Infobox INAMI. La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute

Infobox INAMI La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute

Table des matières - Novembre 2010 1 Table des matières Introduction 5 1 re Partie - Cadre général 7 I. II. III. IV. V. VI. Conditions administratives à satisfaire pour pouvoir exercer la kinésithérapie 8 1. Accès à la profession 8 2. Acquisition d un numéro INAMI 8 3. Conditions supplémentaires relatives au remboursement des prestations effectuées au cabinet du kinésithérapeute ou au domicile du patient 9 4. Que doit faire le kinésithérapeute en attendant les résultats du concours de sélection? 10 5. Quel code de qualification reçoit le kinésithérapeute après la proclamation des résultats du concours de sélection? 10 Les prestations de kinésithérapie 11 La responsabilité sociale et financière du dispensateur de soins 12 1. Des limitations sont-elles imposées à la liberté thérapeutique des médecins et des dentistes? 12 2. Quelle est la responsabilité du kinésithérapeute? 12 3. Quelles sont les répercussions financières pour le kinésithérapeute et son patient lorsque des prestations ont été indûment remboursées par l assurance maladie? 12 4. De quelle manière le kinésithérapeute peut-il être reconnu responsable de ses actes de kinésithérapie? 13 5. Le kinésithérapeute peut-il refuser de poursuivre un traitement? 13 Le dispensateur de soins et l INAMI 13 1. L INAMI 13 2. Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) 15 3. Le service des soins de santé 16 La Convention nationale entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs 17 1. Contenu 17 2. Comment une Convention est-elle conclue? 17 3. Quelle est la durée d une Convention? 18 4. Mesures prises en cas de non-respect de la convention 18 5. Le kinésithérapeute doit-il informer ses patients de son adhésion ou non à la convention? 18 Le statut social 19 1. Conditions 19 2. Quelle procédure le kinésithérapeute doit-il suivre? 19 VII. Intervention dans les coûts d un logiciel 20 1. Conditions 20 2. Procédure de demande 20

2 Table des matières - Novembre 2010 2 e Partie - Attestation des prestations de kinésithérapie 21 I. II. III. Introduction à la nomenclature des prestation de kinésithérapie 22 1. Que contient la nomenclature? 22 2. Quelle est la base légale de la nomenclature? 23 3. Qui établit la nomenclature? 23 4. Où peut-on consulter la nomenclature? 24 La nomenclature des prestations de kinésithérapie 24 1 Répartition en fonction de la situation pathologique 24 2 Répartition selon le lieu où la prestation est effectuée 26 3 Répartition selon la nature de la prestation 27 4 Aperçu des règles d application 27 Dispositions restrictives générales concernant l attestation de prestations de la nomenclature 29 1 Les prestations couvertes par une autre assurance 29 2 Les prestations effectuées à l étranger 29 3 Les prestations effectuées dans le cadre d un traitement de physiothérapie 29 4 Les prestations chez des assurés détenus en prison 29 5 Les prestations effectuées dans le cadre de la recherche scientifique ou d essais cliniques 30 6 Les prestations effectuées dans des établissements tels que des maisons médicales, des centres de rééducation fonctionnelle ou d accueil de jour, des maisons de repos et de soins 30 IV. Explications concernant les prestations de kinésithérapie 30 1. Une prescription médicale est-elle une condition de remboursement et à quelles exigences doit-elle répondre? 30 2. Quand doit être entamé le traitement de kinésithérapie? 31 3. Quelles sont les conséquences d une prescription non valable? 31 4. Quel est l apport du kinésithérapeute dans le choix du traitement? 32 5. Quelles techniques sont remboursables? 32 6. Combien de séances de longue durée sont-elles remboursables au tarif le plus avantageux? 33 7. Combien de séances de drainage lymphatique manuel sont remboursables? 34 8. Qu est-ce qu une nouvelle situation pathologique? 34 9. Sous quelles conditions le traitement de kinésithérapie est-il remboursé en cas de nouvelle situation pathologique? 34 10. Quand doit être établi le rapport du kinésithérapeute et quel est son contenu? 36 11. Quelle est l utilité de l examen effectué à titre consultatif? 36 12. Que signifie l apport personnel du kinésithérapeute? 36 13. Le nombre de prestations qu un kinésithérapeute peut effectuer par jour est-il limité? 37 14. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte plusieurs prestations par patient et par jour? 37 15. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des suppléments pour des produits ou des appareils? 37 16. Le kinésithérapeute doit-il établir un dossier individuel? 38 17. Faut-il obtenir l accord du médecin-conseil avant d entamer le traitement? 38 18. Le médecin-conseil peut-il à tout moment mettre fin au droit au remboursement? 39 19. La notification au médecin-conseil : quand et comment? 39 20. À quelles conditions le cabinet du kinésithérapeute doit-il répondre? 40 21. Le kinésithérapeute peut-il porter en compte des prestations effectuées par des étudiants en kinésithérapie? 40

