EVALUATION D UN DISPOSITIF DE TELEMEDECINE

Option Gestion Scientifique EVALUATION D UN DISPOSITIF DE TELEMEDECINE TELEGERIA : Les Nouvelles Technologies au service des Personnes Agées

Résumé Dans un contexte de vieillissement de la population et d allongement de la durée de vie, la prise en charge des personnes âgées dépendantes est une question de plus en plus préoccupante dans notre société : comment concilier l exigence de soins techniques de qualité avec le souci d éviter tout dérangement traumatisant pour les patients et potentiellement évitable? Faute d expertise locale, les maisons de retraite sont souvent amenées à transférer leurs résidents aux urgences des hôpitaux, provoquant ainsi des déplacements inconfortables, des attentes stressantes et des hospitalisations qui auraient pu être évitées. Un dispositif technique, le Front Line Communicator, actuellement expérimenté, permettrait de mettre en relation une maison de retraite et un spécialiste hospitalier, dans le but d établir un diagnostic à distance et ainsi d éviter les transferts inappropriés. Il se compose d une caméra reliée à un mini-ordinateur portable, et est connecté par l internet sans fil grâce à la technologie WiFi. Il a été éxpérimenté par le porteur du projet en 2003, qui a monté un dossier de financement pour l utiliser en télémédecine gériatrique et a obtenu des fonds nationaux et régionaux pour équiper 10 établissements dans trois régions françaises. L étude a consisté à suivre la mise en place de ce projet, et à proposer des éléments d évaluation, sur les plans techniques (fonctionnalités du dispositif), social (adéquation de l outil aux attentes des parties prenantes), et économique (coûts et gains attendus d un tel dispositif). Le projet étant toujours situé dans sa phase de développement et d identification des besoins, l étude a permis d observer la mise en place d un projet de sa phase initiale à sa phase de déploiement. L observation de l expérimentation du prototype, les rencontres avec les médecins et soignants des maisons de retraite et des hôpitaux dans 3 régions participant à l expérience, montrent que la conduite d un tel projet nécessite des conditions pour sa réussite. L étude a permis d identifier les usages les plus pertinents, c'est-àdire ceux qui répondent aux besoins des utilisateurs, et qui n avaient pas forcément été tous identifiés à l origine du projet ; puis, d en déduire le cahier des charges fonctionnelles de l outil adapté aux usages. Enfin, l étude médico-économique montre que le projet ne permet pas d économiser des dépenses, mais crée de nouveaux usages et donc de nouvelles pratiques de médecine, particulièrement bien adaptées à la télémédecine en gériatrie. Par ailleurs, l évolution de la gestion de projet, et plus particulièrement la démarche cyclique choisie par le porteur de projet, qui vise à faire évoluer conjointement les besoins et les solutions techniques pour trouver la réponse optimale aux besoins, a été étudiée, ce qui a permis de proposer des réflexions sur l organisation de la cellule de gestion du projet. Finalement, le projet Télégéria a permis d identifier des besoins des équipes médicales en maison de retraite, qui ont été principalement mis à jour grâce à la démarche cyclique. Techniquement, le prototype ne s adapte pas encore parfaitement aux besoins identifiés mais sa mise en place dans les maisons de retraite a permis de capitaliser des connaissances en télémédecine, et de découvrir des usages nouveaux, qui ne se substituent pas à des pratiques médicales existantes. Tout porte à croire que la télémédecine a un grand avenir en gériatrie pour améliorer les soins apportés aux personnes âgées. Page 2 sur 50

Table des Matières RESUME... 2 INTRODUCTION... 4 1. TELEGERIA, UN PROJET DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES... 5 1.1. LE PROJET TELEGERIA S INSCRIT DANS LE CONTEXTE PARTICULIER DES MAISONS DE RETRAITES...5 1.1.1. Les EHPAD et la prise en charge médicale... 5 1.1.2. Des déplacements nécessaires mais traumatisants, en particulier aux urgences... 5 1.2. LE PROJET TELEGERIA : UN OUTIL DE HAUTE QUALITE POUR LA TELEMEDECINE DES PERSONNES AGEES...6 1.2.1. L outil technique : le FrontLine Communicator... 6 1.2.2. Un outil de télédiagnostic et de téléconsultation... 7 1.2.3. Un outil complexe à installer... 9 1.3. LES NOMBREUX PARTENAIRES DE DEVELOPPEMENT DU PROJET TELEGERIA... 10 1.3.1. Le porteur de projet et la cellule de télémédecine... 10 1.3.2. Financement et implantations géographiques du projet... 11 1.3.3. Partenaires techniques et équipement des établissements tests... 12 1.3.4. Trois partenaires universitaires pour Télégéria... 13 1.4. NOTRE MISSION ET SON EVOLUTION : L EVALUATION... 13 1.4.1. Une mission initiale en trois parties... 14 1.4.2. Un projet en développement et non en déploiement... 16 1.4.3. Une évaluation «chemin faisant»... 16 2. L EVALUATION DE TELEGERIA... 18 2.1. EVALUATION SOCIALE... 18 2.1.1. L évaluation sociale par l analyse des usages... 18 2.1.2. Les leviers de l acceptabilité sociale : les prérequis organisationnels 28 2.2. EVALUATION SOCIO-TECHNIQUE... 30 2.2.1. L évaluation socio-technique par l analyse des usages... 31 2.2.2. Les leviers du déploiement technique... 35 2.3. EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE... 37 2.3.1. Les données chiffrables... 37 2.3.2. Les données non-chiffrables... 39 3. L ANALYSE D UN PROJET INNOVANT... 41 3.1. UNE DEMARCHE EXPERIMENTALE CYCLIQUE... 41 3.1.1. Explication de la démarche... 41 3.1.2. Une démarche à comparer à la démarche classique... 43 3.2. GESTION D UN PROJET INNOVANT : QUELLE REPARTITION DES ROLES?... 44 3.2.1. Les phases d un projet d innovation et le cadre de notre étude... 44 3.2.2. Les enjeux de la phase centrale de l expérimentation... 45 3.2.3. La préparation de la phase de déploiement... 47 CONCLUSION... 49 ANNEXES... 50 Page 3 sur 50

