Conformité des demandes d examens d imagerie CAHIER DES CHARGES Ce cahier des charges présente un des indicateurs retenus pour atteindre l Objectif Prioritaire (OP) numéro 2 du Projet COMPAQH : Assurer la continuité de la prise en charge des patients. Les éléments de justification de la sélection de cet indicateur sont présentés dans le rapport d étape 2003, disponible sur le site Internet du projet COMPAQH : http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/, et sur celui du Ministère de la santé, de la Jeunesse et des Sports : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/compaqh/accueil.htm. Cet indicateur s'applique aux établissements de santé de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) et aux Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC). Ce cahier des charges contient deux types d informations : Les modalités pratiques d échantillonnage, de recueil de données et de construction de l indicateur ; Des informations d ordre général sur l indicateur lui-même et sur l utilisation des résultats. Ces informations n étant pas essentielles au recueil des données, elles sont présentées dans une police plus petite. Cet indicateur a fait l objet de deux campagnes de test suivies chacune d actualisation des outils de recueil en lien avec la Société Française de Radiologie. Ce cahier des charges, accompagné de la grille de recueil et des consignes de remplissage, constituent les outils nécessaires à la généralisation de l indicateur. Toute utilisation des indicateurs COMPAQH en dehors du cadre du projet de recherche doit faire l'objet d'une information préalable auprès de l'équipe de coordination. Date de diffusion de la première version de ce cahier des charges : 01/10/04. Date de diffusion de la deuxième version de ce cahier des charges : 26/01/06. Cahier des charges version généralisable. Date de diffusion : 31/10/07. Projet COMPAQH Cahier des charges
1. CARACTERISTIQUES GENERALES Libellé complet Proportion d examens d imagerie (échographie, scanner et IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)) dont la demande contient les éléments nécessaires à la réalisation et à l interprétation de l examen. Nature Proportion. Indicateur de procédure permettant d analyser les modalités organisationnelles de coordination et de communication entre les services cliniques demandeurs et les services d imagerie. Justification Dans l édition 2007 du manuel de certification de la Haute Autorité de Santé, la référence 29a précise que «la prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande» [1]. Le décret n 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales rappelle qu «aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2 de l'article L. 1333-1» [2]. La Société Française de Radiologie et la Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire ont rédigé, en concertation avec l ANAES et la Direction Générale de la Santé Nucléaire et de la Radioprotection, un guide du bon usage des examens d imagerie médicale [3, 4]. Ce guide est un outil pour la mise en pratique des principes de justification et d optimisation des examens, désormais réglementairement décrits. Il s agit d éviter les examens complémentaires systématiques parfois inutiles et redondants et d en lier la prescription à l évaluation initiale et régulière de l état de santé du patient [1]. Le clinicien demandeur, comme le radiologue, doit également s interroger sur le bénéfice de l examen par rapport au risque d exposition. Les demandes d examens d imagerie illisibles ou avec des renseignements cliniques manquants ou insuffisants peuvent conduire à une mauvaise réalisation ou une mauvaise interprétation des résultats de l examen. Des études publiées sur ce thème ont retrouvé 5 à 25 % de demandes avec des renseignements cliniques manquants ou insuffisants [5]. Le collège des Enseignants de Radiologie en France [6] indique de la même manière : Qu une demande d'imagerie dont le motif clinique n'a pas été notifié sur la demande entraîne un examen mal conduit ; Qu une demande d'examen radiologique doit être rédigée de façon lisible et précise. Il faut clairement indiquer le contexte clinique pour que le radiologue comprenne le problème particulier pour lequel l examen est demandé. Des actions d amélioration portant sur les éléments de justification médicale ont donné la preuve de leur efficacité selon Gunderman et al. et Roussel et al.[5, 7]. Dans le cadre du projet COMPAQH, nous avons choisi de limiter l indicateur aux demandes d échographie, de scanner et d IRM (ces 3 types d examens représentent un périmètre cohérent d analyse dans le domaine de l imagerie médicalisée), afin d exclure les examens réalisés parfois de manière systématique et pour lesquels le besoin d information n est pas identique (abdomen sans préparation, radiographie du poumon, ), et pour que le plus grand nombre possible d établissements soit concerné. Cet indicateur a fait l objet de deux campagnes de recueil et d une analyse de la reproductibilité interévaluateurs. Projet COMPAQH Page 2 sur 9 Cahier des charges