Table des matières - Novembre 2010 3 V. VI. Comment le kinésithérapeute peut-il attester? 41 1. Attestations de soins donnés individuelles ou globales 41 2. Attestation par un service de facturation 42 3. Attestation en tiers payant 42 4. Le kinésithérapeute doit -il joindre la prescription à l ASD? 43 5. Le kinésithérapeute peut-il, à titre exceptionnel, utiliser les attestations d un confrère? 43 6. Comment obtenir des attestations de soins donnés? 43 7. Quand le kinésithérapeute peut-il/doit-il appliquer le régime du tiers payant? 44 Montants des honoraires que le kinésithérapeute peut/doit porter en compte 44 1. Si le kinésithérapeute a adhéré à la Convention nationale 44 2. Si le kinésithérapeute n a pas adhéré à la Convention nationale 45 3 e Partie - Le kinésithérapeute et son patient 47 I. II. III. Différents types d assurances soins de santé 48 1. L assurance soins de santé pour les assujettis à la sécurité sociale belge 48 2. L assurance complémentaire 48 3. Autres assurances 48 4. Assurances privées et individuelles 49 5. Assurance soins en Flandre 49 6. Assurances particulières 49 L assurabilité soins de santé 49 1. Pour les assujettis à la sécurité sociale belge 49 2. Pour les assurés les personnes en séjour temporaire en Belgique 50 3. Demandeurs d asile 51 Que paye le patient pour les soins médicaux? 52 1. Ticket modérateur 52 2. Que signifie maximum à facturer (MAF) et qui peut en bénéficier? 53 3. Régime du tiers-payant 55 4. L intervention forfaitaire 56 IV. Droits du patient 57 1. Définitions et champ d application 57 2. Quels droits le législateur accorde-t-il au patient? 58 3. Qui représente le patient si celui-ci est mineur ou incapable d exercer ses droits lui-même? 60 4. Lorsque le patient souhaite poursuivre le traitement auprès d un autre kinésithérapeute, le premier kinésithérapeute est-il tenu de communiquer ses données médicales à l autre kinésithérapeute? 60 4 e Partie - Communication avec l INAMI 61 I. II. III. Circulaires 62 Site Internet de l INAMI : www.inami.be 62 Plus d informations? 63

4 Table des matières - Novembre 2010 5 e Partie - Règles interprétatives 65 6 e Partie - Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique 71 Index 75