Introduction Avec les progrès de la médecine réalisés depuis plusieurs siècles, l espérance de vie de la population française n a cessé d augmenter. D après l INSEE, l espérance de vie des filles nées en 2004 dépasse 80 ans. Ce sujet est par ailleurs devenu un sujet politique d actualité depuis que le Président de la République, M. Sarkozy, en a fait l objet du deuxième déplacement officiel de son mandat. Ce vieillissement pose évidemment des problèmes démographiques, puisque le nombre de personnes âgées dépendantes augmente parallèlement au vieillissement de la population. Ces personnes, de par leur manque d autonomie, bénéficient d un moins bon accès aux soins et deviennent généralement polypathologiques. Leur état de santé se dégrade alors, et elles nécessitent par conséquent des besoins en soins spécialisés plus importants. Or, le nombre de spécialistes en France augmente moins vite que le nombre de personnes âgées. On risque de se trouver, dans quelques années, avec des régions déficitaires en soins pour une population en ayant de plus en plus besoin. Pourtant, le rôle de l Etat, défini par l article premier de la loi du 13 aout 2004, est de garantir «l accès effectif aux soins sur l ensemble du territoire». Il est par conséquent urgent de prendre des mesures correctives afin d empêcher une forte dégradation de l offre de soins dans ces zones sous médicalisées. La télémédecine pourrait à cet égard constituer un levier d action dans la mesure où elle est génératrice d une meilleure efficience collective et surtout d une plus grande équité dans l accès aux soins. C est dans ce contexte que le Dr Pierre Espinoza, Praticien Hospitalier à l Hôpital Européen Georges Pompidou, a monté une cellule de télémédecine. Son projet, nommé Télégéria, pour «gériatrie à distance», vise à mettre en relation, par l intermédiaire d un outil de télémédecine, des maisons de retraite avec des spécialistes hospitaliers, et il nous a confié une mission d évaluation du projet. Dans ce cadre nous tenterons de répondre aux questions suivantes. Dans un premier temps, quel est le contexte du projet Télégéria? A quelle problématique s efforce-t-il de répondre? Quelle démarche nous a semblé la plus pertinente pour son évaluation? Puis, comment évaluer le projet en raisonnant en terme d usages? Enfin, quels enseignements pouvons-nous tirer de cette étude, sur le plan de la gestion de projet en particulier? Page 4 sur 50

1. Télégéria, un projet de prise en charge des personnes âgées dépendantes 1.1. Le projet Télégéria s inscrit dans le contexte particulier des maisons de retraites Pour comprendre le projet il faut s intéresser aux personnes âgées dépendantes ne vivant plus à leur domicile et à la façon dont elles sont prises en charge médicalement. 1.1.1. Les EHPAD et la prise en charge médicale Les personnes âgées sont dites dépendantes quand elles ne peuvent plus vivre seules et qu elles ont besoin d assistance. Il existe bien sûr des niveaux variables de dépendance, allant de l aide pour s habiller à l assistance pour se nourrir. Elle peut intervenir à partir d âges variés et s aggrave généralement au fur et à mesure que les années passent. Une partie des personnes âgées dépendantes restent chez elles si elles ont la chance d avoir un environnement familial suffisamment présent ou encore des moyens financiers importants. Cependant, de plus en plus ont recours aux Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), véritable nom des maisons de retraite à l heure actuelle. Comme leur nom l indique, il ne s agit pas de centres de soins mais de substituts du domicile, où les résidents doivent se sentir chez eux et non pas à l hôpital. Une conséquence de ce statut est l organisation du personnel encadrant des EHPAD : on y trouve, outre une partie administrative classique, un encadrement médical restreint. Il se compose tout d abord d un médecin coordonnateur qui organise les projets de soin des résidents. La règle en vigueur veut qu il ne soit pas leur médecin traitant, cet aspect étant laissé au médecin généraliste habituel, même si en pratique il le devient dans certains établissements. Le coordonnateur n est que très exceptionnellement à plein temps dans l EHPAD et a souvent d autres activités à l extérieur. En revanche, les établissements possèdent des équipes à plein temps composées d infirmières, d aide-soignantes et d agents de services, ainsi que des veilleuses de nuit. Ces équipes sont coordonnées par une ou plusieurs cadres de santé (infirmières devenues gestionnaires). Il convient de préciser que les équipes considèrent généralement qu elles ont énormément de travail et qu elles sont en sous-effectif. Vivant dans un substitut de leur domicile, comment les personnes âgées dépendantes sont-elles prises en charge médicalement en tenant compte de leur dépendance et de leur fragilité? 1.1.2. Des déplacements nécessaires mais traumatisants, en particulier aux urgences En effet, les EHPAD n emploient généralement pas de médecin sur place à plein temps. Pourtant, les personnes âgées dépendantes ont tendance à être souvent malades et à présenter plusieurs pathologies en même temps, ce phénomène s intensifiant avec l âge. En cas de problème, le personnel de l établissement commence par appeler le médecin traitant du patient qui vient effectuer une visite. Cependant, celui-ci ne se déplace pas toujours, et le résident est alors orienté vers un centre hospitalier. En outre, des consultations auprès de médecins spécialistes, libéraux ou hospitaliers, sont souvent nécessaires. Il faut alors déplacer le résident vers le cabinet du spécialiste en question. Les personnes âgées sont dans la plupart des cas suffisamment dépendantes pour nécessiter un transport en ambulance et, dans certains cas, un accompagnement par un personnel de l EHPAD. Ces déplacements et les attentes qu ils génèrent (avant et après les consultations notamment) sont très traumatisants pour les personnes âgées : en plus de la souffrance qu elles endurent, elles se retrouvent dans un environnement inconnu et connaissent des fatigues inhabituelles au cours d attentes qui leurs semblent interminables. Ce constat a une conséquence directe sur le soin des personnes les Page 5 sur 50

plus dépendantes : les déplacements sont si traumatisants que les personnes les plus mal en point ne sont plus déplacées et donc subissent un cruel manque de soins, spécialisés en particulier. Ajoutons à cette description le fait, montré par l étude Octoplus, menée par le Dr Espinoza, que les patients en EHPAD sont surreprésentés aux urgences. En effet, les EHPAD auraient tendance à recourir aux urgences hospitalières de manière excessive, dans les cas ou le médecin traitant n est pas joignable ou ne peut se rendre au chevet du patient. Dans le doute, le personnel de l EHPAD aurait tendance à envoyer le résident aux urgences même si de nombreux médecins d EHPAD pensent que beaucoup de déplacements pourraient être évités. En effet, outre le transport en lui-même, la prise en charge est longue et impersonnelle, les médecins ne sont que rarement disponibles tout de suite et donc les attentes sont relativement longues. Enfin, il n y a pas forcément de place dans les services de l hôpital, les personnes âgées restant en attente dans un lit du service porte (le service, à l entrée des urgences, par lequel transitent tous les malades pour effectuer un premier diagnostic) et même parfois sur un brancard dans un couloir. Les personnes âgées vivant en EHPAD ont un grand besoin en soins mais les déplacements doivent être au maximum évités du fait des traumatismes qu ils génèrent. Quel nouveau lien entre l EHPAD et le médecin à distance, qu il soit libéral ou hospitalier, peut-on trouver pour remplacer, quand cela est possible, le transfert en ambulance? 1.2. Le projet Télégéria : un outil de haute qualité pour la télémédecine des personnes âgées Une nouvelle forme de liaison, développée depuis quelques années, est la télémédecine, qui permet justement à des interlocuteurs de communiquer à distance. 1.2.1. L outil technique : le FrontLine Communicator En 2004, le Docteur Espinoza découvre au cours d un forum de télémédecine le FrontLine Communicator. Il s agit d une caméra de très haute qualité et d un casque audio reliés à un ordinateur de poche qui permet la transmission des images et du son (via Internet sans fil) à un ordinateur distant, équipé d un système audio (son et microphone), sur lequel a été installé un logiciel spécifique. L image vidéo n est transmise que dans un sens : elle part du FrontLine Communicator et arrive à la station de réception mais il n y a pas de retour vidéo. En revanche, le système audio est bidirectionnel et permet une véritable conversation. INTERNET Figure 1 : Le FrontLine Communicator, un transfert de vidéos par Internet Ce dispositif technique comporte des spécificités qui le rendent unique. En premier lieu intervient la qualité de la caméra AFX40 qui est munie d un très grand zoom (elle donne la possibilité de grossir quarante fois) Page 6 sur 50

