EVALUATION D UN DISPOSITIF DE TELEMEDECINE

Option Gestion Scientifique EVALUATION D UN DISPOSITIF DE TELEMEDECINE TELEGERIA : Les Nouvelles Technologies au service des Personnes Agées

Résumé Dans un contexte de vieillissement de la population et d allongement de la durée de vie, la prise en charge des personnes âgées dépendantes est une question de plus en plus préoccupante dans notre société : comment concilier l exigence de soins techniques de qualité avec le souci d éviter tout dérangement traumatisant pour les patients et potentiellement évitable? Faute d expertise locale, les maisons de retraite sont souvent amenées à transférer leurs résidents aux urgences des hôpitaux, provoquant ainsi des déplacements inconfortables, des attentes stressantes et des hospitalisations qui auraient pu être évitées. Un dispositif technique, le Front Line Communicator, actuellement expérimenté, permettrait de mettre en relation une maison de retraite et un spécialiste hospitalier, dans le but d établir un diagnostic à distance et ainsi d éviter les transferts inappropriés. Il se compose d une caméra reliée à un mini-ordinateur portable, et est connecté par l internet sans fil grâce à la technologie WiFi. Il a été éxpérimenté par le porteur du projet en 2003, qui a monté un dossier de financement pour l utiliser en télémédecine gériatrique et a obtenu des fonds nationaux et régionaux pour équiper 10 établissements dans trois régions françaises. L étude a consisté à suivre la mise en place de ce projet, et à proposer des éléments d évaluation, sur les plans techniques (fonctionnalités du dispositif), social (adéquation de l outil aux attentes des parties prenantes), et économique (coûts et gains attendus d un tel dispositif). Le projet étant toujours situé dans sa phase de développement et d identification des besoins, l étude a permis d observer la mise en place d un projet de sa phase initiale à sa phase de déploiement. L observation de l expérimentation du prototype, les rencontres avec les médecins et soignants des maisons de retraite et des hôpitaux dans 3 régions participant à l expérience, montrent que la conduite d un tel projet nécessite des conditions pour sa réussite. L étude a permis d identifier les usages les plus pertinents, c'est-àdire ceux qui répondent aux besoins des utilisateurs, et qui n avaient pas forcément été tous identifiés à l origine du projet ; puis, d en déduire le cahier des charges fonctionnelles de l outil adapté aux usages. Enfin, l étude médico-économique montre que le projet ne permet pas d économiser des dépenses, mais crée de nouveaux usages et donc de nouvelles pratiques de médecine, particulièrement bien adaptées à la télémédecine en gériatrie. Par ailleurs, l évolution de la gestion de projet, et plus particulièrement la démarche cyclique choisie par le porteur de projet, qui vise à faire évoluer conjointement les besoins et les solutions techniques pour trouver la réponse optimale aux besoins, a été étudiée, ce qui a permis de proposer des réflexions sur l organisation de la cellule de gestion du projet. Finalement, le projet Télégéria a permis d identifier des besoins des équipes médicales en maison de retraite, qui ont été principalement mis à jour grâce à la démarche cyclique. Techniquement, le prototype ne s adapte pas encore parfaitement aux besoins identifiés mais sa mise en place dans les maisons de retraite a permis de capitaliser des connaissances en télémédecine, et de découvrir des usages nouveaux, qui ne se substituent pas à des pratiques médicales existantes. Tout porte à croire que la télémédecine a un grand avenir en gériatrie pour améliorer les soins apportés aux personnes âgées. Page 2 sur 50

Table des Matières RESUME... 2 INTRODUCTION... 4 1. TELEGERIA, UN PROJET DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES... 5 1.1. LE PROJET TELEGERIA S INSCRIT DANS LE CONTEXTE PARTICULIER DES MAISONS DE RETRAITES...5 1.1.1. Les EHPAD et la prise en charge médicale... 5 1.1.2. Des déplacements nécessaires mais traumatisants, en particulier aux urgences... 5 1.2. LE PROJET TELEGERIA : UN OUTIL DE HAUTE QUALITE POUR LA TELEMEDECINE DES PERSONNES AGEES...6 1.2.1. L outil technique : le FrontLine Communicator... 6 1.2.2. Un outil de télédiagnostic et de téléconsultation... 7 1.2.3. Un outil complexe à installer... 9 1.3. LES NOMBREUX PARTENAIRES DE DEVELOPPEMENT DU PROJET TELEGERIA... 10 1.3.1. Le porteur de projet et la cellule de télémédecine... 10 1.3.2. Financement et implantations géographiques du projet... 11 1.3.3. Partenaires techniques et équipement des établissements tests... 12 1.3.4. Trois partenaires universitaires pour Télégéria... 13 1.4. NOTRE MISSION ET SON EVOLUTION : L EVALUATION... 13 1.4.1. Une mission initiale en trois parties... 14 1.4.2. Un projet en développement et non en déploiement... 16 1.4.3. Une évaluation «chemin faisant»... 16 2. L EVALUATION DE TELEGERIA... 18 2.1. EVALUATION SOCIALE... 18 2.1.1. L évaluation sociale par l analyse des usages... 18 2.1.2. Les leviers de l acceptabilité sociale : les prérequis organisationnels 28 2.2. EVALUATION SOCIO-TECHNIQUE... 30 2.2.1. L évaluation socio-technique par l analyse des usages... 31 2.2.2. Les leviers du déploiement technique... 35 2.3. EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE... 37 2.3.1. Les données chiffrables... 37 2.3.2. Les données non-chiffrables... 39 3. L ANALYSE D UN PROJET INNOVANT... 41 3.1. UNE DEMARCHE EXPERIMENTALE CYCLIQUE... 41 3.1.1. Explication de la démarche... 41 3.1.2. Une démarche à comparer à la démarche classique... 43 3.2. GESTION D UN PROJET INNOVANT : QUELLE REPARTITION DES ROLES?... 44 3.2.1. Les phases d un projet d innovation et le cadre de notre étude... 44 3.2.2. Les enjeux de la phase centrale de l expérimentation... 45 3.2.3. La préparation de la phase de déploiement... 47 CONCLUSION... 49 ANNEXES... 50 Page 3 sur 50

Introduction Avec les progrès de la médecine réalisés depuis plusieurs siècles, l espérance de vie de la population française n a cessé d augmenter. D après l INSEE, l espérance de vie des filles nées en 2004 dépasse 80 ans. Ce sujet est par ailleurs devenu un sujet politique d actualité depuis que le Président de la République, M. Sarkozy, en a fait l objet du deuxième déplacement officiel de son mandat. Ce vieillissement pose évidemment des problèmes démographiques, puisque le nombre de personnes âgées dépendantes augmente parallèlement au vieillissement de la population. Ces personnes, de par leur manque d autonomie, bénéficient d un moins bon accès aux soins et deviennent généralement polypathologiques. Leur état de santé se dégrade alors, et elles nécessitent par conséquent des besoins en soins spécialisés plus importants. Or, le nombre de spécialistes en France augmente moins vite que le nombre de personnes âgées. On risque de se trouver, dans quelques années, avec des régions déficitaires en soins pour une population en ayant de plus en plus besoin. Pourtant, le rôle de l Etat, défini par l article premier de la loi du 13 aout 2004, est de garantir «l accès effectif aux soins sur l ensemble du territoire». Il est par conséquent urgent de prendre des mesures correctives afin d empêcher une forte dégradation de l offre de soins dans ces zones sous médicalisées. La télémédecine pourrait à cet égard constituer un levier d action dans la mesure où elle est génératrice d une meilleure efficience collective et surtout d une plus grande équité dans l accès aux soins. C est dans ce contexte que le Dr Pierre Espinoza, Praticien Hospitalier à l Hôpital Européen Georges Pompidou, a monté une cellule de télémédecine. Son projet, nommé Télégéria, pour «gériatrie à distance», vise à mettre en relation, par l intermédiaire d un outil de télémédecine, des maisons de retraite avec des spécialistes hospitaliers, et il nous a confié une mission d évaluation du projet. Dans ce cadre nous tenterons de répondre aux questions suivantes. Dans un premier temps, quel est le contexte du projet Télégéria? A quelle problématique s efforce-t-il de répondre? Quelle démarche nous a semblé la plus pertinente pour son évaluation? Puis, comment évaluer le projet en raisonnant en terme d usages? Enfin, quels enseignements pouvons-nous tirer de cette étude, sur le plan de la gestion de projet en particulier? Page 4 sur 50

1. Télégéria, un projet de prise en charge des personnes âgées dépendantes 1.1. Le projet Télégéria s inscrit dans le contexte particulier des maisons de retraites Pour comprendre le projet il faut s intéresser aux personnes âgées dépendantes ne vivant plus à leur domicile et à la façon dont elles sont prises en charge médicalement. 1.1.1. Les EHPAD et la prise en charge médicale Les personnes âgées sont dites dépendantes quand elles ne peuvent plus vivre seules et qu elles ont besoin d assistance. Il existe bien sûr des niveaux variables de dépendance, allant de l aide pour s habiller à l assistance pour se nourrir. Elle peut intervenir à partir d âges variés et s aggrave généralement au fur et à mesure que les années passent. Une partie des personnes âgées dépendantes restent chez elles si elles ont la chance d avoir un environnement familial suffisamment présent ou encore des moyens financiers importants. Cependant, de plus en plus ont recours aux Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), véritable nom des maisons de retraite à l heure actuelle. Comme leur nom l indique, il ne s agit pas de centres de soins mais de substituts du domicile, où les résidents doivent se sentir chez eux et non pas à l hôpital. Une conséquence de ce statut est l organisation du personnel encadrant des EHPAD : on y trouve, outre une partie administrative classique, un encadrement médical restreint. Il se compose tout d abord d un médecin coordonnateur qui organise les projets de soin des résidents. La règle en vigueur veut qu il ne soit pas leur médecin traitant, cet aspect étant laissé au médecin généraliste habituel, même si en pratique il le devient dans certains établissements. Le coordonnateur n est que très exceptionnellement à plein temps dans l EHPAD et a souvent d autres activités à l extérieur. En revanche, les établissements possèdent des équipes à plein temps composées d infirmières, d aide-soignantes et d agents de services, ainsi que des veilleuses de nuit. Ces équipes sont coordonnées par une ou plusieurs cadres de santé (infirmières devenues gestionnaires). Il convient de préciser que les équipes considèrent généralement qu elles ont énormément de travail et qu elles sont en sous-effectif. Vivant dans un substitut de leur domicile, comment les personnes âgées dépendantes sont-elles prises en charge médicalement en tenant compte de leur dépendance et de leur fragilité? 1.1.2. Des déplacements nécessaires mais traumatisants, en particulier aux urgences En effet, les EHPAD n emploient généralement pas de médecin sur place à plein temps. Pourtant, les personnes âgées dépendantes ont tendance à être souvent malades et à présenter plusieurs pathologies en même temps, ce phénomène s intensifiant avec l âge. En cas de problème, le personnel de l établissement commence par appeler le médecin traitant du patient qui vient effectuer une visite. Cependant, celui-ci ne se déplace pas toujours, et le résident est alors orienté vers un centre hospitalier. En outre, des consultations auprès de médecins spécialistes, libéraux ou hospitaliers, sont souvent nécessaires. Il faut alors déplacer le résident vers le cabinet du spécialiste en question. Les personnes âgées sont dans la plupart des cas suffisamment dépendantes pour nécessiter un transport en ambulance et, dans certains cas, un accompagnement par un personnel de l EHPAD. Ces déplacements et les attentes qu ils génèrent (avant et après les consultations notamment) sont très traumatisants pour les personnes âgées : en plus de la souffrance qu elles endurent, elles se retrouvent dans un environnement inconnu et connaissent des fatigues inhabituelles au cours d attentes qui leurs semblent interminables. Ce constat a une conséquence directe sur le soin des personnes les Page 5 sur 50

plus dépendantes : les déplacements sont si traumatisants que les personnes les plus mal en point ne sont plus déplacées et donc subissent un cruel manque de soins, spécialisés en particulier. Ajoutons à cette description le fait, montré par l étude Octoplus, menée par le Dr Espinoza, que les patients en EHPAD sont surreprésentés aux urgences. En effet, les EHPAD auraient tendance à recourir aux urgences hospitalières de manière excessive, dans les cas ou le médecin traitant n est pas joignable ou ne peut se rendre au chevet du patient. Dans le doute, le personnel de l EHPAD aurait tendance à envoyer le résident aux urgences même si de nombreux médecins d EHPAD pensent que beaucoup de déplacements pourraient être évités. En effet, outre le transport en lui-même, la prise en charge est longue et impersonnelle, les médecins ne sont que rarement disponibles tout de suite et donc les attentes sont relativement longues. Enfin, il n y a pas forcément de place dans les services de l hôpital, les personnes âgées restant en attente dans un lit du service porte (le service, à l entrée des urgences, par lequel transitent tous les malades pour effectuer un premier diagnostic) et même parfois sur un brancard dans un couloir. Les personnes âgées vivant en EHPAD ont un grand besoin en soins mais les déplacements doivent être au maximum évités du fait des traumatismes qu ils génèrent. Quel nouveau lien entre l EHPAD et le médecin à distance, qu il soit libéral ou hospitalier, peut-on trouver pour remplacer, quand cela est possible, le transfert en ambulance? 1.2. Le projet Télégéria : un outil de haute qualité pour la télémédecine des personnes âgées Une nouvelle forme de liaison, développée depuis quelques années, est la télémédecine, qui permet justement à des interlocuteurs de communiquer à distance. 1.2.1. L outil technique : le FrontLine Communicator En 2004, le Docteur Espinoza découvre au cours d un forum de télémédecine le FrontLine Communicator. Il s agit d une caméra de très haute qualité et d un casque audio reliés à un ordinateur de poche qui permet la transmission des images et du son (via Internet sans fil) à un ordinateur distant, équipé d un système audio (son et microphone), sur lequel a été installé un logiciel spécifique. L image vidéo n est transmise que dans un sens : elle part du FrontLine Communicator et arrive à la station de réception mais il n y a pas de retour vidéo. En revanche, le système audio est bidirectionnel et permet une véritable conversation. INTERNET Figure 1 : Le FrontLine Communicator, un transfert de vidéos par Internet Ce dispositif technique comporte des spécificités qui le rendent unique. En premier lieu intervient la qualité de la caméra AFX40 qui est munie d un très grand zoom (elle donne la possibilité de grossir quarante fois) Page 6 sur 50

permettant des études de précision. Vient ensuite la simplicité d utilisation, autant de l outil que du logiciel de l ordinateur émetteur (utilisant Windows CE) et de la station de réception. Mais le principal point fort du FrontLine Communicator vient du programme de compression des vidéos qui permet une transmission fluide et une excellente qualité à la réception, bien au-delà des possibilités d une simple Webcam. Ajoutons à cela la portabilité de l outil, permise en particulier grâce à l utilisation du WiFi, même si cela apporte une contrainte initiale supplémentaire : l installation de bornes WiFi du côté de l émetteur au moins, la réception sur un ordinateur classique pouvant se faire via de l Internet filaire. Ce matériel est conçu et produit par une entreprise canadienne appelée Audisoft. Cependant, celle-ci a signé des partenariats exclusifs avec deux autres compagnies : Silence au niveau européen et Hypcom au niveau français (distributeur). Ce sont les revendeurs exclusifs du FrontLine Communicator. Il est utilisé à l origine dans l industrie et en particulier dans les domaines où la précision est de mise comme l aéronautique ou encore l architecture et l inspection. Par exemple, il est utilisé pour l observation des fissures de gazoducs et oléoducs. Par ailleurs, d autres expériences de télémédecine ont été lancées avec cet outil, au Canada notamment, où un projet de télémédecine a été mis en place en dermatologie pour éviter aux patients de parcourir de grandes distances pour voir des spécialistes. Suite à la découverte de cet outil, le porteur de projet conduit une phase de test en accord avec le constructeur Audisoft afin de mettre en évidence les usages possibles du FrontLine Communicator pour la télémédecine en France. C est ainsi qu en juin 2005, une série d applications possibles est identifiée, dont la gériatrie en EHPAD, domaine qui est finalement retenu pour poursuivre l expérimentation. Un consortium de différents partenaires techniques se réunit alors pour lancer une nouvelle phase d expérimentation. Audisoft le constructeur, Silence le grossiste européen, Hypcom le distributeur français, Cisco qui fournit des matériels informatiques et France Telecom qui peut prendre en charge l équipement Internet mandatent le Docteur Espinoza pour ce projet de télémédecine. Mais dans quels cas est il effectivement prévu d utiliser ce matériel de précision? 1.2.2. Un outil de télédiagnostic et de téléconsultation Le projet Télégéria part de l outil FrontLine Communicator en imaginant ses utilisations possibles, celles qui répondent a priori le mieux aux difficultés actuelles des EHPAD. Ces difficultés mettent en évidence la nécessité de trouver une alternative aux déplacements des résidents, et en particulier dans les cas où ils sont envoyés aux urgences faute d avoir pu être vus par un médecin. C est donc assez naturellement que se dégagent le télédiagnostic et la téléconsultation, des usages de la télémédecine qui ont été définis par le Dr Hazebrouk dans son rapport parlementaire «Etat des lieux de la télémédecine, en France, en 2003». 1.2.2.1. Le télédiagnostic Le télédiagnostic est défini par le Dr Hazebrouk comme la pratique totale et exclusive d un acte à distance. Pour résoudre le problème d urgence, on peut imaginer un scenario d usage où le personnel soignant d un EHPAD, se trouvant en situation d urgence en l absence du médecin traitant et d un système d astreinte permettant d en solliciter un autre, contacte le médecin urgentiste du centre hospitalier habituel. L enjeu est alors, pour le médecin urgentiste, d effectuer la totalité du diagnostic à distance et de prendre la décision d une hospitalisation ou d un traitement sur place. Le FrontLine Communicator permet en effet d envoyer des images vidéos en direct du résident et de montrer des points précis au médecin à distance. La communication entre l EHPAD et le médecin est donc grandement améliorée et cela peut éviter un transport en urgence et peut-être même une hospitalisation, le médecin étant dans de meilleures conditions pour indiquer ce qu il convient de faire et si l hospitalisation est nécessaire ou non, ou encore de préparer efficacement l arrivée du résident dans son service si cette décision est finalement prise, ce qui limitera les attentes et permettra une meilleure prise en charge. Page 7 sur 50

