IV Hypertension artérielle

IV Hypertension artérielle IV.1. Contexte Dr Sylvie MERLE, directrice Observatoire de la Santé de la Martinique Aurélie MALON, stagiaire PROFET, CIRE Antilles-Guyane Il est admis que l hypertension artérielle (HTA) est probablement la maladie qui touche le plus grand nombre de martiniquais même, si jusqu ici, aucune étude en population générale n avait permis de le montrer. En dehors de l enquête menée en 2001-2002 auprès d un échantillon de personnes salariées (INHAPAG) [1, 2], les connaissances reposaient sur des enquêtes réalisées en Guadeloupe ou dans la Caraïbe [3, 4]. Mais certaines de ces enquêtes, déjà anciennes, nécessitaient de prendre en compte les nouveaux seuils définis par l Organisation Mondiale de la Santé en 1997. Il était donc indispensable de disposer de données récentes sur la prévalence de l HTA en population générale et d étudier les relations entre hypertension artérielle et autres facteurs de risque cardio-vasculaires. ESCAL est donc la première enquête qui permet de disposer de données précises sur la prévalence de l hypertension artérielle en population générale en Martinique. IV.2. Méthode La pression artérielle des personnes de 16 ans et plus a été mesurée avec un tensiomètre électronique OMRON M5-I (HEM 757-E) muni de deux brassards : 1 standard (22-32 cm) et 1 large (32-42 cm). La mesure a été effectuée en cours de passation des questionnaires sur un sujet détendu, en position assise, ayant le bras droit relâché, posé sur un support (table en général) avec la paume de la main tournée vers le haut. Deux séries de deux mesures ont été effectuées à chaque phase de l enquête, soit au total huit mesures. Après une première mesure et une fois le brassard parfaitement dégonflé, l enquêteur élevait le bras du sujet 5 secondes, attendait 2 à 3 minutes, puis renouvelait la mesure de la pression artérielle. L appareil permettait également de mesurer la fréquence cardiaque. Une personne est définie comme hypertendue si elle déclare suivre un traitement contre l hypertension artérielle ou si elle présente une pression systolique supérieure à 140 mm de mercure (Hg) et/ou une pression diastolique supérieure à 90 mm de Hg, au moins une fois, lors des deux séries de mesures distinctes. IV.3. Résultats 1. Données d interrogatoire Parmi les 1504 personnes de 16 ans et plus interrogées, 83,5 % [81,3 85,8] déclarent avoir déjà bénéficié d une mesure de la pression artérielle au cours des 12 derniers mois ; 16 % déclarent ne pas avoir bénéficié de cette mesure et moins de 1 % ne savent pas. Par ailleurs, un médecin a déjà dit à 28 % [25,9 31,1] des enquêtés que leur pression artérielle était trop élevée avec des différences selon le sexe et l âge (tableau IV.2). - 41 -

2. Pression artérielle et fréquence cardiaque La mesure de la pression artérielle a pu être réalisée chez 98 % des personnes âgées de 16 ans et plus à la première phase et chez 90 % à la deuxième phase. A la première phase de mesures, la pression systolique moyenne est de 126 ± 21 mm de Hg et la pression diastolique moyenne de 76 ± 12 mm de Hg. A la deuxième phase de mesures, la pression systolique moyenne est de 124 ± 20 mm de Hg et la pression diastolique moyenne de 76 ± 12 mm de Hg. Les valeurs extrêmes mesurées vont de 77 à 234 mm de Hg pour la pression systolique et de 43 à 135 mm de Hg pour la pression diastolique. La fréquence cardiaque moyenne est de 74 ± 11 battements par minute à la première phase de mesures et de 73 ± 12 battements par minute à la deuxième phase de mesures. Les valeurs extrêmes mesurées vont de 38 à 122 battements par minute. 3. Prévalence de l hypertension artérielle et caractéristiques des hypertendus La prévalence de l hypertension artérielle dans l échantillon s obtient en additionnant la proportion de personnes qui prennent un traitement antihypertenseur et celle des personnes non traitées qui présentent une pression systolique supérieure à 140 mm de mercure (Hg) et/ou une pression diastolique supérieure à 90 mm de Hg lors des deux séries de mesures. Au moment de l enquête, près de 22 % [19,2-24,3] des personnes enquêtées suivent un traitement antihypertenseur. Cette proportion est significativement plus élevée chez les femmes, 25,7 % [22,7-29,1] que chez les hommes, 15,8 % [12,6-19,7], (p <10-5). - 42 -

En tenant compte des deux séries de mesures, on retrouve, chez les personnes ne prenant pas de traitement antihypertenseur, 7,0 % [5,6-8,9] d individus dont la pression artérielle est supérieure aux normes préconisées. Au total, la prévalence de l hypertension artérielle est donc de 29 % [25,9-31,8], sans différence significative selon le sexe (26 % chez les hommes et 30 % chez les femmes). Cette prévalence diffère selon l âge et augmente jusqu à atteindre 65 % chez les enquêtés âgés de 65 ans et plus. Tableau IV.4 : Répartition des enquêtés selon leur sexe et leur statut tensionnel On observe également une variation de la prévalence de l hypertension artérielle en fonction du niveau socio-économique. Plus le niveau socio-économique est bas, plus la prévalence de l hypertension artérielle augmente. La prévalence passe en effet de 18 % pour les personnes ayant un niveau socio-économique «très élevé» à 38 % pour celles ayant le niveau le plus bas. 4. Caractéristiques de l ensemble des personnes hypertendues 4.1 Analyse univariée Les caractéristiques des personnes hypertendues et des personnes non hypertendues ont été comparées vis à vis de certains facteurs de risque cardiovasculaires tels que : - La surcharge pondérale et l obésité ; - Le tabagisme ; - Le tour de taille ; - La prise d un médicament contre le cholestérol ; - Le rapport tour de taille/tour de hanches ; - L activité physique. - Le diabète ; - 43 -

