VOUS ET LE CANNABIS UNE AIDE A LA REFLEXION, UN OUTIL D EVALUATION Prénom, nom, âge Thérapeute Date Explication à l usage du patient Ce document vous permet d évaluer l importance et les effets éventuels de votre consommation de cannabis. Cette évaluation a pour objectif votre prise de décision concernant les changements que vous voulez opérer sur votre comportement. Ce document est utilisé en début de traitement, et également à différents intervalles décidés entre vous et votre thérapeute, afin de voir l évolution de votre cheminement. La première partie va vous permettre de faire le point sur deux éléments (p. 1 à p. 6) 1. La perception que vous avez de votre consommation de cannabis à différents moments de votre suivi (temps consacré, place par rapport au reste de ma vie) 2. Les liens que vous faites entre votre consommation et d éventuels autres problèmes personnels ou par rapport à votre environnement La deuxième partie concerne les prises de décisions que vous ferez par rapport à votre perception. Elles seront inscrites de la page 6 à la page 8. Ces décisions seront réévaluées également à intervalles décidés entre vous et votre thérapeute, et en tout cas chaque fois que vous utiliserez à nouveau ce document pour faire le point. Merci de nous faire un retour de l utilité de cet outil à travers les deux questions d évaluation de la dernière page (3 ème partie) Ceci nous permettra d améliorer ce document Votre thérapeute va vous accompagnez dans votre cheminement, en étant attentif à vos besoins. Il sera présent quand vous l utiliserez dans le cadre de votre traitement, et vous guidera pour le remplir. Il gardera ce document dans votre dossier. Vous pourrez en avoir une copie si vous le souhaitez. 1
EVALUATION DE VOTRE CONSOMMATION 1. La première partie de cette évaluation va s intéresser à la perception que vous avez de votre consommation de cannabis Consignes pour remplir a) et b) et d) : Sur une échelle graduée à 4 niveaux, situez avec une croix dans la colonne de dessous, ce que vous estimez être le temps passé à penser, chercher, consommer les substances indiquées. Vous pouvez rajouter un commentaire après l échelle (par exemple si vous estimez que le temps passé est peu, modérément ou beaucoup, si vous êtes actuellement consommateur ou si vous avez arrêté depuis combien de temps) 1.1. A mon avis, combien de temps le cannabis occupe t il mes pensées et/ou mes comportements : entre 0 et 1h / entre 1 et entre 4 et 14 h plus de 2h / jour semaine 4 h /semaine /semaine 0 1 2 3 4 Commentaires concernant votre réponse : 2
1.2. A mon avis, pour mon entourage, combien de temps le cannabis occupe t il mes pensées et/ou mes comportements entre 0 et 1h / Entre 1 et entre 4 et 14 h plus de 2h / jour semaine 4 h /semaine /semaine Commentaires : 1.3. Dans la liste ci-dessous, il y a différentes zones d activité possiblement présentes dans la vie. Dans le rond qui représente ma vie, je peux faire figurer les zones correspondantes aux activités choisies précédemment et proportionnellement au temps qu elles occupent dans ma vie (mettez ce qui vous convient et rajouter d autres propositions si celles-ci-dessous ne vous correspondent pas) 3
Découper le rond en différents quartiers proportionnels au temps qu occupent les activités citées dans votre vie Développement personnel Amis, relations Affectif / couple Famille Travail Sports Loisir / Hobby Spiritualité Fumer du cannabis Autres (préciser) 4
1.4. A mon avis, en plus de la consommation de cannabis, le temps qu occupent mes pensées et mes comportements autour des substances suivantes est (choisir une, voire deux des substances énumérées ci-dessous. Si c est «autre», précisez laquelle. La ou les noter dans la colonne de gauche): Le tabac L alcool La cocaïne Les opiacés Autres substances Pas d autres substances Reportez le comportement sur la colonne de gauche ci-dessous et indiquez le temps passé entre 0 et 1h / Entre 1 et entre 4 et 14 h plus de 2h / jour semaine 4 h /semaine /semaine Commentaires 5