De plus, si l EHPAD a organisé un système d astreinte, et que le personnel soignant se trouve dans une situation d urgence, il pourrait contacter au moyen du FrontLine Communicator le médecin d astreinte. Celui-ci serait alors en mesure d effectuer son diagnostic à distance et choisir de se déplacer, de changer le traitement ou de recourir à une hospitalisation. Les médecins d astreinte devraient alors être équipés à leur domicile ou à leur cabinet, ce qui, en évitant leurs déplacements inutiles, contribuerait à l acceptation de l outil. Cependant, très peu d EHPAD (seules les plus riches et les mieux organisés) bénéficient d un médecin salarié et encore moins d un système d astreinte. Le scénario d usage du télédiagnostic en situation d urgence vers un médecin d astreinte semble donc difficile pour un déploiement du projet à l échelle nationale. Notons tout de même que le Conseil National de l Ordre des Médecins n a toujours pas autorisé le télédiagnostic sans un médecin au contact du patient. Pourtant, cette pratique est effectuée actuellement lorsque le personnel soignant de l EHPAD contacte par téléphone un médecin du 15, qui décide alors de la marche à suivre. Une telle application semble donc envisageable pour le projet Télégéria, qui constitue une véritable amélioration de la communication entre l EHPAD et un médecin à distance. 1.2.2.2. La téléconsultation avec ou sans rendez-vous Après le problème de l urgence, crucial du fait du traumatisme créé par les conditions de déplacement dans cette situation et le passage dans ce service, vient celui du transport des résidents pour se rendre à des consultations. Il s agit ici d accéder à des compétences spécialisées sans se déplacer jusqu'au cabinet du spécialiste. Le FrontLine Communicator permet, grâce à la qualité et la fluidité de ses vidéos de faire pratiquer une partie des consultations à distance, donc sans déplacement. Il faut pour cela un personnel maniant l outil en recevant les consignes du médecin à distance qui est en train de visionner les images sur son ordinateur grâce au logiciel précédemment installé. Les consignes sont transmises à l aide du dispositif audio. En pratique afin que les deux interlocuteurs parlent le même langage, il est considéré comme préférable que la personne au chevet du résident soit son médecin traitant, ce qui est par ailleurs plus en accord avec les décisions du Conseil de l Ordre des Médecins. Il peut en outre expliquer en détails le traitement que suit son patient. Cette pratique remplace purement et simplement la consultation réelle, elle doit donc s effectuer dans les mêmes conditions, c'est-à-dire avec une prise de rendez-vous préalable, d où le nom de l usage, la téléconsultation avec RDV. On peut y ajouter un usage qui en découle directement, la téléconsultation sans RDV. Une des pratiques actuelles des plus communes dans les EHPAD comme dans tout le monde médical est de recourir à l avis téléphonique en cas de doute. En effet, quand un médecin, généraliste en particulier, a une hésitation il joint par téléphone, sans prise de RDV préalable, un de ses confrères pour lui demander un avis. L utilisation du FrontLine Communicator permet d améliorer ce fonctionnement en complétant la description téléphonique par de véritables images. Il s agit alors ici d une téléconsultation sans rendez-vous, qui n est que l amélioration d une pratique existante. Les spécialités qui se prêtent à ces utilisations, la téléconsultation avec et sans rendez-vous, sont notamment la dermatologie (le soin d escarres, les plaies...), la traumatologie ou la psychiatrie. Toutefois, en apportant quelques modifications à l outil, on pourrait étendre les domaines d usage à l ophtalmologie, à l oto-rhinolaryngologie, à la gynécologie... Cependant, avant d utiliser le FrontLine Communicator, ce qui est relativement complexe en particulier à cause des impératifs de sécurité choisis, il convient de définir toute l architecture à mettre en place pour un fonctionnement fiable et sécurisé. Page 8 sur 50

1.2.3. Un outil complexe à installer La solution technique vise à permettre une communication, grâce au réseau Internet, entre un poste émetteur muni du FrontLine Communicator et un poste récepteur muni du logiciel de réception. Auprès de l émetteur (qui est un médecin ou un autre personnel de l EHPAD), l ensemble chariot FrontLine Communicator est composé du FrontLine Communicator, de sa caméra et de son dispositif audio. A cela peut s ajouter sur un véritable chariot de télémédecine notamment un ordinateur portable permettant un retour image et un retour son de par son dispositif de haut-parleurs ou encore une station audio. Une antenne Blue Loc (ou tout autre dispositif de sécurité) permet d identifier l utilisateur et d empêcher un utilisateur non autorisé d effectuer une session de télémédecine. Enfin, le chariot permet d embarquer des batteries permettant une plus large autonomie. A l autre extrémité de la communication, le médecin dans son cabinet ou aux urgences se trouve devant un ordinateur multimédia (muni d un micro et de haut-parleurs) connecté au réseau de l établissement. Il voit sur le logiciel de réception installé sur son poste les images filmées par son interlocuteur en EHPAD et peut communiquer oralement avec lui. Cependant, il est délicat de faire passer par Internet des données médicales sans des systèmes de sécurité permettant de garder intact le secret médical. Dans cette optique, il a été choisi d utiliser un canal sécurisé au sein de l Internet public, avec une sécurité renforcée à l entrée (serveur radius). Le dispositif technique permettant alors la transmission de l information entre l émetteur et le récepteur de façon sécurisée est constitué de : - Plusieurs bornes WiFi, qui permettent l accès au réseau Internet sans fil - Un switch, qui effectue la connexion entre les différents composants - Un serveur Radius, qui sécurise l accès d un poste au réseau Internet - Un routeur, qui donne accès au réseau Internet et qui permet de créer un réseau privé virtuel (VPN, pour Virtual Private Network), tunnel inviolable sur l Internet standard. Le dispositif installé dans l établissement de réception est symétrique. La figure 2 donne un schéma récapitulatif de ces installations. Page 9 sur 50

EHPAD VPN Centre hospitalier Routeur Routeur Serveur Radius Borne Borne Borne wifi wifi wifi Serveur Radius Ordinateur FrontLine Communicator Chariot de télémédecine Médecin de garde Figure 2 : le dispositif technique pour utiliser le FrontLine Communicator La figure 2 montre la multiplicité des composants, du fait en particulier des impératifs de sécurité choisis. Cette multiplicité complexifie d autant l installation des matériels et augmente considérablement le nombre de pannes potentiel. Maintenant que le projet est clairement défini et que l architecture à mettre en place est identifiée, reste à savoir comment il est prévu de le déployer et avec quels moyens. 1.3. Les nombreux partenaires de développement du projet Télégéria 1.3.1. Le porteur de projet et la cellule de télémédecine Le point de départ du projet est surtout le fait d un homme passionné par la médecine et l innovation technologique : le Docteur Espinoza. Il se voit investi par le comité de pilotage cité plus haut de mener une expérimentation pour le FrontLine Communicator dans le domaine de l assistance aux personnes âgées en EHPAD : c est le projet Télégéria. Il constitue alors la cellule de télémédecine de l Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) où il est en poste. Il s agit de la base arrière du projet, et toutes les décisions passent par elle. Outre le porteur de projet, elle comprend un assistant de formation médicale (médecin ou assistant de recherche clinique jusqu à maintenant) et deux secrétaires à plein temps. Le porteur de projet s est en outre entouré d un certain nombre de personnes susceptibles de le conseiller et d appuyer ses investigations. C est le rôle du Comité Scientifique composé de deux sous-comités (clinique et technologique), chargé de veiller au respect des règles éthiques, des contraintes médico-légales et du suivi de l opération. Ce comité est composé de membres faisant autorité dans leur domaine. Parmi la vingtaine de Page 10 sur 50

membres qui le compose on trouve notamment le Professeur Riveline, Professeur à l Ecole des Mines de Paris, le Professeur Bouchon, Gériatre, M. Poitevin, représentant d un groupement public visant à mettre en place une carte à puce d identification des médecins, le Dr Agnès Chabouis, responsable de la mission télémédecine de l AP-HP. Ce comité s est réuni pour la dernière fois en décembre 2006 et deux réunions sont prévues dans la deuxième partie de l année 2007. Une fois la structure de la cellule expérimentale définie autour du FrontLine Communicator, il devient possible de constituer un dossier complet afin d obtenir des financements. 1.3.2. Financement et implantations géographiques du projet Le porteur du projet commence par obtenir des crédits au niveau national de la part de la DIACT (ex-datar). Cependant, ce n est pas suffisant et un bon moyen de glaner des fonds supplémentaires en motivant les acteurs est de s adresser directement aux institutions responsables de la prise en charge des personnes âgées : les conseils généraux et régionaux, la Mairie de Paris, ainsi que les Agences Régionales d Hospitalisations qui sont bien entendu concernées par le sujet. Plusieurs départements et régions répondent à l appel, et trois zones géographiques sont retenues : l Ile de France, la Franche-Comté et le Poitou-Charente. Dans chaque région, les établissements qui prennent part à l expérimentation sont également sollicités. Il faut ajouter à ces fonds une subvention de la Caisse des Dépôts et Consignations. Au total environ cinq cent vingt mille euros sont réunis pour Télégéria. 25,00% Financement du projet 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Figure 3 : Un financement multiple Le financement du projet est donc issu de sources multiples, mais également très éclatées. En effet, comme on peut l observer sur le schéma du financement (figure 3), une partie des financements sont nationaux et mutualisés sur les trois régions tests. Ces sources de revenus peuvent financer n importe quelle phase du projet à n importe quel endroit. Inversement, près des deux tiers du financement est régional et ne peut servir qu au financement des établissements de la région concernée. Dans ce cadre les établissements perçoivent des subventions directement, sans passer par la cellule de télémédecine qui gère les fonds nationaux. Enfin, certains partenaires considèrent la subvention comme une avance de trésorerie remboursable sur facture, et d autres encore attendent que certaines subventions aient été versées pour verser leur part, ce qui complexifie toujours le problème. Page 11 sur 50

Il convient d ajouter à cette analyse qu une partie des matériels nécessaires à l expérimentation est prêtée et qu une autre est vendue à des tarifs préférentiels, dans l intérêt de tous les acteurs en raison du caractère expérimental du projet. Les financeurs locaux imposent bien légitimement que l expérimentation soit menée sur leur territoire, le porteur de projet a ainsi sélectionné un certain nombre d établissement dans les trois régions concernées : Ilede-France, Franche-Comté et Poitou-Charentes. Il faut bien sûr que chaque zone comprenne au moins un EHPAD et un hôpital avec qui entrer en communication. La figure 4 donne la liste des établissements concernés. Région EHPAD Hôpitaux Ile-de-France PSA Grenelle Hôpital Européen Georges Pompidou Julie Siegfried Centre Hospitalier Paris Sud Franche-Comté Rougemont Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Bavilliers Moyen séjour dépendant du centre hospitalier de Belfort Le Chênois Long séjour Le Chenois La Charmeuse Unité Alzheimer dépendant du Long séjour Le Chenois Delles EHPAD dépendant du Long Séjour Le Chenois Poitou-Charentes Aigre Centre Hospitalier Saint-Michel (Angoulême) Figure 4 : Les établissements prenant part à l expérimentation de Télégéria A Paris, PSA Grenelle est un EHPAD privé associatif moderne et disposant de fonds importants. Le médecin coordonnateur de l établissement est en outre médecin traitant de 70% des résidents. A l inverse, Julie Siegfried est un EHPAD dépendant entièrement du Centre d Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP). Cet EHPAD a été sélectionné dans les établissements tests en partie parce que le médecin coordonnateur est également coordonnateur de l ensemble des EHPAD du CASVP, et car le Conseil Régional souhaitait financer également la mise en place du projet dans un EHPAD public. En Franche-Comté, le Chênois, la Charmeuse et Delles sont trois EHPAD privés de la même association, à une distance raisonnable du centre-ville de Belfort. Bavilliers n est pas un EHPAD, mais un moyen séjour dépendant directement du centre hospitalier de Belfort, éloigné du centre ville. Rougemont est un EHPAD privé très éloigné du centre ville. En Poitou-Charentes, Aigre est très éloigné du centre-ville (25km). C est un EHPAD privé. Les établissements choisis varient donc en termes de statut (public/privé), de géographie (régions) et d accessibilité (distance du centre-ville). Une fois le financement assuré et les établissements sélectionnés, il convient de les équiper afin de lancer l expérimentation dans la pratique. 1.3.3. Partenaires techniques et équipement des établissements tests Dynetcom, filiale d Orange, est le maître d œuvre ou intégrateur du projet. De cette manière, toutes les commandes sont faites directement à Dynetcom, qui est également chargé de l installation, du paramétrage, de la maintenance, de l assistance et de la formation des établissements concernés par le projet. Ainsi, un seul acteur coordonne la totalité de la technique. Dynetcom doit cependant prendre en compte les spécificités de chaque établissement à équiper, chaque administrateur de système informatique local ayant déjà des matériels et des configurations données dans son établissement. Page 12 sur 50

Pour le matériel, Dynetcom commande à Cisco Systems, partenaire du projet. Mais pour les FrontLine Communicator, Dynetcom ne peut commander directement à Audisoft, le constructeur canadien. En raison de contrats d exclusivités, Dynetcom doit en effet passer par Hypcom, l intégrateur français, qui passe par Silence SA, l importateur européen, qui commande au constructeur. Cette chaîne commerciale (figure 5) complexe ralentit grandement toute communication entre l utilisateur et le constructeur. Audisoft Silence Hypcom Constructeur Grossiste Distributeur FrontLine E é F Dynetcom Cisco Systems Intégrateur Technique Fournisseur Figure 5 : La chaîne technique et commerciale du projet Télégéria Le porteur du projet a enfin choisi de s entourer de différents partenaires universitaires afin de réaliser un certain nombre d études dans le cadre du projet Télégéria. 1.3.4. Trois partenaires universitaires pour Télégéria - Sup info : des élèves de cette école d ingénieurs en informatique sont chargés de l évaluation de la sécurité du réseau et des éventuelles missions de programmation qui doivent être définies au fur et à mesure du déploiement du projet. - Université d Artois : deux étudiants se sont vus attribuer la réalisation d un prototype de chariot de télémédecine sur lequel doivent être installés les différents composants du FrontLine Communicator et ses accessoires, selon un cahier des charges privilégiant la sécurité et la maniabilité. - Ecole des Mines de Paris : nous sommes chargés de l évaluation du FrontLine Communicator et du suivi du déploiement du projet Télégéria. Le projet Télégéria est donc la réponse à la problématique très actuelle de la prise en charge des personnes âgées dépendantes en utilisant l innovation technologique et en sollicitant des partenaires publics et privés nombreux et variés pour un développement à grande échelle (c'est-à-dire dans trois régions distinctes). Une fois le Projet Télégéria, ainsi que le contexte dans lequel il s inscrit, compris, on peut aborder en détails l évaluation qui nous est demandée. 1.4. Notre mission et son évolution : l évaluation Nous allons voir que notre évaluation s est déroulée en deux grandes phases, au fur et mesure que nous comprenions les tenants et les aboutissants de l ensemble du projet. La première phase correspond à la mission initiale, et nous explicitons ci-dessous la manière dont nous l avons abordée. Nous verrons ensuite comment, lors d une deuxième phase, nous avons été obligés de modifier sensiblement cette approche. Page 13 sur 50