Introduction - Novembre 2010 5 Introduction L objectif de cette publication est d offrir une réponse (directement ou en renvoyant à des sites plus spécialisés) aux questions les plus courantes que le kinésithérapeute peut se poser. Elle n a pas pour ambition d apporter une réponse à toutes les questions ou situations qui peuvent être posées ou se présenter dans la pratique. Cette publication n est pas un manuel à parcourir de A à Z mais un ouvrage de consultation pour y trouver des réponses concrètes. Pour cette raison, nous avons opté pour une table des matières et un index détaillés. Comme le kinésithérapeute assume une importante fonction d encadrement dans le système des soins de santé, nous avons ajouté des informations intéressant plutôt le patient, telles que celles contenues dans la loi relative aux droits du patient, etc. Pour des raisons d ordre pratique, nous nous sommes limités à l information d intérêt général. re La 1 partie, Cadre général, traite les aspects administratifs de la profession (agrément, compétences requises, responsabilisation, accords). e La 2 partie, Nomenclature, explique comment attester les prestations. e La 3 partie, Le kinésithérapeute et son patient, aborde l assurance maladie du point de vue du patient (assurabilité, prix, MAF, droits du patient). e La 4 partie, Communication, explique comment le kinésithérapeute peut communiquer avec l INAMI, et avec le Service de contrôle et d évaluation médicaux (SECM) en particulier. e La 5 partie mentionne les règles interprétatives relatives à la kinésithérapie. e Pour compléter la liste des contacts utiles, la 6 partie fournit les adresses des Commissions médicales provinciales du SPF Santé publique. Les informations données dans cet Infobox ne créent aucun droit. Cette publication ne se substitue pas à la loi. Dans la mesure du possible, elle renvoie aux textes officiels. En cas de doute ou de contestation, seule la législation en vigueur est applicable. Les dates indiquées dans cette publication concernent la promulgation des lois. Les extraits de textes de loi sont mentionnés en italiques. La version mise à jour (consolidée) des législations auxquelles nous faisons référence dans cette publication, est à consulter sur le site Internet : de l INAMI : www.inami.be, rubrique Voulez vous en savoir plus? > Réglementation > Banque de données réglementaire Docleg du SPF Justice : www.just.fgov.be, rubrique Moniteur belge > Législation belge. Cette publication est disponible sous forme électronique et régulièrement mise à jour. Afin de rester au courant des dernières évolutions de la législation et de cette publication, nous conseillons de consulter régulièrement le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique L INAMI > Publications de l INAMI > Assurance soins de santé et indemnités > Infobox INAMI - La réglementation décryptée pour le kinésithérapeute. Bonne lecture! Le Service d évaluation et de contrôle médicaux de l INAMI. N hésitez pas à adresser vos commentaires ou suggestions : par e-mail à i&c-team@inami.fgov.be par courrier à INAMI, SECM - i&c-team, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles.

1 re Partie Cadre général

8 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 Cette 1 re partie aborde les aspects administratifs de la profession. Elle explique notamment les démarches que le kinésithérapeute devra entreprendre pour pouvoir pratiquer (agrément, numéro INAMI). Elle liste les prestations qu il pourra ensuite effectuer, et présente ses responsabilités sociale ou financière. Quelles sont les missions de l INAMI? Que contient la Convention entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes? I. Conditions administratives à satisfaire pour pouvoir exercer la kinésithérapie Les formations, y compris les formations professionnelles, relèvent de la compétence des Communautés. L agrément qui donne accès au régime national de sécurité sociale relève de la compétence fédérale du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 1. Accès à la profession Le kinésithérapeute doit être porteur d un des diplômes suivants 1 : diplôme d enseignement universitaire en kinésithérapie diplôme d enseignement supérieur non universitaire en kinésithérapie De plus amples informations concernant la formation de kinésithérapie peuvent être obtenues sur le site Internet de l administration générale de l enseignement de la Communauté française : www.enseignement.be. Le diplôme doit être visé par la commission médicale provinciale du SPF Santé publique de la province où le kinésithérapeute projette de s installer (adresses en 6 e Partie). Plus d informations et les formulaires de demande d agrément sur le site Internet du SPF Santé publique : www.health.belgium.be, rubrique Soins de santé > Professions de santé > Kinésithérapeutes > Accès et exercice de la profession. 2. Acquisition d un numéro INAMI Après agrément par le SPF Santé publique, le kinésithérapeute débutant obtient automatiquement un numéro INAMI provisoire (se terminant par le code de qualification 526). Le numéro INAMI n est nécessaire que si le kinésithérapeute effectue des prestations de la nomenclature. Ce numéro doit être mentionné sur chaque document officiel (attestations, courrier, etc.). Les attestations de soins donnés ne peuvent être rédigées qu à partir de la date de l obtention du numéro INAMI. 1. A.R. n 78 du 10 novembre 1967 relatif à l exercice des professions des soins de santé, art. 21 bis (A.R. n 78).

