Examens paracliniques

Examens paracliniques Cahier de mises en situation Josée Courchesne Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers Sophie Desfossés Inf., B.Sc., et M. en gestion, enseignante en soins infirmiers Margareth Fragé Inf., B.Sc., et DES en pédagogie collégiale, enseignante en soins infirmiers Marie-Ève Grondin Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers Karine Hébert Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers Lyne Leblond Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers France Ouellet Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers Carol poulos Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers Édith Roy Inf., B.Sc., enseignante en soins infirmiers

Notice Considérant que chaque hôpital a ses procédures, d autres analyses peuvent s ajouter aux mises en situation étudiées. Nous avons construit les mises en situation dans un but d apprentissage et non de pratique clinique. D autres volumes de référence, tels les livres de médecine-chirurgie ou de psychiatrie par exemple, seront utiles pour répondre aux problèmes posés dans les mises en situation. 3

PÉDIATRIE ET PÉRINATALITÉ

Pédiatrie Situation 1 La petite Justine, 3 mois, est hospitalisée à l unité de médecine pédiatrique pour plusieurs symptômes : Retard staturo-pondéral Régurgitations fréquentes Irritabilité lors des boires Les médecins soupçonnent un reflux gastro-œsophagien sévère. Une phmétrie est demandée. Pour quelle raison les médecins ont-ils demandé une phmétrie? La phmétrie est un test qui permet d objectiver et de quantifier le reflux du liquide gastrique dans l œsophage. Il permet de confirmer un reflux gastro-œsophagien lorsque les symptômes ne sont pas précis. En quoi consiste cette épreuve diagnostique? Une sonde est introduite dans l œsophage par une narine, jusqu à 5 cm au-dessus de l estomac. Cette sonde est reliée à un appareil qui mesure l acidité ou l alcalinité de l œsophage. Ce test dure de 20 à 24 heures. Un ph inférieur à 4 pour une durée de plus de 5 % du temps confirme un reflux gastro-œsophagien. Quels seront les éléments d enseignement à prodiguer aux parents relativement à la surveillance et à la procédure durant toute la durée de la phmétrie? Chez les bébés, des manchettes devront être mises aux deux bras afin que le nourrisson n enlève pas la sonde. Les parents devront garder la même routine qu à l habitude pendant la durée de ce test. De plus, ils devront noter les heures des boires (puisque le ph sera alors modifié) ainsi que la position de l enfant durant toute la durée du test. Cahier de mises en situation Pédiatrie 40

Situation 2 Alex, 2 ans, est emmené à l urgence pédiatrique par ses parents pour des vomissements et de la diarrhée qui durent depuis plus de 24 heures. Il est somnolent et léthargique. Ses signes vitaux sont les suivants : P.A. : 70/30 mm Hg (normale : 80 à 110/40 à 70 mm Hg) P : 140 batt./min (normale : 80 à 120 batt./min) R : 36/min (normale : 20 à 30/min) T AX. : 36,6 C (température axillaire normale : 36,5 C) Quel test relevant de l autonomie infirmière serait-il le plus pertinent d effectuer en rapport avec les urines d Alex? Décrivez-le. La densité urinaire est un test qui permet, grâce à quelques gouttes d urine seulement, d évaluer le degré d hydratation ou de déshydratation d un client. Elle se mesure à l aide d un réfractomètre. C est le rapport de la densité de l urine, dont la normale se situe entre 1001 et 1022, par rapport à celle de l eau, qui est de 1000. Plus l urine est concentrée, plus la valeur obtenue sera élevée. Que vous indiquent les résultats des signes vitaux? Une diminution de la pression artérielle de même qu une augmentation du pouls et de la respiration peuvent nous indiquer qu un client est déshydraté. La diminution du volume sanguin fait diminuer la pression artérielle ; les fréquences cardiaque et respiratoire augmentent alors pour permettre au cerveau et aux organes vitaux d être oxygénés. Les médecins vous demandent de faire un dosage sanguin des bicarbonates et un bilan électrolytique. Quelle en est la raison? Les taux de potassium et de bicarbonates sanguins diminuent chez un client ayant eu plusieurs selles diarrhéiques et ayant vomi à plusieurs reprises. Par contre, les taux de sodium et de chlorure sanguins ont tendance à augmenter. Cahier de mises en situation Pédiatrie 41