1.5. En plus de la consommation de cannabis, le temps occupé par mes pensées et mes comportements autour des comportements suivants est (choisir une, voire deux des comportements énumérées ci-dessous. Si c est «autre», précisez laquelle. La ou les noter dans la colonne de gauche): Le chat sur internet Les jeux en ligne (World of Warcraft ou autres ) Les jeux d argent (tribolo ) Travail Aucun Autres Reportez le comportement sur la colonne de gauche ci-dessous et indiquez le temps passé entre 0 et 1h / Entre 1 et entre 4 et 14 h plus de 2h / jour semaine 4 h /semaine /semaine Commentaires 6
1.6. Le 2 ème point de cette première partie va s intéresser aux relations éventuelles que vous pourriez faire entre le fait de fumer du cannabis, et l existence d autres difficultés dans votre vie. Ceci est étudié à travers 3 éléments : La présence éventuelle d une ou de plusieurs autres difficultés dans votre vie Si il y en a, depuis combien de temps elles sont présentes Si il y en a, dans quelle proportion la consommation de cannabis est en lien avec ces problèmes. Consignes pour cette partie : Dans cette partie, différents ronds transparents représentent la ou les éventuelles différentes problématiques que vous rencontrez dans votre vie (ex : timidité, problèmes familiaux, douleurs ) S il en existe, il est important de l écrire à côté du rond, ainsi que le temps estimé de la présence du problème. Peut-être dans votre situation, vous n en voyez aucune, peut-être une, peut-être plusieurs. La consommation de cannabis est représentée par un rond opaque que vous allez dessiner et placer par un recouvrement plus ou moins plus ou moins important des ronds transparents selon la proportion de lien entre les deux problèmes. Consommation de cannabis MOI I 7
PRISE DE DECISIONS La deuxième partie concerne les prises de décisions que vous ferez par rapport à votre perception.de la première partie ainsi que de la discussion que vous avez eu avec votre thérapeute, ainsi que la date à laquelle vous et votre thérapeute estimez devoir réévaluer vos objectifs. 1) Suite à la réflexion que j ai fait sur ma consommation de cannabis Voici ce que je comprends de ma consommation 2) En conséquence à cette évaluation Je décide de : Ne rien faire pour le moment Remplir un carnet d auto-observation de ma consommation (préciser ci-dessous) Participer à 3 séances en groupe d information et de travail sur la motivation au changement autour de ma consommation de cannabis (remarques éventuelles) Diminuer ma consommation de la façon suivante (préciser cidessous) Arrêter ma consommation (préciser ci-dessous) Autres (préciser) 3) Je veux refaire le point de mes objectifs et en fixer éventuellement des nouveaux dans - semaines. 8
EVALUATION DE CE DOCUMENT 1. Je trouve que cet outil m a permis d avancer dans la compréhension de mon comportement de consommation de cannabis ou de mes préoccupations autour d une consommation actuellement arrêtée Pas du tout Modérément Suffisamment De façon décisive 2. Je trouve que l utilisation de cet outil d évaluation de ma consommation m a permis de prendre des décisions de changement de mon mode de consommation. Pas du tout Modérément Suffisamment De façon décisive 3. Je fais la proposition suivante pour améliorer ce document --- --- 9
Nous souhaiterions utiliser les résultats de cet outil d évaluation pour en étudier la pertinence dans le suivi des personnes ayant une consommation de cannabis et en faire une publication. Cochez la réponse adaptée pour vous. J accepte que cet outil d évaluation puisse être utilisé à titre anonyme pour un travail de recherche sur sa pertinence dans le suivi de personne consommatrices de cannabis Je n accepte pas que cet outil d évaluation puisse être utilisé à titre anonyme pour un travail de recherche sur sa pertinence dans le suivi de personne consommatrices de cannabis Date ------ Nom du patient ------- Nom du thérapeute ----- 10