Chez les hypertendus, la prévalence du surpoids est de 43 % alors qu elle n est que de 31 % chez les normotendus ; de même la prévalence de l obésité est de 30 % chez les hypertendus contre 18 % chez les normotendus (p= 10-5). L obésité abdominale est elle aussi plus répandue et touche plus d une personne hypertendue sur deux contre une sur quatre chez les normotendus. La proportion de personnes qui se déclarent diabétiques est trois fois plus élevée chez les hypertendus que chez les normotendus. La prise d un médicament contre le cholestérol est quatre fois plus fréquente chez les hypertendus. Ces personnes pratiquent moins souvent une activité physique que les normotendus (26 % contre 40 %). Seul point positif, le tabagisme est moins fréquent dans cette population à haut risque cardio-vasculaire puisque la proportion de fumeurs est de 6 % chez les hypertendus contre 13 % chez les normotendus. 4.2 Hypertension artérielle et autres facteurs de risques (analyse multivariée) L analyse n a porté que sur les 1359 sujets pour lesquels toutes les variables étaient renseignées, soit 90 % des personnes âgées de 16 ans et plus. Les 145 individus exclus, ne différaient pas des sujets concernés par l analyse. En analyse univariée, l âge, l IMC, le rapport tour de taille/tour de hanches, le niveau socio-économique, le fait de déclarer être diabétique, et la pratique d une activité sportive régulière étaient significativement associés à l HTA (Tableau IV.5). Le tour de taille étant très fortement corrélé avec le rapport tour de taille/tour de hanches, seul ce dernier a été introduit car plus fortement lié au risque d hypertension. Ces variables ainsi que la variable sexe ont été retenues pour l analyse multivariée. L influence d éventuelles interactions existant entre les différents facteurs a été recherchée. Pour chaque interaction testée l hypothèse nulle n a pas été rejetée. Le modèle final est donc sans interaction. - 44 -

En ajustant sur tous les facteurs du modèle, l analyse multivariée montre que l âge, l IMC, le rapport tour de taille/tour de hanches et le diabète déclaré sont associés à un risque plus élevé d hypertension artérielle, indépendamment des autres variables. On remarque que le risque d HTA est plus élevé chez les «45-64 ans» (multiplié par 6) par rapport aux moins de 45 ans. Ce risque augmente encore de façon significative lorsque l on passe dans la classe d âge des «65 ans et plus». Les individus en excès de poids sont également exposés à un risque plus élevé d hypertension artérielle : près de 3 fois plus de risque d hypertension chez les personnes obèses comparativement à celles qui ont un IMC normal. Le risque d HTA augmente également avec l apparition de l obésité abdominale pour laquelle il est multiplié par presque 2. Enfin les personnes qui se déclarent diabétiques sont 2 fois plus exposées à un risque d hypertension artérielle que les non diabétiques. 5. Les différents groupes de personnes hypertendues On peut distinguer trois groupes parmi l ensemble des personnes hypertendues : - Groupe 1 : les personnes qui déclarent suivre un traitement antihypertenseur ; - Groupe 2 : les personnes qui déclarent être hypertendues mais qui ne prennent aucun traitement médicamenteux ; - Groupe 3 : les personnes qui déclarent ne pas être hypertendues au moment de l enquête mais qui ont une pression artérielle mesurée élevée (hypertendus «dépistés»). - 45 -

On constate que les femmes sont plus souvent traitées que les hommes (p=0,007), tandis qu il y a plus d hypertendus qui se méconnaissent chez les hommes (p<0,001). Il y a également significativement plus d hommes que de femmes qui ne se traitent pas alors qu ils se sont déclarés hypertendus (p=0,045). On constate que le pourcentage relatif de personnes traitées augmente avec l âge (p=0,03). A l inverse, il y a moins d hypertendus «dépistés» (c est-à-dire qui n ont pas connaissance de leur hypertension au moment de l enquête) et moins de sujets qui ne se traitent pas alors qu ils connaissent leur hypertension ; mais ces deux tendances ne sont pas statistiquement significatives (p=0,3 et p=0,064). Dans notre échantillon, 80,7 % [75,6 85,0] des personnes considérées comme «hypertendues» savent qu elles le sont (groupes 1 et 2). Parmi elles, la très grande majorité, soit 93,4 % [90,2 95,7] prennent un traitement contre l HTA. Cette proportion est significativement différente selon le sexe, puisque presque toutes les femmes qui se savent hypertendues sont traitées, 96 % [92,3 98,0] alors que les hommes sont 88 % [80,1 93,1] dans ce cas, (p=0,01). On observe également une différence significative en fonction de l âge avec une augmentation du pourcentage de personnes traitées lorsque l âge augmente (p=0,03). 6. Les hypertendus traités 6.1. Caractéristiques des hypertendus traités Au moment de l enquête, 21 % des personnes enquêtées suivent un traitement antihypertenseur. L âge moyen des hypertendus traités est de 64,4 ans ± 12,8. Plus de la moitié (55 %) déclarent être pris en charge à 100 % pour une affection de longue durée (ALD). Il s agit plus d une fois sur deux d une ALD pour HTA et dans près d un cas sur cinq d une ALD pour diabète. Les facteurs de risque vasculaires présents dans cette population sont présentés dans le tableau IV.8. On retrouve 74 % des hypertendus traités en surpoids ou obèses, 55 % présentant une obésité abdominale et 20 % de diabétiques déclarés. - 46 -

