Évaluation de 35 années de vaccination rougeole oreillons rubéole en France 35-year measles, mumps, rubella vaccination assessment in France

Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 www.elsevier.com/locate/arcped Mémoire original Évaluation de 35 années de vaccination rougeole oreillons rubéole en France 35-year measles, mumps, rubella vaccination assessment in France P. Reinert a, B. Soubeyrand b, *, R. Gauchoux c a Service de pédiatrie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, rue de Verdun, 94010 Créteil, France b Aventis Pasteur MSD, 8, rue Jonas-Salk, 69367 Lyon cedex 07, France c Société Naxis, groupe MAPI, 27, rue de la Villette, 69003 Lyon, France Résumé Objectif. La mise en place et le suivi d un programme vaccinal nécessitent des investissements humains et économiques importants. L évaluation du bénéfice clinique apporté par la vaccination rougeole oreillons rubéole (ROR) depuis la mise à disposition des vaccins monovalents (soit près de 35 ans pour la rougeole, 30 ans pour la rubéole et 20 ans pour les oreillons) est l objet de cette étude. Méthode. L impact de la vaccination a été évalué à partir de la modélisation de chacune des trois maladies sous forme d un arbre de décision en s appuyant sur les données épidémiologiques propres à chaque maladie et sur les données d efficacité des trois vaccins. Les résultats ont été comparés en termes de complications, séquelles, décès de la population effectivement vaccinée avec les résultats que l on obtiendrait si cette même population n avait pas été vaccinée. Le modèle général a été appliqué à chaque maladie, à l exception du syndrome de rubéole congénitale. Elles ont été modélisées en fonction de la survenue ou non d une complication avec pour conséquence une évolution soit vers la guérison, soit vers des séquelles ou le décès. L estimation du nombre de syndrome de rubéole congénitale a été effectuée à partir du nombre de femmes protégées par la vaccination et des chiffres d incidence des syndromes de rubéole congénitale rapportés dans la population considérée avant et après vaccination. Résultats. La vaccination ROR en France a permis d éviter, sur la période considérée, près de 2 millions de méningites, 60 000 encéphalites, 170 panencéphalites subaiguës sclérosantes et plus de 5600 séquelles neurologiques, dont plus de 600 surdités. Elle a également permis d éviter près de 590 000 pneumonies, plus d un million d otites moyennes aiguës, plus de 300 000 orchites et la survenue de 3000 cas de rubéole au cours de la grossesse. Au total ce sont plus de 12 000 décès qui ont été évités sur la période grâce à la vaccination. Conclusion. La politique de vaccination ROR se traduit donc par un remarquable bénéfice en terme de santé publique ce qui souligne toute la valeur du geste vaccinal dans la pratique médicale quotidienne. 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Aim. The setting-up and the follow-up of a vaccination programme require important human and economical investments. Our study objective consists of the clinical benefit evaluation given by measles, mumps and rubella (MMR) vaccination since monovalent and combined vaccines availability (35 years for measles, 30 years for rubella and 20 years for mumps). Method. Vaccination impact has been evaluated from the modelisation for each disease under the shape of a decision tree relying on epidemiological data and on efficacy data of the vaccines. We have compared the results in terms of complications, sequaela, deaths in the vaccinated population (vaccination period) with the results that we would obtain if this same population had not been vaccinated (non vaccination period). The general model was applied to each of the three diseases excluding congenital rubella syndrome. They have been modelised according to the occurrence, or not, of a complication leading to an evolution towards either recovery or sequaela or death. The estimation of the number of avoided congenital rubella syndromes has been made from the number of protected women by vaccination and incidence figures of congenital rubella syndromes reported in the population considered before and after vaccination. Results. In France over the period of time considered, almost 2 million meningitis, 60 000 encephalitis, 170 subacute sclerosis panencephalitis and more than 5600 neurological sequaela including more than 600 deafness cases have been avoided as a result of the MMR vaccination programme. Moreover, 590 000 pneumonia, more than one million of acute otitis media and 300 000 orchitis, 3000 rubella * Auteur correspondant. Adresse e-mail : bsoubeyrand@apmsd.com (B. Soubeyrand). 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2003.09.028

