur les médicaments et techniques d utilisation des inhalateurs Stratégies de contrôle de la dyspnée Plan d action contre les exacerbations aiguës Prise de décision en fin de vie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Bienfaits de la réadaptation pulmonaire Réduction de la dyspnée Endurance accrue à l exercice Amélioration de la qualité de vie Réduction de l inconfort aux jambes Diminution de la fatigue Réduction de l utilisation des ressources à cause d EAMPOC Tendance à la réduction de la mortalité comparativement aux soins ordinaires R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique Anna Femme de 71 ans qui a une MPOC documentée. Au niveau de référence, elle se plaint de dyspnée lorsqu elle se peigne ou s habille. Son VEMS atteint 35 % de la valeur prédite. Elle prend notamment du bromure de tiotropium une fois par jour et du salbutamol au besoin. Elle se présente à l urgence en se plaignant d avoir une dyspnée accrue, de tousser et de produire des expectorations purulentes depuis trois jours Elle a connu deux épisodes semblables au cours des trois dernières années.
Conséquences des EAMPOC Réduction de la qualité de vie reliée à la santé Mortalité accrue EAMPOC Déclin accéléré de la fonction pulmonaire Utilisation accrue des ressources de santé et augmentation des coûts R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Stratégies de prévention Abandon du tabac Vaccinations Éducation en autogestion avec le chargé de dossier et plan d action écrit Thérapie régulière aux bronchodilatateurs de longue durée d action Thérapie régulière aux CSI/BALA inhalés dans le cas de MPOC modérée à sévère et > 1 épisode par année d EAMPOC qui nécessite une thérapie Traitement approprié des épisodes d EAMPOC R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Anticholinergique de longue durée d action : exacerbations Exacerbation par année-patient 19% Réduction Réduction de 19 % du nombre moyen des EAMPOC par annéepatient p<0,05 Réduction de 28 % du nombre des hospitalisations pour EAMPOC par annéepatient p< 0,05 Niewoehner DE, et al. Ann Intern Med 2005; 143(5):317-26.
Étude TORCH : La combinaison CSI/BALA a réduit le taux d exacerbations en trois ans Nombre moyen d exacerbations/année 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.13 0.97* 0.93* 0.85* Placebo SALM PF SALM/PF Traitement SALM/PF Réduction de 25 % des exacerbations c. placebo p<0,001 c. placebo p=0,002 c. SALM p=0,024 c. PF Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
Étude OPTIMALE : Hospitalisations pour EAMPOC Hospitalisations pour EAMPOC Ratio de taux c. placebo Tio + Placebo Tio + Salmétérol 49 38 0,83 (0,54-1,27) Tio + Flut./Salm. 26 0,53 (0,33-0,86) valeur p 0,38 0,01 Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne Modérée Sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année) EAMPOC fréquentes (> 1/année) BDCA prn ACLA + BACA prn ou dyspnée persistante BALA + BDCA prn ACLA ou BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale contre la MPOC modérée à sévère EAMPOC fréquentes (> 1/année nécessitant des stéroïdes ou antibiotiques systémiques) Bromure de tiotropium 18 mcg OD + Advair 500/50 mcg BID ou Symbicort 400/12 mcg BID + Salbutamol 200 mcg QID prn dyspnée persistante Envisager d ajouter de la théophylline par voie orale R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Définition Aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou des expectorations, qui oblige à prendre davantage de médicaments d entretien ou à en prendre d autres en plus. Aussi classée comme : Purulente ou non purulente R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Bronchodilatateurs Augmenter la dose de bronchodilatateurs inhalés de courte durée d action afin de contrôler les symptômes. Combiner les catégories de bronchodilatateurs de courte durée d action recommandés dans les situations aiguës. doseur préféré dans la plupart des situations Aucun rôle pour la mise en œuvre de la thérapie à la méthylxanthine dans les situations aiguës; il est raisonnable de continuer dans le cas de ceux qui prennent déjà ces médicaments. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Corticostéroïdes De bonnes données appuient le rôle des stéroïdes par voie orale ou parentérale Dose et durée personnalisées : Dose : habituellement 30-50 mg de prednisone tous les jours (ou l équivalent) Durée : habituellement 7 à 14 jours Rôle des CSI non défini Hyperglycémie associée à des résultats moins bons chez les patients hospitalisés avec une EAMPOC R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Bienfaits des stéroïdes oraux Pourcentage 50 40 30 20 p=0,05 NNT=6 Réduction du risque absolu 9 % 10 % (-4-21 %) (-2-22 %) p=0,07 Prednisone Placebo 10 0 30 jours rechûte Hospitalisation MPOC VEMS toutes causes confondues VEMS jour 1-10 Aaron SD, et al. NEJM 2003; 348:2618-25.
EAMPOC : Antibiotiques Les antibiotiques sont bénéfiques dans les cas plus sévères d EAMPOC Les patients qui ont des exacerbations sévères en bénéficient le plus (Anthonisen 1 augmentation de la dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations) Les systèmes de stratification du risque sont souhaitables mais ne sont pas encore validés Changer de catégorie d antibiotique par rotation si l on répète le traitement d une EAMPOC dans les trois mois afin de réduire au minimum le risque d apparition d une résistance aux antibiotiques R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Amélioration avec les antibiotiques : Méta-analyse d essais contrôlés par placebo Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Ensemble Saint et. al. JAMA. 1995; 273:957-960. -1.0-0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 Ampleur Effect de l effet size (SD) (ET)
EAMPOC : Couleur des expectorations et présence de bactéries % des échantillons 100 90 80 70 60 50 40 30 * * * Purulentes Mucoïdes * = p<0,0001 121 patients 89 expect. 20 10 0 PMN Color. de Gram Culture +ve >10 7 ufc/ml Stockley RA et al. Chest 2001; 117:1638-45.