Après la première campagne, il est apparu indispensable de définir la conformité de la prescription à partir des critères «motif», «finalité», «circonstances particulières» et «examens réalisés antérieurement» tels que précisés par les textes réglementaires. Cependant les critères «circonstances particulières» et «examens réalisés antérieurement» n ont pas été retenus suite à la deuxième campagne parce qu ils ne sont pas systématiquement attendus. D autre part, les résultats de la reproductibilité ont mis en évidence des différences de compréhension concernant les items «motif» et «finalité» de l examen d imagerie. Des précisions ont donc été apportées par la Société Française de Radiologie et sont reprises dans le paragraphe «Définition du motif et de la finalité». Les résultats 2006 mis en ligne par COMPAQH montrent que la proportion de demandes d examens d imagerie comportant une justification médicale (motif et finalité) est en moyenne de 62,7%. Ils montrent également une variabilité inter-établissements, notamment sur la conformité de la justification médicale (motif et finalité) qui varie entre 17 et 96%, et un potentiel d amélioration qui confirment la pertinence de l indicateur. Pour les experts interrogés, outre les renseignements cliniques, la qualité de la demande passe par la présence d autres éléments indispensables à la programmation et à la réalisation de l'examen : L identité du patient, son âge ou année de naissance, et le nom du médecin demandeur, qui sont également des éléments issus des recommandations de l ANAES [8] ; Le service demandeur et le type de l'examen. Ces éléments sont intégrés dans la version généralisable de l indicateur. Partenariat avec les institutions et les professionnels de santé Ce cahier des charges a été construit en collaboration avec la Société Française de Radiologie. Les personnes qui ont participé à l élaboration et à l actualisation de cet indicateur sont : Pr. Philippe GRENIER, SFR ; Pr. Elisabeth SCHOUMAN-CLAEYS, SFR ; Dr Etienne MINVIELLE, Projet COMPAQH, INSERM - CNRS ; Dr Christine GARDEL, Projet COMPAQH, HAS ; Mélanie COURALET, Projet COMPAQH, HAS ; Sandrine MORIN-PLANCHE, Projet COMPAQH, INSERM. 2. CONSTRUCTION Numérateur Nombre de demandes d examens d imagerie (échographie, scanner et IRM) lisibles sur lesquelles on retrouve l origine de la demande (unité ou service demandeur, nom du médecin demandeur), le type de l examen (technique d imagerie, région anatomique), l identité du patient et son âge ou son année de naissance, le motif (symptôme, désignation de la pathologie) et la finalité de l examen (diagnostic suspecté, raison de l examen, signe recherché). Dénominateur Nombre d examens d imagerie (échographie, scanner et IRM) étudiés. Définition du motif et de la finalité Motif : il s agit d une description de la situation clinique d un patient, soit en terme de symptômes cliniques si le diagnostic n a pas été posé, soit en terme de pathologie existante accompagnée le cas échéant d information sur une évolution de cette pathologie motivant l examen d imagerie. Projet COMPAQH Page 3 sur 9 Cahier des charges
Finalité : il s agit de décrire ce qui est attendu de l examen, c est la question posée par le clinicien au radiologue : «Quel est le diagnostic suspecté?», «Recherche-t-on des complications?», «Quel est le degré d extension?», «S agit-il d un suivi systématique?». Deux types de situation peuvent être pris pour exemple : chez un patient dont on ne connait pas la pathologie, le motif peut s'exprimer par les symptômes cliniques présentés par le patient et la finalité est définie par le (ou les) diagnostic(s) recherché(s) potentiellement responsable(s) de ces symptômes (ou les signes radiologiques évocateurs de ces diagnostics) ; la deuxième situation est celle d'un patient dont on a déjà identifié la pathologie pour laquelle il est pris en charge. Le motif se résume à la désignation de cette pathologie. La finalité est d'exprimer la raison de l'examen : s'agit-il d'un bilan d'extension préthérapeutique, d'un suivi sous traitement, d'une simple surveillance ou recherche-t-on des complications (ou les signes radiologiques évocateurs d une extension, d une évolution)? 