DOULEURS NEUROPATHIQUES Dr Colette PEYRARD UF Douleur / EMDSP BP 127 38209 Vienne @ FORGENI 2010 Document sous licence Creative Commons
GENERALITES Pas de consensus Souvent réfractaires aux analgésiques usuels Tts reposent sur d autres classes pharmaco Douleurs svt mixtes, notamment en cancéro 2
Généralités 7 à 8 % population présente douleur chronique modérée à sévères avec des caractéristiques neuropathiques. Prévenir le patient car efficacité Tts svt partielle Privilégier monothérapie en 1ère intention mais associations svt nécessaires Posologie croissante Expliquer le Tt, sinon ne sera pas respecté Inscrire le Tt dans une prise en charge globale. 3
PHYSIOPATHOLOGIE Atteinte lésionnelle mécanique, chimique, du SNP ou SNC Mécanisme d inhibition non fonctionnel Douleurs apparaissent sans stimulation périphériques Quelques jours à plusieurs mois après la survenue de la lésion. 4
5
SIGNES CLINIQUES (1) LES DOULEURS SPONTANEES Fond douloureux continu : brûlure, prurit, arrachement, étau, dilacération... Composante paroxystique : décharges électriques, élancements, éclairs... 6
SIGNES CLINIQUES (2) LES DOULEURS PROVOQUEES Allodynies Hyperalgésie SENSATIONS NON DOULOUREUSES mais ANORMALES et DESAGREABLES Paresthésies, dysesthésies (picotements, fourmillements, engourdissement, lourdeur). 7
ETIOLOGIE ZONA AVC, HEMIPLEGIE LOMBO-SCIATALGIE POLYNEVRITE ALCOOLIQUE, DIABETIQUE PANCOAST-TOBIAS (Kc apex poumon) RADIOTHERAPIE CHIRURGIE CHIMIOTHERAPIE NEUROTOXIQUE... AMPUTE (différent du membre fantôme) 8
9
EVALUATION : le D N 4 10
Toujours croire le patient
Traitement (1) Anticonvulsivants : Prégabaline (Lyrica ) : augmenter progressivement, il est bon parfois de commencer à doses très progressives 25 mg et progressivement augmenter tous les 3-4 jours... Gabapentine (Neurontin ) : Gel 100, 300, 400mg; cps 600 et 800mg. Dose thérapeutique à partir de 18OOmg (Maxi 12OOmg chez la PA) Clonazepam ( spécificité française) ( Rivotril ) :Cps 2mg, gouttes=0,1mg (1cp=20gttes) Tégretol, Dihydan : Tt névralgie du Trijumeau ( effet 2aire non négligeable) 12
TRAITEMENTS (2) Amitryptiline (Laroxyl) : effet sédatif cps à 25 et 50 mg, solution buvable 1 gtte = 1mg, injectable à 50 mg Clomipramine ( Anafranil) : cps à 10, 25, 75 mg injectable à 25 mg 13
TRAITEMENTS (3) les anti-dépresseurs non tricycliques La fréquence et l importance des effets secondaires de médicaments précédents conduisent souvent à recourir, mais le plus souvent hors A.M.M, à d autres molécules : 1 ) Venlafaxine (Effexor ) : Inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (I.R.S.N.A.) : Contre-indications : adaptation des posologies si insuffisance rénale, association aux I.M.A.O. Effets secondaires : nausées, vomissements, constipation, vertiges, sécheresse buccale. Mais aussi Deroxat, etc... 14
Plus récemment... 2 ) Duloxetine ( CYMBALTA ) IRSNA Indication : AMM : douleurs neuropathiques périphériquess diabétique (réduction des douleurs évaluées à 20%, 50% de répondeurs) Commencer à 30 mg (1sem) puis 60 mg ( le matin au cours des repas, le labo dit le soir car somnolence) Risques : nausée, vomissements, saignements de nez Contre-indications: HTA non équilibrée ( surveillance TA, 1 fois par semaine) Insuffisants hépatiques : Surveiller les enzymes (Bilan au bout de 15 jours, si normal OK) Arrêt sur 2 semaines 15
Traitement (4) Place des opïoides et du tramadol : règles à respecter : 1. Pas en 1ère intention 2. Pour certains la dose utilisée devra être très importante : consensus et surveillance 3. De préférence un agoniste pur per os ou en patch 4. Évaluer et voir l intérêt de poursuivre 16
Traitements (5) Tramadol (Contramal, Topalgic, Zamudol,) intérêt douleur mixte (opïoide + nor et sérotoninergique) 100 à 400mg per os LP++ (mieux toléré que LI ); IV :100 à 600Mg/J Dose progressive sur une semaine Tramadol + Paracétamol : Ixprim Zaldiar Morphine : intérêt de l Oxycodone (Oxynorm,Oxycontin ) (équivalence morphine 2/1, 5mg d oxycodone = 10mg de morphine) 17