permettant des études de précision. Vient ensuite la simplicité d utilisation, autant de l outil que du logiciel de l ordinateur émetteur (utilisant Windows CE) et de la station de réception. Mais le principal point fort du FrontLine Communicator vient du programme de compression des vidéos qui permet une transmission fluide et une excellente qualité à la réception, bien au-delà des possibilités d une simple Webcam. Ajoutons à cela la portabilité de l outil, permise en particulier grâce à l utilisation du WiFi, même si cela apporte une contrainte initiale supplémentaire : l installation de bornes WiFi du côté de l émetteur au moins, la réception sur un ordinateur classique pouvant se faire via de l Internet filaire. Ce matériel est conçu et produit par une entreprise canadienne appelée Audisoft. Cependant, celle-ci a signé des partenariats exclusifs avec deux autres compagnies : Silence au niveau européen et Hypcom au niveau français (distributeur). Ce sont les revendeurs exclusifs du FrontLine Communicator. Il est utilisé à l origine dans l industrie et en particulier dans les domaines où la précision est de mise comme l aéronautique ou encore l architecture et l inspection. Par exemple, il est utilisé pour l observation des fissures de gazoducs et oléoducs. Par ailleurs, d autres expériences de télémédecine ont été lancées avec cet outil, au Canada notamment, où un projet de télémédecine a été mis en place en dermatologie pour éviter aux patients de parcourir de grandes distances pour voir des spécialistes. Suite à la découverte de cet outil, le porteur de projet conduit une phase de test en accord avec le constructeur Audisoft afin de mettre en évidence les usages possibles du FrontLine Communicator pour la télémédecine en France. C est ainsi qu en juin 2005, une série d applications possibles est identifiée, dont la gériatrie en EHPAD, domaine qui est finalement retenu pour poursuivre l expérimentation. Un consortium de différents partenaires techniques se réunit alors pour lancer une nouvelle phase d expérimentation. Audisoft le constructeur, Silence le grossiste européen, Hypcom le distributeur français, Cisco qui fournit des matériels informatiques et France Telecom qui peut prendre en charge l équipement Internet mandatent le Docteur Espinoza pour ce projet de télémédecine. Mais dans quels cas est il effectivement prévu d utiliser ce matériel de précision? 1.2.2. Un outil de télédiagnostic et de téléconsultation Le projet Télégéria part de l outil FrontLine Communicator en imaginant ses utilisations possibles, celles qui répondent a priori le mieux aux difficultés actuelles des EHPAD. Ces difficultés mettent en évidence la nécessité de trouver une alternative aux déplacements des résidents, et en particulier dans les cas où ils sont envoyés aux urgences faute d avoir pu être vus par un médecin. C est donc assez naturellement que se dégagent le télédiagnostic et la téléconsultation, des usages de la télémédecine qui ont été définis par le Dr Hazebrouk dans son rapport parlementaire «Etat des lieux de la télémédecine, en France, en 2003». 1.2.2.1. Le télédiagnostic Le télédiagnostic est défini par le Dr Hazebrouk comme la pratique totale et exclusive d un acte à distance. Pour résoudre le problème d urgence, on peut imaginer un scenario d usage où le personnel soignant d un EHPAD, se trouvant en situation d urgence en l absence du médecin traitant et d un système d astreinte permettant d en solliciter un autre, contacte le médecin urgentiste du centre hospitalier habituel. L enjeu est alors, pour le médecin urgentiste, d effectuer la totalité du diagnostic à distance et de prendre la décision d une hospitalisation ou d un traitement sur place. Le FrontLine Communicator permet en effet d envoyer des images vidéos en direct du résident et de montrer des points précis au médecin à distance. La communication entre l EHPAD et le médecin est donc grandement améliorée et cela peut éviter un transport en urgence et peut-être même une hospitalisation, le médecin étant dans de meilleures conditions pour indiquer ce qu il convient de faire et si l hospitalisation est nécessaire ou non, ou encore de préparer efficacement l arrivée du résident dans son service si cette décision est finalement prise, ce qui limitera les attentes et permettra une meilleure prise en charge. Page 7 sur 50