3. ECHANTILLON Définition de la population La population correspond à l ensemble des examens d imagerie échographiques, de scanners et d IRM réalisés dans le (ou les) service(s) d imagerie pour des patients de l établissement, pendant une période donnée jusqu à l obtention du nombre de cas nécessaire. Critères d inclusion des examens et services d imagerie Services d imagerie où sont pratiqués les échographies, les scanners ou les examens d IRM ; Examens d imagerie demandés pour des patients de l établissement, à savoir provenant des services d hospitalisation (y compris en hospitalisation de jour) ou du service d accueil des urgences ou des consultations externes de l établissement ; Examens d imagerie réalisés en urgence pour des patients provenant des services d hospitalisation ou des consultations. Critères d exclusion des examens d imagerie Examens d imagerie autres que d échographie, de scanner ou d IRM ; Examens d imagerie demandés par un médecin extérieur à l établissement. Nombre de demandes / Puissance statistique L expérimentation COMPAQH (en 2004 et 2006) a permis de montrer une variabilité interétablissements qui confirme que l analyse de 130 examens d imagerie est pertinente pour la mesure de l indicateur et la comparaison inter-établissements. Le responsable du recueil doit, dans la mesure du possible, exclure les demandes d examens rencontrant un critère d exclusion au moment de la création de sa liste d examens à récupérer. Si toutefois cela n est pas possible, majorer de 10% le nombre d examens à inclure pour pallier aux examens qui seront exclus. Projet COMPAQH Page 4 sur 9 Cahier des charges
4. RECUEIL Schéma d étude Recueil rétrospectif à partir de l analyse d une série consécutive d examens d imagerie. La période de la série à analyser est à déterminer par l établissement. Responsable du recueil Le médecin, responsable du recueil, est à déterminer par l établissement. Il est souhaitable qu il appartienne au (à l un des) service(s) d imagerie concerné(s). Il a la responsabilité de l évaluation des demandes. Il peut déléguer le recueil mais doit s assurer de sa qualité et, en particulier, trancher en cas d ambiguïté. Modalités de recueil Le recueil est réalisé en continu et en rétrospectif dans le (les) service(s) d imagerie concerné(s) jusqu à l obtention de 130 examens répondant aux critères d inclusion pour l ensemble de l établissement. Avant de récupérer les demandes, l établissement doit évaluer la proportion de réalisation de chaque type d examen dans son activité générale d imagerie. Si l établissement possède plusieurs services il doit également voir la part de chaque service dans la réalisation des types d examens demandés (cf. annexe 1). Le responsable du recueil doit, dans la mesure du possible, exclure les examens rencontrant un critère d exclusion au moment de la création de sa liste d examens à récupérer, sinon majorer le recueil de 10%. Le recueil étant rétrospectif, l établissement doit fixer une date de référence antérieure à la date d analyse : les demandes d examens d imagerie émises à partir de cette date seront récupérées dans le ou les services d imagerie réalisant des échographies, IRM ou scanners jusqu à atteinte du nombre requis. L ensemble des services d imagerie sont à intégrer à l étude et sur la même période. Une fois le nombre de demandes d examens calculé pour chaque service et la liste des demandes à analyser établie, les demandes existantes sont récupérées, photocopiées et le recueil peut commencer (si une demande est manquante par rapport à la liste d examens créée plus tôt, la noter comme telle dans la grille de saisie : elle ne doit pas être remplacée). Le médecin référent aura la responsabilité de l analyse des renseignements cliniques (motif et finalité de l examen) et jugera de la lisibilité de la demande s il y avait ambiguïté. Il peut déléguer le recueil mais doit s assurer de sa qualité et, en particulier, trancher en cas d ambiguïté. Les modalités de saisie sont détaillées dans les consignes de remplissage. Remarques Si différents examens d imagerie (exemple : une échographie et un scanner) sont réalisés chez un patient, ils seront considérés comme autant d examens différents. Si une demande d'examen concerne plusieurs territoires pour un même type d examen d imagerie, elle comptera pour une seule demande. Les examens réalisés sans demande écrite seront considérés comme non conformes. Les examens réalisés avec demande écrite en partie ou totalement illisible seront considérés comme non conformes. Projet COMPAQH Page 5 sur 9 Cahier des charges
Une demande est considérée comme illisible quand un médecin est dans l impossibilité de déchiffrer son contenu, et en particulier : L origine de la demande (unité ou service demandeur, nom du médecin demandeur) ; Le type de l examen (technique d imagerie, région anatomique) ; L identité du patient et son âge ou son année de naissance ; Le motif de l examen ; La finalité de l examen. Fréquence Le recueil doit être renouvelé tous les ans. Variables Les variables nécessaires à la mesure de l indicateur sont recueillies après analyse des demandes d examens d imagerie (nécessité de conserver cette demande ou une photocopie au cours du recueil). Pour chaque examen d imagerie réalisé, les variables sont les suivantes : Demande d'échographie, de scanner ou d'irm ; Examen demandé