6.2. Stratégie thérapeutique antihypertensive 6.2.1. Type de thérapie L hypertension peut être traitée par un seul principe actif ; il s agit alors d une monothérapie. Lorsque l HTA n est pas contrôlée avec une seule classe thérapeutique ou qu il existe un nombre important de facteurs de risque liés à l hypertension, la thérapie peut comporter plusieurs principes actifs issus de classes médicamenteuses différentes ou identiques, associés ou non au sein d une seule forme galénique. On parle alors selon le cas de bithérapie ou de trithérapie. Le type de prise en charge thérapeutique en mono-, biou trithérapie est décrit dans le tableau IV.9. On constate que les trois types de thérapie sont répartis de manière équivalente. Il n existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes concernant le type de thérapie employé (p=0,76). - 47 -

Pour la classe d âge la plus jeune (16-44 ans), le traitement par bithérapie prédomine. Chez les 45-54 ans, c est la monothérapie qui est la plus utilisée. Les trois types de thérapie sont employés de façon équivalente pour les deux dernières classes d âge, avec toutefois, une légère supériorité du traitement par monothérapie après 65 ans. 6.2.2. Nombre de médicaments prescrits contre l HTA En moyenne un individu hypertendu traité consomme 1,5 médicaments (forme commerciale comprenant un ou plusieurs principes actifs) contre l HTA. On constate que 88,6 % des prescriptions ne comportent pas plus de 2 médicaments contre l HTA (figure IV.5). Il n y a pas de différence liée au sexe concernant le nombre de médicaments antihypertenseurs consommés (p=0,62). 6.2.3. Fréquence de prescription des différentes classes médicamenteuses antihypertensives Les classes d antihypertenseurs retenues pour l analyse sont : - les inhibiteurs calciques (IC), - les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC), - les antagonistes des récepteurs à l angiotensine II (ARA II), - les bêtabloquants (BB), - les diurétiques (D), - une 6 e classe appelée «autres» qui regroupe les antihypertenseurs centraux (AC) et les antihypertenseurs vasodilatateurs (AV) dont la prescription reste marginale. - 48 -

Les associations fixes de molécules sont considérées comme autant de molécules et comptabilisées séparément. Les pourcentages expriment des proportions de sujets traités. Or, il est possible qu un individu reçoive plusieurs molécules ; il est donc normal que les sommes dépassent 100 %. Les prescriptions des classes thérapeutiques antihypertensives en fonction du sexe et de l âge sont décrites dans la figure IV.6 et le tableau IV.10. De manière générale la classe médicamenteuse d antihypertenseurs la plus utilisée est celle des diurétiques qui est prescrite chez 52,6 % des patients hypertendus. Les inhibiteurs calciques viennent en 2 e position avec 44,7 % des prescriptions. Puis viennent les antagonistes des récepteurs à l angiotensine II (32,3 %), les bêtabloquants (31,6 %) et les inhibiteurs de l enzyme de conversion (18,1 %). La prescription des antihypertenseurs vasodilatateurs et des antihypertenseurs centraux reste marginale. Les ARA II et les IEC sont deux classes de molécules qui agissent sur le système rénine-angiotensine ; de ce fait, leur prescription est rarement combinée et il est possible de les regrouper dans une même classe thérapeutique, la classe des «modulateurs du système rénine-angiotensine» (MOD SRA). Cette classe représente alors la moitié des prescriptions (50,4 %), ce qui la place au 2 e rang des molécules les plus prescrites, juste après les diurétiques. L importance de la prescription de chacune des classes thérapeutiques antihypertensives ne diffère pas selon le sexe (p=0,46). Pour l âge, il est difficile de dégager des tendances pour chaque classe thérapeutique. On retient toutefois que la prescription des bêtabloquants diminue de façon régulière avec l âge (p=0,07). - 49 -

La première classe utilisée en monothérapie est celle des inhibiteurs calciques, puisqu elle est prescrite dans 37,6 % des cas. Les bêtabloquants arrivent 2 e en monothérapie, avec 23,6 % des sujets traités, suivis de la classe des MOD SRA avec 21,2 % des prescriptions. On constate que 11,2 % des patients sous monothérapie sont traités par un diurétique. Parmi les patients traités par bithérapie, près des deux tiers (63,8 %) sont sous diurétiques. Ensuite ce sont les inhibiteurs calciques qui sont les plus prescrits (36,7 %). Puis viennent les antagonistes des récepteurs à l angiotensine (ARA) II, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC). En supposant qu il est peu probable qu un sujet soit traité par une bithérapie constituée d un ARA II et d un IEC, on peut dire que dans plus de la moitié des traitements par bithérapie (52,6 %), il y a un MOD SRA. En trithérapie, 91,7 % des patients sont sous diurétiques, et 61,5 % sont sous inhibiteurs calciques. Les autres classes les plus fréquemment prescrites sont dans l ordre décroissant les antagonistes des récepteurs à l angiotensine II, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l enzyme de conversion. 6.2.4. Traitement antihypertenseur et statut pondéral L indice de masse corporelle a été croisé avec le fait d être traité ou non par un diurétique et le type de thérapie. De manière globale, il n y a pas de différence significative au niveau de la prescription de diurétiques en fonction du statut pondéral du sujet hypertendu (p=0,24). Toutefois, si on isole la catégorie des sujets obèses, il semble que la prescription d un diurétique soit plus fréquente chez ce groupe de personnes, mais la différence n est pas significative (p=0,12). - 50 -