1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 9 Plus d informations à ce sujet peuvent être obtenues auprès de l INAMI : par courrier : INAMI, Service des soins de santé, Section kinésithérapie, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles par téléphone les mardi, mercredi et vendredi, de 9 h à 12 h, les lundi et jeudi de 13 h à 16 h : 02 739 74 79. Chaque numéro INAMI est unique et composé de 11 chiffres. Les trois derniers chiffres correspondent au code de compétence du praticien. Les chiffres du numéro INAMI (4/XXXXX/CD/OOO) correspondent : à la discipline 1 er chiffre 5 = kinésithérapeute au numéro de suite 2 e, 3 e, 4 e, 5 e et 6 e chiffres = un numéro d ordre entre 00001 et 79999 au check-digit (pour le contrôle interne du numéro) 7 e et 8 e chiffres à la qualification du dispensateur de soins 9 e, 10 e et 11 e chiffres 5 12345 67-526 discipline numéro de suite check-digit qualification 3. Conditions supplémentaires relatives au remboursement des prestations effectuées au cabinet du kinésithérapeute ou au domicile du patient Pour obtenir le remboursement de l assurance soins de santé de toutes les prestations de kinésithérapie au cabinet et à domicile prévues dans l article 7 de la nomenclature des prestations de santé (NPS), le kinésithérapeute doit remplir les conditions supplémentaires suivantes : disposer d un cabinet conforme aux dispositions de l article 7, 20, de la NPS être sélectionné au terme d un concours de sélection. Plus d informations sur les critères et les règles de cette sélection 2 et la matière à connaître pour l examen comparatif 3 sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Concours de sélection des kinésithérapeutes. 2. A.R. du 20 juin 2005 fixant les critères et les modalités de sélection des kinésithérapeutes agréés. 3. A.M. du 23 septembre 2005 fixant la matière du concours de sélection des kinésithérapeutes agréés.

10 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 4. Que doit faire le kinésithérapeute en attendant les résultats du concours de sélection? Le kinésithérapeute débutant garde le code de qualification 526 jusqu à la promulgation des résultats du concours. Avec ce code de qualification il peut attester toutes les prestations de l article 7 de la nomenclature, y compris celles effectuées dans son cabinet ou au domicile du patient. Il doit cependant faire parvenir au Service des soins de santé de l INAMI une déclaration sur l honneur par laquelle il certifie que son cabinet est conforme aux conditions de l article 7, 20, de la NPS. Si le kinésithérapeute effectue un remplacement dans le cabinet d un autre kinésithérapeute, il convient de mentionner clairement dans la déclaration sur l honneur la période en question (date de début et de fin) ainsi que les données d identification du kinésithérapeute remplacé. 5. Quel code de qualification reçoit le kinésithérapeute après la proclamation des résultats du concours de sélection? Un des codes de qualification définitifs suivants est attribué : Le code de qualification 527 permet d attester toutes les prestations de la nomenclature, pour autant que : le kinésithérapeute ait été sélectionné à l issue de l examen comparatif (ou ait été valablement inscrit si le concours de sélection n a pas été organisé) et l INAMI dispose d une déclaration sur l honneur du kinésithérapeute relative à la conformité de son cabinet. Le code de qualifications 507 ou 517 ne permet pas d attester les prestations effectuées au cabinet et au domicile du patient : 507, si le kinésithérapeute ne s est pas inscrit pour l examen ou n a pas été sélectionné à l issue du concours de sélection 517, si le kinésithérapeute a été sélectionné à l issue de l examen (ou était valablement inscrit si le concours de sélection n a pas été organisé) mais ne dispose pas d un cabinet adéquat. Plus d informations : sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Concours de sélection > Concours de sélection et numéro INAMI par téléphone auprès du Service des soins de santé de l INAMI, les mardi, mercredi et vendredi de 9 h à 12 h, les lundi et jeudi de 13 h à 16 h : 02 739 74 79.