1.4.1. Une mission initiale en trois parties Le projet est fondé sur un outil technique, il convient donc de commencer par s assurer de son bon fonctionnement : l évaluation commence donc par l étude des aspects techniques. Mais mettre à la disposition des acteurs un outil ne signifie nullement qu ils l accepteront : une évaluation que l on peut qualifier de sociale s impose. Enfin avant de déployer un projet à une très large échelle il faut s intéresser à sa rentabilité économique, que pourra indiquer une analyse médico-économique. Les trois parties de notre évaluation apparaissent ainsi assez naturellement au début de notre étude. 1.4.1.1. Une évaluation technique L aspect technique du projet est a priori crucial : il faut avant toute chose que les moyens mis en œuvre fonctionnent de manière fiable et sûre. L objectif de fiabilité se traduit par une utilisation pratique et facile, et surtout par une qualité suffisante des informations transmises pour permettre une bonne analyse médicale. Par ailleurs la sûreté des informations médicales doit être assurée : il convient d empêcher des personnes nonhabilitées à le faire de prendre connaissance de ces informations, en accédant à l outil, aux archives ou en interceptant les informations en cours de transmission. Le projet part de l outil FrontLine Communicator, c est donc à lui qu il faut s intéresser en premier lieu. Cependant, il ne fonctionne pas seul et son environnement est également important pour que le système soit opérationnel. Il s agit alors de considérer le FrontLine Communicator, son support (chariot de télémédecine) et ses connexions (liaison à un ordinateur, WiFi). Afin de mener cette évaluation, trois temps sont nécessaires : la définition de tout ce qui doit être évalué, puis l établissement d un processus de mesures et enfin l exploitation des mesures. Nous réalisons dans un premier temps une formalisation des attentes techniques sous forme de questions et ces questions sont remaniées sous forme de questionnaires qui peuvent être soumis aux utilisateurs. La méthode mise en place doit permettre d obtenir des informations quantitatives et qualitatives, avec le plus de mesures possibles afin de rendre les résultats représentatifs. Les questionnaires doivent prendre en compte toutes les parties concernées : il faut alors un questionnaire pour l émission, un autre pour la réception et un dernier utile en cas de problème technique (un utilisateur nommé «relais» doit être en mesure de résoudre ce problème et répondra alors au questionnaire correspondant). Nous prévoyons par ailleurs de compléter ces questionnaires par des entretiens de type semi-directifs avec les utilisateurs, le dialogue permettant souvent d obtenir des informations plus détaillées. Enfin, des tests de sécurité peuvent être effectués sur le réseau, en collaboration avec les ingénieurs de Dynetcom Orange, et des visites d évaluations sont prévues dans les établissements. En outre, nous nous attachons à comprendre en détails le fonctionnement du matériel et, dans ce cadre, nous prévoyons de participer au maximum de tests et de sessions de télémédecine, en recueillant à chaque fois les observations des utilisateurs présents. 1.4.1.2. Une évaluation sociale Il s agit ici de situer comment le nouvel outil de télémédecine s inscrit dans les pratiques médicales : est il accepté par les utilisateurs, mais également par les patients et leurs familles? Comment l organisation des soins est elle affectée par ce nouvel outil? L outil répond-il aux problèmes usuels des soignants? L enjeu principal est ainsi de savoir dans quelle mesure le FrontLine Communicator sera utilisé, s il entrera dans les mœurs ou s il ne sera employé que de façon exceptionnelle, voire pas du tout. Ensuite, il convient d étudier les modifications dans l organisation des soins apportées par ce nouvel outil. Page 14 sur 50

Afin de répondre à la question de l acceptation sociale du FrontLine Communicator, une méthode similaire à celle préconisée pour l évaluation technique peut être utilisée : établissement dans un premier temps d un récapitulatif des informations que l on désire obtenir et mise en place de questionnaires d évaluations disponibles en ligne, d entretiens et de visites d évaluations. Par ailleurs, dans le but d étudier les éventuelles modifications de l organisation du travail, il faut comprendre précisément le fonctionnement actuel et les réseaux médicaux, et observer les éventuels changements. Ceci doit être mené au moyen de visites et d entretiens avec les acteurs, qui permettront d établir une cartographie des réseaux et de rendre compte des changements observés. Nous nous attachons dès lors à confectionner les questionnaires mentionnés et à effectuer de nombreuses visites auprès des futurs utilisateurs. 1.4.1.3. L évaluation médico-économique Le but de cette partie de l évaluation est de déterminer si la mise en place du nouvel outil de télémédecine FrontLine Communicator est «cohérente» économiquement parlant. Il convient cependant de détailler dès à présent ce que l on entend par cohérent dans le cadre de ce projet. En effet, il ne s agit pas d un simple calcul de rentabilité. Il faut en premier lieu déterminer les différents coûts engendrés par la mise en place du FrontLine Communicator (investissement de base et de fonctionnement, etc.) et les gains apportés, mais la simple étude du signe de la soustraction des coûts aux gains ne suffit pas à déterminer si le nouvel outil est cohérent : l apport médical, par nature non chiffrable, entre bien entendu en compte. Dès lors la vraie question est de savoir si le projet n est pas trop coûteux en comparaison des résultats d amélioration des soins et du confort apportés aux patients. Ainsi, l analyse médico-économique doit permettre de chiffrer ce qui peut l être et de mener des analyses sur les données qui peuvent être comparées, de façon à déterminer ultérieurement dans quelle mesure les sommes à investir pour l utilisation du FrontLine Communicator sont raisonnables. L objectif est alors de définir quelles dépenses peuvent être évitées, et dans quelles mesures elles le sont. La méthode employée consiste à s informer, grâce à des visites et des entretiens avec les médecins et les personnels des EHPAD, afin de recenser les dépenses évitables. On détermine que les dépenses potentiellement évitées sont des frais de déplacement des patients avec ou sans accompagnement, des hospitalisations, des consultations et enfin des déplacements de médecin. D autre part, les dépenses générées sont des frais d équipement et des éventuels honoraires des actes de télémédecine. Ensuite, il convient d analyser les données fournies par les établissements avant installation du FrontLine Communicator (archives et suivi avant l installation du FrontLine Communicator) puis après, pour comparer les dépenses dans les domaines qui ont été ciblés. On pourra alors chiffrer les réductions de dépenses effectuées grâce au système Télégéria. On installe ainsi dès que possible une fiche de suivi de déplacement et d hospitalisation dans un établissement parisien du projet. Les trois évaluations détaillées ici et entamées au cours des premiers mois de notre étude supposent une réelle mise en place de l outil et un nombre important de transmissions car les méthodes sont fondées sur des estimations quantitatives (aspect technique en particulier) et des comparaisons (aspect médico-économique). Mais le rythme de déploiement du projet permet-il une telle approche? Page 15 sur 50

1.4.2. Un projet en développement et non en déploiement Le projet Télégéria est avant tout l expérimentation d un outil technique pour proposer une alternative à la pratique actuelle des déplacements traumatisants des personnes âgées. Mais ce point de départ laisse un grand nombre de questions techniques et organisationnelles en suspens, auxquelles il faut répondre au fur et mesure. Il s agit en particulier du fonctionnement effectif des dispositifs techniques et des scenarii précis d utilisation de l outil. Ces questions impliquent une phase de développement avant le déploiement des solutions dans les EHPAD et les hôpitaux. Or, nous avons commencé à travailler à l évaluation non pas durant la phase de déploiement mais pendant la phase de développement, qui s est avérée plus longue et complexe que prévue (date initiale des premières transmissions : fin 2006) bien que la phase de mise en place technique ait débuté simultanément, ce qui était nécessaire pour pouvoir effectivement tester les matériels et tirer les conséquences des expérimentations dans des conditions réelles. La source des délais importants pour le développement et le début du déploiement sont à chercher dans le type de démarche choisie dans la complexité technique, points qui seront développés dans la dernière partie. Pour donner un ordre d idées, on peut indiquer qu à la date du 1er juin 2007, fin de notre période d étude, la zone de Paris (2 EHPAD et un hôpital) est équipée et 7 sessions 1 de télémédecine ont été réalisées, même si elles l ont été avec l aide du porteur de projet et non avec une prise en compte totale de l outil technique par les utilisateurs en EHPAD et à l hôpital. La zone de Belfort est en cours d équipement, les EHPAD étant pratiquement opérationnels mais l hôpital ayant pris du retard. Enfin la zone située dans la région Poitou- Charentes est pour l instant en attente, sans équipement installé. Il convient d ajouter à cela les nombreux tests de matériel et de connexion qui ont été effectués à l HEGP notamment, même s il ne s agit pas à proprement parler des sessions de télémédecine. Comprenant que la phase de déploiement ne serait sans doute pas assez avancée dans le temps imparti pour permettre l évaluation prévue initialement du fait des ralentissements successifs du déploiement, nous avons changé notre démarche en une approche plus adaptée à la phase dans laquelle se trouvait le projet et à son évolution. 1.4.3. Une évaluation «chemin faisant» Le principe de cette démarche est de suivre le développement du projet et ses phases de déploiement technique, en insistant sur les observations et les expérimentations pour en retirer à chaque fois des enseignements. Notre nouvelle démarche, plus qualitative, trouve ses origines dans les impressions et les premières conclusions de la démarche initiale. En effet, les nombreuses observations et mises en situations effectuées imposent de revoir le découpage de l évaluation en trois parties distinctes. 1.4.3.1. La prédominance d un nouvel aspect social : les scenarii d usage Tout d abord, alors même que l outil technique de base est clairement identifié dès l origine du projet, ses utilisations précises sont découvertes au fur et à mesure, avec un certain nombre scenarii d usages inattendus. La base de l acceptation de l outil par les personnels soignants et donc la base de son utilisation dans le cadre de la télémédecine est constituée par l identification des situations dans lesquelles il sera employé. L aspect social, en amont de celui identifié initialement (qui se limitait à l étude de l acceptation par les acteurs) apparaît 1 On appelle session l établissement d une communication entre émetteur et récepteur, pendant un temps donné ; dans le cadre de l étude, seules des sessions expérimentales ont pu être observées Page 16 sur 50

donc comme primordial, avant les aspects techniques qui sont déjà en partie définis avec le choix dès l origine du FrontLine Communicator. Ainsi la première question à laquelle nous essayons de répondre est : quels sont les scenarii d usage du projet Télégéria? 1.4.3.2. Une nouvelle vision de la technique : une évaluation sociotechnique Les observations sur le terrain nous ont fait comprendre qu il est impossible de dissocier les aspects techniques d une analyse sociale (dans le sens des usages) : on ne peut pas évaluer les aspects techniques sans préciser quelles sont les utilisations voulues pour les outils évalués. Dès lors, il convient de déterminer quels sont les prérequis techniques à chaque usage déterminé plus haut : les caractéristiques techniques de l outil adapté doivent en découler. Une fois cette analyse menée, il convient de recentrer l étude sur le FrontLine Communicator pour déterminer dans quelle mesure il est compatible avec les usages identifiés, ce qui constitue son évaluation technique. 1.4.3.3. Une analyse médico-économique plus qualitative L évaluation médico-économique est, par nature, la plus formelle. Elle a effectivement besoin de matière chiffrée pour être menée, et il est donc nécessaire pour cela d avoir un grand nombre de sessions réalisées. Il faut alors continuer à quantifier ce qui peut l être dans cette catégorie. Par ailleurs cette analyse ouvre à des réflexions plus larges sur les aspects non-chiffrables directement du projet, avec les apports et les charges dans ce domaine. On peut alors relever l ensemble de ce type de conséquences pour les différents acteurs et discuter de leur importance vis-à-vis des aspects purement économiques, pour déterminer si le projet va permettre de faire des économies ou s il est plutôt à considérer comme une amélioration des soins. Page 17 sur 50

2. L évaluation de Télégéria 2.1. Evaluation sociale 2.1.1. L évaluation sociale par l analyse des usages L objectif de cette partie de l étude est d analyser les différences entre : - les usages initiaux prévus par le porteur de projet - les usages finaux, qui correspondent à l intersection des usages rendus possibles par l outil Télégéria avec les usages correspondant à des besoins des utilisateurs Pour cela, nous nous sommes intéressés aux questions suivantes : quels sont les usages initiaux définis par le porteur de projet? Les besoins des utilisateurs sont-ils compatibles avec les usages prévus? La technique permet-elle de répondre aux besoins des utilisateurs? Quels usages, en fin de compte, seront appliqués à la télémédecine gériatrique? 2.1.1.1. Les usages identifiés par Télégéria Lors de notre période de sujet d option, nous avons observé de nombreuses sessions de télémédecine, complètes ou partielles. Ainsi, le projet Télégéria a permis de mettre en évidence, lors de sa phase de développement, la liste des usages possibles qui peuvent s appliquer à la télémédecine en gériatrie. Nous allons par conséquent donner une liste non-exhaustive des usages de la télémédecine, appliqués au cas Télégéria. Les catégories utilisées sont celles définies par le Pr Hazebrouck dans son rapport traitant de «L Etat des Lieux de la télémédecine en France, en 2003», à une exception près : le télésuivi, que nous avons décidé de rajouter dans le présent rapport, et qui s apparente à une téléconsultation. téléstaff Le téléstaff correspond à une réunion de professionnels de la santé à distance, en l absence du patient. L objectif peut être multiple. Il peut s agir d informer les professionnels s occupant du cas du patient sur la maladie. A l inverse, il peut également être question de profiter des connaissances partagées par tous les participants pour identifier une pathologie, mettre en place un projet de soins, choisir ou faire évoluer un traitement Le téléstaff est en réalité une visioconférence de spécialistes, médecins, d infirmières, d aide-soignantes, d aidemédico psychologiques Il est idéalement géré par le médecin coordonnateur, qui joue ici pleinement son rôle de chef d orchestre du projet de soins. Le téléstaff s applique particulièrement bien à la télémédecine en gériatrie. En effet, plus que dans toute autre spécialité, le partage des connaissances est un objectif à part entière dans un contexte où le patient a de nombreuses pathologies et par conséquent, où de nombreux médecins sont amenés à graviter autour de lui. Les pathologies sont liées entre elles et une dégradation de l une d entre elle joue sur l état de santé général du patient. Page 18 sur 50