Globalement, il n y pas de différence significative de prise en charge thérapeutique en fonction de l indice de masse corporelle (p=0,36). Cependant, on observe que les patients obèses semblent préférentiellement traités par une bi- ou une trithérapie, mais là encore la différence n est pas significative (p=0,11). 6.3. Contrôle de l HTA chez les individus traités L objectif du traitement antihypertenseur est de normaliser la tension artérielle. Selon les recommandations de l ANAES en 2000, de l ESH, l ESC, de l OMS/ISH et du Joint National Committee VII en 2003, en l absence de facteur de risque particulier, on considère qu un individu hypertendu a une tension artérielle normalisée ou contrôlée lorsque ses chiffres tensionnels systoliques et diastoliques sont respectivement inférieurs à 140 et 90 mm de Hg [11, 12, 13, 14]. Dans le cadre de l enquête, un individu a une HTA contrôlée si la moyenne des deux séries de mesures tensionnelles donne des chiffres inférieurs à 140/90 mm Hg lors des deux passages des enquêteurs. Avec cette définition, 70,3 % [64,6 75,4] des individus traités ont une tension artérielle contrôlée. Nous conserverons ce chiffre afin de le comparer aux valeurs habituellement retrouvées dans la littérature. Toutefois, l HTA étant un facteur de risque de complication du diabète, l objectif tensionnel, pour les sujets diabétiques, est d abaisser la pression artérielle à moins de 130/80 mm de Hg [12,13,15]. Si on tient compte de cette particularité dans l analyse, le pourcentage d hypertendus contrôlés est de 65,0 % [59,1 70,5]. En effet, parmi les sujets diabétiques, le taux de contrôle de l HTA n est que de 38,1 % [25,6 52,3] alors qu il est de 71,5 % [65,3 76,9] chez les non diabétiques. Pour la suite des résultats concernant le contrôle tensionnel, nous retiendrons donc la définition suivante : un sujet hypertendu a une tension artérielle contrôlée lorsque les moyennes des mesures tensionnelles aux deux passages sont inférieures à 140/90 mm de Hg s il est non diabétique ou 130/80 mm de Hg s il est diabétique. La tension apparaît mieux contrôlée chez les femmes (68,1 % [60,6 74,8]) que chez les hommes (57,8 % [46,3 68,5]) mais la différence n est pas significative (p=0,14). Dans la population des patients traités contrôlés, 36,7 % le sont par une monothérapie, 30,6 % par une bithérapie et 29,3 % par une trithérapie. Il n existe pas de différence significative du contrôle de l HTA en fonction du type de thérapie utilisée (p=0,96). Pour chaque type de thérapie, environ 35 % des sujets ne sont pas contrôlés. On dit qu une hypertension est résistante lorsque la tension du sujet n est pas équilibrée malgré un traitement par une trithérapie avec au moins un diurétique [11, 14]. Parmi l ensemble des patients traités, 9,4 % [6,7 13,0] ont une hypertension artérielle définie comme résistante. Toutefois, ce chiffre est surestimé du fait que nous n avons aucune notion du laps de temps écoulé entre l instauration de la trithérapie avec diurétique et la mesure de la tension. Il n y a pas de différence significative concernant le contrôle de l HTA en fonction de l âge (p=0,77) ; toutefois, il semble que la tension soit mieux équilibrée chez les sujets jeunes. - 51 -

Parmi les 5 classes les plus utilisées, on ne constate pas de différence d efficacité lorsque les médicaments sont utilisés en monothérapie (p=0,64). 6.4. Observance du traitement A la question «vous arrive-t-il d oublier de prendre vos médicaments pour diminuer votre tension?», 21,6 % des individus traités n ont donné aucune réponse. Après vérification, il s avère que ces personnes ne diffèrent pas des répondants en termes de sexe et d âge ; ils n ont donc pas été pris en compte lors de l analyse de cet item. Une fois les non-répondants exclus, on observe que 79,8 % [73,5 84,8] des individus traités pour HTA déclarent ne jamais oublier de prendre leur traitement. Ils sont 20,2 % [15,2 26,5] à admettre oublier régulièrement de prendre leur traitement au moins une fois par mois. On note une meilleure observance apparente chez les hommes puisqu ils sont 87,7 % [78,1 93,5] à prendre quotidiennement sans oubli leurs médicaments contre l HTA, contre 76,3 % [68,4 82,8] des femmes, mais la différence n est pas significative (p=0,08). On constate une légère amélioration de l observance lorsque l âge augmente, mais la tendance n est pas significative (p=0,46). Contrôle de la tension en fonction de l observance En considérant qu un sujet qui oublie moins d une fois par mois de prendre son traitement a quand même un bon niveau de compliance, on a regroupé cette catégorie avec celle des sujets qui n oublient jamais de prendre leur traitement. Dans ce cas, on observe que parmi les hypertendus qui déclarent ne pas oublier ou oublier moins d une fois par mois leur traitement, 68,0 % [61,5 73,8] ont une tension contrôlée, contre 58,5% [40,5 74,5] chez les sujets qui oublient leur traitement une fois par mois ou plus; toutefois, la différence est non significative (p=0,29). - 52 -

6.5. Prise en charge de l HTA en fonction du niveau socio-économique Plus le niveau socio-économique des sujets hypertendus est bas, plus ils sont traités. La tendance est significative (p=0,004). De même l HTA des individus est d autant plus contrôlée qu ils appartiennent aux niveaux défavorisés, avec une tendance proche de la significativité (p=0,07). 6.6. Contrôle tensionnel (analyse multivariée) Les variables gardées pour l analyse multivariée sont celles qui sont significatives avec un seuil conservateur de 25 %, et celles qui, d après ce que l on connaît peuvent avoir un lien avec le contrôle de l hypertension. Ainsi les variables introduites dans le modèle de régression logistique sont : le sexe, l âge, l observance du traitement, les régimes, l ajout de sel dans l alimentation, la pratique régulière d une activité sportive et le statut diabétique. Puis une procédure pas à pas descendante est effectuée en retirant du modèle les variables les moins significatives. Les résultats sont présentés dans le tableau IV.15. D une manière générale, le fait d être diabétique est un facteur défavorisant pour le contrôle de l HTA ; à l inverse, le fait d être une femme, de pratiquer une activité sportive régulière et de bien observer son traitement sont des facteurs qui favorisent le contrôle de l HTA indépendamment des autres variables. 7. Les mesures hygiéno-diététiques des personnes qui se savent hypertendues 7.1. Régimes - 53 -