1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 11 II. Les prestations de kinésithérapie L arrêté royal n 78 relatif à l exercice des professions de soins de santé 4 définit les prestations concernées par l agrément de kinésithérapie. Est considéré comme exercice illégal de la kinésithérapie, le fait pour une personne qui n est pas détentrice d un agrément délivré par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions de procéder habituellement à : 1 des interventions systématiques destinées à remédier à des troubles fonctionnels de nature musculo-squelettique, neurophysiologique, respiratoire, cardio-vasculaire et psychomotrice par l application d une des formes suivantes de thérapie : a) la mobilisation, qui consiste à faire exécuter des mouvements au patient, à des fins médicales, avec ou sans assistance physique ; b) la massothérapie, qui consiste à soumettre le patient à des techniques de massage, à des fins médicales ; c) les thérapies physiques, qui consistent à appliquer au patient, à des fins médicales, des stimuli physiques non invasifs tels que les courants électriques, les rayonnements électro-magnétiques, les ultrasons, le chaud et le froid ou la balnéation ; 2 des examens et des bilans de motricité du patient visant à contribuer à l établissement d un diagnostic par un médecin ou à instaurer un traitement constitué d interventions visées au 1 ; 3 la conception et la mise au point de traitements constitués d interventions visées au 1 ; 4 la gymnastique prénatale et postnatale. Le remboursement par l assurance soins de santé des différentes techniques est davantage spécifié dans l article 7 ( 4, 6 et 9 bis) de la NPS. La Commission Médicale Provinciale (CMP) est composé de fonctionnaires statutaires et des personnes du terrain, nommés chaque fois pour une période de six ans. Le Président et le vice président sont des médecins ; 2 membres sont nommés par groupe professionnel agréé (médecins, pharmaciens, praticiens de l art dentaire, vétérinaires, sages-femmes, praticiens de l art infirmier, kinésithérapeutes) ainsi que 2 suppléants. Tâches principales 5 de la CMP : proposer au gouvernement toute mesure pouvant contribuer à la santé publique (entre autres en cas de crises) prendre soin de la collaboration des prestataires de soins à l exécution des mesures prises par le gouvernement en vue de prévenir ou de combattre les maladies pour lesquelles il existe une obligation de déclaration ou les maladies transmissibles accorder ou retirer le visa (provisoirement ou non) détecter et constater l exercice illicite de la médecine fonctionner comme chambre déontologique pour les groupes professionnels sans Ordre superviser les services de garde des professions de santé (médecins, pharmaciens, praticiens de l art dentaire, et sages-femmes) et, en cas de manque, éventuellement imposer elle-même un arrangement pour la garde introduire des procédures en cas de vol de prescriptions ou de cachet. 4. A.R. n 78, art. 21, 4. 5. A.R. n 78.

12 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 III. La responsabilité sociale et financière du dispensateur de soins 1. Des limitations sont-elles imposées à la liberté thérapeutique des médecins et des dentistes? La liberté thérapeutique dont jouissent les médecins (et les dentistes) n est pas illimitée. Ils doivent s abstenir de prescrire, d exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge de l assurance soins de santé et indemnités 6. Inciter les dispensateurs de soins à la prescription ou à l exécution des prestations superflues ou inutilement onéreuses est également interdit. 2. Quelle est la responsabilité du kinésithérapeute? Sa responsabilité est déterminée par la loi 7 : Les dispensateurs de soins autres que les médecins et les dentistes ne peuvent exécuter ou faire exécuter des prestations inutilement onéreuses ou superflues à charge de l assurance obligatoire soins de santé. Par conséquent, le kinésithérapeute ne peut pas dispenser des soins qui seraient manifestement inutilement onéreux ou superflus. Le kinésithérapeute n est pas obligé d effectuer l entièreté des prestations prescrites : en effet si l état physique du patient ne demande plus une prolongation du traitement, il peut mettre fin au traitement 8. 3. Quelles sont les répercussions financières pour le kinésithérapeute et son patient lorsque des prestations ont été indûment remboursées par l assurance maladie? Pour les prestations qui ont été indûment remboursées du fait que le kinésithérapeute ne disposait pas de la compétence requise ou ne s est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires, la loi prévoit ce qui suit 9 : Si le kinésithérapeute a perçu les honoraires de ces prestations, il est tenu au remboursement. Si le kinésithérapeute n a pas reçu les honoraires de ces prestations, lui-même et le patient sont solidairement (pour la totalité de la somme) responsables du remboursement Si les prestations ont été payées dans le cadre du tiers payant, le kinésithérapeute est responsable du remboursement. Si une personne physique ou morale a perçu ces prestations pour son propre compte, elle est solidairement responsable du remboursement avec le kinésithérapeute. 6. Loi relative à l assurance soins de santé indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (loi SSI), art. 73. 7. Loi SSI, art. 73, 1er. 8. Nomenclature des prestations de santé (NPS), art. 7, 3. 9. Loi SSI, art. 164.

