R. BARAKA B. Griene Consultation Douleur Centre Pierre et Marie Curie Alger
«si c est au plan physique que l on ressent la douleur, c est le psychisme qui la supporte». François BOUREAU
Quelques définitions La douleur est une sensation complexe, à la fois physique et émotionnelle. La douleur est le symptôme psychosomatique par excellence. Elle nécessite donc une approche globale de la personne. Approche destinée autant à calmer la douleur qu a soulager la souffrance.
La séparation physique-psychique Une personne qui souffre doit être envisagée dans son unité. La douleur chronique est une maladie qui s attaque à l intégrité même de l individu. On ne peut appréhender valablement la douleur sans s intéresser à celui qui souffre.
La douleur se traduit Une émotion,qui correspond à ce que nous ressentons moralement : c est désagréable c est pénible c est inquiétant c est insupportable
Un comportement, qui correspond à notre manière de réagir à la douleur de l exprimer par le corps ou par la parole.
Une réaction mentale,qui correspond à notre façon de la gérer, de l interprétation, de lui donner un sens, de rechercher à l oublier ou à vivre avec.
COMPOSANTE COMPORTEMENTALE SENSATION EMOTION DESAGREABLE DOULEUR COMPOSANTE COGNITIVE COMPOSANTE AFFECTIVE EMOTIONELLE
L intervention du psychologue L analyse de la douleur comprend une évaluation: -Le retentissement sur le comportement quotidien -L état psychologique du patient et de son entourage «rechercher systématiquement une dépression et ou une anxiété qui nécessitent une prise en charge spécifique.
Le problème est souvent de déterminer à quel moment doit intervenir le «psy». La consultation triangulaire (patient-médecin- psy) a l avantage de permettre l observation du patient en situation somatique et donc que celui-ci se sente agressé par une proposition de rencontre avec le psy. Présence conjointe médecin-psy à l avantage de dédramatiser l aspect psychiatrique souvent vécu par le patient par une mise en doute de la réalité de sa douleur et de sa santé mentale.
Toute approche devant prendre en considération la personnalité et la situation sociale du patient. Il faut éviter la dichotomie somatique/psychique et le diagnostique psychiatrique ne doit pas constituer un diagnostique d exclusion après échec de la prise en charge somaticienne.
L entretien psychologique d un patient douloureux Répercutions comportementales : Activités travail, loisirs, sommeil, avant et après la douleur. Comportement du patient et de son entourage vis a vis de la douleur. Symptomatologie anxieuse et / ou dépressive.
Aspect cognitif: Interprétations de la maladie, représentations de la douleur. Contexte familial et social: vie conjugale et familiale, vie relationnelle. Contexte socioprofessionnel.
L unité de la personne Son histoires, ses expériences Sa personnalité /mode de fonctionnement Son environnement et son entourage
Niveau d analyse Cognitions Emotions Comportements Interactions avec l entourage
Composante psychologique La douleur chronique engendre des perturbations psychique durables : 1- Les tableaux anxieux-dépressifs : les patients présentent une fatigabilité anormale,une perte d intérêt pour ce qui l entoure, les troubles de l attention, du sommeil.
Douleur -Dépression Il est néanmoins important de relever la présence du syndrome dépressif et de le quantifier. Il conviendra dés lors de s intéresse à l existence de symptômes connexes tels que l asthénie, sommeil, les variations de poids, les pertes d activité, Autant de signes entrant dans le cadre du classique noyau dépressif. Le syndrome dépressif peut prendre la forme d une dépression masquée,la douleur est alors au premier plan.
Douleur-Anxiété L anxiété est surtout le principal modulateur de la plainte douloureuse. Lorsque la douleur est ressentie comme un danger, elle s accompagne toujours d une forte anxiété qui inter-réagie en majorant la symptomatologie ou en la déniant. Cette anxiété peut prendre une tonalité hypochondriaque entravant la relation thérapeutique. Dés lors plus rien ne peut venir le rassurer et ce sera la multiplication des avis,des examens para cliniques voire des traitements.