Au total, plus des trois quarts des sujets qui connaissent leur hypertension associent traitement pharmacologique et régime pour lutter contre leur maladie. Ils sont seulement 1,4 % à n avoir aucune prise en charge, ni médicamenteuse, ni diététique. On observe que les hommes sont plus nombreux à avoir recours seulement à des mesures diététiques (p=0,02) ou seulement à un traitement médicamenteux (p=0,12) pour lutter contre l HTA, alors qu il y a plus de femmes qui associent traitement médicamenteux et régime (p=0,004). Les hommes sont également plus nombreux à n avoir aucune prise en charge de leur HTA, mais la différence n est pas significative (p=0,40). Si on examine la répartition du type de prise en charge en fonction de l âge, on s aperçoit que les personnes qui ont recours préférentiellement à un régime seul sont surtout des personnes jeunes, tandis que l utilisation d un traitement pharmacologique seul est plus souvent observée dans la tranche d âge la plus élevée. Chez les personnes de 45 à 54 ans, on retrouve plus de régime associé à un traitement. Quant aux personnes n ayant aucune prise en charge, on observe qu il s agit principalement de celles de la catégorie des 55-64 ans, alors qu aucun individu de la catégorie des 16-44 ans ne déclare n utiliser ni traitement médicamenteux ni régime. Toutefois ces derniers résultats sont à considérer avec précaution puisque l absence de prise en charge pharmacologique ou diététique ne concerne que 6 personnes qui se savent hypertendues dans l échantillon. Il semble que la tension soit mieux contrôlée si le traitement médicamenteux est accompagné de mesures diététiques, mais la différence n est pas significative (p=0,12). 7.2. Ajout de sel dans l alimentation Parmi les individus qui connaissent leur hypertension, 90,7 % [86,5 93,6] ne rajoutent pas de sel à leur alimentation contre 73,6 % [70,2 76,8] chez les non hypertendus et les hypertendus «dépistés». La différence est significative (p < 10-3). La tension artérielle apparaît mieux contrôlée chez les sujets hypertendus qui ne rajoutent pas de sel à leur alimentation (65,9 % [60,0 71,4]) par rapport à ceux qui en rajoutent (56,7 % [35,5 75,7]), mais la différence n est pas significative (p=0,39). 7.3. Pratique régulière d une activité sportive Parmi les sujets qui connaissent leur hypertension, 20,0 % [14,4 23,9] pratiquent régulièrement une activité sportive pour lutter contre l HTA. - 54 -

De manière plus générale, parmi les hypertendus qui pratiquent une activité sportive, quelle qu en soit la raison, 77,8 % [66,3 86,1] ont une tension artérielle contrôlée, contre 60,4 % [52,7 67,7] chez les personnes non sportives. La différence est significative (p=0,02). 8. Extrapolation à la population de la Martinique des principaux résultats obtenus Comme il a été rappelé au début de ce rapport, la comparaison de l échantillon des répondants avec la population générale de la Martinique montre qu il existe une sur-représentation des femmes et une sousreprésentation des 20-39 ans. Il a donc été effectué un redressement des données selon le sexe et l âge. Les résultats qui suivent sont des données redressées, applicables à la population générale martiniquaise. En Martinique, la prévalence globale de l hypertension artérielle est de 23 % (20 % chez les hommes et 25% chez les femmes) et la prévalence de l hypertension artérielle traitée est de 16 % (11 % chez les hommes et 21 % chez les femmes). La prévalence augmente avec l âge : elle passe de 6 % chez les plus jeunes à 65 % à partir de 65 ans. IV.4. Discussion 1. Discussion de la méthode Dans le fait de considérer une personne comme hypertendue ou non, on peut relever deux biais de classement. Premièrement, selon la définition de cas, un sujet traité par un médicament antihypertenseur est systématiquement inclus dans la catégorie des hypertendus. Or, il se peut que certains sujets reçoivent ce traitement alors qu ils ne sont pas hypertendus : soit ce traitement leur a été prescrit précocement avant confirmation de leur hypertension, soit ce traitement a été prescrit pour une autre indication. L inclusion de ces personnes tend à augmenter la prévalence de l hypertension dans l échantillon et peut biaiser l étude des modalités de prise en charge des «vrais» hypertendus. Il est fort probable que les personnes dans ce cas de figure ne représentent qu un effectif très faible. - 55 -