P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 949 infection cases occurring during pregnancy have also been avoided. Overall, more than 12 000 deaths that have been avoided as a result of the MMR vaccination. Conclusions. In France, MMR vaccination programme leads to a huge benefit in terms of public health, which emphasises the true value of vaccination in the daily medical practice. 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Vaccination ; Rougeole oreillons rubéole ; Évaluation Keywords: Vaccination; Program evaluation; Measles vaccine; Mumps vaccine; Rubella vaccine 1. Introduction En France, le vaccin contre la rougeole a été mis sur le marché en 1968 et a été introduit dans le calendrier vaccinal en 1983 chez l enfant à l âge de 12 15 mois. Le vaccin contre la rubéole a été mis sur le marché en 1970, celui contre les oreillons en 1983. La mise à disposition en 1986 de la combinaison triple ROR (rougeole oreillons rubéole) a entraîné une augmentation rapide de la couverture vaccinale liée à une meilleure acceptabilité globale de la vaccination : les mères sont plus sensibles au risque d oreillons pour leurs fils qu au risque de rougeole. Pour la même raison, la combinaison vaccinale a permis l acceptabilité de la vaccination rubéole chez le garçon, condition sine qua non de l élimination du syndrome de rubéole congénitale. Une deuxième dose du vaccin a été introduite en 1996 à l âge de 11 13 ans dans le calendrier vaccinal puis a été avancée entre trois et six ans en 1997. La mise en œuvre des programmes de vaccination implique des investissements importants, économiques mais surtout humains. Si les données épidémiologiques de morbidité et de mortalité justifient au long cours les investissements nécessaires à la mise en place d un programme vaccinal, l implication humaine reste l élément indispensable à sa réussite. Ainsi, l acteur principal et incontournable de toute politique vaccinale est en premier lieu le médecin praticien responsable de la bonne application du calendrier vaccinal : il vérifie le carnet de vaccination, procède aux éventuels rattrapages, explique, voire argumente auprès des parents, administre le vaccin et s assure de sa tolérance. L évaluation du ratio coût/avantage de la vaccination ROR montrait en 1988 un bénéfice à long terme très favorable [1]. Il a semblé intéressant à partir des données épidémiologiques propres à chacune des trois maladies et des données d efficacité des trois vaccins, d évaluer l impact clinique en termes de complications, séquelles, et décès évités par 35 ans de vaccination contre la rougeole, 30 ans de vaccination contre la rubéole et 20 ans de vaccination contre les oreillons par les praticiens français, pédiatres ou médecins généralistes. forme d un arbre de décision, en comparant pour chacune d elles, les stratégies «vaccination» et «absence de vaccination» sur une population fictive correspondant à la population totale vaccinée depuis la mise à disposition des vaccins en France (1968 pour la rougeole, 1970 pour la rubéole et 1983 pour les oreillons). L analyse de décision est une méthode qui permet, entre autre, d objectiver, à partir d une situation donnée, différentes stratégies médicales. Elle repose sur une estimation probabiliste de l efficacité des différentes stratégies vaccinales. Ces stratégies ont été modélisées dans un arbre de décision qui intègre non seulement les données épidémiologiques et expérimentales connues, mais aussi les opinions d experts [2]. Cette méthodologie a donc reposé sur une exploitation rétrospective de données réelles du nombre de doses de vaccins distribuées contrairement aux évaluations habituellement réalisées de façon prospective à partir d hypothèses. La modélisation des deux stratégies «vaccination»/ «absence de vaccination», réalisée à l aide du logiciel «Tree Age version 3.5», a pris en compte le taux de couverture vaccinale et le taux de protection conféré par le vaccin pour chacune des trois maladies. Ce modèle général a été appliqué à chacune des trois maladies (Fig. 1). La méthode était difficilement applicable à la rubéole et en particulier à la rubéole congénitale, car le bénéfice escompté de la vaccination est très différé dans le temps : la vaccination des fillettes ne devenant réellement utile que 20 30 ans après la vaccination (l âge moyen de la mère lors de la naissance de son premier enfant était de 28 ans en 2001 [3]). Ainsi, la méthode d évaluation rétrospective, n a été appliquée qu aux complications évitées lors des rubéoles acquises. L estimation du nombre de rubéoles congénitales (RC) évitées, a été effectuée à partir du nombre de femmes protégées par la 2. Méthode 2.1. Le modèle L évaluation de l impact de la vaccination a été faite à partir de la modélisation de chacune des trois maladies sous Fig. 1. Modélisation de la vaccination ROR.

