Que compte faire l Assurance Maladie pour développer la chirurgie ambulatoire? Dr Michel MARTY CNAMTS Le 11/10/2014
Chirurgie ambulatoire 2 PREAMBULE LA CNAMTS a fait de nombreuses actions pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, notamment depuis 2003 (cf diapositives suivantes) Il ne faut pas limiter son action à la seule Mise sous accord préalable (MSAP) Depuis 2010 la CA est un thème prioritaire GDR ARS et il existe un groupe national piloté par la DGOS Le développement de la chirurgie ambulatoire est un thème important de la SNS pilotée par le ministère
Historique des principales actions de l AM 3 L assurance maladie s intéresse à la chirurgie ambulatoire (CA) depuis sa reconnaissance par les textes réglementaires en 1992 et a mis en place plusieurs actions pour la développer En 2003, une grande enquête dans toutes les structures montre que : la chirurgie ambulatoire donne des résultats similaires à l hospitalisation complète, les patients sont plus satisfaits après chirurgie ambulatoire, le coût pour l assurance maladie est inférieur en chirurgie ambulatoire. En 2004, mise en place de l observatoire de la chirurgie ambulatoire à partir de 18 gestes marqueurs choisis avec l Association Française de la Chirurgie Ambulatoire (AFCA) Pour chaque geste, calcul du taux de chirurgie ambulatoire et du potentiel de développement. de 2004 à 2006 : accompagnement de tous les établissements retour à chaque établissement d informations sur les 18 gestes marqueurs appréciation du potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire En 2007, Comité d alerte, proposition de rapprochement tarifaire
Depuis 2008 Mise sous accord préalable MSAP 4 En 2008 : dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2008 Article L 162-1-17 du code de la SS : «Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1 de l'article L. 162-22-6 du présent code..» «La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable» test puis lancement de la MSAP des établissements de santé sur 5 gestes (chirurgie du cristallin, des varices, extractions dentaires, arthroscopie du genou hors ligamentoplastie, adenoidectomie/amygdalectomie) notion de liste et rencontre avec les sociétés savantes suite aux remarques de la SFORL sur l amygdalectomie La MSAP est une des actions menées pour le développement de la CA. C est une procédure contraignante mise en place après les procédures de retour d informations et d incitation financière
Mise Sous Accord Préalable (MSAP) 5 Elle se déroule en plusieurs temps Ciblage des établissements à partir des taux de séjours 0 jour/hospitalisation complète pour les gestes marqueurs (valeurs extrêmes) Procédure contradictoire entre ARS et établissements précisée par le Décret 2011-955 du 10/8 /2011 Décision et notification de MSAP par le directeur d ARS pour une période maximum de 6 mois et pour un nombre réduit de gestes Nécessité de demander l accord préalable de l Assurance Maladie pour toute prévision d hospitalisation complète en rapport avec les gestes retenus (hors urgence) Procédure contraignante Mais mise en place après des procédures incitatives (accompagnement et rapprochement tarifaire) Réponse sous 24 h (hors week end) à partir des critères publiés par la SFAR Mais possibilité de Mise sous observation (MSO)
Historique des principales actions de l AM 6 En 2009 : nouvelle classification des GHS (V11) identification de la CA 0 jour = GHM en J révision de la liste des actes avec les sociétés savantes 17 gestes rapprochement tarifaire J et niveau 1 Envoi cahier des charges à la HAS pour la chirurgie de la cataracte en extra-hospitalier (centre ambulatoire) En 2010 : Rencontre de 9 sociétés savantes (présentation des résultats, choix d éventuels nouveaux actes, recherche de soutien de la démarche) nouveaux actes à intégrer Mise en place des ARS Pas de MSAP en 2010 (décret procédure contradictoire) La CA est une priorité GDR des ARS Indicateur CPOM état/ars indicateur 6.4 reprenant un taux synthétique de chirurgie ambulatoire sur les 17 gestes marqueurs Début des travaux HAS ANAP Réalisation d un premier bilan de la MSAP
En 2009 part d ambulatoire d 17 gestes et évolution 7 Le taux de chirurgie ambulatoire calculé à partir des 17 gestes marqueurs appelé par la suite taux synthétique s élève en 2009 à 74%. En 2006 il s élevait à 59%, soit un gain moyen de 15 points les deux secteurs gagnent chacun 15 points de taux de chirurgie ambulatoire entre 2006 et 2009
Évolution entre 2006 et 2009 MSAP ou non 8 100 90 Adénoïdectomies - MSAP 08 80 Adénoïdectomies 70 60 Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties MSAP 08 Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties Chirurgie des varices MSAP 08 50 40 Chirurgie des varices Chirurgie du cristallin MSAP 08 30 Chirurgie du cristallin 20 Extraction dentaire MSAP 08 10 Extraction dentaire 0 2007 2008 2009 2010
Poursuite de l accompagnement des établissements dans le cadre de la MMHT2A En 2011 opoursuite des rencontres avec les sociétés savantes opublication des taux de CA des gestes marqueurs par établissement sur le portail ameli-direct.fr ole rapport de la DREES montre que les incitations tarifaires sont mal connues des professionnels et ont plus d impact du fait de la MSAP, présentée comme complémentaire des démarches touchant à l innovation En 2012 onouvelle liste de 38 gestes oparticipation aux travaux européens sur la définition d indicateurs qualitatifs En 2013 Historique des principales actions de l AM onouvelle liste de 43 gestes (élargissement du champ CPRE) olr validée par le CNP des ARS, taux nationaux et régionaux des gestes en ligne oaction MSA accompagnement pré et post CA onouveau bilan de la MSAP 9
Bilan de la MSAP 10 Etablissements Part public Part privée Nombre de demandes Taux d accords 2008-2009 2010* 2011 2012 532 214 193 35% 38% 37% 65% 62% 63% 21124 6262 1795 98% 99% 98% La lettre réseau 2012 donnait la possibilité de Mise Sous Observation MSO Mais nous n avons pas eu de remontée sur ce point
Evolution du taux de CA pour les gestes MSAP 11
Evolution du taux de CA par geste (17 gestes) Année 2007-2013 12
Taux de CA 38 gestes / Variations départementales 13 Année 2012 Année 2013 Source : PMSI
Hernies inguinales chez l adulte : ES sous MSAP (12) en 2011 ou non 14 non MSAP MSAP Année Séjours Taux ambulatoire Séjours Taux ambulatoire Ecart en pts 2010 103180 35% 1931 24% -11% 2011 105437 43% 2068 41% -2% 2012 103849 48% 2039 56% 8% 2013 104241 54% 2111 61% 7% Source : PMSI
Actions en cours et à venir 15 Poursuite de la MSAP oavec objectif progression de 5 gestes par an en moyenne (ou inversion de tendance avec critères de non réalisation en CA) et éventuellement retrait oamélioration du ciblage : gestes associés Autres actions opoursuite des rencontres avec les sociétés savantes ofaciliter l entrée dans la procédure des patients ne relevant pas actuellement de CA du fait des critères de la SFAR : Accompagnement à la sortie d hospitalisation, réflexion sur les hôtels pour patient ofaciliter la réalisation en CA d actes actuellement n en relevant pas : saisine HAS sur réhabilitation précoce o Nécessité de suivre l évolution de la chirurgie ambulatoire suivi quantitatif et qualitatif (pertinence) oactions tarifaires? Suivi post chirurgie ambulatoire (voir résultats de la démarche MSA)?..à examiner dans le cadre du plan national CA