Ce type d usage ne correspond pas à un remplacement d une pratique médicale existante. Au contraire, un tel usage est un ajout de soins, ou, pour être plus précis, un rattrapage des soins offerts aux patients des EHPAD, car beaucoup, trop dépendants, n ont plus accès aux soins spécialisés. Le téléstaff a vocation à réunir de nombreuses parties prenantes de la santé du patient. Il a donc généralement lieu dans des grandes pièces équipées d outils de visioconférence. La portabilité de l appareil n est pas spécialement recherchée, ni même sa qualité. visioréunion avec patient, avec ou sans famille La visioréunion est un téléstaff auquel peuvent se joindre le patient, et éventuellement sa famille. L objectif de la session est beaucoup plus informatif, car les équipes médicales se sont déjà théoriquement décidées sur les pathologies et leur traitement. Mais il peut également s agir d une recherche de pathologie, chaque spécialiste pouvant donner son avis sur la situation et poser des questions directement au patient ou à d autres membres de l équipe médicale. Ainsi, il est fréquent, en gériatrie, que l aide soignante puisse apporter des informations primordiales pour l établissement du diagnostic. Par exemple, le spécialiste hospitalier, au sein de son centre hospitalier, peut demander à l aide-soignante si le patient dort bien, ou si son comportement a évolué au cours des dernières semaines. De même, l équipe médicale est là pour exprimer le point de vue du patient. En effet, les patients, atteints de maladies de type Alzheimer, sont de plus en plus dépendants et parfois ne peuvent s exprimer seuls. De même, ce type d usage aujourd hui n existe pas, ou du moins n existe pas avec des spécialistes hospitaliers. Même si la plupart des EHPAD essaient de communiquer avec les patients et les familles pour expliquer les projets de soins, isolés, les médecins coordonnateurs peuvent éprouver des difficultés à expliquer des soins dont ils ne sont pas spécialistes. télédiagnostic Le télédiagnostic, tel qu il est défini dans le rapport Hazebrouck, est l usage de la télémédecine qui permet d effectuer la totalité du diagnostic en ligne. Ainsi, il n y a pas de médecin auprès du patient lors de la session de télémédecine. Cet usage n est pas encore autorisé par le Conseil de l Ordre des Médecins, bien qu il soit déjà utilisé dans certains cas. Dans notre contexte de la médecine à distance entre EHPAD et hôpitaux, un télédiagnostic aurait lieu principalement en situation d urgences, car c est la seule configuration possible où un médecin ne pourrait pas se déplacer. Le télédiagnostic consisterait donc à montrer une session de télémédecine, en direct, à un urgentiste situé au service des urgences d un hôpital, ou à un médecin d astreinte à son domicile, du patient en situation d urgence. On peut imaginer des usages pour une plaie, une insomnie inhabituelle accompagnée de symptômes, une chute provoquant des lésions Les sessions auraient donc lieu dans la chambre du patient, et seraient tournées par des aides-soignantes ou des infirmières de nuit. téléconsultation sur RDV La téléconsultation sur RDV a pour vocation de remplacer une consultation d un spécialiste. Il s agit plus précisément d une consultation avec deux médecins et un patient. Le médecin généraliste est situé à côté du Page 19 sur 50

patient, et appelle le spécialiste hospitalier par l intermédiaire du FrontLine Communicator, ou de tout autre outil de télémédecine. La consultation a distance est donc facilement effectuée, car le spécialiste parle le même langage que son interlocuteur, et peut poser des questions précises du type : «Testez la douleur», «Quel est l Etat de son ECG?», etc. La téléconsultation sur RDV peut être réalisée au lit du patient, est automatiquement en direct, et est autorisée par le Conseil National de l Ordre des Médecins. En remplaçant des consultations, elle devrait permettre d économiser sur les frais de déplacements des patients, et permettre également d éviter des déplacements traumatisants pour les résidents des EHPAD. Ces arguments ont poussé le Dr Espinoza à considérer la téléconsultation sur RDV en tant qu usage initial de Télégéria. téléconsultation sans RDV Ayant pour objectif de remplacer l avis médicalisé, la téléconsultation a lieu dans la même configuration que la téléconsultation sur RDV (1 spécialiste, 1 médecin, 1 patient). Toutefois, elle dure moins longtemps, car il ne s agit pas à proprement parler d une consultation, mais plus précisément d un avis médicalisé, déjà donné grâcieusement par les spécialistes hospitaliers à des médecins généralistes. La télémédecine par le FrontLine Communicator apporte de plus l image au son, un élément qui peut s avérer fort intéressant dans le diagnostic du spécialiste. D autre part, la téléconsultation peut avoir lieu en différé (possibilité de laisser une séquence vidéo au spécialiste, que celui-ci peut visionner lors de ses moments de disponibilité). cyberformation La cyberformation est le seul usage que nous avons identifié comme conforme à Télégéria où le patient n est pas situé à l EHPAD, mais à l hôpital. Plus précisément, il s agit pour l équipe médicale de l hôpital (avec ou sans médecin) de montrer un protocole de soins, un traitement ou de donner des explications sur une pathologie dans un but de formation des équipes de soins de l EHPAD (avec ou sans médecin). Ainsi, il est possible de montrer la technique nécessaire pour préparer un pansement dans le cadre du traitement d une escarre par exemple. Cet usage ne correspond à aucune pratique de médecine existante. D autre part, il parait dans ce cas nécessaire d équiper de postes d émission les hôpitaux en plus des maisons de retraite. télésuivi Le terme télésuivi n a pas été défini par le Pr Hazebrouck, mais il nous a semblé intéressant de l ajouter à la liste des usages potentiels pour Télégéria. Il s agit d une téléconsultation entre une équipe médicale (en présence d un médecin ou pas) à l EHPAD et une équipe médicale (en présence d un médecin ou pas) à l hôpital. Le patient, situé à l EHPAD, est filmé de telle Page 20 sur 50

sorte que l équipe médicale de l hôpital puisse ainsi, en direct ou en différé, suivre l évolution d un traitement, d un protocole de soins, d une convalescence. Aujourd hui, cette pratique de médecine existe, puisque les spécialistes demandent généralement à revoir leurs patients quelques semaines après une hospitalisation. Cette pratique permettrait donc potentiellement de remplacer cette visite, ou de mieux la préparer en effectuant un ou plusieurs télésuivis entre l hospitalisation et le rendez-vous de contrôle. Ainsi, nous avons pu identifier 7 usages différents qui seraient applicables au projet Télégéria, à savoir la mise en relation des EHPAD et des spécialistes hospitaliers. Naturellement, le porteur de projet, à l origine du projet, a dû se concentrer sur certains usages, et ce pour deux raisons principales : tout d abord, il est plus pertinent de commencer un projet avec quelques usages identifiés pour obtenir des financements et la participation des acteurs. En outre, tous les usages ne pouvaient pas être identifiés préalablement, et certains usages n ont pu être découverts qu en cours de développement, par des acteurs du projet créatifs qui proposaient des conditions d utilisation. Le porteur de projet s est donc initialement concentré sur trois usages. 2.1.1.2. Les usages prévus par le porteur du projet A l origine du projet, en 2004, le porteur du projet a testé le FrontLine Communicator dans de nombreuses situations d usages. Cela lui a donné une bonne maîtrise de la technologie FrontLine Communicator, et il a ainsi pu mettre l outil en pratique dans de nombreuses situations de médecine. Ainsi, le dossier de financement a pu être rédigé de manière suffisamment précise pour mettre en évidence des usages supposés par le porteur de projet. Les usages initialement envisagés étaient le télédiagnostic et les téléconsultations avec et sans RDV. En effet, le porteur de projet prévoyait des utilisations du FrontLine Communicator pour : Eviter les déplacements : la téléconsultation sur RDV Le FrontLine Communicator permet d effectuer des consultations à distance entre des patients d EHPAD et des spécialistes hospitaliers. En effet, les déplacements étant très délétères pour les personnes âgées, il est préférable de tenter de leur prodiguer des soins à domicile ou au substitut de domicile. La téléconsultation permet cette pratique. Le médecin, situé auprès du patient, effectue l auscultation prescrite par le spécialiste à distance. La réunion de leurs deux pratiques permet une consultation efficace et un diagnostic sûr. Réagir face à des situations d urgence : le télédiagnostic Il est très fréquent qu il n y ait aucun médecin dans un EHPAD à un moment donné. En effet, peu d EHPAD emploient des médecins à plein temps, et la nuit, les aides-soignants ont à leur charge la totalité des résidents. Par conséquent, lorsqu une urgence survient, la solution consiste à appeler, dans le meilleur des cas, le médecin d astreinte, ou de faire appel directement au 15. Bien souvent, ces appels se soldent par des déplacements inutiles (du SAMU, du médecin d astreinte, du patient). Il est ainsi arrivé qu un résident diabétique soit hospitalisé aux urgences alors qu un simple morceau de sucre aurait suffi. Page 21 sur 50

Partant du constat que l amélioration du diagnostic à distance grâce à la technologie audio/vidéo permet d éviter des déplacements, le porteur de projet a donc considéré le télédiagnostic comme un usage pertinent pour le développement de la Télégériatrie en France. Accéder à des compétences rares : La téléconsultation sans RDV Les médecins des EHPAD peuvent se sentir isolés, en particulier lorsque les établissements sont situés en province, et qui plus est, hors agglomération. Le rapport Poletti a par ailleurs souligné, il y a quelques années, la pénurie de main d œuvre à laquelle la France devra faire face dans quelques années. Déjà aujourd hui, les spécialistes sont rares en province, à l instar des deux dermatologues qui s occupent de tous les patients des EHPAD de Belfort. Le porteur de projet veut donc encourager les appels informels des médecins d EHPAD auprès de leurs confrères spécialistes hospitaliers, à l image des avis médicaux aujourd hui pratiqués. L idée du porteur de projet est de permettre un meilleur accès à des compétences qui deviennent rares dans la région par des appels brefs, permettant des consultations à distance sans RDV de quelques minutes seulement, en direct ou en différé. Ainsi, dès les premiers mois du projet, le porteur de projet semblait avoir une vision assez précise, grâce à sa compétence médicale, et grâce à sa très bonne connaissance de l appareil, des usages pouvant être pertinents pour mettre en relation des EHPAD et des spécialistes hospitaliers. Une phase de tests a alors eu lieu au cours du développement du projet. Les usages testés en phase de développement correspondent-ils à ces usages initiaux? 2.1.1.3. Les sessions-type Au cours de sa mise en place, pendant la phase de développement, le porteur de projet a testé l outil FrontLine Communicator en situation, que ce soit au service des urgences de l HEGP ou dans les maisons de retraite pilotes du projet. Ainsi, de nombreuses séquences vidéos ont été effectuées, mais elles correspondaient pour la plupart à des séquences en différé qui n ont pas été montrées aux spécialistes concernés. Ces tests partiels ont été pourtant nécessaires à la prise en main de l appareil et à son amélioration pour s adapter au projet. Mais, pour cette étude, nous avons choisi de ne considérer que des sessions complètes (donnant lieu à une communication entre un EHPAD et un spécialiste hospitalier). Nous avons donc sélectionné les 7 séquences que nous avons pu observer, lors de notre présence à plein temps à l HEGP, aux mois de janvier, avril et mai 2007. Puisque nous étions deux étudiants engagés sur l étude de ce projet, nous avons pu légitimement observer, identifier et analyser, aux deux extrémités de la communication, les avis des acteurs concernés, les problèmes techniques rencontrés et les actes d amélioration possibles. Sur trois mois, nous avons donc observé des sessions-types correspondant à 5 usages sur les 7 identifiés. Ce résultat, très honorable, est entaché par le fait qu aucun test n a pu être observé pour les usages «télédiagnostic» (ce qui est tout à fait compréhensible, car cet usage correspond à une situation d urgence, par nature même difficilement prévisible) et «téléconsultation sans RDV» (un usage qui nécessite un réseau déjà existant entre les spécialistes et les médecins), bien qu ils aient été définis par le porteur de projet comme usages initiaux. Page 22 sur 50

Usage N Date de la Description Emission Spécialité Réactions des session Destination acteurs / Commentaires cyberformation (direct) 1 25/04/2007 Mme X doit sortir de l'hôpital le lendemain. Une session est réalisée par l'infirmière pour montrer à l'équipe HEGP PSA Grenelle Gynécologie Equipe de l EHPAD très intéressée Peu d implication de l infirmière de l HEGP médicale de l'ehpad le protocole pour changer le pansement. visioréunion 2 27/04/2007 Mme X est rentrée à PSA PSA Orthopédie Orthopédiste avec patient mais l'orthopédiste lui a Grenelle convaincu par la interdit l'appui pendant 3 HEGP session (direct) mois. Une session est Le médecin organisée pour discuter coordonnateur d'une réduction de cette satisfait d avoir interdiction pour rendre trouvé le plus agréable la traitement convalescence de Mme optimal grâce à X. la discussion téléconsultation 3 27/04/2007 Mme X chute sans raison. PSA gériatrie Le chef du service avec RDV Le médecin Grenelle gériatrie optimiste coordonnateur organise HEGP sur le niveau de (direct) une consultation à diagnostic distance avec le chef du service gériatrie de l HEGP. téléstaff 4 27/04/2007 Mme X est en fin de vie. PSA gériatrie Importance du Le médecin Grenelle partage de (direct) coordonnateur demande HEGP connaissances, conseil au chef du service avis d un gériatrie de l HEGP pour spécialiste adapter le traitement à un accompagnement en fin de vie. télésuivi 5 03/05/2007 Mme X est rentrée de son hospitalisation. L'infirmière PSA Grenelle Gynécologie Peu d implication des deux côtés (direct) et la gynécologue HEGP contrôlent son pansement à distance. téléconsultation 6 28/05/2007 Mme X a un orteil infecté. Julie Dermatologie Le médecin avec RDV Le médecin Siegfried coordonnateur a coordonnateur filme une HEGP des problèmes (différé) séquence pour l'envoyer pour effectuer le au dermatologue. cadrage et sa consultation Page 23 sur 50

téléconsultation 7 28/05/2007 Mme X a des nodules sur Julie Dermatologie simultanément avec RDV les jambes. Le médecin Siegfried Le dermatologue coordonnateur filme une HEGP veut effectuer (différé) séquence pour l'envoyer une biopsie, et au dermatologue. organise ainsi mieux sa journée de consultation Figure 6 : Détails des sessions-types A ce stade de l étude, on s aperçoit que la téléconsultation sur RDV a déjà été testée trois fois, alors que d autres usages, initialement prévus, n ont pu être testés en situation réelle. Il faut maintenant chercher, parmi les usages mis en évidence par Télégéria, quels sont ceux qui sont les plus pertinents pour Télégéria, c est-àdire ceux qui répondent à un besoin manifesté par un utilisateur. 2.1.1.4. Les usages pertinents pour les besoins identifiés La démarche de recherche de besoins Dès le mois de janvier, il nous a paru important de tester la validité des usages identifiés initialement. Tout en restant objectifs, nous avons essayé de remettre en cause positivement les usages du porteur de projet : télédiagnostic, téléconsultation avec RDV, téléconsultation sans RDV. Nous avons donc effectué une campagne de visites dans les EHPAD impliqués dans le projet, dont les points de vue étaient très intéressants car ils maitrisaient parfaitement la problématique du projet. Mais nous avons délibérément élargi notre champ de recherche des besoins à des EHPAD qui n avaient aucun lien avec le projet. En effet, ces EHPAD nous ont permis d identifier les besoins des acteurs car ceux-ci s exprimaient librement, leur créativité et leurs idées n étant pas inhibées par leur connaissance du projet. Tout comme les EHPAD impliqués dans le projet, les établissements que nous avons visités étaient suffisamment divers, en terme de statut, de nombre de lits, de position géographique, de localisation, de niveau de pathologies et de niveau de dépendance. Nous pouvons donc supposer que leurs besoins sont globalement similaires. Les usages pertinents pour Télégéria Nous avons pu relever, au cours de nos visites, de nombreuses remarques concernant le fonctionnement des EHPAD. Il est tout de même à noter que les avis variaient beaucoup en fonction des EHPAD. Nous présentons donc ici un certain nombre de remarques que nous avons pu formuler en observant des situations réelles dans les EHPAD. Elles sont bien évidemment non exhaustives, et ne permettent pas de juger de façon certaine de la validité ou pas d un usage. Cependant, elles nous ont permis de mettre en évidence le fait que certains usages identifiés a priori dans le projet Télégéria ne correspondent pas réellement à un besoin. Page 24 sur 50

Télé- Visio- Télé- Télé- Télé- Cyber- Télé staff réunion diagnostic consultation consultation formation - avec patient sur RDV sans RDV suivi Faits Nombreux transferts avec accompagnements + Peu d'appels aux urgences - Peu d'appels de spécialistes pour avis - Pas de tarification des actes - - - Les spécialistes sont de plus en plus rares + + + Pratiques médicales Les médecins aiment parler d un cas avec des collègues sans la présence du patient Importance de la concertation et du partage des connaissances + ++ ++ Urgences facilement identifiables ne nécessitant pas un diagnostic d'un médecin - Trop dépendants, les personnes âgées ne sont plus déplacées chez les spécialistes Spécialistes débordés ayant peu de temps à consacrer aux appels + - - - - Sentiment des acteurs, besoins, envies Les familles veulent être informées du projet de soins Les médecins coordonnateurs veulent retrouver leur rôle de chef d orchestre du projet de soins + + + Besoin de protection du personnel lors des appels aux urgences Les généralistes en EHPAD se sentent abandonnés + + + + Les spécialistes souhaitent revoir les patients après une hospitalisation + Besoin de formation des équipes en EHPAD + + + Besoin de préparation en vue du retour en EHPAD des patients hospitalisés + Connaissances médicales Les aides-soignantes connaissent bien les patients - Les médecins en EHPAD sont très bons en gériatrie BILAN +++ +++ --- + -- ++ - On peut donc observer que le télédiagnostic, la téléconsultation sans RDV et le télésuivi semblent moins adaptés aux besoins que le téléstaff, la visioréunion, la téléconsultation sur RDV ou la cyberformation. Il faut tout de même relativiser ces résultats, car ils nous ont été donnés par des EHPAD où le projet n est pas encore installé. Certes, le besoin n existe pas forcément à l heure actuelle, mais il n est pas absurde de penser que le projet pourrait créer un besoin. Page 25 sur 50

