PRISE EN CHARGE DES PLAIES AUX URGENCES

PRISE EN CHARGE DES PLAIES AUX URGENCES Dr A. FREY Conférence de consensus SFMU Clermont-Ferrand décembre 2005

Introduction Plaie = effraction de la barrière cutanée : Les coupures : par agent tranchant Les écrasements : par agent contondant Les abrasions: par force de frottement tangentielle La cicatrisation est un phénomène naturelle But de la prise en charge: favoriser la cicatrisation Limiter les conséquences esthétiques et mécaniques ESSAYER D ETRE AUTONOME par rapport aux spécialistes

Les plaies URGENTES engageant le pronostic vital ou fonctionnel Détresse vitale liée au choc hémorragique et/ou au lésion directe faite par l objet Plaie par arme pénétrante même si bilan initial rassurant En aval de la plaie : douleur, ischémie, cyanose, disparition du pouls, paralysie du membre Siège : abdomen, cou, thorax, racine des membres car risque d atteinte vasculaire ou d organes Troubles de conscience associée aux plaies du scalp EVA >6 INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE SOINS et APPEL CHIRURGIEN POUR LES 4 PREMIERS et BILAN PRE-OP

Premier soins à mettre en œuvre dès l accueil si absence d urgence Évaluation de la douleur Lavage de la plaie au sérum physiologique Désinfection Pansement occlusif voire compressif jusqu à l examen médical

Prise en charge par urgentiste (1) INSTALLATION +++ Médecin : assis, à hauteur, avec de la lumière Patient: allongé +++, garder les parents? INTERROGATOIRE Type de mécanisme +++ pour profondeur possible des lésions Si chute: recherche d un malaise +++ Statut vaccinal Accident de travail, scolaire ou sport Droitier/gaucher Heure de survenue (suturable si <6 h sauf face) Si TC : recherche PC, vomissements, comportement inhabituel Terrain à risque : âge, obésité, tabagisme, diabète, malnutrition, ID, irradiation, morsure, stress

Prise en charge par urgentiste (2) Recherche de lésions évidentes (avant anesthésie) Testing musculaire en aval de la plaie Testing nerveux en aval de la plaie Recherche pouls distal ou coloration distale Douleur distale: signe d ischémie Perte de substance importante Face: atteinte globe oculaire, voies lacrymales, canal de sténon, transfixiante oreille et nez Examen à consigner par écrit avec l heure Si anomalie, appel du chirurgien d emblée Prévoir bilan pré-op (gain de temps)

Prise en charge par urgentiste (3) Indication à faire une radio: Corps étranger Plaie articulaire Contusion Anesthésie Locale, ALR, entonox Avant, pendant ou après le lavage au cas par cas Noter le type d anesthésie, le nom de la molécule utilisée et la quantité injectée ATTENDRE qu elle fasse effet Pas de locale si : plaies de grandes surfaces, plaie très souillées, nécessité d un garrot prolongé

Prise en charge par urgentiste (4) Lavage de la plaie Au sérum physiologique Abondant ++ (surtout si morsure) À faible pression (seringue et cathlon) Extraction corps étranger Pas de rasage des cheveux ou poils Terre et débris organiques +++ car risque d infection Brossage à éviter aux urgences

Prise en charge par urgentiste (5) Parage de la plaie NE PAS HESITER A COUPER Zones contuses: retirer ecchymose, hématome, rhabdomyolyse, vitalité si tangentielle -> si étendue ou sd de loges, avis chirurgien Plaies souillées: parage avec ablation CE et excision des tissus contaminés et dévascularisés -> si étendue, avis chirurgien Morsures: contuses + souillées parage +++

Prise en charge par urgentiste (6) Exploration de la plaie Toujours voir le FOND de la plaie Exploration à faire de la profondeur à la superficie Appel du chirurgien : Atteinte retrouvée: tendon, muscles, surface articulaire Exploration incomplète DOUTE lésionnel (articulation ++) Si plaie cuir chevelu, recherche d une embarrure, fuite LCR Désinfection par antiseptique