950 P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 vaccination et des chiffres d incidence des RC rapportées dans la population considérée avant et après vaccination. 2.2. Hypothèses Depuis 1985, le recueil des cas de rougeole, et d oreillons, est assuré par un réseau de médecins généralistes sentinelles. Depuis 1980, le réseau Rénaroug, réseau hospitalier représentant environ 80 % des laboratoires spécialisés en virologie, surveille les complications encéphalitiques de la rougeole. Sur le même principe, la rubéole est suivie par le réseau Rénarub depuis 1976. Les oreillons et leurs complications neuroméningées ont été suivis par le réseau Épivir de 1983 à 1992. Les données recueillies par ces différents réseaux se révèlent être d excellents indicateurs permettant la surveillance des épidémies et l impact des campagnes vaccinales. Cependant, aucun registre national ne permet de connaître le nombre exact de ces maladies virales et de leurs complications. Le calcul des différentes probabilités de survenue des complications, des séquelles et des décès s est donc appuyé essentiellement sur les données françaises, ou si elles n existaient pas, sur des données internationales (Tableaux 1 3). Tableau 1 Rougeole, données épidémiologiques Encéphalite : 1/1000 cas [4] ; séquelles : dans 20 % des cas [5] ; décès : dans 10 % des cas [5]. PESS a : 1/100 000 cas [8] (constamment mortelle). Pneumonie : 1à6%descas[8] ; décès : 34 % par bronchopneumonie [12]. Otite :7à9%descas[8] Létalité : 1/1000 cas de rougeole [4] a Panencéphalite sclérosante subaiguë Tableau 2 Oreillons, données épidémiologiques Méningite symptomatique : 15 % des cas [16] ; 10 % d évolution en encéphalite [6]. Encéphalite : 2 à 4/1000 cas [16] ; séquelles : atteinte des nerfs crâniens, surdité dans 5/100 000 cas [15]. Orchite : 5 /100 cas des cas d oreillons [17] ; 20 à 50 % des hommes post pubères [16] ; atrophie testiculaire : dans. 50 % des cas d orchite [17]. Létalité : 0,12/100 000 cas [14] Tableau 3 Rubéole, données épidémiologiques Rubéole congénitale : 1,1/100 000 naissances avant vaccination [19] Encéphalopathie : 1/6000 cas dont 20 % de décès [18] Méningo-encéphalite : 1/25 000 à 1/5000 cas dont 20 à 50 % de décès [7] Purpura thrombopénique : 1/3000 cas [7] Létalité : 5/10 000 cas [18] Pour les données bibliographiques rapportées sous forme d un intervalle, la valeur utilisée dans le modèle correspondait à la valeur médiane. 2.2.1. Épidémiologie et complications des trois maladies Avant l ère vaccinale, la rougeole, les oreillons et la rubéole étaient considérées comme des maladies infantiles quasi-obligatoires : l hypothèse retenue a été que 90 % des adultes de plus de 20 ans avaient contracté ces maladies. 2.2.1.1. La rougeole. La rougeole reste une maladie grave, avec une létalité de un cas pour 1000 [4]. Elle donne lieu principalement à deux grands types de complications : neurologiques et respiratoires. Les complications neurologiques. Elles sont fréquentes et graves en raison de la survenue de séquelles psychomotrices et s accompagnent d une létalité élevée (Tableau 1). L encéphalite aiguë rougeoleuse, survient dans 1/1000 cas, préférentiellement au décours de l éruption [4]. Le décès survient dans 10 % des cas, et 20 % des patients gardent des séquelles neurologiques (paralysies, déficits visuels ou auditifs, troubles du tonus et de la coordination), psychiques (troubles du comportement, hallucinations, émotivité, retard mental) ou épileptiques [5]. La panencéphalite subaiguë sclérosante (PESS), due à la persistance de l infection virale à long terme, survient dans 1/100 000 cas dans un délai allant de4à17ansen moyenne après la rougeole [8,11]. L évolution se fait invariablement vers le décès dans un tableau de rigidité de décortication avec des troubles végétatifs. Il n existe pas de facteur de risque clairement identifié, sauf peutêtre celui d une rougeole précoce, survenant avant l âge d un an. Les complications respiratoires. Elles sont fréquentes et multiples. Elles sont le plus souvent dues à une surinfection bactérienne avec des atteintes ORL à type d otites, laryngites, et des surinfections bronchiques avec ou sans bronchopneumonies [5]. Elles sont plus fréquentes chez le nourrisson. Les bronchopneumonies représentaient, entre 1979 et 1987, une des principales causes de décès, à côté des complications neurologiques [12] (Tableau 1). Il faut, par ailleurs, souligner la mortalité élevée par pneumopathies interstitielles chez l enfant au cours ou au décours d une chimiothérapie [13]. Enfin, les complications digestives avec la diarrhée et la malnutrition surviennent essentiellement chez l enfant des pays en développement.

P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 951 2.2.1.2. Les oreillons. La létalité par oreillons est faible, de l ordre de 0,12 cas pour 100 000 [14]. Les complications neurologiques et glandulaires sont fréquentes. Les complications neurologiques. Elles sont les plus fréquentes. Il s agit de méningites ou d encéphalites (Tableau 2). Les méningites ourliennes entraînent souvent une hospitalisation. Les leuco-encéphalites aiguës, plus rares, ont un pronostic lié au risque de l atteinte des nerfs crâniens, notamment de la 8 e paire, avec un risque de surdité uni- ou bilatérale, permanente dans cinq cas pour 100 000 [15]. L orchite. Elle est fréquente après la puberté. Elle survient chez 20 à 50 % des hommes qui contractent les oreillons [16] (Tableau 2). Elle peut être uni- ou bilatérale dans 17 à 38 % des cas. Son évolution est souvent lente, l atrophie testiculaire surviendrait, dans la moitié des cas d orchite [15,17]. La stérilité, en cas d atteinte bilatérale, est très rare. Enfin, les oreillons peuvent être à l origine d une pancréatite aiguë (3 % des cas d oreillons hospitalisés) [15]. 2.2.1.3. La rubéole. La forme acquise de l enfant est considérée comme bénigne, entraînant peu de complications : purpura thrombopénique, arthralgies, atteintes neurologiques [18] (Tableau 3). La létalité, de cinq cas pour 10 000 est malgré tout non négligeable [18]. Tableau 4 Estimation du nombre total cumulé de personnes vaccinées en France, à partir du nombre de doses de vaccins distribuées depuis leur mise sur le marché jusqu en 2002 Valences Rougeole Oreillons Rubéole Doses distribuées 1 re et 2 e injections 26 778 738 24 310 532 28 576 950 Doses distribuées 2 e injection 7 064 072 7 064 072 7 064 072 Total vaccinés 19 714 666 17 246 460 21 512 878 Sources : Aventis Pasteur MSD & GERS. La gravité de la rubéole est essentiellement liée à la primoinfection chez la femme enceinte. Pendant les quatre premiers mois de la grossesse, le virus de la rubéole peut être responsable d une embryofœtopathie gravissime : la rubéole congénitale. Les avortements spontanés sont fréquents, et lorsque la grossesse arrive à son terme, le nouveau-né infecté présente des signes d embryopathie (lésions cardiovasculaires, oculaires, retards psychomoteurs, anomalies auriculaires et dentaires) et des signes de fœtopathie (dysmaturité, purpura thrombopénique, anémie hémolytique, adénohépatosplénomégalie, méningo-encéphalite). Dix à 40 cas de RC étaient déclarés chaque année en France avant vaccination [19]. 