Les spécialités pertinentes De même, la recherche des besoins nous a permis d identifier certaines spécialités pertinentes. Parmi celles-ci, les plus fréquemment citées par les acteurs sont : - Dermatologie - Gynécologie - Psychiatrie - Médecine Interne - Orthopédie - Traumatologie 2.1.1.5. La déformation de l usage pour coller aux contraintes matérielles Comme nous pouvons le voir sur le tableau de la figure 7, nous avons donc identifié une différence entre les usages prévus par le porteur de projet, et ceux souhaités par les utilisateurs. Usage initialement défini Usage testé Usage correspondant à un besoin téléstaff X X visioréunion avec patient X X télédiagnostic X téléconsultation sur RDV X XXX X téléconsultation sans RDV X cyberformation X X télésuivi X Figure 7 : Différences entre les usages prévus, testés et correspondant à un besoin Il est désormais intéressant de comprendre si les usages qui correspondent aux besoins peuvent être appliqués grâce à l outil mis en place pour le projet, le FrontLine Communicator. En effet, l outil a des contraintes techniques, qui peuvent se trouver être des points bloquants pour répondre aux usages. Nous analysons, dans le tableau ci-dessous, uniquement le FrontLine Communicator seul, en dehors de la solution «FrontLine Communicator embarqué sur Chariot de télémédecine» telle qu elle a été définie par le porteur du projet. Les usages dont l application est restreinte par les spécificités techniques de l outil FrontLine Communicator - Le téléstaff et la visioréunion Le FrontLine Communicator est une solution mobile, qui ne parait donc pas du tout adaptée aux téléstaffs et visioréunions. En effet, il n y a pas de retour de l interlocuteur. Or, un tel usage n a pas vocation à montrer certains participants plus que d autres. Si le FrontLine n est pas équipé d un retour vidéo, ces usages paraissent inutilisables. - La téléconsultation sans RDV Remplaçant l avis téléphonique, la téléconsultation ne pourra réellement s imposer que si les spécialistes prennent le temps de répondre aux appels. Or, ils risquent rapidement d être débordés par des appels, qui les dérangeraient à n importe quelle heure de leur journée. Il faut donc qu ils puissent s organiser, et répondre à plusieurs sessions simultanément. La fonction différée est donc un prérequis technique pour cet usage. Le FrontLine n étant pas encore en mesure d effectuer des réels différés (pour l instant, même en option différé, Page 26 sur 50

les deux interlocuteurs doivent se connecter au même moment pour le transfert d une vidéo), l usage téléconsultation sans RDV est pour l instant impossible avec cette solution technique. Les usages dont l application est aujourd hui possible avec l outil FrontLine Communicator - Le télédiagnostic Le FrontLine Communicator est un outil portable et maniable, que l on peut facilement déplacer au lit du patient. De plus, il peut entrer en communication rapidement, pourvu que le correspondant soit joignable. Le correspondant voit alors une image de bonne qualité du patient. Techniquement, il est donc compatible avec l usage du télédiagnostic. - La téléconsultation sur RDV Remplaçant la consultation auprès d un spécialiste, la téléconsultation est un usage qui n est pas limité par les contraintes techniques. Un correspondant peut être joint rapidement lorsqu un Rendez-Vous a été préalablement convenu, et la consultation peut s effectuer correctement avec un faible nombre de participants. - La cyberformation et le télésuivi Si la session est en direct, il est tout à fait possible d effectuer des sessions de cyberformation et de télésuivi avec le FrontLine Communicator. Toutefois, si les utilisateurs veulent visionner la séquence en différé, il faudra qu ils puissent télécharger la session sur un serveur FTP ou qu ils se connectent en même temps que leur interlocuteur. Des contraintes qui freineront vraisemblablement le développement de ces deux usages, où l intérêt est de pouvoir visionner plusieurs fois la session. Cependant, nous venons d affirmer que l usage est aujourd hui compatible avec l outil technique, ce qui ne signifie pas que l outil technique est parfaitement adapté pour répondre à l usage, ce que nous verrons plus attentivement en évaluation socio-technique. 2.1.1.6. Les résultats de l évaluation sociale par les usages Usage initialement défini Usage testé Usage correspondant à Usage compatible un besoin avec le FrontLine Communicator téléstaff visioréunion avec patient X X X X télédiagnostic X X téléconsultation sur RDV téléconsultation sans RDV cyberformation X XXX X X X X X X télésuivi X X Figure 8 : Les usages correspondant à un besoin Si nous décidons de nous concentrer sur les usages correspondant à un besoin, plus ou moins exprimé (soulignés dans le tableau de la figure 8), nous obtenons donc deux usages pour lesquels l outil est compatible (mais pas optimal), et qui peuvent donc être déployés dans les EHPAD : - téléconsultation sur RDV : cet usage avait été envisagé par le porteur de projet, et a déjà été testé 3 fois. Il correspond à un besoin largement exprimé au cours de nos visites dans les maisons de retraite. Page 27 sur 50

- cyberformation : cet usage a été découvert par le porteur de projet au cours du développement du projet. Au cours de notre phase de recherche des besoins, nous avons pu entendre de nombreuses fois que les équipes médicales recevaient une formation insuffisante. Avec cet usage, la formation peut être personnalisée pour le patient considéré, et contribue au niveau global de formation des équipes médicales, donc à l amélioration globale du niveau de soins des patients. D autre part, nous observons deux usages pour lesquels le besoin est exprimé mais pour lesquels l outil technique, à l heure actuelle, ne permet pas d offrir une réponse satisfaisante : - téléstaff et visioréunion : Non identifié à l origine par le porteur de projet, ces usages s appliquent particulièrement bien, d après les équipes médicales rencontrées, au milieu de la gériatrie. En effet, plus que dans toute autre spécialité, la connaissance est bien souvent partagée entre tous les membres de l équipe médicale, et le patient a généralement du mal à s exprimer. Le coordonnateur due Télégéria a demandé des modifications techniques pour prendre en compte ces usages. Maintenant que nous avons pu identifier les usages pertinents pour Télégéria, il est intéressant d observer les différents leviers qui auront des rôles, positifs ou négatifs, sur l acceptabilité sociale des acteurs. En effet, l analyse de ces leviers nous permettra de définir les prérequis organisationnels nécessaires au déploiement, à grande échelle, d un projet de télémédecine. 2.1.2. Les leviers de l acceptabilité sociale : les prérequis organisationnels 2.1.2.1. Les prérequis humains Le réseau de médecins Télégéria, comme tous les projets de télémédecine, vise à mettre en relation différents acteurs. Il est donc important de s intéresser à l étude des réseaux. Or, les réseaux de médecine sont assez divers. Il existe certes des conventions entre les établissements pour formaliser des relations et pouvoir étudier les réseaux existants. Mais une grande partie des relations entre médecins est informelle et fonction des réseaux personnels tout autant que professionnels. Ainsi, un médecin demandant des avis gériatriques à un gériatre particulier depuis quelques années ne changera probablement pas ses habitudes si ce gériatre n était pas équipé de l outil de télémédecine. C est pour cette raison que les spécialistes équipés doivent être proposés par les responsables d établissement. La technique n est jamais un problème lorsque les interlocuteurs souhaitent entrer en communication. Par ailleurs, il est important de signaler que la mise en place d un outil de télémédecine pourra avoir des conséquences sur l augmentation de la taille du réseau, sur son développement géographique, ou sur la mutualisation de réseaux existants. Toutefois, un projet de télémédecine ne créera pas de réseau ad-hoc. Si personne n est prêt à communiquer, inutile de croire qu un bijou technologique créera le besoin. 2.1.2.2. Les prérequis techniques : la solution technique Pour qu elle soit socialement acceptable, la solution technique doit être simplifiée à l extrême, l idéal étant qu elle n ait qu un seul bouton. En effet, les acteurs du projet ont peu de temps à investir dans la compréhension de dispositifs techniques complexes. En outre, dans le projet Télégéria, l outil a vocation à être utilisé par de nombreux acteurs, plus ou moins formés aux nouvelles technologies. On ne peut donc imaginer le développement d un projet de télémédecine que si la solution est très simple. D autant plus que sans manipulation fréquente, les utilisateurs oublient progressivement, et il n est pas certain que chaque utilisateur ait l occasion de manipuler souvent l appareil. 2.1.2.3. Les prérequis juridiques Page 28 sur 50

Les responsabilités Depuis 2004, le Conseil National de l Ordre des Médecins a autorisé la pratique de la télémédecine, mais oblige un médecin à être situé auprès du malade. L usage télédiagnostic est par conséquent interdit. D autre part, la télémédecine pose la question du Droit à l Image. Une déclaration à la CNIL doit être effectuée préalablement à la phase de déploiement. Il faut également que chaque patient ait donné préalablement son accord, ce qui oblige, dans le cadre du projet Télégéria, à obtenir également l accord des personnes de confiance (parents, tuteur ) lorsque le patient est dément. On peut imaginer une solution simple à ce problème en proposant à tout nouveau résident d un EHPAD de donner son accord (ou de refuser), à l aide d une fiche standard sur le modèle de celles existant déjà pour d autres applications. La tarification des actes Jusqu à présent, la Sécurité Sociale n a toujours pas proposé de solution pour tarifer les actes de télémédecine. Là où des projets ont été mis en place, les acteurs sont généralement bénévoles, même s ils trouvent des compensations ailleurs (voir partie médico-économique). Cependant, la tarification des actes paraît nécessaire pour que les spécialistes continuent à répondre aux appels des EHPAD. Le Dossier Patient Informatisé Le Dossier Patient Informatisé (DPI) doit être développé en parallèle des projets tels que Télégéria. En effet, leurs développements sont intimement liés : le DPI permettrait de stocker les sessions vidéos et les photographies et inversement, la télémédecine lui permettrait de trouver une véritable légitimité à exister, pour le partage des connaissances et la concertation. 2.1.2.4. Les prérequis de gestion La formation A l heure actuelle, l outil technique n est pas suffisamment simple pour qu un utilisateur puisse s en servir sans formation. Un guide de formation a donc été mis à disposition des utilisateurs, mais, très volumineux, peu d utilisateurs le consulteront réellement. La formation des utilisateurs doit donc passer par des sessions pratiques. Le porteur de projet l a bien compris et a piloté des sessions de formation pour tous les utilisateurs potentiels. Ces sessions, réalisées courant mars, n ont pas été suivies immédiatement de la mise à disposition du matériel. L enseignement à tirer est donc de livrer le matériel dès que les formations sont effectuées, pour que les utilisateurs travaillent les gestes appris directement en situation. D autant plus que les utilisations sont rares et aléatoires. Il faut donc, dans la gestion de projet, porter une attention particulière sur les formations, qui constituent à vrai dire la clé de voûte de l acceptabilité sociale. La formalisation des procédures Comme nous l avons vu précédemment, les utilisations possibles seront sûrement rares et aléatoires. Il faut donc formaliser les procédures de telle sorte que chaque utilisateur sache précisément son rôle en fonction de l objectif de la session. Ainsi, ce sera par exemple à l infirmière d installer le chariot, au médecin d effectuer la consultation et le compte-rendu, à l aide-soignante de nettoyer et ranger le chariot. Dans l objectif de coordonner les acteurs, nous proposons donc des procédures d utilisation, disponibles en annexes. D autres procédures sont indispensables au développement du projet et doivent être travaillées : procédures de maintenance, de nettoyage, de solutionnement de problèmes techniques L information des familles et la confiance des patients Page 29 sur 50

Dans les EHPAD, les patients peuvent être rapidement impressionnés par des outils de télémédecine, outils qu ils ne comprennent pas forcément. Il paraît en effet complexe d expliquer à un patient désorienté qu un spécialiste va pouvoir l ausculter à distance grâce à un ordinateur relié par internet sans fil L information des patients et des familles paraît, dans ces conditions, un facteur clé de l acceptabilité sociale. Les patients qui peuvent le comprendre doivent être informés qu ils seront amenés à être consultés à distance, et que le diagnostic établi n en sera pas faussé. A cette fin, le porteur de projet a rédigé une note d information à destination des patients et de leur famille. La confiance des acteurs dans le projet Les acteurs concernés doivent investir beaucoup de temps dans le projet Télégéria : formation pour les utilisateurs, installation et configuration pour les administrateurs, réorganisation du temps de travail pour les spécialistes, nouvelles problématiques de gestion pour les directeurs d établissement, etc. Pour que le projet soit mis en place, tous ces acteurs doivent donc considérer ce temps passé comme un investissement, qui doit avoir des résultats rapides. Mais comme le rôle joué par chacun des acteurs conditionne la réussite du projet, la moindre perte de motivation peut avoir des effets néfastes sur la suite du projet. Or, pour garder cette confiance, le porteur de projet doit continuer à impliquer les parties prenantes du projet. Ainsi, un administrateur réseau a par exemple ralenti, de par sa démotivation, le déploiement d un EHPAD car il souhaitait que son rôle d expert soit revalorisé dans le projet en choisissant les choix techniques mis en place dans son établissement. Une solution a pu être trouvée pour que la solution technique soit compatible avec le matériel informatique déjà en place. Il n est pas simple de garder la confiance de tous les acteurs et de les garder motivés. Une solution peut être de les impliquer dans les choix décisionnels, de par une décentralisation des décisions par exemple. Un chef d établissement pourrait par exemple avoir le choix de son intégrateur technique. Cette solution, peu efficace dans une phase de développement, prend tout son sens dans la phase de déploiement. Nous avons donc pu voir que deux phénomènes sont primordiaux dans l évaluation sociale. Tout d abord, l évaluation sociale, tout comme, nous le verrons par la suite, l évaluation technique et médico-économique, ne peut se traiter sans une analyse toute particulière des usages et conditions d utilisation. Dans un second temps, il nous a alors été possible de souligner certains leviers qui faciliteront l acceptabilité sociale. Socialement, nous sommes donc devant un projet très encourageant, puisque comprenant des usages correspondant à des besoins réels exprimés par les acteurs eux-mêmes. Nous avons pu également nous rendre compte que la technique doit maintenant être compatible avec ces usages. C est pour cette raison que nous nous intéresserons à présent à l évaluation socio-technique. 2.2. Evaluation socio-technique L objectif de l évaluation socio-technique n est nullement d attribuer une note à l outil actuellement utilisé pour le projet Télégéria, le FrontLine Communicator. Au contraire, nous avons souhaité considérer le projet plus globalement pour proposer le cahier des charges de l outil technique optimal, en partant des observations faites à partir de l expérimentation du FrontLine Communicator, c'est-à-dire celui qui s adapterait le plus aux usages effectifs. Page 30 sur 50

2.2.1. L évaluation socio-technique par l analyse des usages 2.2.1.1. Identification des problèmes rencontrés Dans un premier temps, il nous a semblé intéressant de mettre en évidence les difficultés que nous avions rencontrées lors des phases de tests. Elles nous ont servi à comprendre les points réellement bloquants pour chaque usage. Image Audio Session Sécurité et stockage Organisation Soins Petit écran Echo Transmission des Format Ergonomie Transfert vidéos propriétaire des dossier médical vidéos impossible Vidéo non fluide Retour de voix Pas de véritable Stockage difficile Logiciel en Pas d autres différé Anglais outils Couleurs pas Qualité du son Connexion WiFi Pas d interface parfaites médiocre difficile prévue pour envoi du dossier médical Volume insuffisant Figure 9 : L identification des principaux problèmes rencontrés sur le FrontLine Communicator 2.2.1.2. Le cahier des charges pour chaque usage Grâce à cette analyse, dans un second temps, pour chaque usage considéré, nous pouvons définir, pour le FrontLine, mais également pour n importe quel outil de télémédecine, les spécificités techniques indispensables (2), celles qui sont souhaitées (1), celles qui sont inutiles ( ). Cette hiérarchisation des tâches nous permet par conséquent de définir un cahier des charges fonctionnel de l outil répondant à chaque usage (indépendamment). Les spécificités techniques ont été regroupées en catégories distinctes pour les classer. Ainsi, on a pu identifier 6 catégories qui nous ont semblé pertinentes pour définir les choix techniques de l outil : Image, audio, session, sécurité et stockage, organisation et soins. Image Audio Session Sécurité et Stockage Organisation Soins Retour vidéo petit écran Retour vidéo grand écran Petite image de l'interlocuteur Grande image de Prise de photos Conversation privée Audio conférence Enregistrement Disque Dur Serveur FTP Personnel permanent cadrage Téléstaff 1 2 2 2 2 1 1 2 Direct Différé Internet sécurisé Portabilité Envoi dossier médical Envoi compterendu Autres outils médicaux 1 visioréunion 1 2 2 2 1 2 1 1 2 avec patient télédiagnostic 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 téléconsultation 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 sur RDV téléconsultation 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 sans RDV Télésuivi 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 cyberformation 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 Figure 10 : Spécificités techniques indispensables et souhaitées de l outil adapté à chaque usage Page 31 sur 50