Situation 3 Kevin, 5 mois, est un bébé de race noire. Ses parents l emmènent à l urgence pour des pleurs incontrôlables depuis plus de 24 heures. Il présente une température rectale de 39 C, une diminution de la quantité de lait prise lors des boires depuis quelques jours ainsi que de la somnolence. Voici les résultats de la formule sanguine complète (FSC) : Ht : 25 % (normale : 28 à 67 %) Hb : 69 g/l (normale : 95 à 225 g/l) Numération des plaquettes : 333 10 9 /L (normale : 140 à 440 10 9 /L) Le reste de la FSC est normale. À la suite de l évaluation de votre client, quelle autre analyse sanguine faudrait-il effectuer? Justifiez votre réponse. Il faudrait effectuer un test de falciformation. Ce test permet de trouver des hématies falciformes en décelant des érythrocytes déformés. Un test positif signifie une anémie falciforme. Les premiers symptômes de l anémie falciforme (douleurs articulaires, fatigue) apparaissent souvent vers l âge de 4 à 6 mois. Cette pathologie est principalement présente chez les personnes de race noire. Situation 4 La petite Laurie, 1 mois, est emmenée à l urgence pédiatrique par ses parents pour une température rectale de 39 C (normale : 37,5 C), une diminution de la quantité de lait prise lors de ses boires et un état léthargique. Les médecins demandent immédiatement (stat.) une ponction lombaire et un bilan septique. Que doit inclure un bilan septique? Justifiez votre réponse. Le bilan septique inclut tous les tests qui pourraient aider le médecin à diagnostiquer la raison de la fièvre. Il comporte une FSC, une hémoculture, une analyse et une culture d urine ainsi qu une ponction lombaire. Dans la FSC, les leucocytes sont souvent augmentés lors d une infection. Dans l analyse d urine, les nitrites et les leucocytes sont souvent augmentés en présence d une infection urinaire, ce qui pourrait expliquer la fièvre. Une culture d urine positive indique une infection urinaire. Une hémoculture positive indique une infection sanguine et, finalement, la ponction lombaire sert à déceler si le nourrisson fait une méningite. Cahier de mises en situation Pédiatrie 42

Décrivez en quoi consiste une ponction lombaire. Elle consiste à prélever, à l aide d une aiguille, un échantillon de liquide céphalorachidien entre les vertèbres, ce qui permet de détecter la présence de cellules anormales. Quelle sera la préparation de la cliente pour ce test? Aucune préparation particulière n est requise pour les nourrissons de cet âge. La ponction se fait alors que le bébé est maintenu couché sur le côté, le dos courbé. Quelle sera la principale surveillance infirmière à effectuer à la suite de la ponction lombaire? Il est important de surveiller la présence d un hématome ou de saignements. Aucune autre surveillance particulière n est requise. Situation 5 Megan, 4 mois, emmenée par ses parents, arrive en détresse respiratoire à l urgence pédiatrique. Voici les données recueillies lors de la première évaluation de la cliente au triage : R : 70/min P : 160 batt./min SaO 2 : 89 % AA (air ambiant) T.R. : 39,1 C Tirage sous et sus-costal avec battement des ailes du nez (BAN) Cyanose péribuccale Sécrétions nasales +++ et ronchis à l auscultation Les médecins soupçonnent une bronchiolite. Un astrup (gaz capillaire) est demandé en stat. Voici les résultats : ph : 7,30 (normale : 7,35 à 7,45) PO 2 : 80 mm Hg (normale : 80 à 100 mm Hg) PCO 2 : 70 mm Hg (normale : 35 à 45 mm Hg) HCO 3 : 25 mmol/l (normale : 22 à 28 mmol/l) Quelle sera votre interprétation des résultats de l astrup? Un ph diminué et une pression partielle du CO 2 (PCO 2 ) augmentée indiquent que la cliente est en acidose respiratoire. Dans les cas d acidose respiratoire, il faut rétablir le plus Cahier de mises en situation Pédiatrie 43