1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 13 4. De quelle manière le kinésithérapeute peut-il être reconnu responsable de ses actes de kinésithérapie? Les actes du kinésithérapeute peuvent être évalués en vertu de diverses législations. Du point de vue administratif : selon la loi relative à l assurance soins de santé indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (dite loi SSI), avec comme organe de contrôle le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM). Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Le SECM : Missions et procédures. Du point de vue pénal : selon le droit pénal. Par exemple en cas d infractions, notamment au secret professionnel, en cas de fraude ou en cas de faux en écriture (tribunal correctionnel). Du point de vue civil : selon le droit civil. Par exemple en cas de dommage causés à la suite d une erreur médicale ou de dommages résultant de soins de santé 10. En cas de dommage, la charge de la preuve repose sur le patient. Il est généralement dit que le dispensateur de soins a une obligation de moyen envers son patient et pas une obligation de résultat (art. 1137 du Code civil). Tous les moyens requis doivent donc être mis en œuvre pour obtenir un bon résultat sans donner la moindre garantie de succès. 5. Le kinésithérapeute peut-il refuser de poursuivre un traitement? À ce sujet, l article 8 de l arrêté royal n 78 du 10 novembre 1967 stipule ce qui suit : Les praticiens (dont les kinésithérapeutes) ne peuvent sciemment et sans motif légitime dans leur chef, interrompre un traitement en cours sans avoir pris au préalable toutes dispositions en vue d assurer la continuité des soins par un autre praticien ayant la même qualification légale. IV. Le dispensateur de soins et l INAMI 1. L INAMI a. Missions L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique de sécurité sociale. L INAMI a pour mission de gérer au mieux dans les moyens que la société met à la disposition de l assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI), en concertation avec les acteurs concernés (les partenaires sociaux, les mutualités, les dispensateurs de soins, etc.), de sorte que : la population ait accès aux soins de santé nécessaires, que ces soins soient de bonne qualité et efficaces et qu ils soient dispensés aux tarifs convenus les assurés sociaux - travailleurs salariés et travailleurs indépendants - bénéficient d un revenu de remplacement adéquat en cas d incapacité de travail ou de congé de maternité, avec une possibilité de réinsertion sociale les activités des dispensateurs de soins et des mutualités soient financées de manière adéquate les moyens destinés à l assurance SSI soient utilisés correctement et que les obligations légales soient respectées par tous les intéressés. 10. Loi du 31 mars 2010 relative à l indemnisation en cas des dommages résultant de soins de santé.

14 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 b. Structure L INAMI est structuré en 5 services : le Service des soins de santé responsable de la gestion de l assurance soins de santé le Service des indemnités responsable de la gestion de l incapacité de travail, de l assurance maternité, paternité ou d adoption et des allocations pour frais funéraires le Service d évaluation et de contrôle médicaux qui veille à l application de la législation relative à l INAMI (au niveau de la pratique professionnelle) le Service du contrôle administratif qui effectue le contrôle administratif, entre autres des mutualités les Services généraux de support. Comité général de gestion Administrateur général & administrateur général adjoint Conseil général Comité de l assurance Comités de gestion Régime général Régime des travailleurs indépendants Ouvriers mineurs Comité Commission technique Service des soins de santé Service des indemnités Service d évaluation et de contrôle médicaux Service du contrôle administratif Services généraux de support 2. Le Service d évaluation et de contrôle médicaux (SECM) L objectif du SECM est de contribuer à une utilisation optimale des moyens de l assurance SSI. Pour ce faire le SECM applique 3 stratégies. a. Information Dans le cadre de la politique globale d information de l INAMI, le SECM souhaite donner une meilleure information aux dispensateurs de soins pour prévenir les infractions à la législation commises par ignorance. Le SECM remplit cette mission d information en collaboration avec les autres services de l INAMI.