par un médecin de l établissement ; Présence d une demande écrite ; Informatisation de la demande ; Origine de la demande tracée ; Type de l examen présent ; Identification du patient tracée ; Renseignements cliniques présents (motif, finalité). Support de collecte Un support informatique ou papier (cf. grille de recueil jointe) permettant le recueil de l'ensemble des variables nécessaires sera utilisé. Saisie 5. CONTRÔLE DE QUALITÉ DES DONNÉES L Assistant de Recherche Qualité (ARQ) s assurera de l exhaustivité du recueil et de la complétude des données. Il s assurera également de la qualité de la saisie à l aide de contrôles logiques. L ARQ peut, dans un souci de validité ou de cohérence des données, demander à retourner à la demande. Preuve de données déclarées Tout élément de preuve fourni par l établissement sera recueilli par l ARQ. 6. ANALYSE Analyse principale Les résultats seront analysés au niveau de l établissement. Projet COMPAQH Page 6 sur 9 Cahier des charges
Comparaison inter-établissements Oui. 7. RESTITUTION Diffusion interne La diffusion interne des résultats se fera sous la responsabilité du correspondant projet auprès des praticiens ayant participé au recueil. En accord avec ces derniers, une diffusion plus large est souhaitable, notamment : au directeur de l établissement et au président de la CME. Fréquence Après chaque enquête annuelle. Présentation des résultats L établissement recevra : Ses résultats individuels ; Sa proportion et son écart-type ainsi que la proportion moyenne observée dans l échantillon des établissements du panel COMPAQH ; Une représentation graphique des résultats anonymisés de l ensemble des établissements participant au projet COMPAQH, mentionnant uniquement son code trois lettres. 8. CONFIDENTIALITE Conformément à la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies seront rendues anonymes avant toute informatisation. Chaque personne incluse dans la population sera identifiée par un numéro et la table de correspondance entre la personne et les numéros sera conservée par l'établissement. Chaque membre de l équipe de coordination est tenu à la confidentialité, selon une clause de son contrat. Projet COMPAQH Page 7 sur 9 Cahier des charges
9. ANNEXE Schéma explicatif des modalités de récupération des demandes d examens en Imagerie Dans le souci toujours de refléter au mieux la situation de l établissement concernant l évaluation de cet indicateur, il est nécessaire de prendre en compte l activité de l établissement, type d examen par type d examen, et même service par service. Le schéma explicatif suivant a pour but d aider à la récupération des demandes. Exemple : un seul service d imagerie 130 demandes à récupérer ; Annuellement, l établissement réalise par exemple 10% d échographies, 40% de scanners et 50% d IRM par rapport au nombre total d examens d imagerie concernés par l étude ; Cela revient à récupérer 13 demandes d échographies, 52 demandes de scanners et 65 demandes d IRM. Il convient donc d établir une liste des 13 premières échographies à partir d une date de référence définie par l établissement, des 52 premiers scanners et des 65 premières IRM, et de récupérer les demandes correspondantes. Exemple : plusieurs services d imagerie Reprenons l exemple avec 10% d échographies (N = 13), 40% de scanners (N = 52) et 50% d IRM (N = 65). Si l établissement compte par exemple 3 services d imagerie, il est nécessaire de connaître la répartition annuelle des examens par service : Service A Service B Service C TOTAL Echographies 10% soit n = 1 60% soit n = 8 30% soit n = 4 N = 13 Scanners 80% soit n = 42 0% soit n = 0 20% soit n = 10 N = 52 IRM 30% soit n = 20 0% soit n = 0 70% soit n = 45 N = 65 On obtient ainsi le nombre d examens par type et par service à analyser. N = 130 Projet COMPAQH Page 8 sur 9 Cahier des charges
10. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé Edition 2007. 2 Décret n 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales et modifiant le code de la santé publique. 3 Société Française de Radiologie. Guide du bon usage des examens d imagerie médicale 2005. Edité par la Société Française de Radiologie. 4 Haute Autorité de la Santé. Guide du bon usage des examens d imagerie médicale 2005. Service des recommandations professionnelles. 5 Roussel P, Lelievre N. Améliorer la qualité des prescriptions d'examen d'imagerie médicale. J Radiol 2002;83:621-5. 6 Collège des Enseignants de Radiologie en France. Indications des examens d imagerie. 1997. 7 Gunderman RB, Phillips MD, Cohen MD. Improving clinical histories on radiology requisitions. Acad Radiol 2001;8:299-303. 8 ANAES. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Dossier du patient, amélioration de la tenue et du contenu. Réglementation et recommandations. Service évaluation des pratiques, Juin 2003. Projet COMPAQH Page 9 sur 9 Cahier des charges