rapidement possible la perméabilité des voies respiratoires. Dans la présente situation, nous devons faire une aspiration des sécrétions naso et bucco-pharyngées afin que l oxygène puisse se rendre dans les alvéoles et, de cette façon, les échanges gazeux pourront se faire. Dans le cas où l aspiration des sécrétions n améliorerait pas l oxygénation et la saturation de la cliente, l administration d oxygène serait nécessaire. Quelles modifications des résultats de l astrup indiqueraient une compensation par une alcalose métabolique? Si l acidose respiratoire se prolongeait, une alcalose métabolique s installerait progressivement afin de ramener le ph à des valeurs normales ou près de la normale. Cette adaptation va s effectuer par une augmentation plasmatique des concentrations de bicarbonates sanguins. Situation 6 Maude, 15 ans, se présente à la clinique des adolescents de son CLSC. Elle est active sexuellement depuis 2 ans et elle a eu plusieurs relations sexuelles non protégées avec différents partenaires dans les derniers mois. Elle désire obtenir une ordonnance d anovulants. À la suite de votre collecte de données, vous discutez avec le médecin qui vous demande d effectuer un dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS). Décrivez les différentes étapes de la procédure à suivre. Insérer un spéculum dans le vagin pour voir le col utérin ; retirer les sécrétions vaginales. Insérer dans le vagin un écouvillon stérile de 1 à 2 cm dans le canal endocervical ; effectuer une rotation de 180 et retirer. Se renseigner auprès du laboratoire pour connaître le nombre d écouvillons nécessaires ainsi que ceux à mettre en culture afin de pouvoir détecter les ITS les plus courantes (chlamydia, gonorrhée, herpès génital, virus du papillome humain). Faire parvenir les échantillons au laboratoire le plus rapidement possible. Cahier de mises en situation Pédiatrie 44

Une chlamydia est diagnostiquée. Quelle sera la suite de votre démarche? Les infections à chlamydia doivent être déclarées par les laboratoires et les médecins à la Direction de la santé publique. Vous contactez Maude afin de la prévenir. Quelle autre information devez-vous lui demander? Le nom de tous les partenaires avec qui elle a eu des relations sexuelles dans les 60 derniers jours. Ces derniers doivent se soumettre à une évaluation clinique et au traitement. En ce qui a trait à son traitement, quels seront les éléments d enseignement prioritaires à lui donner? Il faut s assurer que la cliente comprend bien l importance d être fidèle au traitement et il faut aussi répondre à toutes les questions qu elle pourrait avoir. De plus, des conseils concernant la contraception et la protection lors de relations sexuelles futures doivent lui être donnés. Cahier de mises en situation Pédiatrie 45

Périnatalité Situation 1 M me Lopez, enceinte de 14 semaines, se présente au centre de prélèvement. Son médecin a demandé diverses analyses. Complétez le tableau suivant : Analyse But Résultat normal Formule sanguine Analyse d urine Dépister l anémie et vérifier les taux de globules blancs et de plaquettes. Rechercher l hématurie, la glycosurie et la protéinurie. GB : 4,5 à 10,5 10 9 /L Hb : 120 à 160 g/l Ht : 37 à 48 % Plaquettes : 150 à 400 10 9 /L Couleur : jaune pâle à ambrée Limpidité : claire à légèrement trouble ph : 4,6 à 8,0 Densité : 1 005 à 1 030 Glucose : négatif Cétones : négatif Protéines : négatif Leucocytes : négatif Nitrites : négatif Groupe sanguin et rhésus (ABO, Rh) Recherche d anticorps Déterminer le groupe sanguin de la mère. Repérer les mères de Rh - non sensibilisées en vue de leuradministrer le WinRho (immunoglobulines anti-d) au besoin. A B AB O Rh + ou Rh - Recherche d anticorps : négatif Cahier de mises en situation Périnatalité 46