Deuxièmement, nous avons observé l existence de quelques personnes à qui un médecin a déjà dit qu elles étaient hypertendues, qui ne sont pas traitées mais qui font un régime et qui ont des chiffres tensionnels normaux. Toutefois, cette situation était marginale et il été décidé de ne pas les inclure parmi les personnes hypertendues, sachant par ailleurs qu elles ne sont habituellement pas prises en compte dans les études de prévalence de l hypertension. Sur le plan du traitement, l observation de la thérapeutique antihypertensive à un moment donné ne suffit pas pour rendre compte rigoureusement de la prise en charge des sujets hypertendus. En effet, aucune donnée n a été recueillie concernant l anamnèse de la pathologie hypertensive des sujets (date de diagnostic, traitements précédents, interruption de traitement). Il est possible, par exemple, que le traitement ait été commencé ou modifié récemment et que l HTA ne soit pas encore équilibrée alors que le traitement est peut être efficace. Il est également impossible de savoir si le traitement en cours est un traitement de première intention ou si c est un traitement qui a déjà évolué. Les molécules antihypertensives étudiées sont regroupées en six classes thérapeutiques. Cette classification ne tient pas compte des particularités de certains sous-groupes de médicaments et de leurs prescriptions spécifiques éventuelles. Enfin concernant les mesures hygiéno-diététiques (régime, pratique sportive, ajout de sel) et l observance, il existe certainement un biais de déclaration, voire de prévarication. En effet, les sujets peuvent déclarer avoir entrepris certaines mesures mais ne pas les appliquer ou de façon irrégulière. 2. Discussion des résultats Prévalence de l hypertension artérielle L enquête ESCAL montre que la prévalence globale de l hypertension artérielle dans la population générale martiniquaise (données redressées) est de 23 %, ce qui est très proche de la situation guadeloupéenne (23 % de la population générale adulte) [3, 4]. Ce résultat confirme également les estimations qui étaient faites jusque là. En effet, depuis la première Conférence régionale de santé de 1996, l HTA avait été retenue comme une des pathologies touchant particulièrement les martiniquais et faisait l objet d un programme régional de santé. L enquête INHAPAG [1] a retrouvé des prévalences plus faibles, 19,5 % chez les hommes et 18,9 % chez les femmes mais la population d étude étant constituée de personnes au travail et en moyenne plus jeunes, il est logique que les résultats d ESCAL soient différents (20 % chez les hommes et 25 % chez les femmes). Si la situation en Martinique est très proche de celle de la Guadeloupe ou d autres îles de la Caraïbe, on constate que la prévalence de l HTA est plus élevée qu en France métropolitaine où il y aurait de 10 à 15 % d hypertendus dans la population adulte [5]. Cette différence s explique en partie par l influence des facteurs génétiques dans cette pathologie puisque de nombreuses études rapportent que la prévalence de l HTA est plus élevée dans les populations noires américaines et caribéennes [6]. Cette différence avec la France métropolitaine a été retrouvée également dans l étude auprès d un échantillon de travailleurs puisque l étude INHAPAG [1] retrouve des prévalences plus élevées que l étude IHPAF [7] qui s est déroulée selon la même méthodologie en France métropolitaine : 19,5 % contre 16,2 % chez les hommes et 18,9 % contre 9,4 % chez les femmes. Il faut cependant noter que les études retrouvent en général une prévalence plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Dans ESCAL, le contraire est observé, il semble que cette constatation soit à mettre sur le compte de l obésité particulièrement fréquente chez les femmes martiniquaises. Les facteurs de risque classiquement associés à l HTA ont bien été retrouvés dans l enquête ESCAL : âge, excès de poids, tour de taille élevé, diabète. Une étude cas-témoins réalisée en Guadeloupe confirme également un risque plus élevé d HTA chez les sujets obèses (OR ajusté=2,41 ; p<0,001) et ayant une glycémie élevée (OR ajusté=1,67 ; p<0,002) [8]. Par ailleurs l intérêt de mesurer le tour de taille des patients est désormais bien démontré et cet indicateur qui reflète le degré d obésité abdominale est un marqueur simple des facteurs de risque cardio-vasculaires [9]. - 56 -

Le lien entre niveau socio-économique bas et prévalence de l HTA élevée que nous avons retrouvé en analyse univariée dans ESCAL disparaît en analyse multivariée car il traduit en fait une plus grande prévalence de l obésité et du surpoids chez les personnes de bas niveau socio-économique. Le même constat est fait dans l étude PHAPPG [10] menée auprès d une population précaire guadeloupéenne âgée de 18 à 69 ans qui a retrouvé 25 % d hypertendus chez les hommes et 22 % chez les femmes. Elle met l accent sur le surpoids et l obésité comme facteur de risque associé à l HTA et conclut que la forte prévalence de l hypertension artérielle chez la femme antillaise est surtout liée à une fréquence élevée de l obésité et du surpoids. Traitement de l hypertension artérielle De nombreuses études visant à évaluer la prévalence, la prise en charge et le contrôle de l hypertension artérielle ont été réalisées dans divers pays. Nous avons choisi six d entre elles afin de comparer leurs résultats à ceux d ESCAL en termes de proportion de sujets hypertendus traités et de sujets hypertendus traités contrôlés (tableau IV.20). Cependant, les différentes méthodes employées pour ces études (seuils de définition du sujet hypertendu et du sujet hypertendu contrôlé) doivent amener à la plus grande prudence quant à la comparaison de leurs résultats. Prise en charge de l hypertension La proportion d hypertendus traités dans ESCAL est de 75,4 %, ce qui est supérieur (voir très supérieur) aux autres études à l exception de l étude MONICA, qui pour la partie française présente des valeurs similaires chez les femmes, mais nettement inférieures chez les hommes [11]. Dans notre échantillon, les femmes sont plus souvent traitées que les hommes et lorsqu elles sont traitées leur hypertension est plus souvent équilibrée. Ces résultats, que l on retrouve également dans l étude INHAPAG aux Antilles-Guyane [1, 2] sont sans doute liés à un meilleur suivi médical des femmes. Une enquête de l INSEE en 2001 a en effet mis en évidence un plus grand nombre de consultations chez les femmes, quelle que soit la classe d âge et la catégorie sociale [20]. Recommandations Les recommandations en vigueur au moment de l enquête ESCAL sont celles de l ANAES d avril 2000 [11]. Elles recommandent que le choix du traitement médicamenteux initial soit adapté à la situation clinique de chaque patient. Le choix doit se porter sur une classe médicamenteuse ayant fait l objet d essais probants : diurétiques thiazidiques à faible dose, bêta-bloquant, dihydropyridine de longue durée d action (inhibiteur calcique), ou inhibiteur de l enzyme de conversion. Elles orientent toutefois le choix du praticien vers l emploi en première intention des diurétiques et des bêta-bloquants qui ont fait l objet de nombreux essais randomisés dans lesquels on a montré leur efficacité et leur sécurité. Elles recommandent également de débuter le traitement par une monothérapie ou par une association fixe pouvant être prescrite en première intention et de préférence en une seule prise quotidienne pour une meilleure observance. En cas d échec par monothérapie ou bithérapie, elles préconisent d intensifier le traitement jusqu à une trithérapie comprenant un diurétique. - 57 -