Il est donc possible de représenter chaque usage dans un diagramme de type «Radar», c'est-à-dire un diagramme qui donne une représentation visuelle, sur un disque, du cahier des charges de l outil de télémédecine qui lui serait adapté. L intérêt est de comparer d un coup d œil les outils permettant de répondre à chaque usage. Par souci de clarté, nous ne présenterons ici qu un seul diagramme. Les autres sont disponibles en Annexes. Téléstaff Figure 11 : Cahier des charges de l outil répondant à l usage téléstaff Les 6 thèmes (Image, Audio, Session, Sécurité et Stockage, Organisation, Soins) représentent chacun une partie du disque. Ainsi, pour le diagramme présenté ici, qui représente le téléstaff, on repère visuellement les le cahier des charges auquel un outil de télémédecine doit se soumettre : - Spécificités indispensables : Grande image de l interlocuteur, système d audioconférence, session en direct, internet sécurisé, envoi du dossier médical préalable. - Spécificités souhaitées : retour vidéo petit écran, enregistrement possible de la session en cours, affectation permanente d un personnel au cadrage possible, portabilité du dispositif. Cahier des charges fonctionnel de l outil permettant de répondre aux 4 besoins Dans l évaluation sociale, nous avons vu que 4 usages répondaient à un besoin (téléstaff, visioréunion, téléconsultation sur RDV, cyberformation). L objectif est donc, intuitivement, de trouver le cahier des charges de l outil optimal, c'est-à-dire l outil répondant à ces 4 usages. En utilisant les diagrammes radar, le cahier des charges de l outil idéal est donc constitué de la réunion des cahiers des charges des outils Figure 12 : Cahier des charges de l outil répondant aux 4 besoins répondants aux 4 usages. On obtient ainsi le radar ci-contre. Page 32 sur 50

Nous observons donc que l outil optimal qui permettrait de répondre aux 4 usages pertinent doit répondre à quasiment toutes les spécificités techniques définies. Qu en est-il maintenant du FrontLine Communicator? La réponse apportée par le FrontLine Communicator Cahier des charges du FrontLine Communicator Comme l on peut le voir sur le radar suivant, le FrontLine Communicator, dans sa solution initiale, n est pas particulièrement adapté pour répondre à une telle variété d usages. Partant de ce constat, le porteur de projet a décidé de faire évoluer l outil, tout d abord dans sa conception, puis dans ses conditions d utilisation et enfin dans ses spécificités techniques. Figure 13 : Cahier des charges de l outil FrontLine Communicator 2.2.1.3. La déformation du matériel en fonction des besoins Les demandes de modification au constructeur Le porteur de projet a donc tout d abord demandé au constructeur canadien de modifier certains aspects techniques du FrontLine. Cependant, la chaîne commerciale, comme nous avons déjà pu le voir, est relativement complexe, donc toutes les modifications n aboutissaient pas en raison de problèmes de communication entre acteurs aux rôles différents, implantés dans des pays différents. En effet, nous avons pu observer des différences de vocabulaire entre le milieu technique et le milieu médical, d où de possibles quiproquos qui peuvent survenir lors des réunions techniques. A ce problème, aujourd hui résolu, s ajoutent les conflits d intérêts entre Audisoft et le porteur de projet. Alors que celui-ci voit le projet Télégéria comme une opportunité unique pour Audisoft de se développer dans le domaine de la télémédecine, le constructeur canadien considère le porteur de projet comme un client, et ne traite pas forcément ses demandes en priorité. Un certain nombre de demandes du porteur de projet ont été traitées, comme par exemple le transfert des vidéos en différé. Mais de nombreuses demandes restent toujours en suspens. Ainsi, le porteur de projet souhaite que le nom des patients soit encodé dans le fichier vidéo, ou que la durée des vidéos soit automatiquement limitée à 10 minutes La déformation des conditions d utilisation du FrontLine Communicator Afin de simplifier son utilisation et d augmenter son acceptabilité sociale, le porteur de projet a très rapidement décidé de positionner le FrontLine Communicator sur un chariot de médecine. Ce qui était perdu en maniabilité et portabilité était gagné en ergonomie, en simplicité d utilisation et en possibilité de développement par ajout de nouvelles fonctionnalités. A la base, les conditions d utilisations du FrontLine ont donc été déformées. Il est impossible aujourd hui de dire si cette modification a été positive ou négative, mais on peut éventuellement supposer qu il aurait été intéressant de tester le FrontLine Communicator en mode portable pour le projet Télégéria. En effet, en embarquant le FrontLine Communicator, on se prive d une de ses principales qualités : la portabilité. Page 33 sur 50

Le chariot offrant de nouvelles possibilités de développement, le porteur de projet a souhaité augmenter les fonctionnalités du Frontline en y juxtaposant d autres dispositifs techniques. Ajout de nombreuses fonctionnalités au FC : juxtaposition du matériel Figure 14 : Photo du FrontLine Communicator sur son chariot de télémédecine Contenu du chariot de Fonctionnalité télémédecine Déjà installé FrontLine Communicator muni de sa caméra Permet d entrer en correspondance avec l interlocuteur Support FrontLine Communicator Tient le FrontLine Bras flexible caméra Fixe la caméra Station Audio Micro / Haut-parleur Souris Ordinateur portable Permet d utiliser le chariot comme station de réception / permet de mieux voir ce qui est filmé Ecran Permet de mieux voir ce qui est filmé Boîtier d acquisition Vidéo Transfère l image du FrontLine vers l ordinateur En cours de développement Batteries supplémentaires Pour effectuer 10 heures de communication Poubelle Pour effectuer des soins de médecine Figure 15 : Contenu du chariot de télémédecine On peut penser qu à chaque ajout de matériel, le FrontLine se rapproche de plus en plus de la situation optimale. Pourtant, il faut être vigilant lors d un développement d une solution par juxtaposition de solutions techniques, car à chaque ajout de matériel, la probabilité de panne de la totalité est multipliée par la probabilité de panne du matériel ajouté. D autant plus que l utilisation est certes beaucoup plus complète, mais elle perd grandement en simplicité pour l utilisateur courant. Cahier des charges du «FrontLine Communicator sur Chariot de télémédecine» Figure 16 : Cahier des charges du FrontLine Communicator sur son chariot Finalement, on s aperçoit que, par rapport au FrontLine Communicator seul, le FrontLine sur Chariot de télémédecine s approche de la solution optimale, mais le résultat n est pas encore idéal. En effet, on voit cicontre que le cahier des charges de la solution technique «FrontLine sur chariot» est encore assez loin de couvrir la surface du disque nécessaire à la réponse aux 4 usages identifiés. Dans l évaluation sociale, on avait pu observer que les usages étaient déformés par la solution technique. Nous observons ici la réciproque, puisque nous avons pu voir que les dispositifs techniques étaient petit à petit déformés pour coller au mieux aux usages. Cette déformation suffit-elle? Quelles sont les solutions pour trouver l outil optimal au projet Télégéria? 2.2.1.4. Les solutions existantes A l heure actuelle, il apparaît très difficile de trouver un outil qui permettrait de répondre aux 4 usages identifiés préalablement comme s appliquant au projet Télégéria. Deux solutions s offrent par conséquent au porteur de Page 34 sur 50

projet. Il peut décider de restreindre le nombre d usages, ou bien tenter de continuer à développer sa solution actuelle, en juxtaposant des dispositifs techniques et en demandant des modifications. Nous avons volontairement choisi de ne traiter que la première des deux propositions, puisqu elle nous paraît la plus pertinente. Nous avons vu dans l évaluation sociale que 4 usages correspondaient aux besoins des acteurs : le téléstaff, la visioréunion, la téléconsultation sur RDV et la cyberformation. L intérêt est donc de se concentrer sur un ou deux des usages pour choisir l outil technique adapté. A l heure actuelle, il est encore trop tôt pour choisir quel usage parait le plus adapté. Mais le porteur de projet doit décider, dans les quelques mois suivant la phase de tests, quels usages il va privilégier. Notons que s il décide de traiter le téléstaff et la visioréunion (les cahiers des charges de l outil sont identiques), l outil n aurait plus de vocation à être ni portable, ni autonome. Mais le porteur de projet est parfaitement conscient que l outil FrontLine Communicator lui sert à découvrir les usages pour en déduire l outil technique idéal et que le projet ne se déploiera vraisemblablement pas avec cette solution technique, du moins sous sa forme actuelle. De même que dans l évaluation sociale, la configuration technique et son déploiement sont dépendants d un certain nombre de facteurs. Quels sont-ils? 2.2.2. Les leviers du déploiement technique 2.2.2.1. Une architecture réseau non-adaptée à un déploiement massif L architecture réseau permet de mettre en relation des établissements sur le mode «Point à Point» : Chaque EHPAD est relié à un centre hospitalier, eux-mêmes reliés à l HEGP. Cette architecture n est pas propice au développement massif du projet Télégéria. En effet, si un EHPAD est ajouté au réseau, il suffit de paramétrer un Réseau Privé Virtuel (VPN pour Virtual Private Network) entre l EHPAD et le centre hospitalier. En revanche, si un nouvel hôpital souhaite s intégrer à un réseau d EHPAD existant, il faut paramétrer le VPN dans tous les établissements, provoquant un surcoût conséquent. Par exemple, dans la représentation ci-dessous à gauche, il faut paramétrer 4 VPN (soit 8 déplacements de l intégrateur) alors qu il n y a que 2 EHPAD dans le réseau. Il est préférable de privilégier une architecture de type «étoile» (ci-dessous à droite), où tous les établissements sont reliés par un réseau privé virtuel à un serveur central. Outre le fait qu il soit alors possible d ajouter très facilement n importe quel établissement au réseau (grâce à une seule configuration), ce serveur permet de repérer les communications qui ont lieu (ce qui en fait un très bon outil d évaluation) ou par exemple de stocker des vidéos. Figure 17 : Représentation de l architecture du réseau informatique du projet Télégéria Page 35 sur 50

2.2.2.2. La maitrise de la technique Un des principaux leviers du déploiement technique sera évidemment la présence d acteurs maitrisant la technique. Certes, le porteur de projet a prévu la mise en place d une maintenance technique pendant un an, mais il ne faut pas oublier que le projet est mis en place dans des EHPAD, où il peut arriver qu aucun outil informatique n existe pour le traitement des patients. C est le cas par exemple d un EHPAD public à Paris, où les aspects informatiques doivent être gérés par le service informatique de la Ville de Paris. Celui-ci n a pas pris la peine de répondre aux demandes du porteur de projet. D autre part, dans d autres EHPAD, où un réseau informatique existe déjà, l administrateur du réseau est un sous-traitant, pour lequel la mise en place de Télégéria ne rentre pas dans son contrat avec l EHPAD. On observe donc dans certains EHPAD l absence totale de maîtrise des éléments techniques par les acteurs. Il apparait donc important de souligner l absolue nécessité de disposer, dans chaque EHPAD, d un interlocuteur technique, pour lequel la réussite de Télégéria est un objectif professionnel clairement défini dans sa fiche de poste, ou par la signature d un avenant au contrat déjà existant le cas échéant. 2.2.2.3. L obsolescence des Technologies de l Information et des Communications La sécurité La sécurité des données est un aspect particulièrement important dans le projet Télégéria, comme dans tout projet de télémédecine. Malheureusement, la sécurité des nouvelles technologies évolue à une vitesse très importante. Jugées inviolables il y a quelques mois, les clés WAP sécurisant les réseaux WiFi sont maintenant cassables en moins de 10 minutes pour un utilisateur courant muni de quelques logiciels disponibles gratuitement sur le Web. Il est donc nécessaire de continuer à faire évoluer le réseau lorsque le projet sera complètement déployé. En effet, quel que soit l établissement, les réseaux sont administrés par des ingénieurs réseaux compétents. Le projet Télégéria ne pourra pas y échapper, et il faudra garder, dans la cellule de projet, des acteurs ayant les compétences et les moyens de tenir à jour la sécurité des informations transitant dans tous les réseaux reliant les établissements. Il parait très pertinent, à l heure actuelle, de confier la totalité de l équipement des établissements à un intégrateur intervenant à l échelle nationale, mais lorsque le projet sera déployé, il faudra que l intégrateur soit capable de continuer à intervenir et à gérer le réseau dans tous les sites. Sinon, il faudra envisager une décentralisation, par un transfert de compétences vers les administrateurs des établissements (mais, d après le paragraphe 2.2.2, ce transfert parait impossible pour certains établissements), ou vers un intégrateur local intervenant à l échelle régionale. La solution technique Ce qui est valable pour le réseau l est également pour les outils techniques : Les Nouvelles Technologies de l Information et de la Communication évoluent extrêmement vite. Par exemple, le réseau WiMax (un réseau WiFi à très grande échelle, qui ne nécessiterait pas la pose de bornes WiFi) est à l étude et pourrait devenir rapidement opérationnel. Or, le FrontLine Communicator ne gère pas le WiMax. La technologie risquerait alors de devenir obsolète avant même sa mise en œuvre. Page 36 sur 50

Pour ne pas être victime de l évolution naturelle de la technologie, la cellule de télémédecine doit instaurer, après la mise en place du projet, une veille documentaire technologique sur les outils de télémédecine. Les outils, autant que le réseau, doivent être capables d évoluer. Cette évolution parait tout à fait envisageable car le porteur de projet a volontairement choisi une solution technique mutualisable : si l outil venait à être dépassé ou ne convenait pas, il pourrait très facilement être remplacé par une autre solution. Pour conclure sur l évaluation technique, nous souhaitons insister sur le fait que le FrontLine Communicator n est pas encore l outil optimal pour répondre aux besoins des utilisateurs. Le porteur de projet en est conscient et c est pourquoi des fonctionnalités lui sont ajoutées. Mais on peut tout de même se demander si le FrontLine Communicator sera, à terme, l outil déployé dans les EHPAD. D autre part, un certain nombre de leviers doivent également être pris en compte pour envisager un déploiement à grande échelle de Télégéria. Mais avant d envisager ce déploiement massif du projet Télégéria, il convient d effectuer une étude médico-économique du projet Télégéria, afin d analyser les couts et gains attendus par le projet, et de donner des pistes sur les résultats médicaux attendus. 2.3. Evaluation médico-économique 2.3.1. Les données chiffrables Pour mener une analyse chiffrée, il convient de s intéresser aux dépenses engendrées par le projet et celles évitées. Les dépenses évitées sont à rechercher dans les déplacements et les hospitalisations évitées. 2.3.1.1. Les coûts d installation et d utilisation Le coût d installation des EHPAD En analysant les sommes dépensées pour l installation dans les EHPAD, nous avons obtenu une évaluation des dépenses d installation, de formation et de maintenance, ramenées à l année, qui varie entre 35 000 et 45 000 euros. Le détail des coûts d installation peut être trouvé en Annexes. De prime abord, cette somme peut paraitre importante, mais il faut remarquer que plus de 70% de cette somme est mutualisable. C'est-à-dire que, si l outil devait être remplacé, la totalité du réseau resterait en place, et il n y aurait plus qu à acheter le nouvel appareil. De même, le réseau, aujourd hui mis en place dans plusieurs EHPAD, peut servir à d autres projets : ainsi, il peut être utilisé pour des chariots de soins informatisés, ou même pour les patients qui souhaiteraient avoir un ordinateur dans leur chambre. Figure 18 : Coûts d installation de Télégéria dans les EHPAD Le coût d installation des hôpitaux Dans les hôpitaux, il suffit d installer les logiciels de réception et de configurer le routeur VPN, car la plupart du temps, ils sont déjà équipés du matériel nécessaire. En effet, les réseaux informatiques existent déjà, de même que les ordinateurs. Le coût serait donc bien moins important. Les coûts d utilisation Une fois le matériel installé, il faut considérer les coûts d utilisation. Or, on peut affirmer que les coûts d utilisation sont nuls. En effet, le matériel, l installation, la maintenance, l accès internet, la formation sont payés une seule fois. Ensuite, quel que soit le nombre d utilisations du matériel, ces coûts ne varient pas. De même, on ne compte pas non plus le salaire des personnes occupées à faire fonctionner le matériel, car il aurait été payé dans tous les cas. Page 37 sur 50