De plus, si l EHPAD a organisé un système d astreinte, et que le personnel soignant se trouve dans une situation d urgence, il pourrait contacter au moyen du FrontLine Communicator le médecin d astreinte. Celui-ci serait alors en mesure d effectuer son diagnostic à distance et choisir de se déplacer, de changer le traitement ou de recourir à une hospitalisation. Les médecins d astreinte devraient alors être équipés à leur domicile ou à leur cabinet, ce qui, en évitant leurs déplacements inutiles, contribuerait à l acceptation de l outil. Cependant, très peu d EHPAD (seules les plus riches et les mieux organisés) bénéficient d un médecin salarié et encore moins d un système d astreinte. Le scénario d usage du télédiagnostic en situation d urgence vers un médecin d astreinte semble donc difficile pour un déploiement du projet à l échelle nationale. Notons tout de même que le Conseil National de l Ordre des Médecins n a toujours pas autorisé le télédiagnostic sans un médecin au contact du patient. Pourtant, cette pratique est effectuée actuellement lorsque le personnel soignant de l EHPAD contacte par téléphone un médecin du 15, qui décide alors de la marche à suivre. Une telle application semble donc envisageable pour le projet Télégéria, qui constitue une véritable amélioration de la communication entre l EHPAD et un médecin à distance. 1.2.2.2. La téléconsultation avec ou sans rendez-vous Après le problème de l urgence, crucial du fait du traumatisme créé par les conditions de déplacement dans cette situation et le passage dans ce service, vient celui du transport des résidents pour se rendre à des consultations. Il s agit ici d accéder à des compétences spécialisées sans se déplacer jusqu'au cabinet du spécialiste. Le FrontLine Communicator permet, grâce à la qualité et la fluidité de ses vidéos de faire pratiquer une partie des consultations à distance, donc sans déplacement. Il faut pour cela un personnel maniant l outil en recevant les consignes du médecin à distance qui est en train de visionner les images sur son ordinateur grâce au logiciel précédemment installé. Les consignes sont transmises à l aide du dispositif audio. En pratique afin que les deux interlocuteurs parlent le même langage, il est considéré comme préférable que la personne au chevet du résident soit son médecin traitant, ce qui est par ailleurs plus en accord avec les décisions du Conseil de l Ordre des Médecins. Il peut en outre expliquer en détails le traitement que suit son patient. Cette pratique remplace purement et simplement la consultation réelle, elle doit donc s effectuer dans les mêmes conditions, c'est-à-dire avec une prise de rendez-vous préalable, d où le nom de l usage, la téléconsultation avec RDV. On peut y ajouter un usage qui en découle directement, la téléconsultation sans RDV. Une des pratiques actuelles des plus communes dans les EHPAD comme dans tout le monde médical est de recourir à l avis téléphonique en cas de doute. En effet, quand un médecin, généraliste en particulier, a une hésitation il joint par téléphone, sans prise de RDV préalable, un de ses confrères pour lui demander un avis. L utilisation du FrontLine Communicator permet d améliorer ce fonctionnement en complétant la description téléphonique par de véritables images. Il s agit alors ici d une téléconsultation sans rendez-vous, qui n est que l amélioration d une pratique existante. Les spécialités qui se prêtent à ces utilisations, la téléconsultation avec et sans rendez-vous, sont notamment la dermatologie (le soin d escarres, les plaies...), la traumatologie ou la psychiatrie. Toutefois, en apportant quelques modifications à l outil, on pourrait étendre les domaines d usage à l ophtalmologie, à l oto-rhinolaryngologie, à la gynécologie... Cependant, avant d utiliser le FrontLine Communicator, ce qui est relativement complexe en particulier à cause des impératifs de sécurité choisis, il convient de définir toute l architecture à mettre en place pour un fonctionnement fiable et sécurisé. Page 8 sur 50

1.2.3. Un outil complexe à installer La solution technique vise à permettre une communication, grâce au réseau Internet, entre un poste émetteur muni du FrontLine Communicator et un poste récepteur muni du logiciel de réception. Auprès de l émetteur (qui est un médecin ou un autre personnel de l EHPAD), l ensemble chariot FrontLine Communicator est composé du FrontLine Communicator, de sa caméra et de son dispositif audio. A cela peut s ajouter sur un véritable chariot de télémédecine notamment un ordinateur portable permettant un retour image et un retour son de par son dispositif de haut-parleurs ou encore une station audio. Une antenne Blue Loc (ou tout autre dispositif de sécurité) permet d identifier l utilisateur et d empêcher un utilisateur non autorisé d effectuer une session de télémédecine. Enfin, le chariot permet d embarquer des batteries permettant une plus large autonomie. A l autre extrémité de la communication, le médecin dans son cabinet ou aux urgences se trouve devant un ordinateur multimédia (muni d un micro et de haut-parleurs) connecté au réseau de l établissement. Il voit sur le logiciel de réception installé sur son poste les images filmées par son interlocuteur en EHPAD et peut communiquer oralement avec lui. Cependant, il est délicat de faire passer par Internet des données médicales sans des systèmes de sécurité permettant de garder intact le secret médical. Dans cette optique, il a été choisi d utiliser un canal sécurisé au sein de l Internet public, avec une sécurité renforcée à l entrée (serveur radius). Le dispositif technique permettant alors la transmission de l information entre l émetteur et le récepteur de façon sécurisée est constitué de : - Plusieurs bornes WiFi, qui permettent l accès au réseau Internet sans fil - Un switch, qui effectue la connexion entre les différents composants - Un serveur Radius, qui sécurise l accès d un poste au réseau Internet - Un routeur, qui donne accès au réseau Internet et qui permet de créer un réseau privé virtuel (VPN, pour Virtual Private Network), tunnel inviolable sur l Internet standard. Le dispositif installé dans l établissement de réception est symétrique. La figure 2 donne un schéma récapitulatif de ces installations. Page 9 sur 50

EHPAD VPN Centre hospitalier Routeur Routeur Serveur Radius Borne Borne Borne wifi wifi wifi Serveur Radius Ordinateur FrontLine Communicator Chariot de télémédecine Médecin de garde Figure 2 : le dispositif technique pour utiliser le FrontLine Communicator La figure 2 montre la multiplicité des composants, du fait en particulier des impératifs de sécurité choisis. Cette multiplicité complexifie d autant l installation des matériels et augmente considérablement le nombre de pannes potentiel. Maintenant que le projet est clairement défini et que l architecture à mettre en place est identifiée, reste à savoir comment il est prévu de le déployer et avec quels moyens. 1.3. Les nombreux partenaires de développement du projet Télégéria 1.3.1. Le porteur de projet et la cellule de télémédecine Le point de départ du projet est surtout le fait d un homme passionné par la médecine et l innovation technologique : le Docteur Espinoza. Il se voit investi par le comité de pilotage cité plus haut de mener une expérimentation pour le FrontLine Communicator dans le domaine de l assistance aux personnes âgées en EHPAD : c est le projet Télégéria. Il constitue alors la cellule de télémédecine de l Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) où il est en poste. Il s agit de la base arrière du projet, et toutes les décisions passent par elle. Outre le porteur de projet, elle comprend un assistant de formation médicale (médecin ou assistant de recherche clinique jusqu à maintenant) et deux secrétaires à plein temps. Le porteur de projet s est en outre entouré d un certain nombre de personnes susceptibles de le conseiller et d appuyer ses investigations. C est le rôle du Comité Scientifique composé de deux sous-comités (clinique et technologique), chargé de veiller au respect des règles éthiques, des contraintes médico-légales et du suivi de l opération. Ce comité est composé de membres faisant autorité dans leur domaine. Parmi la vingtaine de Page 10 sur 50