2- tableaux somatisations multiples : troubles psychosomatique, hypochondrie. 3- Les patients ont assez souvent des perturbations d ordres cognitif avec des représentations interprétations erronées de la douleur : punition, majoration.
Les facteurs de renforcement de la douleur Les occupations diminuent peu à peu avec repli du patient sur lui même, désinvestissement progressif tant sur le plan physique que professionnel. L attention, la sollicitude de l entourage avec attitude hyper protectrice ou d assistance, des avantages secondaires financières ou autre.
Analyse de la demande Attentes du patient (faisabilité, formulation) Objectifs partagés entre le patient et le médecin Objectifs d une consultation douleur
Echelle du retentissement de la douleur sur le quotidien
apprentissage Travail Procédure information dépression souvenir culture famille signification DOULEURS Retentissement émotionnel anxiété handicap PLAINTE
L intérêt d un entretien psychologique Replacer la douleur persistante non seulement dans l histoire de la maladie mais également dans l histoire du patient. Ainsi est il également possible de détecter un réel trouble de la personnalité, susceptible d intervenir dans l expression douloureuse : état dépressif plus ou moins marqué, état névrotique tel qu un syndrome phobo obsessionnel, hypochondrie,hystériedeconversion.
Les approches psychologiques Les approches cognitives : favorisent les pensées, les émotions et les actions qui peuvent s adapter à la gestion d une vie avec la douleur. Les approches comportementales: aident les personnes à planifier leurs activités de manière à ce qu elles aient une plus grande maîtrise de leur vie sans accroître la douleur.
Les approches psychologiques sont-elles efficaces? Les techniques et les approches psychologiques aident a améliorer la qualité de vie des patients douloureux. Qu ils sont plus actifs, moins déprimés et anxieux et se sentent davantage en maîtrise de leur vie. Ils sont souvent traitées en groupe ou ils peuvent partager leurs expériences avec d autres personnes vivant avec la douleur. Même si les personnes douloureux continuent de souffrir, la douleur est plus vivable.
Les techniques psychologiques 1- Thérapie de soutien :inspiration analytique 2- La psychothérapie cognitivo-comportemental 3- La relaxation 4- Le groupe de parole 5- hypnose Ces techniques précises aident a gérer la douleur le stresse, la résolution de problèmes, l établissement d objectifs, l hygiène du sommeil
Pratique Groupe de parole: Introduisait un espace de parole qui détache peu à peu le patient douloureux de l idéalisation de la médecine. Permet aux patients douloureux de repérer des affect méconnus car confondus avec la douleur physique, et d accéder à un début de symbolisation. Aide à révéler les sources précoces des troubles et a leur dissolution.
Relaxation: Pour la gestion quotidienne de la douleur chronique et les confrontations de longue durée avec la souffrance. La pratique de cette technique oppose l apprentissage long et méthodique d une alternative comportementale. Un freinage tout en douceur,exercé sur le tonus musculaire et les principaux paramètres de l anxiété. Un moyen nouveau de canaliser l énergie douloureuse e la transformant cette fois,en force de mobilisation mentale
Le cercle vicieux de la douleur CRAINTE DE LA DOULEUR SOUFFRANCE TENSION MUSCULAIRE DOULEUR PHYSIQUE
Conclusion Tous les patients douloureux pris en charge dans ce type de structures ne voient pas disparaitre leur douleurs mais une majorité trouvent un soulagement,apprennent à contrôler leur douleur et récupèrent une vie de meilleur qualité.
L abord multidisciplinaire permet d affiner le diagnostic. Les divers spécialistes amenant un éclairage différent permettant de mieux saisir les diverses composantes de la détresse du malade. De plus, cela réduit le risque d erreur thérapeutique. Il ne serait pas acceptable d engager dans une psychothérapie un patient ayant une organicité. D ou l importance du diagnostic médico-psychologique qui doit être porté sur des éléments précis et dont l investigation doit se faire parallèlement à la prise en charge organique et non après échec des thérapeutiques médicales dans le sens d un diagnostic d exclusion (comme cela est souvent le cas).