L utilisation du projet Télégéria a donc un coût nul à l heure actuelle. Cependant, une tarification des actes de télémédecine est amenée à être mise en place avec le développement à grande échelle de la télémédecine, car les spécialistes doivent recevoir une compensation pour les activités médicales auxquelles ils prennent part. A terme, les coûts de fonctionnements ne seront donc plus nuls. 2.3.1.2. Les dépenses évitées Afin d évaluer les dépenses évitées en terme de déplacements et d hospitalisations de patients, nous avons tout d abord analysé la situation de référence. Notre démarche a donc consisté en la recherche du nombre de déplacements et d hospitalisations, auprès de la totalité des EHPAD du projet, ainsi qu auprès de la Direction Informatique et Médicale. Malgré de nombreuses relances, très peu d EHPAD du projet ont pu nous transmettre réellement le nombre de leurs patients qui étaient déplacés et hospitalisés. La requête effectuée auprès de la Direction Informatique et Médicale n a pas non plus abouti, puisque nous n avons jamais réussi à obtenir les données. En effet, aucune statistique n est effectuée à l hôpital sur le nombre de patients provenant des EHPAD. Nous présenterons donc des résultats obtenus auprès de l EHPAD Julie Siegfried, qui ne sont pas représentatifs de l ensemble des EHPAD, mais qui ont le mérite de donner un ordre de grandeur des hospitalisations et transferts de patients. Sur 2 mois, il y a eu 50 consultations, avec des accompagnements d aide-soignante (correspondant à un cout de 9 de l heure pour l EHPAD) de 2 à 3 heures dans 24% des cas. Les couts de transport s élèvent à environ 150 par transporteur. L EHPAD compte 87 résidents. Nous avons donc un coût de transport moyen pour les consultations de 45 par résident et par mois. Nous avons alors souhaité observer la réduction du nombre de consultations grâce au projet Télégéria. Toutefois, le projet se situant encore dans sa phase de développement et non de déploiement, il nous a été impossible d observer une diminution du nombre de déplacements, bien que les indicateurs aient été placés dans les EHPAD. Dans l objectif d évaluer néanmoins le nombre de déplacements qui auraient pu être évités, nous avons demandé à chaque médecin des EHPAD concernés de nous indiquer, au moyen d un questionnaire, les sessions qu il aurait pu réaliser si le projet Télégéria avait été déployé dans son établissement. Malheureusement, malgré plusieurs relances, les médecins n ont pas eu le temps de nous transmettre ces informations dans les temps impartis pour nos études. Il est donc impossible d évaluer, même rapidement, le nombre de déplacements que le projet Télégéria aurait pu éviter. On voit évidemment les limites d un modèle économique pour analyser un projet qui n est pas encore déployé. Nous nous sommes par ailleurs attachés à considérer les gains et les pertes non-chiffrables qu engendre le projet. Page 38 sur 50

2.3.2. Les données non-chiffrables 2.3.2.1. Les gains et pertes pour chaque acteur Pour chaque acteur, nous avons fait une recherche systématique des gains et des charges auxquels il sera soumis avec le projet. Nous avons ainsi construit le tableau ci-dessous. Type Non Chiffrable d acteur Gains Charge Patient Meilleur accès aux soins ponctuellement Rattrapage du déficit de soins Meilleur traitement à long terme Résident Hôpital Famille Plus grande information sur le traitement Déplacements évités Spécialiste hospitalier Organisation du suivi des patients plus pertinente Développement de l'hôpital hors des murs Temps investi Généraliste Formation continue auprès des spécialistes Temps investi Médecin coordonnateur Meilleur traitement de leurs patients Meilleure coordination du Projet de Soins Amélioration du réseau spécialistes / généralistes Temps investi Directeur Plus grande traçabilité et sécurité du personnel médical Changements EHPAD Formation des personnels organisationnels à implanter Figure 19 : Pertes et gains par famille d acteurs 2.3.2.2. L évaluation médico-économique par l analyse des usages De la même manière que pour les évaluations sociales et techniques, l évaluation médico-économique se doit d être menée à travers le spectre des usages de la télémédecine que l on compte appliquer à Télégéria. 2.3.2.3. La non-substitution aux pratiques actuelles Les usages pertinents pour le projet Télégéria, comme nous l avons déjà vu dans cette étude, sont principalement la téléconsultation sur RDV, la cyberformation, le téléstaff et la visioréunion. Seul un usage, la téléconsultation sur RDV, correspond à une pratique médicale actuelle sous une autre forme et a pour objectif, si ce n est de s y substituer complètement, au moins d en diminuer le nombre. Tous les autres usages sont des usages supplémentaires, qui ne correspondent à aucune pratique médicale. A moins que la téléconsultation sur RDV ne se développe très massivement, au point de remplacer un grand nombre de consultations, le projet Télégéria ne permettra probablement donc pas d éviter des consultations à court terme. Et même la téléconsultation permettra vraisemblablement une augmentation du nombre d accès aux compétences de spécialistes, mais il est relativement peu probable, au vu des expérimentations auxquelles nous avons assisté, qu elle remplace réellement les consultations physiques. Donc, le projet Télégéria ne permettra probablement d éviter aucune dépense médicale à court terme. Cependant, il améliorera considérablement le soin apporté aux personnes âgées, et en particulier aux personnes âgées les plus dépendantes. Page 39 sur 50

2.3.2.4. Le rattrapage des soins apportés aux personnes très dépendantes En effet, nous avons pu observer que certains résidents, ayant dépassé un stade de dépendance très avancé, ne peuvent tout simplement plus se rendre à des consultations de spécialistes, le personnel des EHPAD ne prenant plus le risque de les déplacer. Leur état pathologique se trouve par conséquent dégradé par leur manque d autonomie. Grâce au projet Télégéria, ces personnes vont pouvoir retrouver un accès aux compétences spécialisées, ce qui, encore une fois, ne permettra d éviter aucune dépense, mais qui va contribuer globalement à l amélioration de la qualité de soins des personnes les plus dépendantes. Cette augmentation du niveau de soins aura vraisemblablement des conséquences à long terme. 2.3.2.5. Le nombre d hospitalisations Le fait d effectuer des consultations de médecine à distance grâce à des outils médicaux de télémédecine n a aucune raison d éviter des hospitalisations (sans considérer le transport au service porte des urgences en cas d erreur). En effet, une hospitalisation permet d effectuer des actes médicaux, et ne sera, pour le moment, pas remplaçable par une session Télégéria. En revanche, à plus long terme, on a vu que Télégéria pourrait avoir pour conséquence une amélioration du niveau de soins des patients, en leur permettant d accéder à des compétences spécialisées auxquelles elles n avaient plus accès. Le nombre d hospitalisations pourrait donc baisser, après plusieurs années d un déploiement massif du projet Télégéria, du fait de l amélioration de la santé des résidents. Pour conclure l évaluation médico-économique, nous tenons à souligner l importance qu ont pris les aspects non-chiffrables dans notre analyse, en raison de l état des lieux du projet durant notre étude. En effet, nous nous situons toujours dans une phase de développement, c'est-à-dire de recherche des besoins et de définition de la solution technique et non de déploiement, c'est-à-dire de mise en place massive du projet dans de nombreux établissements. Page 40 sur 50

3. L analyse d un projet innovant Le projet Télégéria est un projet innovant qui a suivi une démarche originale dans son expérimentation. Nous avons en outre eu la chance de suivre cette démarche avant son déploiement ce qui nous a permis d en retirer des enseignements et de développer des perspectives d avenir. 3.1. Une démarche expérimentale cyclique La phase d exploration comporte une démarche originale qu il convient de détailler avant d en extraire ses principaux avantages et inconvénients par rapport à une démarche classique. 3.1.1. Explication de la démarche La démarche, intrinsèquement complexe, doit être expliquée dans son principe en s aidant d un exemple pratique avant d en tirer des conclusions. 3.1.1.1. Principe : une base inamovible et des boucles de rétroaction Rappelons que le projet trouve sa source dans un outil technique, le FrontLine Communicator, avec des possibilités d utilisation imaginées en fonctions du contexte actuel. Il a ensuite été possible, à partir de ces deux éléments, de construire un projet solide pour obtenir des financements auprès de plusieurs organismes. A partir de cette base du projet, son expérimentation peut alors être lancée. Elle permet dans un premier temps de découvrir à quels problèmes le FrontLine Communicator peut effectivement répondre et quels sont alors les usages possibles de cet outil. Mais au cours de cette phase de découverte, on est amené à modifier le dispositif technique initial, en définissant peu à peu un cahier des charges. Cela induit effectivement des modifications techniques du FrontLine Communicator et des ajouts de matériels tels qu une station audio, ou encore un support tel que le chariot de télémédecine. Par exemple, l expérimentation du scénario de téléconsultation a mis en évidence la nécessité d un dialogue entre plusieurs interlocuteurs. En effet, le FrontLine Communicator a pour dispositif audio de base un casque muni d un micro et d un écouteur. Dès lors, le seul correspondant du médecin à distance est la personne munie de ce casque, c'est-à-dire celle maniant a priori la caméra, au détriment de toute autre personne présente dont le patient en particulier. Or, il s est avéré que le médecin à distance avait, dans certains cas, besoin de communiquer directement avec le patient, ou un membre de l équipe soignante présente à ses coté, ce qui était rendu impossible par le système de casque audio du FrontLine Communicator. En outre, il s est avéré que le fait d avoir un personnel soignant muni d un tel dispositif était peu rassurant pour les personnes âgées et devait être évité. L outil a alors fait l objet d une demande de modification afin qu il soit possible de lui adapter un nouveau dispositif audio autre que le casque : une station audio sur le modèle des stations de conférence téléphoniques avec laquelle plusieurs interlocuteurs peuvent entendre et se faire entendre en même temps et sans passer par un micro. Il a fallu ensuite trouver un tel dispositif audio et vérifier son bon fonctionnement. L outil est donc modifié et complété au fur et à mesure de l expérimentation. Cependant, ces modifications techniques issues de l étude des usages ouvrent de nouvelles perspectives : elles induisent des modifications dans les usages étudiés et permettent en outre de découvrir de nouvelles possibilités. On peut étudier le même exemple que précédemment : la station audio. La mise en place d une telle extension crée de nouvelles fonctionnalités : on peut maintenant faire intervenir de nombreux acteurs pour discuter d un cas, avec ou sans le patient d ailleurs. Cela permet en effet de réaliser des téléstaffs et des visioréunions avec le résident et même avec sa famille si cela est utile. Or, on s aperçoit au fur et à mesure que cet usage est particulièrement pertinent du fait de l importance de la concertation en gériatrie. Les modifications techniques ont donc induit la découverte de nouveaux usages. Page 41 sur 50

En outre, l expérimentation permet de découvrir les limites techniques de l outil, modifié ou non. Ceci aura évidemment des conséquences sur les usages prévus et potentiels puisque le FrontLine Communicator est la base inamovible a priori du projet. Par exemple cet outil permet de filmer des courtes sessions vidéo, de les enregistrer et de les envoyer comme autant de petits films. Cela ouvre bien sur des possibilités en télémédecine : pour demander l avis d un spécialiste sur un point précis, il suffit de réaliser une vidéo et de lui envoyer sous forme de fichier, lui laissant ainsi le loisir de la visionner quand il en aura le temps. En pratique, pour envoyer une vidéo enregistrée, on constate en fait qu il faut que l interlocuteur à distance soit connecté et prêt à la recevoir (c'est-à-dire qu il faut que son logiciel soit ouvert) : il n y a donc pas pour l instant de possibilité d envoyer une vidéo sans prise de rendez-vous préalable pour que l interlocuteur soit prêt à la recevoir. Dès lors, cet usage est rendu impossible par les limites techniques du FrontLine Communicator. Les usages sont donc façonnés à leur tour par les possibilités et les limitations techniques du FrontLine Communicator et de ses composants ajoutés, il s est ainsi créé une véritable boucle de rétroaction dans le processus expérimental. La figure 20 schématise cette démarche cyclique avec sa boucle de rétroaction. Découverte de l outil FC Mise en évidence d utilisations possibles Définition des usages effectifs Définition du cahier des charges Modification technique du FC et ajout de matériel supplémentaire Découverte des limites et des incompatibilités avec certaines utilisations Figure 20 : Une démarche expérimentale cyclique 3.1.1.2. Une déformation mutuelle des usages et des outils Cette démarche, qui est un véritable apprentissage des tenants et aboutissants du projet, induit finalement une déformation mutuelle des outils techniques et des usages. En effet, chaque partie déforme l autre afin de la faire correspondre à ses impératifs, et on arrive à un compromis pour que les outils techniques soient compatibles avec les usages, et inversement. Par exemple, l utilisation du FrontLine Communicator avec plusieurs intervenants induit une modification des spécificités audio, qui interviennent à leur tour pour faire privilégier peut être le téléstaff ou la visioréunion par rapport à la téléconsultation. Ce type de déformation mutuelle est rendu possible par la méthode employée : une démarche cyclique grâce à des boucles de rétroaction. Quels sont maintenant les avantages d une telle démarche par rapport à une méthodologie plus classique séquencée (recherche de besoin, définition du cahier des charges et choix de l outil technique)? Page 42 sur 50

3.1.2. Une démarche à comparer à la démarche classique En effet, pour déterminer la valeur ajoutée d une démarche cyclique, il faut déterminer en quoi elle a été pertinente. On peut dans cette optique analyser l expérimentation sous trois angles : la définition du besoin, les aspects techniques et enfin le déploiement. Une démarche classique commence toujours par la recherche du besoin afin de construire un cahier des charges. Or, ici, même si l on part avec une idée quant à l utilisation du FrontLine Communicator (télédiagnostic et téléconsultation), on ne recherche pas à déterminer précisément les usages en premier lieu, au profit d une découverte pas à pas via l expérimentation. En effet, l apprentissage engendré par la méthode cyclique permet de définir peu à peu les usages, et ce de la façon la plus précise qui soit puisque l on se met exactement dans les conditions d utilisation et que l on peut modifier les aspects techniques quand cela s avère nécessaire pour poursuivre une expérimentation. Il n y a donc pas de place pour la supposition ou l extrapolation dans cette démarche et on atteint les véritables besoins des utilisateurs. C est ainsi qu ont pu être identifiées des utilisations non prévues initialement et particulièrement pertinentes. C est le cas par exemple du téléstaff ou de la cyberformation qui sont particulièrement pertinents en gériatrie ou la concertation entre les personnels soignants est cruciale. La démarche cyclique permet alors d adapter, dans la mesure du possible, les outils techniques aux besoins identifiés peu à peu. Par exemple, la portabilité n étant plus jugée comme pertinente pour certains usages comme le téléstaff ou la visioréunion ou la téléconsultation, on adapte la structure en positionnant le FrontLine Communicator sur un chariot. Par ailleurs, un retour vidéo sur un écran étant jugé nécessaire pour les mêmes usages, on installe un écran sur le même chariot et on fait modifier le FrontLine Communicator afin d obtenir l image sur cet écran. Il convient toutefois ici de noter que l on ne dispose pas d une marge de manœuvre illimitée dans la démarche. En effet, le point de départ inamovible du projet reste le FrontLine Communicator et il a des caractéristiques intrinsèques que l on ne peut pas modifier, comme par exemple le contrôle de l ordinateur par un écran tactile avec un stylet dont le maniement peut poser problème. Ceci limite le champ des modifications puisque la boucle de rétroaction des aspects techniques ne peut pas atteindre tous les aspects. Malgré cette limite, la définition des usages et la modification des outils techniques constituent le principal avantage de la démarche cyclique par rapport à une démarche classique : l expérimentation à l aide de mises en situations réelles permet de définir précisément le besoin, puis une boucle de rétroaction permet d adapter les outils techniques à ces besoins, et de découvrir de nouveaux usages. Ce caractère évolutif correspond très bien à la nature expérimentale du projet, et il n aurait sans doute pas été possible d obtenir de tels résultats, en particulier une définition si précise des usages et des spécificités techniques requises, avec une démarche classique. Par ailleurs l impact de ce type de démarche sur le déploiement mérite d être relevé. En effet le choix d une démarche cyclique permet de commencer très tôt l expérimentation avec des aspects très concrets (le FrontLine Communicator) et de véritables mises en situation. Ceci a le mérite de motiver les acteurs et les utilisateurs potentiels qui sont toujours plus investis dans un projet quand il est concret que quand il reste sur le papier. La pertinence des observations et la motivation des acteurs à faire progresser le projet sont donc supérieures à une étude abstraite. Nous avons pu observer cette différence lors de notre étude des besoins profonds des utilisateurs, que nous avons réalisée d une part dans des établissements faisant partie du projet et donc ayant eu entre les mains l outil et d autres n ayant aucune connaissance du FrontLine Communicator. Il est un fait que la vue et le maniement des outils a un effet direct sur la motivation des acteurs, ceux-ci étant alors bien plus enthousiastes et volontaires. Page 43 sur 50