membres qui le compose on trouve notamment le Professeur Riveline, Professeur à l Ecole des Mines de Paris, le Professeur Bouchon, Gériatre, M. Poitevin, représentant d un groupement public visant à mettre en place une carte à puce d identification des médecins, le Dr Agnès Chabouis, responsable de la mission télémédecine de l AP-HP. Ce comité s est réuni pour la dernière fois en décembre 2006 et deux réunions sont prévues dans la deuxième partie de l année 2007. Une fois la structure de la cellule expérimentale définie autour du FrontLine Communicator, il devient possible de constituer un dossier complet afin d obtenir des financements. 1.3.2. Financement et implantations géographiques du projet Le porteur du projet commence par obtenir des crédits au niveau national de la part de la DIACT (ex-datar). Cependant, ce n est pas suffisant et un bon moyen de glaner des fonds supplémentaires en motivant les acteurs est de s adresser directement aux institutions responsables de la prise en charge des personnes âgées : les conseils généraux et régionaux, la Mairie de Paris, ainsi que les Agences Régionales d Hospitalisations qui sont bien entendu concernées par le sujet. Plusieurs départements et régions répondent à l appel, et trois zones géographiques sont retenues : l Ile de France, la Franche-Comté et le Poitou-Charente. Dans chaque région, les établissements qui prennent part à l expérimentation sont également sollicités. Il faut ajouter à ces fonds une subvention de la Caisse des Dépôts et Consignations. Au total environ cinq cent vingt mille euros sont réunis pour Télégéria. 25,00% Financement du projet 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Figure 3 : Un financement multiple Le financement du projet est donc issu de sources multiples, mais également très éclatées. En effet, comme on peut l observer sur le schéma du financement (figure 3), une partie des financements sont nationaux et mutualisés sur les trois régions tests. Ces sources de revenus peuvent financer n importe quelle phase du projet à n importe quel endroit. Inversement, près des deux tiers du financement est régional et ne peut servir qu au financement des établissements de la région concernée. Dans ce cadre les établissements perçoivent des subventions directement, sans passer par la cellule de télémédecine qui gère les fonds nationaux. Enfin, certains partenaires considèrent la subvention comme une avance de trésorerie remboursable sur facture, et d autres encore attendent que certaines subventions aient été versées pour verser leur part, ce qui complexifie toujours le problème. Page 11 sur 50

Il convient d ajouter à cette analyse qu une partie des matériels nécessaires à l expérimentation est prêtée et qu une autre est vendue à des tarifs préférentiels, dans l intérêt de tous les acteurs en raison du caractère expérimental du projet. Les financeurs locaux imposent bien légitimement que l expérimentation soit menée sur leur territoire, le porteur de projet a ainsi sélectionné un certain nombre d établissement dans les trois régions concernées : Ilede-France, Franche-Comté et Poitou-Charentes. Il faut bien sûr que chaque zone comprenne au moins un EHPAD et un hôpital avec qui entrer en communication. La figure 4 donne la liste des établissements concernés. Région EHPAD Hôpitaux Ile-de-France PSA Grenelle Hôpital Européen Georges Pompidou Julie Siegfried Centre Hospitalier Paris Sud Franche-Comté Rougemont Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Bavilliers Moyen séjour dépendant du centre hospitalier de Belfort Le Chênois Long séjour Le Chenois La Charmeuse Unité Alzheimer dépendant du Long séjour Le Chenois Delles EHPAD dépendant du Long Séjour Le Chenois Poitou-Charentes Aigre Centre Hospitalier Saint-Michel (Angoulême) Figure 4 : Les établissements prenant part à l expérimentation de Télégéria A Paris, PSA Grenelle est un EHPAD privé associatif moderne et disposant de fonds importants. Le médecin coordonnateur de l établissement est en outre médecin traitant de 70% des résidents. A l inverse, Julie Siegfried est un EHPAD dépendant entièrement du Centre d Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP). Cet EHPAD a été sélectionné dans les établissements tests en partie parce que le médecin coordonnateur est également coordonnateur de l ensemble des EHPAD du CASVP, et car le Conseil Régional souhaitait financer également la mise en place du projet dans un EHPAD public. En Franche-Comté, le Chênois, la Charmeuse et Delles sont trois EHPAD privés de la même association, à une distance raisonnable du centre-ville de Belfort. Bavilliers n est pas un EHPAD, mais un moyen séjour dépendant directement du centre hospitalier de Belfort, éloigné du centre ville. Rougemont est un EHPAD privé très éloigné du centre ville. En Poitou-Charentes, Aigre est très éloigné du centre-ville (25km). C est un EHPAD privé. Les établissements choisis varient donc en termes de statut (public/privé), de géographie (régions) et d accessibilité (distance du centre-ville). Une fois le financement assuré et les établissements sélectionnés, il convient de les équiper afin de lancer l expérimentation dans la pratique. 1.3.3. Partenaires techniques et équipement des établissements tests Dynetcom, filiale d Orange, est le maître d œuvre ou intégrateur du projet. De cette manière, toutes les commandes sont faites directement à Dynetcom, qui est également chargé de l installation, du paramétrage, de la maintenance, de l assistance et de la formation des établissements concernés par le projet. Ainsi, un seul acteur coordonne la totalité de la technique. Dynetcom doit cependant prendre en compte les spécificités de chaque établissement à équiper, chaque administrateur de système informatique local ayant déjà des matériels et des configurations données dans son établissement. Page 12 sur 50

Pour le matériel, Dynetcom commande à Cisco Systems, partenaire du projet. Mais pour les FrontLine Communicator, Dynetcom ne peut commander directement à Audisoft, le constructeur canadien. En raison de contrats d exclusivités, Dynetcom doit en effet passer par Hypcom, l intégrateur français, qui passe par Silence SA, l importateur européen, qui commande au constructeur. Cette chaîne commerciale (figure 5) complexe ralentit grandement toute communication entre l utilisateur et le constructeur. Audisoft Silence Hypcom Constructeur Grossiste Distributeur FrontLine E é F Dynetcom Cisco Systems Intégrateur Technique Fournisseur Figure 5 : La chaîne technique et commerciale du projet Télégéria Le porteur du projet a enfin choisi de s entourer de différents partenaires universitaires afin de réaliser un certain nombre d études dans le cadre du projet Télégéria. 1.3.4. Trois partenaires universitaires pour Télégéria - Sup info : des élèves de cette école d ingénieurs en informatique sont chargés de l évaluation de la sécurité du réseau et des éventuelles missions de programmation qui doivent être définies au fur et à mesure du déploiement du projet. - Université d Artois : deux étudiants se sont vus attribuer la réalisation d un prototype de chariot de télémédecine sur lequel doivent être installés les différents composants du FrontLine Communicator et ses accessoires, selon un cahier des charges privilégiant la sécurité et la maniabilité. - Ecole des Mines de Paris : nous sommes chargés de l évaluation du FrontLine Communicator et du suivi du déploiement du projet Télégéria. Le projet Télégéria est donc la réponse à la problématique très actuelle de la prise en charge des personnes âgées dépendantes en utilisant l innovation technologique et en sollicitant des partenaires publics et privés nombreux et variés pour un développement à grande échelle (c'est-à-dire dans trois régions distinctes). Une fois le Projet Télégéria, ainsi que le contexte dans lequel il s inscrit, compris, on peut aborder en détails l évaluation qui nous est demandée. 1.4. Notre mission et son évolution : l évaluation Nous allons voir que notre évaluation s est déroulée en deux grandes phases, au fur et mesure que nous comprenions les tenants et les aboutissants de l ensemble du projet. La première phase correspond à la mission initiale, et nous explicitons ci-dessous la manière dont nous l avons abordée. Nous verrons ensuite comment, lors d une deuxième phase, nous avons été obligés de modifier sensiblement cette approche. Page 13 sur 50

