Synthèse du rapport Dossier de cadrage pour le projet de généralisation de système d information de radiologie à tous les sites français de radiologie Dr Laurent Tréluyer, MPDSSIS, laurent.treluyer@sante.gouv.fr 29 novembre 2010 Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 1
Sommaire Contexte et objectifs Les choix structurants Préconisations Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 2
L imagerie médicale numérique et la mise en œuvre de systèmes PACS est une évolution inéluctable de la radiologie L avènement du numérique en radiologie (et plus généralement en imagerie médicale) à travers les systèmes PACS permet le partage d informations médicales, le stockage et l archivage des images pour répondre à plusieurs enjeux : Pour le patient : Améliorer le diagnostic, accéder aux antériorités dès leur prise en charge, améliorer la coopération entre professionnels de santé, (enjeu renforcé par les orientations de la loi HPST en matière d équité de l accès aux soins) De santé publique : Faire face aux prévisions d évolution de la démographie médicale, en particulier la raréfaction des radiologues Financier : Mieux maîtriser les dépenses de santé Recherche médicale : Permettre la collaboration entre équipes de recherche De développement durable : Réduire l utilisation du film Médico-technique: Bénéficier de fonctionnalités avancées (3D, Post-traitement, mode cinéma ), constituer un dossier d imagerie toutes modalités toutes modalités confondues, et au-delà alimenter le dossier patient, développer des solutions de mobilité pour les intervenants en radiologie, mettre les images à disposition des cliniciens Technique : Faire face à l augmentation de la volumétrie (nombre et poids des images) Juridique : Etre en conformité avec la législation sur les dossiers médicaux (durée de conservation ) La gestion des images représente une spécificité toute particulière qu il faut intégrer au cadre général des systèmes d information de santé. Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 3
L imagerie est désormais une composante essentielle dans la prise en charge du patient. Colonoscopie Virtuelle Images fournies par Vital Images vitalimages.com Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 4
Le passage du film au sans film n est pas sans difficulté La généralisation des PACS est freinée par des contraintes : Elle requiert des compétences spécifiques de gestion des outils de stockage et de communication, difficilement prises en charge par des cabinets libéraux ou de petits établissements comprenant un site d imagerie. Elle nécessite des investissements significatifs D où l idée d explorer les avantages de solutions mutualisées: Soit de l équipement soit du service de stockage / archivage / diffusion L objectif est de de permettre à l ensemble des sites de radiologie de déployer un PACS en réduisant le coût moyen à l examen en mutualisant les dispositifs techniques Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 5
Le PACS actuel Technologie mature (fiable, qualité, normes d interopérabilité) Offre industrielle structurée et abondante Des solutions onéreuses : Equipement Réseaux performants nécessaires Coûts et conditions d archivage contraignants Maintenance et disponibilité des systèmes 6
Rattraper le retard de la France Diffusion et flux de données partagées Archivage Scandinavie i Benelux Estonie Angleterre Israël Canada USA Allemagne Espagne France Europe de l Est Laisser le marché se structurer en l absence de plan public a eu pour effet un retard non négligeable dans la diffusion des PACS. Ce retard ne permet pas aujourd hui à la France, à l inverse des pays scandinaves, le déploiement de solutions pérennes dans la communication et le partage des données (qui sont nécessaires pour venir alimenter un DMP et répondre aux problèmes de démographie médicale) Stockage Fort usage du film Légende : 100% numérique Pays ayant impulsé des plans publics PACS d ampleur nationale Pays ayant impulsé des plans publics PACS d ampleur régionale Maturité de quelques pays vis-à-vis des PACS 100% PACS Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 100% numérique = les images sont stockées sur DVD-CDR 100% PACS = elles sont archivées = le cycle de vie est géré et les images sont indexées avec n de patient et n d examen 7