2.2.2. Effıcacité sur le terrain des vaccinations rougeole oreillons rubéole L immunogénicité des vaccins ROR (combinés et isolés) est élevée. Les taux de séroconversion après une dose unique sont respectivement supérieurs ou égaux à 95, 96 et 99 % pour les souches rougeole, Edmonston 749D ou Schwarz, pour les souches oreillons Jeryl Lynn ou Urabe (utilisée jusqu en 1994), et pour la souche rubéole Wistar RA27/3 [20]. La diminution de l incidence des trois maladies dans les régions où les vaccins ont été largement utilisés, permet une bonne évaluation de leur efficacité sur le terrain [21]. Dans notre modèle, le taux retenu de protection conférée par les différents vaccins était de 95 % [8 10]. Le taux retenu de protection pour la seconde dose de ROR est de 95 % chez les non répondeurs à la première dose, soit une efficacité cumulée, après deux doses, supérieure à 99 %. Pour chaque maladie, l impact de la vaccination sur une population correspondant à la population effectivement vaccinée a été calculé (Tableau 4). La taille de la population a été extrapolée à partir des chiffres de vente des différents vaccins utilisés depuis leur mise sur le marché : vaccin rougeole (Rouvax ), vaccin rubéole (Rudivax ), vaccin oreillons (Imovax Oreillons ), vaccin rougeole rubéole (Rudi-Rou- Tableau 5 Estimation de l impact de la vaccination ROR en termes de complications, séquelles et décès évités après 35 ans de vaccination rougeole, 30 ans de vaccination rubéole et 20 ans de vaccination oreillons en France Complications Rougeole Oreillons Rubéole Total Méningite 1 979 031 1 979 031 Encéphalite et méningo-encéphalite 16 808 38 369 4883 60 060 PESS a 170 170 Séquelle neurologique 5072 5072 Surdité 657 657 Pneumonie 591 658 591 658 Otite moyenne aiguë 1 352 587 1 352 587 Orchite 330 139 330 139 Atrophie testiculaire 90 739 90 739 Rubéole durant la grossesse 3000 3000 Rubéole congénitale 300 300 Purpura thrombopénique 5700 5700 Décès 11 516 20 710 b 12 246 a Pan encéphalite subaiguë sclérosante Rubéole, forme acquise

952 P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 vax ) ; vaccin rougeole oreillons rubéole (ROR, ROR Vax, Priorix ). Au total, en France, près de 20 millions de personnes ont été vaccinés contre la rougeole sur 35 ans (13 millions ont reçu une dose et 7 millions deux doses), plus de 17 millions l ont été pour les oreillons sur 20 ans et plus de 21 millions pour la rubéole sur 30 ans (Tableau 4). 3. Résultats 3.1. Effıcacité sur le terrain Les résultats obtenus sont présentés dans le Tableau 5. 3.1.1. Rougeole Sur 35 ans, on peut estimer que la vaccination contre la rougeole a permis d éviter près de 1,4 million d otites moyennes aiguës, 590 000 pneumonies, 16 800 encéphalites responsables de plus de 5000 séquelles neurologiques, 170 cas de PESS et 11 500 décès. 3.1.2. Oreillons On peut estimer que la vaccination contre les oreillons a, sur une période de 20 ans, évité la survenue de 2 millions de méningites, 38 000 encéphalites, 650 surdités, 330 000 orchites et 90 000 atrophies testiculaires et 20 décès. 