Chlorhydrate de Tramadol (Contramal, Topalgic, Zamudol,) EFFET OPIOIDE + EFFET MONOAMINERGIQUE=SYNERGIE D ACTION Forme injectable : bolus initial : 1 amp de TOPALGIC dans 125 CC de glucose à 5% à passer en 5 à 6 mn à la suite : 2 amp de TOPALGIC dans 500 cc, régler à 25 gouttes/mn (entre 6 et 8 heures) NE PAS DEPASSER 250 mg LORS DE LA 1ERE HEURE EN INCLUANT LE BOLUS ET 600 mg/jour Forme orale : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h sans dépasser 400 mg/jour = 1 à 2 gél toutes les 4 à 6 h sans dépasser 8 gel/jour Nb) Agoniste pur pas de FORGENI/ wash out 23 Sept avant 2010 morphine EN CAS DE SURDOSAGE Dr C.PEYRARD/ : NALOXONE CH Vienne 18
Traitements (6) Les AINS : Les médicaments antalgiques habituels (anti-nociceptifs) sont généralement inefficaces. Néanmoins, les A.I.N.S. se montrent utiles dans les douleurs liées à une inflammation neurogène et, d une façon générale, lors d états inflammatoires qui entraînent une sensibilisation des nocicepteurs ( par exemple lors de la phase aiguë du zona). 19
Traitements (7) Kétamine? (à l étude, usage hospitalier) anti-nmda, efficace dans dl spontanée, phénomènes de sommation temporelle et allodynie : très petite dose : O,1 à 1 milligramme/ kg 20
Traitements (8) Lamotrigine (Lamictal ) : mal toléré, manif. cutanée sévère. Topiramate (Epitomax ): inefficace Baclofène (Liorésal ) : dls liées à la spasticité: per os : 10 mg progressivement jusqu à 30 à 75 mg en 3 prises STOP si somnolence 21
Traitements (9) TOPIQUES LOCAUX : VERSATIS : emplâtre de lidocaïne à LP, max 3 compresses à changer toutes les 24heures. 15% d effets antalgique (comme les autres Tts) Soulagement de l allodynie mécanique ( effet de la compresse) Sécurité d emploi notamment chez la PA Remboursement 35% Pas d effets systémiques ( passage 3%) Intolérance cutanée : 5% à mettre sur peau saine de préférence (mais nodule de perméations, radiott pas CI) Efficacité au bout de 3 jours 22
Traitements (10) la Lidocaïne sous forme de gel (Xylocaïne à 2%) l association lidocaïne à 2.5%-prilocaïne à 2.5% (EMLA ) en crème ou patch (3/4 d h à 1h avant le geste douloureux) la Capsaïcine sous forme de pommade: Geldolor 23
Traitements (11) NSTC : haute fréquence basse intensité : on cherche l intensité la + élevée sans être douloureuse ou de type acupunturale basse fréquence, intensité élevée Technique proche de la physiologie, sous-utilisée DREZ : technique chirurgicale d électrocoagulation élective des fibres C 24
25
RECAPITULATIF: douleur neuropatique Mécanisme -Lésion nerveuse -Mécanisme d inhibition non fonctionnel -interneurone GABA - antalgiques classiques inefficaces Signes clinique -Brûlure -Paresthésie -Douleurs fulgurantes type décharge électrique -Allodynie -Hyperpathie Etiologie -Amputé -Zona -Lombalgie -Pancost Tobias -Radiothérapie -Chirurgie -Chimioneurotoxique -Polynévrite alcoolique, diabétique, etc Traitement Antidépresseurs Stérotonienergiqu es : ANAFRANIL LAROXYL FLOXYFRAL PROZAC DEROXAT ZOLOFT Antiépileptiques par action gabaenergique: NEURONTI RIVOTRIL TEGRETOL Morphinique NSTC - haute fréquence Basse intensité 26
PHYSIOLOGIE SIGNES CLINIQUES PRINCIPE THERAPEUTIQUE Douleur par excès de nociception Libérartion de PG Rôle de l interneurone opioïde Pas de lésion nerveuse Variétés Aigüs ou chronique Empêcher la formation des PG Stimuler l interneurone opioïde inhibiteur Les 3 paliers de l OMS Corticoides AINS Douleur de déafférentati on ou neurogène Lésion nerveuse Gate contrôle inactif Brûlure Décharges électriques Stimuler l interneurone GABA inhibiteur Stimuler le funiculus dorsolatéral Anticonvulsivant Antidépresseurs NSTC Morphiniques Traitement topique Douleur psychogène Sine Materia Examen neuo normal Description atypique de la douleur Dimension affective de la douleur Contexte Psychothérapie Technique cognitivocomportementatle (Relaxation-sophrohypnose-mésoperfusion lente) Parfois : Mdts (Antidépresseur Neuroleptique 27 BZP
Au total 1 ère intention Gabapentinoïdes Antidépresseurs NSTC- Topiques locaux 2 ème intention Tramadol Oxycodone 28
CONCLUSION Faire le diagnostic +++ facile ( souvent douleurs intriquées) Ttsinsatisfaisant, résultat partiel contrat avec le patient Anticonvulsivants, antidépresseurs, ont un effet partiel (limités par les effets secondaires) Tts non médicamenteux à ne pas oublier... 29