Illustration Je voyais ce matin en consultation une étudiante en 5ème année de médecine au CHU de XXX. Cela n a pas changé, les visites se font dans les unités en poussant le même lourd charriot que nous avons connu il y a 25 ans. Au détriment de leur formation, les externes, modernes coursiers, passent leur temps à courir dans les couloirs afin de récupérer les examens papiers faute d un système d information efficient. Les internes et chefs de clinique râlent car il n ont pas reçu les images ou les comptes-rendus des scanners 24 heures après l examen... Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 8
Volumétrie : équiper en PACS les sites non équipés, améliorer l équipement des autres Situation Nombre de modalités Nombre d'examens Nombre de sites Taux d'équipement en PACS Publics et PSPH 7 049 27 137 575 845 20% Libéraux 5 486 33 839 286 1 000 75% Total 12 535 60 976 861 1 845 50% Le taux d équipement en PACS dans les établissements publics présente une forte disparité au regard de leur taille : Moins de 10% des établissements de 300 lits et moins sont équipés d un PACS 50% des sites de 300 lits et plus sont équipés (l ensemble des CHU sont équipés en PACS ) 90 % des radiologues libéraux ont signé l avenant 24 et ont donc un système de stockage des examens radiologiques. Néanmoins, beaucoup de ces systèmes n ont que très peu de fonctions ou ne sont plus maintenus suite à l arrêt de l avenant 24 Un plan public de généralisation des PACS porte donc en priorité sur les sites non équipés, mais potentiellement aussi sur tous les autres : 250 cliniques et cabinets privés et environ 660 établissements publics et PSPH à équiper Les sites qui ont leur propre PACS mais rencontrent t des difficultés face à l augmentation ti des volumes (durée et capacité de sauvegarde, restauration des données, etc.) Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 9
Sommaire Contexte et objectifs Les choix structurants Préconisations Dossier de cadrage pour le projet de généralisation du PACS à tous les sites français de radiologie 10
Les choix structurants Choisir un plan public de généralisation L architecture des applications Web et le développement de la capacité et de la bande passante des réseaux supportant t Internet t a été le déclencheur de trois phénomènes étroitement liés : Mutualisation, Externalisation, l accès aux applicatifs en mode service, ou SaaS (Software f As A Service) et le Cloud computing Séparation du «A» du PACS 11
1.Un plan public apparaît nécessaire pour généraliser les PACS en France et permettra des gains significatifs. Actuellement, les sites de radiologie dépensent environ 200 millions d par an pour produire des supports (films, CD, DVD) d examens radiologiques et les conserver. Dans le cadre d un plan public, ces dépenses seraient susceptibles d être réduites à hauteur de 130 millions d par an. S1 : situation actuelle S2 : chaque producteur d image s équipe unitairement en PACS S3 : on conduit un plan public fortement mutualisé mettant l accent sur l interopérabilité et la diffusion régionale puis nationale En euros 12
1. Un plan public de généralisation Son impact industriel Polarisation du marché organisation du marché Homogénéisation des prix du marché Son caractère structurant sur le positionnement de la France Déploiement d une démarche structurée afin de rattraper le retard accumulé Exemples étrangers Au Canada et en Grande-Bretagne, le ROI est prouvé, à condition de prendre en compte la circulation des images permise par le PACS. Il faut considérer que l archivage est le premier pas vers un système de circulation nationale des images (téléradiologie industrialisé et sécurisé), ne serait-ce que parce qu il entraîne une évolution de la radiologie conventionnelle (numérisation) et l imposition de normes (solutions DICOM HL7, norme XDS-i de serveurs d index de documents médicaux). 13
2. Mutualisation PACS mutualisé Modalités Graveur de CD CH CHU Médecin traitant Cliniques 14 14