1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 15 Exemples : information concernant les modifications apportées à la législation (par Internet et au moyens de circulaires) mise à disposition d informations pertinentes sur le site Internet de l INAMI (législation, nomenclature, produits pharmaceutiques, etc.) rédaction de brochures pratiques et lisibles pour les dispensateurs de soins débutants feed-back sur les résultats des activités d évaluation et de contrôle afin d attirer l attention des dispensateurs de soins sur les (éventuelles) infractions à la législation. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Information générale > Jurisprudence du Comité du SECM b. Évaluation Lors de l évaluation, le SECM examine la pratique professionnelle d un groupe de dispensateurs sélectionnés sur la base de critères tels que la discipline exercée, l attitude de prescripteur ou encore la consommation médicale. Le but de l évaluation est essentiellement préventif et vise à informer les dispensateurs de soins au sujet des déviances qui ont été constatées chez eux. c. Contrôle Le SECM a pour mission de vérifier si les dispensateurs de soins individuels ou les établissements de soins effectuent les prestations de l assurance SSI conformément aux dispositions légales. Le contrôle s opère selon des procédures strictement déterminées par la loi 11. En cas de constat d infraction, des mesures sont éventuellement infligées. Les infractions sont classées en 8 catégories 12, une mesure distincte étant fixée pour chacune d entre elles 13. 1. Porter en compte des prestations non effectuées (réalité). 2. Porter en compte des prestations sans tenir compte des règles de la nomenclature en vigueur (conformité) ou d autres dispositions (par exemple l accord national, les conventions). 3. Porter en compte des prestations qui ne sont ni curatives, ni préventives, c est-à-dire qui ne sont pas prévues dans la nomenclature (article 34 de loi SSI), par exemple des interventions à but esthétique. 4. Porter en compte des prestations superflues ou inutilement onéreuses (surconsommation). 5. Prescrire des prestations superflues ou inutilement onéreuses (sur-prescription). 6. Prescrire des médicaments superflus ou inutilement onéreux (médicaments sans autorisation préalable du médecin-conseil, chapitre II). 7. Infractions administratives. 8. Inciter à prescrire ou exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses. 11. Loi SSI, art. 141. 12. Loi SSI, art. 73 bis. 13. Loi SSI, art. 142, 1er.

16 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 Le kinésithérapeute est essentiellement concerné par les infractions 1, 2, 3 et 7. Les infractions énumérées ci-dessus sont également applicables aux personnes physiques ou morales qui : emploient des dispensateurs de soins organisent la dispensation des soins 14 organisent la perception des sommes dues par l assurance soins de santé. Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be sur le fonctionnement du SECM : rubrique Dispensateurs de soins > informations générales > SECM : Missions et procédures sur la structure du SECM : rubrique L INAMI > Structure administrative > Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux. 3. Le Service des soins de santé Le Service des soins de santé de l INAMI est chargé de la gestion administrative et financière de l assurance obligatoire soins de santé. Il est responsable du suivi budgétaire et de l élaboration du cadre juridique et règlementaire. Ce service organise également les négociations entre les différents partenaires concernés par l assurance soins de santé. Le Service des soins de santé est également chargé de la gestion individuelle des dossiers des kinésithérapeutes qui comprend : l attribution et la gestion des numéros INAMI les éventuels changements d adresse l enregistrement des cabinets l adhésion à la convention nationale les paiements du statut social ou de l intervention pour la télématique. Pour la kinésithérapie, on retrouve essentiellement 2 organes de gestion : la Commission de conventions de kinésithérapie est compétente pour négocier les tarifs entre les mutualités et les organisations professionnelles des kinésithérapeutes. C est au sein de cet organe que sont conclues les conventions nationales. le Conseil technique de la kinésithérapie formule notamment des propositions de modifications de la nomenclature des prestations de kinésithérapie (voir 2 e partie, 2, a). 14. Loi SSI, art. 2, n).