Recherche d anticorps antirubéole Recherche de l antigène de surface de l hépatite B (HBsAg) S assurer de la présence d anticorps contre la rubéole. Dépistage de l hépatite B. Positif Négatif Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Dépistage de la syphilis Négatif Situation 2 M me Blaise, âgée de 37 ans, s est rendue à sa première visite médicale de grossesse. Son médecin lui a parlé de divers examens qui pourraient être faits pour détecter certaines anomalies chez son fœtus. Expliquez brièvement en quoi consistent les examens suivants : Examen Échographie obstétricale Brève description Examen non invasif utilisant les ondes à ultrason servant à visualiser le fœtus, le placenta et le sac amniotique. Il permet aussi au radiologiste de s assurer du bon positionnement de l aiguille au moment de l amniocentèse. Cahier de mises en situation Périnatalité 47

Clarté nucale Marqueur échographique permettant d estimer le risque de trisomie 21. La clarté nucale consiste à évaluer l épaisseur des tissus mous de la nuque du fœtus ainsi qu à mesurer l os nasal, lorsque c est possible. L épaisseur du liquide de la nuque sera anormalement élevée chez le fœtus atteint de trisomie 21. Amniocentèse Procédure invasive généralement effectuée durant la 15 e ou la 16 e semaine de gestation et au cours de laquelle un médecin aspire, à l aide d une aiguille, du liquide amniotique en vue de : détecter des anomalies chromosomiques ; détecter les défauts du tube neural ; déterminer le genre du fœtus. Si elle avait lieu plus tard durant la grossesse, l amniocentèse pourrait aussi permettre de déterminer la maturité du fœtus. Triple test (dosage de l alphafœtoprotéine sanguine, de l hormone gonadotrophine chorionique humaine (β-hcg) et de l œstriol libre) Mesure de trois substances chez la mère en vue de dépister les anomalies du tube neural, la trisomie 18 et la trisomie 21. Ce test établit une probabilité ou un pourcentage de risque que l enfant soit atteint, mais il ne détermine pas avec certitude la présence ou l absence du problème suspecté. Cahier de mises en situation Périnatalité 48

Situation 3 M me Roy, âgée de 36 ans, est enceinte de 37 semaines. Elle a été dirigée vers l hôpital par son médecin traitant pour hypertension gravidique. Il a demandé que l on fasse un bilan de prééclampsie et une épreuve de réactivité fœtale (Non Stress Test ou NST). Les analyses demandées pour M me Roy sont les suivantes : Protéines dans l urine selon l analyse d urine Enzymes hépatiques : alanine aminotransférase (ALAT) et aspartate aminotransférase (ASAT) Urée Créatinine Électrolytes Formule sanguine complète (FSC) Temps de prothrombine (TP ou PT) Rapport international normalisé (RIN) Indiquez les analyses qui ont un lien avec les complications possibles de la prééclampsie que le médecin souhaite dépister. Complications possibles Stéatose hépatique (syndrome HELLP) Analyses associées ALAT, ASAT, plaquettes Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Insuffisance rénale aiguë Plaquettes, PT, RIN Urée, créatinine, électrolytes, analyse d urine (protéinurie) Quels sont les critères qui permettraient de dire que le NST est «réactif»? Le test est «réactif» s il y a présence d au moins deux accélérations de la fréquence cardiaque fœtale (FCF), chacune d au moins 15 batt./min pendant au moins 15 secondes, et ce, sur une période de 20 minutes. Cahier de mises en situation Périnatalité 49