2. Mutualisation Les avantages attendus d une mutualisation Les contraintes associées à l exploitation d un PACS sont celles de tout système d information et elles doivent être prises en compte dans un plan public: nécessité de capacités d hébergement (serveurs et données) à l état de l art de manière à assurer la disponibilité du service applicatif et garantir l intégrité et la sécurité des données ; capacité à mobiliser des moyens humains en compétences et quantité suffisantes pour maintenir le PACS opérationnel sur toute la plage horaire de fonctionnement du service d imagerie, ainsi que pour assurer l évolutivité de l infrastructure, son intégration et son renouvellement régulier. Ces contraintes devraient conduire à favoriser des solutions techniques mutualisées pour : plus d efficacité dans l industrialisation, le déploiement et l intégration technique ; permettre aux producteurs d images de petite taille ou de taille de surmonter le coût élevé d hébergement et de maintenance opérationnelle ; une optimisation des prix proposés par les industriels grâce à un «effet volume» ; 15
3. Le cloud computing Le NIST (National Institute of Standards and Technology) propose une définition formelle et largement adoptée du concept : «Le cloud computing est un modèle qui permet un accès réseau à la demande et pratique à un pool partagé de ressources informatiques configurables (telles que réseaux, serveurs, stockage, applications et services) qui peuvent être provisionnées rapidement et distribuées avec un minimum de gestion ou d interaction avec le fournisseur de services.» Le Cloud rajoute à la mutualisation et au modèle économique en mode SaaS, l externalisation complète des applications sur une infrastructure publique (modèle de Google ou d Amazone) ou privé (private cloud computing) Les avantages Plus d efficacité dans l industrialisation, le déploiement, l intégration technique, la résolution des incidents et problèmes, qui peuvent être recoupés et corrélés plus aisément ; Une grande souplesse dans les montées en charge Un impact favorable en termes de développement durable par l adoption des bonnes pratiques d informatique «verte». 16
3. Le mode service: SaaS Le SaaS (software as a service) est un modèle économique fondé sur l achat d un service autour d un examen radiologique archivé pendant un temps donné. Le SaaS (software as a service) représente beaucoup plus qu un un logiciel ; c est un service qui fournit le logiciel et qui en assure la maintenance pour le client. Ce service contient en fait tout un éventail de services dédiés aux infrastructures des centres informatiques : réseaux, stockage, systèmes d exploitation, bases de données, serveurs d application, serveurs Web et, naturellement, services de restauration et de sauvegarde des données. Il offre, en outre, toute une gamme de services opérationnels : authentification, disponibilité, gestion de l identité, suivi de la production, gestion des Support Packages, suivi des activités, montées de version personnalisation du logiciel. Dans le modèle SaaS, l industriel qui porte le service a la charge d optimiser l architecture mise à disposition en : choisissant des composants techniques standards et optimisés pour son infrastructure, investissant en fonction de l usage de l infrastructure optimisant les compétences et les savoir faire de son organisation. Les avantages du mode SAAS : Pas d installation du logiciel puisqu il est déjà prêt à l emploi. Pas de gestion du matériel, le logiciel ou le réseau ou de personnel En ce qui concerne le logiciel applicatif, le fournisseur du SaaS garantit un flux continu de mises à niveau de la solution, qui sont réalisées en arrière-plan. À la différence d un environnement de logiciel hébergé, les nouvelles versions et mises à niveau fonctionnelles sont toutes incluses dans la tarification «par utilisateur et par mois». Aucune redevance annuelle n'est exigée, contrairement aux logiciels installés pour lesquels elle s'élève à 20 % du prix de base. Si les besoins de l établissement se développent, il est très simple d ajouter des postes sous licence sans se soucier d'éventuels compléments de matériel, logiciel ou réseau, ni de l embauche de personnel qualifié supplémentaire pour assurer la maintenance. En fait, il s agit sûrement de l atout le plus significatif et inattendu du SaaS : Il s agit d une ressource complètement évolutive qui ne requiert à aucun moment d'investissement lourd. 17