3.1.3. Rubéole Pour les formes acquises de rubéole, on peut estimer que la vaccination a permis d éviter, sur une période de 30 ans, 5700 purpuras thrombopéniques, 4900 encéphalites ou méningo-encéphalites, et 710 décès. On peut évaluer le nombre de cas évités de RC depuis l introduction de la vaccination à partir du suivi épidémiologique des infections rubéoleuses contractées en cours de grossesse effectué depuis 1976 par le réseau Rénarub. Ce suivi montre une diminution très marquée de l incidence des infections rubéoleuses surtout depuis 1984, date de l introduction de la vaccination dans le calendrier vaccinal du nourrisson : 28,2 cas pour 100 000 naissances vivantes entre 1976 et 1984 ; 12,5 cas pour 100 000 naissances vivantes entre 1985 et 1988 et 4,5 cas pour 100 000 naissances vivantes après 1989 [22]. Une recrudescence de l incidence a été observée depuis 1993 avec environ 10 cas pour 100 000 naissances vivantes [22]. Ces données suggèrent donc, qu après 30 ans de vaccination contre la rubéole, entre la moitié à deux tiers des infections rubéoleuses contractées en cours de grossesse et des cas de rubéoles congénitales malformatives attendus en l absence de vaccination ont été évités en France, soit environ 3000 primo-infections rubéoleuses chez la femme enceinte et 300 cas de rubéole congénitale. Ainsi, la mise en œuvre du programme de vaccination ROR a permis au total, depuis son introduction en France, d éviter toutes maladies confondues, plus de 12 200 décès, plus de 2 millions de méningites, 60 000 encéphalites et méningo-encéphalites, 3000 infections rubéoleuses en cours de grossesse et 300 RC. 3.2. Tolérance L évaluation du bénéfice d un programme de vaccination nécessite de mettre en balance les résultats en termes de complications et des décès évités, et les effets indésirables post-vaccinaux rares mais potentiellement graves. Dans le cas présent, le nombre d effets indésirables potentiellement dus à la vaccination est très nettement inférieur aux bénéfices apportés, et ne modifie que très peu le bénéfice net (Tableau 6). En effet, les effets indésirables à considérer sont la survenue de 7 à 20 cas d encéphalites après vaccination contre la rougeole (en absence démontrée de relation de cause à effet, la fréquence estimée retenue est comprise entre 0,4 et 1 pour 10 6 vaccinés) pour plus de 16 800 cas d encéphalites rougeoleuses évités ; 317 cas de syndrome méningé lymphocytaire bénin après vaccination ourlienne par la souche Urabe (fréquence retenue de 1/28 400 vaccinés, 9 millions de vaccinés par la souche Urabe) pour environ 2 millions de cas de méningites lymphocytaires évités ; et 717 cas de purpura thrombopénique attribuables à la vaccination rubéoleuse (fréquence retenue de 1 pour 30 000 vaccinés) pour 5700 cas évités [8,9]. 4. Discussion Le bénéfice net du programme français de vaccination ROR apparaît donc comme excellent. Ses résultats s inscrivent parfaitement dans les objectifs de maîtrise des maladies évitables par la vaccination de l OMS en Europe, et laissent espérer une élimination prochaine des cas autochtones des trois infections [23]. L originalité de la méthode employée rend difficile la comparaison de nos résultats avec ceux des évaluations habi- Tableau 6 Estimation du nombre d effets secondaires potentiellement graves associés à la vaccination ROR comparé à celui de cas évités depuis la mise en place du programme en France Vaccin Rougeole Oreillons (Urabe) Rubéole Vaccinés (millions) 19,715 9 21,513 Effet secondaire Encéphalite** Syndrome méningé Purpura thrombopénique Fréquence estimée/vacciné* 0,4 à 1/10 6 1/28 400 1/30 000 Cas attendus 7 à 20 317 717 Cas évités par la vaccination 16 800 2.10 6 5700 * D après les références 8 et 9. ** Absence de lien de causalité établi entre les encéphalites et la vaccination rougeoleuse.