SUTURES (1) Plaies à ne pas suturer Petites pertes de substances cutanées sans atteintes ou mise à nu d élément noble Plaie souillée à haut risque infectieux Cicatrisation dirigée par parage et pansements gras Sutures adhésives Plaie du plan superficiel, à bords net, peu profondes, ne saignant pas. Affrontement sans tension et bonne adhérence possible

Colle SUTURES (2) Plaie superficiel, inférieure à 10 cm, peu profonde, franche et linéaire, ne saignant pas Après séchage ++ Possible dans le cuir chevelu Agrafes Plaie du cuir chevelu ++++

Point simple SUTURES (3)

Points profonds SUTURES (4) Permet de rapprocher les plans profond et superficiel en un temps

Surjet SUTURES (5) Surjet simple : suture rapide mais mauvais résultat esthétique Surjet intra dermique : plaie propre, à berges nettes impératif esthétique muqueuse

SUTURES (6) Point inversé Plan profond Point en X hémostase

SUTURES (7) Indication du drainage Éviter une collection de sang susceptible de s infecter Par crins de florence À retirer à la 48 heure Morsures Suture possible MAIS SEULEMENT si parage et lavage soigneux + points laches de rapprochement

Choix du fil SUTURES (8) Plus le numéro est grand, plus le fil est fin Plus la zone est en tension, plus le fil doit être épais Plus le fil est fin, plus belle sera la cicatrice Exemple: Genou, coude, jambe : 3/0 Visage : 5/0 6/0 Fil résorbable seulement si sous cutané ou muqueuse

VACCINATION Tétanos Schéma vaccinal: 3 injections à un mois d intervalle à partir de l age de 2 mois; puis rappel à 1an, 5ans, 11ans, 18ans puis tous les 10 ans Rage Y penser Appel centre anti-rabique au moindre doute

TETANOS VACCINATION Complète < 10 ans PLAIE PROPRE Rien PLAIE SALE Rien Complète > 10 ans Incomplete Douteuse ou absente Rappel Rappel Vaccin + Ig 250 UI Rappel + Ig 250 UI Rappel + Ig 500 UI Vaccin + Ig 500 UI

ANTIBIOPROHYLAXIE Aucune indication à une antibioprophylaxie Antibiothérapie dite préemptive: TTT si suspicion d infection débutante Facteur de risque d infection: délai prolongé de prise en charge, souillures, CE, morsures, écrasement, lacération, ischémie, ID, diabète, âge extrêmes, fracture ouverte associées Type d ATB : augmentin ou penicilline M, 3 à 5 jours

ABLATION DES POINTS Par médecin traitant, vérifier qu il a un ote-agrafe Chez l enfant: Visage : 5 jours, 3 jours pour colle et bandes adhésives Mains : 5 à 7 jours Plaies péri-articulaires : 7 à 10 jours Surjets : 10 à 14 jours Autres : 7 jours Chez l adulte: Visage : 5 jours (sauf paupière : 3 jours) Cou, oreille : 10 à 14 jours Scalp : 6 à 8 jours Tronc : 15 à 21 jours Main face dorsale 10 à 14 jours, face palmaire 14 jours Membres inférieurs: 15 à 21 jours Pied et MS : 12 à 14 jours Pénis : 8 à 10 jours

CONSEILS Surveillance d une infection Pour les morsures, consultation à H24 Désinfection journalière Ne pas mouiller pendant 3-4 jours Pansement pendant quelques jours puis laisser à l air Protection solaire pendant 1 an Prévenir que la cicatrisation n est complète qu au bout de 6 mois 1 an

PAPERASSERIE Ordonnances: Antalgiques Pansement VAT si doute Conseils: Plaie, colles Traumatisme crânien Certificats: Déclaration accident de travail CDI si AVP, accident en club ou accident scolaire Arrêts: Travail si besoin Sport (piscine ++)