Situation 4 M me Legault, multipare de 28 ans, a donné naissance à un garçon il y a 12 heures. Vous recevez plusieurs rapports de laboratoire : Rapports de M me Legault : Groupe sanguin : A Rh : négatif Test de Coombs indirect : positif Rapports de Bébé Legault-Tremblay : Groupe sanguin : AB Rh : positif Test de Coombs direct : négatif M me Legault est-elle susceptible de recevoir le WinRho? Expliquez votre réponse. Non. Même si elle est de Rh négatif et qu elle a eu un bébé de Rh positif, elle est déjà sensibilisée (test de Coombs indirect positif). Les anticorps sont déjà présents et le WinRho ne sera d aucune utilité puisqu il ne sert qu à prévenir la formation des anticorps et non pas à détruire ceux qui sont déjà présents. Situation 5 Vous vous occupez de M me Singh et de son nouveau-né. Résultats d analyses de la mère : Groupe sanguin : B Rhésus : négatif Test de Coombs indirect : négatif Anticorps de la rubéole : négatif HBsAg : négatif Strepto B : positif Dépistage du VIH : négatif Hb : 118 g/l Résultats d analyses du bébé : Groupe sanguin : O Rhésus : positif Test de Coombs direct : négatif Bilirubine totale sur sang de cordon : 18 mmol/l Cahier de mises en situation Périnatalité 50

Cochez, si cela s applique, et précisez les interventions appropriées : Protection contre la rubéole Oui Non Interventions appropriées Remarques Administration par voie sous-cutanée (S.C.) du M-M-R II en post-partum, selon les règles de soins en vigueur et le Protocole d immunisation du Québec (PIQ). Aviser la cliente de ne pas devenir enceinte durant les 4 prochaines semaines. Si le fœtus contracte la rubéole pendant les 12 premières semaines de grossesse, le bébé peut naître avec de nombreux problèmes. Les plus courants sont les problèmes oculaires, auditifs et cardiaques *. Porteuse de streptocoques du groupe B Vérification de l antibiothérapie par voie intraveineuse (I.V.) reçue durant le travail (au moins 4 heures avant l accouchement). Surveillance étroite de la température de la mère et du nouveau-né. Le dépistage et la prise en charge des infections causées par des streptocoques du groupe B visent à en prévenir la transmission au bébé. Incompatibilité Rh Administration du WinRho par voie intramusculaire (I.M.) ou par voie intraveineuse (I.V.) dans les 72 heures suivant l accouchement. Surveillance accrue des signes d ictère chez le nouveau-né. Vise la prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né. Incompatibilité ABO L incompatibilité ABO se produit surtout lorsque la mère est de type O et que l enfant est de type A ou B. * Société canadienne de pédiatrie. «La rubéole pendant la grossesse», Grossesse et bébé, [En ligne], www.cps.ca/ soinsdenosenfants/grossesse&bebes/rubeole.htm (Page consultée le 23 novembre 2009) Cahier de mises en situation Périnatalité 51

Situation 6 Bébé Nguyen-Li, âgée de 36 heures, est sous photothérapie pour un ictère physiologique. Quelle est l analyse sanguine qui permettra le suivi de l efficacité du traitement? La bilirubinémie. Pourquoi doit-on utiliser une courbe pour interpréter le résultat de cette analyse? Parce que les taux tolérés varient en fonction de l âge gestationnel, du nombre d heures de vie du nouveau-né et de la présence ou non de facteurs aggravants. Plus l enfant est âgé, plus les taux de bilirubine acceptés sont élevés. Tracez les repères des zones que vous pourriez utiliser pour effectuer la ponction microméthode de bébé Nguyen-Li. Cahier de mises en situation Périnatalité 52