1.4.1. Une mission initiale en trois parties Le projet est fondé sur un outil technique, il convient donc de commencer par s assurer de son bon fonctionnement : l évaluation commence donc par l étude des aspects techniques. Mais mettre à la disposition des acteurs un outil ne signifie nullement qu ils l accepteront : une évaluation que l on peut qualifier de sociale s impose. Enfin avant de déployer un projet à une très large échelle il faut s intéresser à sa rentabilité économique, que pourra indiquer une analyse médico-économique. Les trois parties de notre évaluation apparaissent ainsi assez naturellement au début de notre étude. 1.4.1.1. Une évaluation technique L aspect technique du projet est a priori crucial : il faut avant toute chose que les moyens mis en œuvre fonctionnent de manière fiable et sûre. L objectif de fiabilité se traduit par une utilisation pratique et facile, et surtout par une qualité suffisante des informations transmises pour permettre une bonne analyse médicale. Par ailleurs la sûreté des informations médicales doit être assurée : il convient d empêcher des personnes nonhabilitées à le faire de prendre connaissance de ces informations, en accédant à l outil, aux archives ou en interceptant les informations en cours de transmission. Le projet part de l outil FrontLine Communicator, c est donc à lui qu il faut s intéresser en premier lieu. Cependant, il ne fonctionne pas seul et son environnement est également important pour que le système soit opérationnel. Il s agit alors de considérer le FrontLine Communicator, son support (chariot de télémédecine) et ses connexions (liaison à un ordinateur, WiFi). Afin de mener cette évaluation, trois temps sont nécessaires : la définition de tout ce qui doit être évalué, puis l établissement d un processus de mesures et enfin l exploitation des mesures. Nous réalisons dans un premier temps une formalisation des attentes techniques sous forme de questions et ces questions sont remaniées sous forme de questionnaires qui peuvent être soumis aux utilisateurs. La méthode mise en place doit permettre d obtenir des informations quantitatives et qualitatives, avec le plus de mesures possibles afin de rendre les résultats représentatifs. Les questionnaires doivent prendre en compte toutes les parties concernées : il faut alors un questionnaire pour l émission, un autre pour la réception et un dernier utile en cas de problème technique (un utilisateur nommé «relais» doit être en mesure de résoudre ce problème et répondra alors au questionnaire correspondant). Nous prévoyons par ailleurs de compléter ces questionnaires par des entretiens de type semi-directifs avec les utilisateurs, le dialogue permettant souvent d obtenir des informations plus détaillées. Enfin, des tests de sécurité peuvent être effectués sur le réseau, en collaboration avec les ingénieurs de Dynetcom Orange, et des visites d évaluations sont prévues dans les établissements. En outre, nous nous attachons à comprendre en détails le fonctionnement du matériel et, dans ce cadre, nous prévoyons de participer au maximum de tests et de sessions de télémédecine, en recueillant à chaque fois les observations des utilisateurs présents. 1.4.1.2. Une évaluation sociale Il s agit ici de situer comment le nouvel outil de télémédecine s inscrit dans les pratiques médicales : est il accepté par les utilisateurs, mais également par les patients et leurs familles? Comment l organisation des soins est elle affectée par ce nouvel outil? L outil répond-il aux problèmes usuels des soignants? L enjeu principal est ainsi de savoir dans quelle mesure le FrontLine Communicator sera utilisé, s il entrera dans les mœurs ou s il ne sera employé que de façon exceptionnelle, voire pas du tout. Ensuite, il convient d étudier les modifications dans l organisation des soins apportées par ce nouvel outil. Page 14 sur 50

Afin de répondre à la question de l acceptation sociale du FrontLine Communicator, une méthode similaire à celle préconisée pour l évaluation technique peut être utilisée : établissement dans un premier temps d un récapitulatif des informations que l on désire obtenir et mise en place de questionnaires d évaluations disponibles en ligne, d entretiens et de visites d évaluations. Par ailleurs, dans le but d étudier les éventuelles modifications de l organisation du travail, il faut comprendre précisément le fonctionnement actuel et les réseaux médicaux, et observer les éventuels changements. Ceci doit être mené au moyen de visites et d entretiens avec les acteurs, qui permettront d établir une cartographie des réseaux et de rendre compte des changements observés. Nous nous attachons dès lors à confectionner les questionnaires mentionnés et à effectuer de nombreuses visites auprès des futurs utilisateurs. 1.4.1.3. L évaluation médico-économique Le but de cette partie de l évaluation est de déterminer si la mise en place du nouvel outil de télémédecine FrontLine Communicator est «cohérente» économiquement parlant. Il convient cependant de détailler dès à présent ce que l on entend par cohérent dans le cadre de ce projet. En effet, il ne s agit pas d un simple calcul de rentabilité. Il faut en premier lieu déterminer les différents coûts engendrés par la mise en place du FrontLine Communicator (investissement de base et de fonctionnement, etc.) et les gains apportés, mais la simple étude du signe de la soustraction des coûts aux gains ne suffit pas à déterminer si le nouvel outil est cohérent : l apport médical, par nature non chiffrable, entre bien entendu en compte. Dès lors la vraie question est de savoir si le projet n est pas trop coûteux en comparaison des résultats d amélioration des soins et du confort apportés aux patients. Ainsi, l analyse médico-économique doit permettre de chiffrer ce qui peut l être et de mener des analyses sur les données qui peuvent être comparées, de façon à déterminer ultérieurement dans quelle mesure les sommes à investir pour l utilisation du FrontLine Communicator sont raisonnables. L objectif est alors de définir quelles dépenses peuvent être évitées, et dans quelles mesures elles le sont. La méthode employée consiste à s informer, grâce à des visites et des entretiens avec les médecins et les personnels des EHPAD, afin de recenser les dépenses évitables. On détermine que les dépenses potentiellement évitées sont des frais de déplacement des patients avec ou sans accompagnement, des hospitalisations, des consultations et enfin des déplacements de médecin. D autre part, les dépenses générées sont des frais d équipement et des éventuels honoraires des actes de télémédecine. Ensuite, il convient d analyser les données fournies par les établissements avant installation du FrontLine Communicator (archives et suivi avant l installation du FrontLine Communicator) puis après, pour comparer les dépenses dans les domaines qui ont été ciblés. On pourra alors chiffrer les réductions de dépenses effectuées grâce au système Télégéria. On installe ainsi dès que possible une fiche de suivi de déplacement et d hospitalisation dans un établissement parisien du projet. Les trois évaluations détaillées ici et entamées au cours des premiers mois de notre étude supposent une réelle mise en place de l outil et un nombre important de transmissions car les méthodes sont fondées sur des estimations quantitatives (aspect technique en particulier) et des comparaisons (aspect médico-économique). Mais le rythme de déploiement du projet permet-il une telle approche? Page 15 sur 50

