Rage IFSI, 2 ème année 2015-2016 Risque mondial d une inoculation rabique D après Ribadeau et al, Rage, EMC (Elsevier Masson, SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-065-C-10, 2010 1
6 juillet 1885 : immunothérapie par Louis Pasteur Rage = 2 ème maladie humaine à prévention vaccinale après la variole 1977 : dernier cas de variole A l heure actuelle : 50 000 morts par an pour la rage Taux de létalité le plus élevé de toutes les maladies infectieuses!! Epidémiologie Zoonose affectant tous les mammifères Réservoirs de la rage dans le monde :. Rage canine (= «rage des rues») 98% des cas Asie, Moyen orient, Afrique +++. Rage sylvatique (due aux animaux sauvages) Renard roux d Europe centrale Chien viverrin en Europe du Nord Raton laveur, renard, moufette en Amérique du Nord Mangouste en Afrique. Rage des chiroptères (=«desmodine») Chauves-souris de l espèce Desmodus en Amérique latine 2
Epidémiologie Rage des mammifères non volants en France. Disparition en début du XXème siècle en Europe (confinement des animaux domestiques, muselières, contrôle des animaux errants). 1940 : réapparition à la frontière russo-polonaise. 1968 : réapparition dans l est de la France de la rage vulpine. 1998 : disparition en France. 2008 : 2 cas de transmissions (importation illégale). DOM/TOM : pas de rage sauf la Guyanne (rage desmodine et animaux domestiques). 2014 : chat importé Rage humaine en France. Maladie d importation à l heure actuelle. 20aine cas depuis 1971 Virus Genre Lyssavirus (du grec lyssa : rage ou violence) Ordre des Mononegavirales de la famille des rhabdoviridae Au niveau de l inoculation, le virus se propage de proche en proche par passage transsynaptique le long des neurones périphériques innervant la zone d inocculation. Ascension rétrograde vers le SNC avec réplication massive tronc cérébral et l hippocampe (inefficacité de la vaccination) Puis dissémination dans l organisme par voie axoplasmique antérograde centrifuge (donc virus retrouvé dans le cœur, intestin, foie,etc..) Mais aussi au niveau de la salive et les glandes salivaires, cornée 3
Contamination Transmission Maladie d inoculation :. Morsure d un animal en phase d excrétion salivaire. Contact direct sur peau excoriée de salive. Aérosol (laboratoire) Transmission interhumaine possible mais rare. Morsure 2 cas en Ethiopie. Transmission maternofoetale : 1 cas. Consommation crue de chien (pas cuit). Greffe (cornée, artère iliaque, rein, foie,..) : 15 cas Diagnostic positif Laboratoire de confinement L3 A envoyer bien emballé!! (triple emballage), coursier spécial, -20 C. Si suspicion de rage humaine : 1 biopsie de nuque 3 échantillons de salive. Au décès du patient : prélèvements cérébraux, congelés. Si animal suspect d avoir contaminé un homme : à la mort du patient, on envoie. La tête!!! 4
Clinique Incubation: silencieuse, quelques semaines à 3 mois, max 1 an (7an!!!) Mais : 4 jours si zone mordue très innervée (face, main) et/ou inoculum important Contagiosité: phase d excrétion salivaire débute maximum 10 jours avant le début des signes cliniques et après jusqu à la mort Phase clinique : une fois cette phase débutée, c est la mort!!! (sauf rarement) 1. atteinte médullaire : inconstant : paresthésie, prurit, douleurs de nuque 2. formes spastique ou encéphalitique ou furieuse hyperesthésie cutanée, sensorielle spasme douloureux du larynx par le bruit, la vue ou le contact avec l eau = Hydrophobie idem avec un simple souffle = aérophobie Hypersialorrhée, dysautonomie Parfois, plutôt une phase paralytique (silencieuse) : paralysie flasque ascendante (ressemble au Guillain Barré) autres : choréiformes, convulsion Survie Considérer la rage comme une maladie mortelle dès la phase clinique apparue (seuls moins de 10 cas décrit, ont survécu) 5
Traitement curatif Avant la phase clinique : Si cas confirmé d inoculation (post exposition) :. Vaccin anti rabique répété en centre agréé Plusieurs schémas jusqu à J90!!!! Après l apparition de la phase clinique : Pas de thérapeutique particulière Service de réanimation ++++ Différents protocoles en fonction des signes Que faut il faire? (1) En France :. Morsure de chien domestique. Voir son carnet de santé +++. Surveillance clinique 10 jours. Si RAS, pas de rage. Morsure de chien inconnu. Vaccination pré-exposition (centre anti rabique) A l étranger :. Eviter TOUT contact avec les animaux sauvages. Si voyage «aventure» : tel centre anti rabique pour vaccination (J0, J7, J21, J28). Si voyage organisé : discussion au cas par cas 6
Que faut il faire? (2) Morsure : (valable même hors rage). Nettoyer : betadine, savon de Marseille, H2O2. Parer la plaie. Ne pas forcément suturer (fonction de la gravité, si risque rabique instillation d Ig anti rabique dans les berges avant suture). Suturer si risque esthétique. Exploration de la plaie. ATB : systématique +++ Amoxicilline-acide clavulanique Pristinamycine si allergie aux b-lactamines 7