Traitement aux antibiotiques des EAMPOC purulentes Caractéristiques du groupe MPOC simple sans facteurs de risque : VEMS > 50 % de la valeur prédite moins de 65 ans < 4 exacerbations/année aucune comorbidité Traitement aux antibiotiques* (liste alphabétique sans préférence) Amoxicilline Céphalosporines (2e et 3e générations) Doxycycline Macrolides (spectre élargi) Triméthoprime/sulfaméthazole * Changer de catégorie d antibiotique par rotation si l on répète le traitement d une EAMPOC dans les trois mois. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Traitement aux antibiotiques des EAMPOC purulentes Caractéristiques du groupe MPOC avec complications et facteurs de risque : VEMS <50 % de la valeur prédite 4 exacerbations/année ischémie cardiaque comorbide utilisation chronique de stéroïdes oraux utilisation d oxygène à domicile Traitement aux antibiotiques* Fluoroquinolone (1ère intention) Amoxicilline/clavulanate (2e intention) * Changer de catégorie d antibiotique par rotation si l on répète le traitement d une EAMPOC dans les trois mois. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé «La MPOC est une maladie invalidante évolutive qui peut aboutir à l insuffisance respiratoire et à la mort. Les médecins sont tenus d appuyer les patients atteints de MPOC et leurs soignants à la fin de la vie.»
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Profil des patients atteints de MPOC qui risquent davantage de mourir : Obstruction très sévère de l écoulement gazeux (p. ex., VEMS < 30 % de la valeur prédite) et hyperinflation (p. ex., CI/CPT < 25 %) Mauvais état fonctionnel (p. ex., CRM 4-5) Mauvais état nutritionnel (p. ex., IMC < 19 kg/m 2 ) Personnes plus âgées EAMPOC à répétition (en particulier parce qu elles exigent l hospitalisation et la ventilation mécanique) Hypertension pulmonaire R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Causes générales de décès chez les patients atteints de MPOC* Autre 10% Inconnue 7% Respiratoire 35% Cancer 21% Cardiaque 27% *déterminé par le Comité sur le point final clinique de l étude TORCH Calverley et al. NEJM 2007; 356:775-89.
Réduction de la mortalité dans les cas de MPOC 1. Abandon du tabac 2. Oxygénothérapie de longue durée chez les patients appropriés 3. Chirurgie de l emphysème (prédominance du lobe supérieur et faible capacité d exercice) 4. Ventilation non effractive dans les cas d EAMPOC associés à une insuffisance respiratoire aiguë R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Oxygénothérapie de longue durée : Survie L oxygène à domicile ( 15 h/jour pour atteindre une SaO 2 90 %) améliore la survie chez les patients dont la MPOC est stable et qui ont une hypoxémie sévère (PaO 2 55 mmhg) ou lorsque la PaO 2 60 mmhg en présence d œdème des chevilles, d un cœur pulmonaire ou d un hématocrite de 56 %. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Oxygénothérapie de longue durée : Survie 100 Pourcentage de survie 50 (%) CRM (15 h) CRM (témoin) 0 0 1 3 5 Temps (an.) NOTT AIM 1980. MRC Lancet 1981.
TORCH : Mortalité toutes causes confondues Probabilité de décès (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 SALM = salmétérolf PF = propionate de fluticasone SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Temps écoulé avant la mort (semaines) SALM/PF Réduction de 17,5 % de la mortalité c. placebo (p=0,052) Placebo SALM PF SALM/PF Les barres verticales représentent des erreurs types Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
Message clé Savoir quand référer un patient à un spécialiste : Diagnostic incertain Symptômes sévères disproportionnés par rapport au degré d obstruction de l écoulement gazeux Déclin rapide de la fonction pulmonaire Patient < 40 ans Traitement combiné qui ne réussit pas à contrôler les symptômes Maladie sévère qui nécessite des thérapies spécialisées R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Qu est-ce que les patients qui ont une MPOC doivent attendre du traitement? Respirer plus facilement Être plus actifs Passer moins de temps à l hôpital Avoir moins d infections pulmonaires Se sentir mieux Jouir davantage de la vie
Où puis-je me renseigner davantage au sujet de la MPOC? www.respiratoryguidelines.ca Société canadienne de thoracologie 300-1750, croissant Courtwood, bureau 300 Ottawa (Ontario) K2C 2B5 613-569-6411
Diapositives supplémentaires
Élaboration des lignes directrices
Lignes directrices canadiennes sur la MPOC Processus d élaboration Sélection du Groupe d étude de la SCT (05/2001) Sélection des chefs d équipe + 11 sujets principaux (version 1) 1 ère conférence du groupe revue des sujets (04/2002) Recommandations du Comité rétroaction (version 2) 2 e conférence du groupe (06/2002) Recommandations du Comité rétroaction (version 3) Étude préliminaire des recommandations de la SCT (11/2002) Rétroaction des sociétés affiliées / organisations, sociétés pharmaceutiques commanditaires et experts de l extérieur Présentation des documents finals (sommaire, points saillants ) RCR (06/2003) Diffusion et application, mises à jour périodiques (2004-2008)
Encore des lignes directrices! Pourquoi se donner la peine? Besoin de faire mieux connaître la MPOC au Canada Besoin de lignes directrices «locales» qui portent sur les lacunes et les obstacles locaux des soins En 2001, les limitations perçues des lignes directrices GOLD : définition de la MPOC, critères de la spirométrie, stratification de la gravité, section désuète sur la pharmacothérapie, manque de stratégie intégrante pratique face à la maladie au stade avancé. Occasion de mettre à jour régulièrement les lignes directrices canadiennes afin de suivre les progrès (2003, 2007).