1.4.2. Un projet en développement et non en déploiement Le projet Télégéria est avant tout l expérimentation d un outil technique pour proposer une alternative à la pratique actuelle des déplacements traumatisants des personnes âgées. Mais ce point de départ laisse un grand nombre de questions techniques et organisationnelles en suspens, auxquelles il faut répondre au fur et mesure. Il s agit en particulier du fonctionnement effectif des dispositifs techniques et des scenarii précis d utilisation de l outil. Ces questions impliquent une phase de développement avant le déploiement des solutions dans les EHPAD et les hôpitaux. Or, nous avons commencé à travailler à l évaluation non pas durant la phase de déploiement mais pendant la phase de développement, qui s est avérée plus longue et complexe que prévue (date initiale des premières transmissions : fin 2006) bien que la phase de mise en place technique ait débuté simultanément, ce qui était nécessaire pour pouvoir effectivement tester les matériels et tirer les conséquences des expérimentations dans des conditions réelles. La source des délais importants pour le développement et le début du déploiement sont à chercher dans le type de démarche choisie dans la complexité technique, points qui seront développés dans la dernière partie. Pour donner un ordre d idées, on peut indiquer qu à la date du 1er juin 2007, fin de notre période d étude, la zone de Paris (2 EHPAD et un hôpital) est équipée et 7 sessions 1 de télémédecine ont été réalisées, même si elles l ont été avec l aide du porteur de projet et non avec une prise en compte totale de l outil technique par les utilisateurs en EHPAD et à l hôpital. La zone de Belfort est en cours d équipement, les EHPAD étant pratiquement opérationnels mais l hôpital ayant pris du retard. Enfin la zone située dans la région Poitou- Charentes est pour l instant en attente, sans équipement installé. Il convient d ajouter à cela les nombreux tests de matériel et de connexion qui ont été effectués à l HEGP notamment, même s il ne s agit pas à proprement parler des sessions de télémédecine. Comprenant que la phase de déploiement ne serait sans doute pas assez avancée dans le temps imparti pour permettre l évaluation prévue initialement du fait des ralentissements successifs du déploiement, nous avons changé notre démarche en une approche plus adaptée à la phase dans laquelle se trouvait le projet et à son évolution. 1.4.3. Une évaluation «chemin faisant» Le principe de cette démarche est de suivre le développement du projet et ses phases de déploiement technique, en insistant sur les observations et les expérimentations pour en retirer à chaque fois des enseignements. Notre nouvelle démarche, plus qualitative, trouve ses origines dans les impressions et les premières conclusions de la démarche initiale. En effet, les nombreuses observations et mises en situations effectuées imposent de revoir le découpage de l évaluation en trois parties distinctes. 1.4.3.1. La prédominance d un nouvel aspect social : les scenarii d usage Tout d abord, alors même que l outil technique de base est clairement identifié dès l origine du projet, ses utilisations précises sont découvertes au fur et à mesure, avec un certain nombre scenarii d usages inattendus. La base de l acceptation de l outil par les personnels soignants et donc la base de son utilisation dans le cadre de la télémédecine est constituée par l identification des situations dans lesquelles il sera employé. L aspect social, en amont de celui identifié initialement (qui se limitait à l étude de l acceptation par les acteurs) apparaît 1 On appelle session l établissement d une communication entre émetteur et récepteur, pendant un temps donné ; dans le cadre de l étude, seules des sessions expérimentales ont pu être observées Page 16 sur 50

donc comme primordial, avant les aspects techniques qui sont déjà en partie définis avec le choix dès l origine du FrontLine Communicator. Ainsi la première question à laquelle nous essayons de répondre est : quels sont les scenarii d usage du projet Télégéria? 1.4.3.2. Une nouvelle vision de la technique : une évaluation sociotechnique Les observations sur le terrain nous ont fait comprendre qu il est impossible de dissocier les aspects techniques d une analyse sociale (dans le sens des usages) : on ne peut pas évaluer les aspects techniques sans préciser quelles sont les utilisations voulues pour les outils évalués. Dès lors, il convient de déterminer quels sont les prérequis techniques à chaque usage déterminé plus haut : les caractéristiques techniques de l outil adapté doivent en découler. Une fois cette analyse menée, il convient de recentrer l étude sur le FrontLine Communicator pour déterminer dans quelle mesure il est compatible avec les usages identifiés, ce qui constitue son évaluation technique. 1.4.3.3. Une analyse médico-économique plus qualitative L évaluation médico-économique est, par nature, la plus formelle. Elle a effectivement besoin de matière chiffrée pour être menée, et il est donc nécessaire pour cela d avoir un grand nombre de sessions réalisées. Il faut alors continuer à quantifier ce qui peut l être dans cette catégorie. Par ailleurs cette analyse ouvre à des réflexions plus larges sur les aspects non-chiffrables directement du projet, avec les apports et les charges dans ce domaine. On peut alors relever l ensemble de ce type de conséquences pour les différents acteurs et discuter de leur importance vis-à-vis des aspects purement économiques, pour déterminer si le projet va permettre de faire des économies ou s il est plutôt à considérer comme une amélioration des soins. Page 17 sur 50

2. L évaluation de Télégéria 2.1. Evaluation sociale 2.1.1. L évaluation sociale par l analyse des usages L objectif de cette partie de l étude est d analyser les différences entre : - les usages initiaux prévus par le porteur de projet - les usages finaux, qui correspondent à l intersection des usages rendus possibles par l outil Télégéria avec les usages correspondant à des besoins des utilisateurs Pour cela, nous nous sommes intéressés aux questions suivantes : quels sont les usages initiaux définis par le porteur de projet? Les besoins des utilisateurs sont-ils compatibles avec les usages prévus? La technique permet-elle de répondre aux besoins des utilisateurs? Quels usages, en fin de compte, seront appliqués à la télémédecine gériatrique? 2.1.1.1. Les usages identifiés par Télégéria Lors de notre période de sujet d option, nous avons observé de nombreuses sessions de télémédecine, complètes ou partielles. Ainsi, le projet Télégéria a permis de mettre en évidence, lors de sa phase de développement, la liste des usages possibles qui peuvent s appliquer à la télémédecine en gériatrie. Nous allons par conséquent donner une liste non-exhaustive des usages de la télémédecine, appliqués au cas Télégéria. Les catégories utilisées sont celles définies par le Pr Hazebrouck dans son rapport traitant de «L Etat des Lieux de la télémédecine en France, en 2003», à une exception près : le télésuivi, que nous avons décidé de rajouter dans le présent rapport, et qui s apparente à une téléconsultation. téléstaff Le téléstaff correspond à une réunion de professionnels de la santé à distance, en l absence du patient. L objectif peut être multiple. Il peut s agir d informer les professionnels s occupant du cas du patient sur la maladie. A l inverse, il peut également être question de profiter des connaissances partagées par tous les participants pour identifier une pathologie, mettre en place un projet de soins, choisir ou faire évoluer un traitement Le téléstaff est en réalité une visioconférence de spécialistes, médecins, d infirmières, d aide-soignantes, d aidemédico psychologiques Il est idéalement géré par le médecin coordonnateur, qui joue ici pleinement son rôle de chef d orchestre du projet de soins. Le téléstaff s applique particulièrement bien à la télémédecine en gériatrie. En effet, plus que dans toute autre spécialité, le partage des connaissances est un objectif à part entière dans un contexte où le patient a de nombreuses pathologies et par conséquent, où de nombreux médecins sont amenés à graviter autour de lui. Les pathologies sont liées entre elles et une dégradation de l une d entre elle joue sur l état de santé général du patient. Page 18 sur 50