3. Architecture technico-fonctionnelle centre hospitalier ou cabinet exploitant son PACS Modalités centre hospitalier ou cabinet utilisant un PACS externalisé Modalités centre hospita alier, cabinet PACS opérationnel Médecin Stockage, indexation, compression, routage, post traitement, outils de visualisation et de diagnostic Visualisation Diagnostic Visualiseur: Web zéro-client Ou Web client riche mais petits volumes d examens conventionnels Web PROXY 100 Mb à 1Gb Streaming Opérateur 10 Mb PACS Portail Web Routage DICOM externalisé en mode service Visualisation externe, authentification forte Routage DICOM Synchro des ind ex examens et patie ents Outils de visualisation et de diagnostic, stockage 5 ans, indexation examens et patients, compression, routage, gestion du cycle de vie des données, Opérateur plateforme d archivage Archivage neutre Gestion du cycle de vie des données DICOM Query Retrieve Index examens et Patients 18
4. Sortir le «A» du PACS Au niveau national Archivage neutre, indépendant des vendeurs I m a g e d e Médecins libéraux Au niveau régional (ENRS* via les GCS) Stockage DICOM p l u s e d 5 a n s Réseau haut-débit Etablissements Traitement Diffusioni PACS Stricto sensu * Espace Numérique Régional de Santé 19
4. Sortir le «A» du PACS L étude met en évidence l avantage qu il y aurait à mutualiser la fonction d archivage au niveau national, sous forme de plates-formes qui présenteraient : une forte évolutivité ité pour faire face à l accroissement du volume de données, à l accroissement du poids moyen d un examen et à l évolution à terme vers l archivage de toutes sortes de contenus multimédia ; un respect rigoureux des normes et standards. L archivage sur de longues périodes est une commodité peu visible des professionnels de santé. La mutualisation au niveau national de cette fonction permettrait sans doute de diminuer encore les coûts en confiant cette activité à des entreprises compétentes dans la maitrise des technologies et capables de s engager à long terme, et permettrait de libérer l innovation sur les autres fonctions métiers du PACS, apportant aux radiologues et aux cliniciens des fonctions innovantes dans le traitement de l image (3D, multimodalités, ) et dans la performance. Nous estimons que le coût à l examen pour un archivage serait de 0,80 TTC pour un archivage sur 20 ans. Il est probable que ce coût puisse être diminué encore par l apparition de nouveaux acteurs. Le coût à l examen pour la partie PACS régionale est estimé à 1,35 TTC 20
4. Sortir le «A» du PACS Avantages Structurer le niveau régional ROI plus important par mutualisation Préparation pour le partage national (DMP) Sécurité/disponibilité des données par redondance Infrastructures lourdes portées par prestataires certifiés Structuration de l offre et maitrise des prix par la concurrence Respect des cycles et durées de vie des systèmes (5 ans PACS, 20 ans archivage) 21
La nécessité de respecter les standards Il est hautement recommandé, à l occasion du plan public, d impulser et d encadrer une politique forte, voire obligatoire, d adhésion aux standards ouverts et reconnus : Ceci évite de mener une politique industrielle i «déguisée é» ou indirecte, en ne favorisant pas et ne restant pas prisonnier de formats propriétaires sur des durées longues ; Cela favorise l interconnexion entre les opérateurs de service PACS et les opérateurs de service archivage, et donc la diffusion des examens sur un périmètre national ; Cela simplifie la réversibilité des marchés, et notamment la reprise des données, et donc le dynamisme et la rationalité économique de l écosystème ; Cela permet de converger vers les standards européens ; Cela ouvre à terme la possibilité de visualiser n importe quel examen avec n importe quel visualiseur. 22
Sommaire Contexte et objectifs Les choix structurants Préconisations 23
Objectifs Mettre en place des PACS sur l ensemble des sites de radiologie Ce sont principalement les CH généraux et les PSPH qui sont les cibles de ce plan La spécificité des problématiques de DOM avec une mutualisation limitée géographiquement fait l objet d études spécifiques. Les établissements des DOM sont inclus dans le plan Les radiologues libéraux pourront bénéficier éf de l infrastructure mutualisée Une France sans FILM en 2016 24