Le JNC VII [14] reconnaît l effet des inhibiteurs de l enzyme de conversion, des antagonistes des récepteurs à l angiotensine II, des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques et des diurétiques thiazidiques sur l abaissement de la pression artérielle. Cependant, il préconise l emploi d un diurétique thiazidique seul ou en association lors de l instauration d un traitement initial. L ESH et l ESC [12] proposent en première intention d utiliser une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée sans orienter le choix vers une classe médicamenteuse particulière, en dehors des indications préférentielles liées à l existence de pathologies spécifiques. Il faut cependant souligner que dans le cadre de cette étude, il est difficile de vérifier l adéquation des prescriptions de thérapeutiques antihypertensives avec les recommandations internationales et nationales car il est impossible de savoir si le traitement relevé lors de l étude est un traitement de première intention ou si il a déjà fait l objet de modifications ou d adaptations (changement ou ajout de classes thérapeutiques). Il n existe pas de recommandation spécifique sur la prise en charge du sujet noir (au moment d ESCAL). Toutefois plusieurs publications relatent un meilleur effet des diurétiques et des inhibiteurs calciques sur la diminution de la pression artérielle du sujet afro-américain ou noir [13, 15, 22] et de nombreux essais randomisés effectués sur des sujets noirs ne montrent pas d efficacité significative des bêtabloquants dans cette population [23]. Un certain nombre de stratégies non médicamenteuses sont préconisées chez les sujets nécessitant un traitement médicamenteux mais aussi en prévention primaire chez les sujets qui se situent à la limite supérieure de la normalité. Ces recommandations sont formulées de façon analogue par l ANAES [11], le JNC VII [14] et l ESH/ESC [12] et portent sur la réduction de poids en cas de surcharge pondérale, la limitation des apports sodés, la diminution de la consommation d alcool, l arrêt du tabac, une augmentation raisonnée de l activité physique et une réduction de la consommation des lipides alimentaires saturés. Stratégie thérapeutique et respect des recommandations Nombre de médicaments et type de thérapie De façon globale on n observe pas de phénomène de surmédication, le nombre moyen de médicaments antihypertenseurs prescrits est faible ; ceci montre l intérêt de l utilisation des associations médicamenteuses qui réduit le nombre de médicaments à absorber au quotidien et favorise l acceptabilité du traitement. Nous avons pu observer une prédominance du traitement par monothérapie, et ce, même chez les sujets âgés, alors qu il est courant d observer une intensification de la thérapie antihypertensive avec l âge, notamment en employant une bi- ou trithérapie. Chez les personnes les plus jeunes, c est le traitement par bithérapie qui est le plus utilisé ; en effet, une HTA qui se déclare tôt est de mauvais pronostic, car plus le dépassement des valeurs tensionnelles normales est long, plus le risque de complications cardio-vasculaires est important. On peut donc penser que l HTA chez le sujet jeune nécessite un traitement d emblée plus agressif pour contrôler rapidement et efficacement la tension et limiter les complications à long terme. A l inverse, une HTA débutant entre 40 et 50 ans, cas le plus fréquent, fait l objet des recommandations habituelles, c est-à-dire, en première intention, l instauration d une monothérapie accompagnée de mesures hygiéno-diététiques. C est ce que l on constate dans la population de l enquête ESCAL, à savoir que la monothérapie est le mode thérapeutique qui prédomine dans la classe des 45-54 ans. Toutefois, il convient d être prudent sur ces données concernant le type de thérapie utlilisé en fonction de l âge, car il est difficile de conclure, ne sachant pas depuis combien de temps ces patients ont été diagnostiqués hypertendus. Classes médicamenteuses prescrites Dans l étude ESCAL, la classe des diurétiques est la première classe prescrite, de manière globale. Ceci est en adéquation avec les recommandations puisque la plupart d entre elles préconisent l emploi des diurétiques en traitement de première intention et/ou lors de combinaisons médicamenteuses [11, 13, 14]. - 58 -