P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 953 tuellement réalisées de façon prospective. La comparaison de nos résultats avec ceux obtenus par l analyse prospective médico-économique de A. Livartowski, publiée en 1988, portant sur 25 ans de vaccination ROR, montre un impact de la vaccination ROR en terme de complications évitées plus important dans notre analyse [1]. Ceci est logique si on considère que pour la rougeole, nous avons pris en compte une population plus importante correspondant à la population vaccinée depuis la mise sur le marché du vaccin soit 35 ans de vaccination au lieu des 25 ans dans l étude de A. Livartowski. En général, les différences viennent de l incidence des complications utilisées. Pour les oreillons, l atteinte méningée est très fréquente, même si elle n est symptomatique que dans 20 à 30 % des cas (dont 10 % évoluent en encéphalite). A. Livartowski n a retenu dans son modèle aucune séquelle et aucun décès dus aux oreillons. De plus, il a utilisé une fréquence de méningites et d encéphalites (3/1000) beaucoup moins élevée que celle utilisée dans notre modèle, conduisant ainsi à un nombre sensiblement inférieur de complications évitées. Enfin, pour la rubéole, nous avons posé le problème différemment en utilisant notre modèle pour estimer le gain en terme de complications lors des cas de rubéoles acquises après la naissance, le nombre de RC évitées étant extrapolé à partir des données de la littérature. Les résultats obtenus dans notre modèle, notamment pour la rougeole sont en accord avec les résultats publiés en europe, qui objectivent une décroissance de 95 % du nombre de décès après 30 ans de vaccination, et avec les données nationales issues du réseau sentinelle sur la rougeole pour la période 1980 2000 [24] (Fig. 2). Pour les oreillons, notre estimation montre un nombre de cas divisé par 6,7 par rapport à l ère prévaccinale. Une estimation réalisée en 1993 montrait en France une division par cinq du nombre de cas d oreillons avec une couverture vaccinale plus faible de 60 % [25]. Aux États-Unis, les états où la vaccination contre les oreillons était obligatoire pour scolariser les enfants, ont eu une incidence de la maladie divisée par dix par rapport à ceux où elle ne l était pas [16]. Pour la rubéole, l impact de la vaccination, notamment sur la prévention de la RC, n est plus à démontrer. Afin d améliorer encore ces résultats et de limiter les risques de recrudescence des cas en raison de l existence d un important réservoir résiduel d adolescents et de jeunes adultes sensibles à la maladie (12 à 21 % de sujets séronégatifs chez les 10 19 ans), il apparaît indispensable de ne pas relâcher l effort de vaccination des enfants et de renforcer le rattrapage de la vaccination des jeunes filles et des femmes non immunes en âge de procréer. 5. Conclusion L évaluation de l efficacité sur le terrain de 35 ans de vaccination rougeole oreillons rubéole en France montre des résultats remarquables : pour la rougeole, ce sont plus de 11 500 décès, 5000 séquelles neurologiques, 16 800 encéphalites, 170 panencéphalites subaiguës sclérosantes (PESS) mais aussi plus de 590 000 pneumonies et 1,4 millions d otites moyennes aiguës qui ont été évités ; pour les oreillons, 20 décès, plus de 38 000 encéphalites, 330 000 orchites et 90 000 cas d atrophies testiculaires, et 650 surdités ont été évités ; dans les formes acquises de rubéole, 710 décès, près de 4900 atteintes neurologiques, 3000 cas d infections rubéoleuses survenant en cours de grossesse et 300 cas de rubéole congénitale ont été évités par la vaccination. La valeur d un vaccin, contre une maladie transmissible interhumaine directe, ne s exprime pleinement qu au travers Encéphalites et PESS 35 30 25 20 15 10 5 0 Vaccination ROR 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 encéphalites panencéphalites subaiguës sclérosantes(pess) Incidence rougeole *1000 Fig. 2. Évolution de l incidence des complications neurologiques de la rougeole (d après le Réseau sentinelle, InVS, SESI). 600 500 400 300 200 100 0 Cas de rougeole x 1000