Ce type d usage ne correspond pas à un remplacement d une pratique médicale existante. Au contraire, un tel usage est un ajout de soins, ou, pour être plus précis, un rattrapage des soins offerts aux patients des EHPAD, car beaucoup, trop dépendants, n ont plus accès aux soins spécialisés. Le téléstaff a vocation à réunir de nombreuses parties prenantes de la santé du patient. Il a donc généralement lieu dans des grandes pièces équipées d outils de visioconférence. La portabilité de l appareil n est pas spécialement recherchée, ni même sa qualité. visioréunion avec patient, avec ou sans famille La visioréunion est un téléstaff auquel peuvent se joindre le patient, et éventuellement sa famille. L objectif de la session est beaucoup plus informatif, car les équipes médicales se sont déjà théoriquement décidées sur les pathologies et leur traitement. Mais il peut également s agir d une recherche de pathologie, chaque spécialiste pouvant donner son avis sur la situation et poser des questions directement au patient ou à d autres membres de l équipe médicale. Ainsi, il est fréquent, en gériatrie, que l aide soignante puisse apporter des informations primordiales pour l établissement du diagnostic. Par exemple, le spécialiste hospitalier, au sein de son centre hospitalier, peut demander à l aide-soignante si le patient dort bien, ou si son comportement a évolué au cours des dernières semaines. De même, l équipe médicale est là pour exprimer le point de vue du patient. En effet, les patients, atteints de maladies de type Alzheimer, sont de plus en plus dépendants et parfois ne peuvent s exprimer seuls. De même, ce type d usage aujourd hui n existe pas, ou du moins n existe pas avec des spécialistes hospitaliers. Même si la plupart des EHPAD essaient de communiquer avec les patients et les familles pour expliquer les projets de soins, isolés, les médecins coordonnateurs peuvent éprouver des difficultés à expliquer des soins dont ils ne sont pas spécialistes. télédiagnostic Le télédiagnostic, tel qu il est défini dans le rapport Hazebrouck, est l usage de la télémédecine qui permet d effectuer la totalité du diagnostic en ligne. Ainsi, il n y a pas de médecin auprès du patient lors de la session de télémédecine. Cet usage n est pas encore autorisé par le Conseil de l Ordre des Médecins, bien qu il soit déjà utilisé dans certains cas. Dans notre contexte de la médecine à distance entre EHPAD et hôpitaux, un télédiagnostic aurait lieu principalement en situation d urgences, car c est la seule configuration possible où un médecin ne pourrait pas se déplacer. Le télédiagnostic consisterait donc à montrer une session de télémédecine, en direct, à un urgentiste situé au service des urgences d un hôpital, ou à un médecin d astreinte à son domicile, du patient en situation d urgence. On peut imaginer des usages pour une plaie, une insomnie inhabituelle accompagnée de symptômes, une chute provoquant des lésions Les sessions auraient donc lieu dans la chambre du patient, et seraient tournées par des aides-soignantes ou des infirmières de nuit. téléconsultation sur RDV La téléconsultation sur RDV a pour vocation de remplacer une consultation d un spécialiste. Il s agit plus précisément d une consultation avec deux médecins et un patient. Le médecin généraliste est situé à côté du Page 19 sur 50

patient, et appelle le spécialiste hospitalier par l intermédiaire du FrontLine Communicator, ou de tout autre outil de télémédecine. La consultation a distance est donc facilement effectuée, car le spécialiste parle le même langage que son interlocuteur, et peut poser des questions précises du type : «Testez la douleur», «Quel est l Etat de son ECG?», etc. La téléconsultation sur RDV peut être réalisée au lit du patient, est automatiquement en direct, et est autorisée par le Conseil National de l Ordre des Médecins. En remplaçant des consultations, elle devrait permettre d économiser sur les frais de déplacements des patients, et permettre également d éviter des déplacements traumatisants pour les résidents des EHPAD. Ces arguments ont poussé le Dr Espinoza à considérer la téléconsultation sur RDV en tant qu usage initial de Télégéria. téléconsultation sans RDV Ayant pour objectif de remplacer l avis médicalisé, la téléconsultation a lieu dans la même configuration que la téléconsultation sur RDV (1 spécialiste, 1 médecin, 1 patient). Toutefois, elle dure moins longtemps, car il ne s agit pas à proprement parler d une consultation, mais plus précisément d un avis médicalisé, déjà donné grâcieusement par les spécialistes hospitaliers à des médecins généralistes. La télémédecine par le FrontLine Communicator apporte de plus l image au son, un élément qui peut s avérer fort intéressant dans le diagnostic du spécialiste. D autre part, la téléconsultation peut avoir lieu en différé (possibilité de laisser une séquence vidéo au spécialiste, que celui-ci peut visionner lors de ses moments de disponibilité). cyberformation La cyberformation est le seul usage que nous avons identifié comme conforme à Télégéria où le patient n est pas situé à l EHPAD, mais à l hôpital. Plus précisément, il s agit pour l équipe médicale de l hôpital (avec ou sans médecin) de montrer un protocole de soins, un traitement ou de donner des explications sur une pathologie dans un but de formation des équipes de soins de l EHPAD (avec ou sans médecin). Ainsi, il est possible de montrer la technique nécessaire pour préparer un pansement dans le cadre du traitement d une escarre par exemple. Cet usage ne correspond à aucune pratique de médecine existante. D autre part, il parait dans ce cas nécessaire d équiper de postes d émission les hôpitaux en plus des maisons de retraite. télésuivi Le terme télésuivi n a pas été défini par le Pr Hazebrouck, mais il nous a semblé intéressant de l ajouter à la liste des usages potentiels pour Télégéria. Il s agit d une téléconsultation entre une équipe médicale (en présence d un médecin ou pas) à l EHPAD et une équipe médicale (en présence d un médecin ou pas) à l hôpital. Le patient, situé à l EHPAD, est filmé de telle Page 20 sur 50