1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 17 V. La Convention nationale entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs 1. Contenu de la Convention La Convention régit les rapports financiers et administratifs entre bénéficiaires et organismes assureurs d une part et les kinésithérapeutes d autre part 15. La convention actuelle datée du 8 décembre 2009 est en vigueur depuis le 1 er janvier 2010 et est d application jusqu au 31 décembre 2011. La convention pour la kinésithérapie détermine entre autres les éléments suivants : les prix et les honoraires : ils sont fixés sur la base de la valeur du facteur de multiplication M (voir 2 e partie, I, 1) le remboursement des frais de déplacement les modalités d application du régime du tiers payant et de perception du ticket modérateur les éventuelles mesures en cas de non-respect de la convention des mesures de correction en cas de dépassement des objectifs budgétaires (la convention est conditionnée budgétairement) 16. 2. Comment une convention est-elle conclue? La Convention peut être conclue au niveau national et/ou au niveau régional 17. L adhésion est individuelle 18. Si une convention n a pas pu être établie, le Service des soins de santé propose, pour l ensemble des organismes assureurs, à chaque kinésithérapeute, en vue l adhésion, tout autre texte de convention établi par le Comité de l assurance 19. Si plus de 60 % des kinésithérapeutes adhèrent à la convention, la convention entre en vigueur. Si moins de 60 % des kinésithérapeutes adhèrent à la convention, le Roi lui-même peut fixer des prix et des tarifs d honoraires maximums. Si le quorum n est pas atteint au niveau national, mais bien au niveau régional, la convention peut être applicable pour la région concernée. 15. Loi SSI, art. 42. 16. Loi SSI, art. 51. 17. Loi SSI, art. 43. 18. Loi SSI, art. 45. 19. Loi SSI, art. 49, 1er et 5.

18 1 re Partie - Cadre général - Novembre 2010 3. Quelle est la durée d une convention? Normalement, la convention est conclue pour au moins 2 ans mais, dans certaines circonstances exceptionnelles, cette période peut être plus courte. Si le kinésithérapeute a adhéré à la convention, il est également censé adhérer à la nouvelle convention qui remplace la précédente, sauf si le kinésithérapeute résilie la convention par lettre recommandée 20. La résiliation individuelle doit se faire au plus tard 3 mois avant la date d expiration prévue (avant le premier octobre). Pour les organisations professionnelles ce délai est de 2 mois. 4. Mesures prises en cas de non-respect de la convention 21 En cas de non-respect des tarifs convenus, la commission de convention peut prononcer des amendes (une amende équivalant au triple du montant de l infraction). Dans certaines circonstances, elle prévoit notamment : le retrait unilatéral de la Convention pour une durée déterminée ou indéterminée e l exclusion du régime du tiers payant (voir 3 partie Régime du tiers payant ). 5. Le kinésithérapeute doit-il informer ses patients de son adhésion ou non à la convention? Le kinésithérapeute est tenu d afficher un avis destiné aux patients, apposé à un endroit visible, et contenant l information nécessaire au sujet de la tarification et de son adhésion éventuelle à la Convention nationale. Lorsque plusieurs dispensateurs travaillent au même endroit, cette communication peut être organisée de manière commune ou centralisée 22. Si le kinésithérapeute n adhère pas à la convention, l intervention de l assurance obligatoire diminue ce qui entraîne une augmentation du ticket modérateur (voir 3 e partie ticket modérateur ). Plus d informations sur le site Internet de l INAMI : www.inami.be, rubrique Dispensateurs de soins > Dispensateurs de soins individuels > Kinésithérapeutes > Informations générales > Convention nationale à partir du 1 er janvier 2010. 20. Loi SSI, art. 49, 3, al. 1er. 21. Convention nationale, art. 11. 22. Nomenclature des prestations de santé (NPS), art. 7, 20, a, 4 et loi SSI, art. 73, 1er.