954 P. Reinert et al. / Archives de pédiatrie 10 (2003) 948 954 d un programme de vaccination cohérent, partie intégrante d une politique de santé, car à l effet protecteur individuel direct, s ajoute le bénéfice indirect pour l ensemble de la population. L élimination d une maladie à transmission interhumaine directe et hautement contagieuse, comme la rougeole par exemple, nécessite un taux d immunité spécifique de la population élevé et donc des taux de couverture vaccinale très élevés. Le succès d un tel programme est conditionné par l implication et la mobilisation des médecins praticiens qui, par leur activité quotidienne et soutenue sur des dizaines d années, permettent effectivement d atteindre l objectif assigné. L impact d un tel programme de vaccination peut parfois être difficile à percevoir par ceux qui en sont les principaux acteurs. Les résultats présentés ici sont très encourageants. Ils sont la preuve de cette implication et de cette mobilisation. Ils devraient être une source de satisfaction et de motivation supplémentaire afin d atteindre des objectifs d élimination de la rougeole, de la rubéole et des oreillons. Références [1] Livartowsky A. Analyse coût avantage du vaccin rougeole oreillons rubéole (ROR). BEH 1988;25:97 8. [2] Colin C, Delahaye F, Ecochard R, Landrivon G, Riballoud M, Teboul F, et al. L analyse de la décision médicale. Arch Mal Cœur 1993;86:1597 603. [3] Doisneau L. Bilan démographique 2001 Insee Première. 2002. [4] Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP). Measles prevention. MMWR 1989;38(Suppl 9):1 18. [5] Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Rougeole. In: Pilly E, editor. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Montmorency: 2M2 ED; 2002. p. 423 4. [6] Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Oreillons. In: Pilly E, editor. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Montmorency: 2M2 ED; 2002. p. 421 2. [7] Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Rubéoles. In: Pilly E, editor. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. Montmorency: 2M2 ED; 2002. p. 425 6. [8] Redd SC, Markowitz LE, Katz SL. Measles Vaccine. Third Edition. In: Plotkin SA, Oreinstein WA, editors. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 222 66. [9] Plotkin SA, Wharton M. Mumps Vaccine. Third Edition. In: Plotkin SA, Oreinstein WA, editors. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 267 92. [10] Plotkin SA. Rubella Vaccine. Third Edition. In: Plotkin SA, Oreinstein WA, editors. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 409 13. [11] Reinert P, Gruson S. Actualité de la panencéphalite sub-aiguë sclérosante. Gazette Médicale de France 1979;6:563 6. [12] Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Measles in France: the epidemiological impact of suboptimal immunisation coverage. Eurosurveillance 2002; 7(4):55 65. [13] Lemerle J, Backes C, Lallemand D, Lejeune J-A, Reinert P. Pneumopathies insterstitielles chez les enfants traités pour affections malignes. Arch Fr Pédiatrie 1976;33:569 98. [14] Gordon JE, Heeren RH. Epidemiology of Mumps. Am J Med Sci 1940;200:412. [15] Feigin RD, Cherry JD. Mumps Virus. 4 Th Edition. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. WB Saunders Company; 1998. p. 2075 83. [16] OMS. Mumps virus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2001;75:346 55. [17] Werner CA. Mumps orchitis and testicular atrophy. National Institutes of Health Postdoctorate Research Fellow, Department of medicine, New York Hospital Cornell Medical center; 1948. p. 1066 74. [18] Wolinsky JS. Rubella. Third Edition. In: Fields BN, editor. Fields Virology, 1st Volume. 1996. p. 899 929. [19] Six C, Bouraoui L, Levy-Bruhl D. La rubéole chez la femme enceinte et le nouveau-né en France métropolitaine : les données 2001 du réseau Rénarub. BEH 2003;21:93 4. [20] Weibel R, Carlson AJ Jr, Villajeros VM, Buynak EB, McLean AA, Hilleman MR. Clinical and laboratory studies of combined live attenuated measles, mumps, and rubella vaccines using the RA 27/3 rubella virus. Proc Soc Exp Biol Med 1980;165:323 6. [21] Orenstein WA, Bernier RH, Hinman AR. Assessing vaccine efficacy in the field: further observation. Epidemio Rev 1998;10:212 41. [22] Six C, Bouraoui L, Levy-Bruhl D. La rubéole chez la femme enceinte et le nouveau-né en France métropolitaine en 1999 : les données du réseau Rénarub. BEH 2001;29:139 41. [23] Direction générale de la santé. Guide des vaccinations. Édition 1999. p. 117 47. [24] Progrès en matière de lutte au niveau mondial et d élimination au niveau régional, 1990 1998. Relevé des maladies transmissibles au Canada Rougeole. 1999 ; 25 (05). Disponible sur Internet : http:// www.hc-sc-gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/99vol25/rm2525 fa.html (accédé le 02/06/2003) (6 pages). [25] Floret D. Oreillons. Rev Prat 1998;48:437 40.