Toutefois cette classe apparaît être très peu utilisée en monothérapie, alors que l ANAES préconise l emploi d un diurétique en première intention ainsi qu un traitement par monothérapie. Les effets secondaires attendus, notamment chez les personnes âgées, ainsi que le petit nombre de spécialités disponibles comprenant un diurétique thiazidique seul, peuvent en partie expliquer le recours modéré à ces molécules en monothérapie [20]. Les inhibiteurs calciques constituent la 2 e classe prescrite de façon globale. Ils sont également la première classe prescrite en monothérapie. Leur maniement aisé est probablement une des causes de ce choix en traitement initial. Il est possible que la prescription majoritaire des diurétiques et des inhibiteurs calciques dans la population d ESCAL soit motivée par les assertions de l OMS/ISH, du JNC VII et de la British Hypertension Society concernant une meilleure réponse tensionnelle du sujet noir à ces deux classes [13, 15, 20]. Malgré les nombreuses études qui ont prouvé leur efficacité dans le traitement de l hypertension, les bêtabloquants sont seulement prescrits chez 31,6 % des sujets hypertendus, ce qui les place en 4 e position. Ces résultats - prescription importante d inhibiteurs calciques et modérée de bêtabloquants - se retrouvent dans la population afro-américaine de l étude MESA réalisée entre 2000 et 2002 aux Etats-Unis [24]. On observe une diminution de la prescription des bêtabloquants avec l âge. Ceci peut être facilement expliqué par le fait que ces médicaments présentent de nombreuses contre-indications et des effets indésirables fréquents qui amènent à les utiliser avec prudence chez le sujet âgé [25]. La prescription des familles d antihypertenseurs, telles que médicaments à action centrale, et autres vasodilatateurs, reste marginale dans la population d ESCAL. Ces molécules sont essentiellement prescrites lorsqu une trithérapie est nécessaire. Traitement en fonction du statut pondéral Dans l étude de la prise en charge de l HTA en fonction du statut pondéral, on a observé que les sujets obèses étaient plus traités par bi- ou trithérapie. L obésité étant un facteur de risque de l HTA, ceci peut expliquer que les médecins aient recours à un traitement plus intensif chez ces personnes. On remarque également une prescription plus importante des diurétiques dans cette population. En effet, certaines études préconisent l utilisation de cette classe médicamenteuse en première intention chez les patients hypertendus en surcharge pondérale ou obèses [26]. Mais ces recommandations sont controversées et d autres études affirment au contraire que les diurétiques ne devraient pas être utilisés chez ces personnes car ils induisent une prise de poids. On peut penser plus simplement que la prescription accrue de diurétiques chez les sujets obèses d ESCAL est liée à l utilisation préférentielle de bi- ou trithérapie ; nous avons vu en effet que les diurétiques étaient la classe de prédilection dès la bithérapie pour l ensemble des hypertendus. Mesures hygiéno-diététiques La réduction de l apport alimentaire en sodium est une des mesures hygiéno-diététiques préconisées par l ESH, l ESC et le JNC VII. Plus de 90% des sujets qui se savent hypertendus ne rajoutent pas de sel à leurs aliments. Il y a donc une prise de conscience vis-à-vis de la diminution des apports sodés en prévention secondaire de la maladie. On s aperçoit de surcroît que l information est également bien intégrée en prévention primaire puisque trois quarts des personnes enquêtées ne rajoutent pas de sel dans leur assiette, sans que cette attitude soit guidée par l existence d une HTA. Il faut toutefois rester prudent avec ces résultats, en effet, la notion de rajouter du sel concerne les aliments déjà dans l assiette ; la préparation, quant à elle, peut déjà être modérément ou fortement salée. Contrôle tensionnel Dans l étude, la proportion d hypertendus traités dont l HTA est équilibrée est de 70 %, si on ne prend pas en compte les valeurs cibles spécifiques recommandées pour les sujets diabétiques. Cette valeur est supérieure à celles habituellement rencontrées dans les études de prévalence et de contrôle de l HTA (tableau IV.20) Le contrôle de la tension apparaît meilleur chez les femmes. Or, il n existe pas, au vu des résultats, de - 59 -

différence de stratégie thérapeutique en fonction du sexe, que ce soit le type de thérapie employé ou les classes médicamenteuses prescrites. On peut peut-être là aussi, souligner l importance d un biais de déclaration concernant l observance et les mesures hygiéno-diététiques. De plus il est reconnu que la qualité de la relation entre le médecin et son patient est un facteur essentiel pour garantir un bon contrôle tensionnel [15] or l enquête de l INSEE citée plus haut montre que les femmes consultent plus souvent leur médecin que les hommes. Les femmes sont également plus nombreuses dans l enquête ESCAL à associer traitement et régime, ce qui peut avoir une influence sur leur contrôle tensionnel. Enfin, il existe une hypothèse physiologique selon laquelle il existerait une différence de résistance de la paroi artérielle entre hommes et femmes, qui pourrait expliquer que l hypertension soit moins difficile à contrôler chez la femme [27]. Un tiers des patients sous mono- ou bithérapie ne sont pas contrôlés. Cela signifie que pour ces personnes le traitement est inefficace et pourrait éventuellement faire l objet d une intensification par ajout d une autre molécule antihypertensive. Pour les patients sous trithérapie, cela signifie que, soit le traitement est inefficace, et dans ce cas, il faut changer un des médicaments ou faire une adaptation posologique, soit l hypertension est résistante. Dans l enquête ESCAL, les possibilités d intensification du traitement antihypertenseur existent dans 73 % des cas. D après l analyse multivariée, on n observe pas de lien entre le contrôle de l HTA et l existence d un régime alimentaire associé au traitement ainsi que la réduction des apports en sel dans l alimentation, bien que ces deux mesures diététiques soient largement préconisées dans la lutte contre l hypertension artérielle. Un biais de déclaration ou un manque de puissance statistique peut expliquer cette absence de lien. Au contraire, la pratique régulière d une activité sportive et un bon niveau d observance du traitement médicamenteux sont des moyens efficaces qui participent au contrôle de l hypertension. IV.5. Conclusion L enquête ESCAL confirme que l hypertension artérielle est bien une maladie à forte prévalence en Martinique et que la décision de la prendre en compte dans les priorités de santé était justifiée. L hypertension en Martinique semble bénéficier d une bonne prise en charge. En effet, l enquête ESCAL a mis en évidence des niveaux de traitement et de contrôle de l hypertension artérielle bien meilleurs que dans d autres populations et/ou d autres études puisque 75,4 % des individus hypertendus sont traités et 70,0 % des individus traités ont des valeurs tensionnelles qui se situent en deçà de 140/190 mm Hg. De plus, il apparaît que les recommandations sont globalement respectées. Comme dans l étude INHAPAG réalisée aux Antilles et en Guyane, les différences liées au sexe sont bien présentes, les hommes martiniquais étant moins conscients de leur statut hypertensif, se traitant moins et étant moins contrôlés que les femmes. Ces constatations soulignent l importance d inciter la population masculine à consulter plus souvent un médecin et ainsi d améliorer le diagnostic et la prise en charge de l hypertension chez les hommes. Les patients hypertendus ne sont pas surmédiqués, toutefois, le fait de ne pas intensifier un traitement alors que les objectifs tensionnels ne sont pas atteints constitue une inertie thérapeutique qui doit être surmontée. Dans ESCAL, pour 73 % des sujets traités non équilibrés, une intensification thérapeutique est possible. Enfin connaissant la prévalence des accidents vasculaires cérébraux en Martinique [étude Ermancia] et la fréquence de l HTA chez ces patients, il est nécessaire de dépister et traiter efficacement leur hypertension artérielle afin de prévenir les séquelles consécutives à la survenue d un accident vasculaire cérébral. - 60 -