Cependant, la démarche cyclique impose aussi des contraintes au déploiement, notamment dans sa durée, les délais de mise en place, et peut-être aussi son coût. En effet, l ajout de nouveaux matériels successifs et les modifications apportées au fur et à mesure empêchent la définition d un outil standard qui pourrait être déployé partout, comme ce serait le cas pour une démarche classique. Par exemple, l installation d une station audio intervient tard et n a pas été prise en compte dans la construction d un prototype de chariot de télémédecine, qu il va peut être falloir revoir en conséquence alors même qu il est pratiquement terminé. En outre, l installation de cette station audio nécessite des modifications du FrontLine Communicator pour les rendre compatibles, ce qui prend un certain temps et rallonge d autant les délais de mise en place technique et de test. Une fois identifiée la démarche, il convient de voir comment elle a été mise en place et ce qu il en découle pour la gestion du projet en général. 3.2. Gestion d un projet innovant : quelle répartition des rôles? La démarche rétroactive décrite précédemment s inscrit dans un processus d innovation plus large qu il est intéressant de détailler car nous avons pu en observer une partie habituellement mal prise en compte. 3.2.1. Les phases d un projet d innovation et le cadre de notre étude 3.2.1.1. Des phases spécifiques à l innovation Le processus d innovation du projet Télégéria se caractérise par deux grandes phases : la première est une expérimentation et la seconde un déploiement. Le projet a un point de départ, le FrontLine Communicator qui joue le rôle de prototype initial. A partir de ce prototype, des expériences sont menées pour déterminer ses possibilités et ses limites, élargissant ainsi le champ des possibilités pour les prototypes successifs. Dans un second temps, il convient de réfléchir en prenant un peu de recul aux différents aspects identifiés et de réduire les utilisations en faisant des choix techniques et organisationnels, ici en l occurrence des solutions techniques et des usages précis. Les prototypes se succèdent encore au cours de cette étape. La phase d expérimentation prend alors fin avec la définition claire d un cahier des charges et d un outil y répondant, et le projet peut alors être déployé. La phase de déploiement commence alors avec la réalisation des tâches identifiées et hiérarchisées à la fin de l expérimentation. Ce déploiement clairement organisé doit permettre d équiper les établissements et de les faire fonctionner de façon autonome. La figure 21 schématise les différentes phases du processus d innovation suivi par Télégéria Progression du projet P : Prototype Cahier des charges P0 Convaincre Pi Expériment Pn Phase de Phase de déploiement Figure 21 : Processus d innovation du projet Télégéria Page 44 sur 50

Quelle phase du projet avons-nous suivi en pratique? 3.2.1.2. Le cadre de notre étude et son intérêt Tandis que notre mission initiale d évaluation nécessitait un déploiement quasiment achevé afin d obtenir des mesures quantitatives, donc à la fin du processus, nous nous sommes trouvés plutôt au milieu de la phase d expérimentation, alors que les mises en œuvres commençaient à donner des résultats intéressants et qu il fallait commencer à cadrer le déploiement futur. La figure 22 resitue l étape que nous avons observée. Progression du projet Cahier des Convaincre Expérimenter Pi P P Phase de Phase de déploiement Figure 22 : Processus d innovation du projet Télégéria rencontrées et des choix qu il a fallu faire. C est en fait une chance de se trouver à cette étape du processus puisqu il s agit d une phase rarement observée quoique très riche. En effet, la plupart des études de projet se situent, comme notre évaluation initiale aurait du l être, à la fin du déploiement, c'est-à-dire au moment où il est possible de réaliser l évaluation d un dispositif, sans pour autant se rendre compte des difficultés qui ont été Essayons maintenant de comprendre ces difficultés. 3.2.2. Les enjeux de la phase centrale de l expérimentation 3.2.2.1. Une grande densité de tâche à mener de front Une grande effervescence accompagne le déroulement de la phase d expérimentation. Dès lors, le porteur de projet doit mener seul de nombreux chantiers. La première tâche, et la plus importante, est de convaincre les acteurs du projet de continuer à mener l expérimentation, une fois l enthousiasme des premiers tests passés. En effet, il y a à cet instant un cap à passer. Une expérimentation n est par définition pas certaine d aboutir, et donc les investissements des acteurs restent prudents car ils n ont pas de garantie quant à un retour sur leur investissement. Ceci est particulièrement vrai dans Télégéria pour les aspects techniques : les fournisseurs de matériels et de services tentent de rester dans une démarche plus commerciale qu expérimentale en facturant leurs prestations et leurs matériels autant que possible (bien qu ils consentent à des réductions importantes dans la plupart des cas, mais après négociation). De même, le constructeur du FrontLine Communicator ne prend pas, légitimement, en compte toutes les modifications demandées par le porteur de projet, car il n est pas sur que cela lui sera profitable en fin de compte. Un dernier exemple est donné par les établissements à équiper qui rechignent la plupart du temps à investir sur leurs fonds propres pour le projet, n étant pas surs qu il aboutisse, et par les administrateurs informatiques locaux qui veulent souvent garder leur indépendance vis-à-vis de l intégrateur national. Toute la difficulté est alors pour le porteur de projet de convaincre ces acteurs que le projet va effectivement aboutir et donc qu ils peuvent investir en toute sécurité. Une fois cette étape franchie, les obstacles seront considérablement réduits. Le porteur de projet passe ainsi beaucoup de temps à se battre pour faire passer ce cap entre l incertain et le fonctionnement effectif aux acteurs. Page 45 sur 50

Par ailleurs, il faut que chaque point marqué dans ce domaine soit suivi de conséquences directes pour éviter que les promesses ne tombent à l eau. Le porteur de projet doit alors se battre auprès des financeurs pour lever les fonds nécessaires et qui lui ont été promis. D autre part, chaque bataille technique doit être suivie d effets et il faut que les équipements achetés soient effectivement installés et utilisés. Il y a donc tout un pilotage des aspects techniques à suivre, ce qui n est pas une mince affaire car il s agit d équipements très pointus, et que le porteur de projet, même s il a acquis au fur et à mesure des compétences certaines dans ce domaine et les maîtrise bien, n est pas forcément armé pour gérer ces aspects multiples et complexes. Dans cette tâche, le porteur de projet est seul face à la lourde chaîne commerciale du FrontLine Communicator complétée par l intégrateur technique, et il doit également prendre en charge les demandes spécifiques des administrateurs informatiques des réseaux des établissements à équiper qui ont tendance à en référer à lui directement en cas de problème. Il convient d insister sur cette phase d expérimentation technique, il faut que tout fonctionne le plus rapidement possible car c est aussi un argument de poids pour convaincre les financeurs et les établissements, qui comprennent les futurs utilisateurs de l outil. Enfin, une fois les utilisateurs convaincus, il faut battre le fer tant qu il est chaud et les inciter à utiliser le plus possible le matériel, afin de poursuivre l expérimentation en précisant les usages et les spécificités techniques requises, et ensuite (une fois les choix techniques et organisationnels précisés) les motiver pour utiliser les matériels dans le plus de cas possibles, dans le but de les familiariser avec lui. Il faut pour cela les informer continuellement des modifications en cours et surtout les former et les assister dans l utilisation du matériel, ce qui est très chronophage. Le porteur de projet a donc des tâches multiples et variées à réaliser dans cette phase, pour lesquelles il n est pas forcément suffisamment armé. L enjeu est de taille puisqu il en va de l avenir du projet, le risque étant de le voir échouer si les acteurs ne sont plus assez mobilisés. Comment dans ce cadre améliorer la situation pour éviter d échouer si près du déploiement? 3.2.2.2. Proposition d une modification de la structure de la gestion de projet Nous avons pu constater combien le bon fonctionnement des aspects techniques était primordial : c est une condition nécessaire à la motivation des acteurs et au déploiement futur de Télégéria. L expérimentation a permis de déterminer les principaux choix techniques, reste maintenant à tout mettre en route. Cette mise en place est particulièrement chronophage alors qu il s agit non plus de résoudre des problèmes de fonds mais plus de forme. Par exemple, la négociation d un devis pour l installation de bornes WiFi, ou encore la compatibilité entre les installations d un établissement et les nouveaux matériels nécessaires. Ces questions peuvent être réglées efficacement par une personne qualifiée autre que le porteur de projet. Le but étant de décharger le porteur de projet des aspects purement techniques qui ne sont pas des questions de fond, celui-ci garde la conduite globale du projet, il incarne l objectif à atteindre, avec une vision globale et un certain recul. C est ainsi que le poste créé doit être évidemment subordonné au porteur de projet. Par ailleurs, il n est pas raisonnable de laisser l entière maîtrise des aspects techniques à un partenaire, aussi honnête soit-il. En effet, les choix techniques ne sont jamais neutres et toujours régis par l intérêt de celui qui les fait, consciemment ou non. Il est donc nécessaire que le poste créé le soit au sein de la cellule de gestion de projet et non pas une délégation complète à l intégrateur technique. Ces deux arguments nous conduisent à suggérer la création d un poste d assistant technique au sein de la cellule de télémédecine, subordonné au porteur de projet. Celui-ci pourrait ainsi, après avoir décidé en amont Page 46 sur 50

des grands choix, déléguer le règlement des problèmes techniques de mise en place qui se posent au fur et à mesure. Il aurait alors le temps nécessaire pour se consacrer aux aspects moins techniques, et en particulier à la préparation du déploiement. En effet, le passage de l expérimentation au déploiement est un point critique qui doit être soigneusement préparé pour éviter que les efforts consentis au cours de l expérimentation ne l aient pas été en vain. 3.2.3. La préparation de la phase de déploiement 3.2.3.1. Enjeux La phase d expérimentation a permis de comprendre les besoins des utilisateurs et les spécificités techniques nécessaires pour y répondre via la télémédecine. Lors de cette phase très dense, qui se décompose en une partie d exploration et une autre de cadrage, une multitude de tâches sont menées de front par le porteur de projet dont les épaules supportent tout le poids. Elles sont ainsi identifiées au fur et à mesure. A la fin de l expérimentation, on connaît donc précisément l ensemble des aspects à prendre en compte et des actions à mener pour déployer le projet dans une zone géographique. Dès lors, pour qu un tel déploiement se fasse dans les meilleures conditions, il convient de revenir à des outils de gestion de projet plus classiques. En effet, il est maintenant possible de hiérarchiser et de séquencer les tâches à mener pour un déploiement complet dans une zone. L enjeu est ici d assurer une mise en place future fiable et rapide. Pour que l installation fonctionne, il faut qu aucune partie ne soit omise au cours du déploiement, et que celui-ci se fasse selon une progression logique. Par exemple, il faut que les formations des utilisateurs soient immédiatement suivies d une utilisation des outils, sinon ils oublieront ce qu ils ont appris. Pour que les outils soient mis en place et fonctionnent, il convient que les formations ne soient pas lancées avant que le réseau internet ne fonctionne : le choix des dates de formation ne peut pas être fixé indépendamment des aspects techniques. Par ailleurs, le fait de prévoir en détail la mise en place permet une meilleure fluidité : on sait ou l on va et ce que l on peut d ores et déjà préparer pour la prochaine étape. Le déploiement sera ainsi plus rapide, ce qui est important pour la motivation des acteurs. En effet, il ne faut pas permettre des délais de déploiement trop longs sinon les utilisateurs potentiels perdront leur motivation initiale et prendront peur en s imaginant les aspects techniques très complexes puisque longs à installer. La création d un poste d assistant technique en mesure de se charger dans les plus brefs délais des inévitables difficultés techniques qui se poseront va d ailleurs dans ce sens. Cette nécessité de lister et organiser les étapes d un déploiement conduit à suggérer l utilisation d un outil courant de gestion de projet : le diagramme de Gantt. 3.2.3.2. Diagramme de Gantt pour de déploiement de Télégéria dans une zone géographique Construire un diagramme de Gantt n est possible qu à la fin de l expérimentation, une fois identifiées toutes les actions à menées. Elles peuvent alors être classées les unes par rapport aux autres, et peuvent être séquentielles ou concourantes. Il faut choisir le cadre du diagramme : pour quelle partie du projet le construiton? A quelles structures s adresse-t-il? Le cadre que nous avons défini est la mise en place de l outil de télémédecine dans une nouvelle région, vierge de toute installation. Il convient alors d équiper au moins un hôpital et un EHPAD. Page 47 sur 50

Le diagramme de Gantt donné en Annexes (page IX) reprend les actions à mener, classées dans de grandes catégories comme par exemple «Développement du projet» ou encore «Formation des acteurs». Nous avons ensuite formalisé une soixantaine de tâches indispensables. Elles sont alors classées, en partant arbitrairement du 1er janvier pour se donner un ordre de grandeur des délais nécessaires pour faire entrer une nouvelle région dans le projet. Il convient de diviser le chemin à parcourir en deux : avant et après le début des installations. La première partie qui reprend la définition et le développement du projet prépare effectivement le déploiement, technique et organisationnel, qui doit suivre. Par ailleurs, dans chacune des grandes parties, les tâches sont plus ou moins liées entre elles : certaines peuvent être menées de façon concourante alors que d autres sont purement séquentielles. Ainsi l installation des différents composants techniques du réseau, tels que le routeur avec la configuration du VPN, le Radius ou le Switch, peut être simultanée. Par contre il est indispensable que tous ces composants soient en place et configurés pour lancer la tâche qui consiste à réaliser un «audit de certification». Ceci répond bien sûr à des nécessités techniques. Cependant, la détermination du caractère purement concourant ou séquentiel peut aussi être un choix organisationnel délibéré justifié par la recherche de l efficacité dans le déploiement. Citons par exemple le cas des formations. Il a été ici choisi de ne les faire démarrer que lorsque l architecture technique est entièrement en place. Ceci est justifié par le désir de voir les utilisateurs s approprier le matériel le plus rapidement possible une fois qu ils ont compris son maniement. Il faut donc qu ils l aient à leur disposition en état de fonctionnement dès la fin de leur formation. Le diagramme mène à un déploiement complet en un peu plus de quatre mois. Cette durée nous parait raisonnable même si elle est tout à fait susceptible d être allongée. Nous avons en effet eu des difficultés à attribuer une longueur précise à certaines tâches, comme par exemple «Réaliser l audit WiFi» : il a été considéré que cette action prendrait un jour, ce qui est vrai a priori en pratique, car le délai d attente pour qu une entreprise vienne réaliser cet audit n est pas ici pris en compte. Page 48 sur 50

Conclusion Le projet Télégéria nous a permis d étudier un projet s insérant parfaitement dans le contexte actuel du soin apporté aux personnes âgées dépendantes. En effet, à l heure où l espérance de vie augmente, entrainant également l augmentation des pathologies pour cette frange de la population, les besoins en soins spécialisés sont de plus en plus importants pour les personnes âgées, et ce en dépit d une croissance de l effectif de spécialistes qui ralentit. Dans ces conditions, les nouvelles technologies sont-elles une solution à ce problème? Cette question n a évidemment pas de sens si l on ne précise pas les usages attendus de ces technologies. En revanche, il est clair, à l issue de cette étude, que les utilisateurs expriment des besoins qui pourraient, sous certaines conditions, que nous avons analysées, trouver des réponses dans l utilisation de ces technologies : besoins de concertation de spécialistes pour traiter les polypathologies, besoins de formation, besoins de trouver des solutions au transfert des malades. Ces besoins n avaient certes pas tous été identifiés à l origine du projet, mais la démarche cyclique adoptée par le porteur de projet a permis de les découvrir, puis de commencer à adapter l outil technique initialement choisi. Même si l outil technique tient une place importante dans le projet Télégéria, puisqu il a en quelque sorte déclenché le projet, et qu il est à la base de l obtention des financements, le plus important, in fine, reste les besoins des utilisateurs et les usages correspondants. Sur ce plan, Télégéria a permis de prendre conscience de l importance des nouveaux usages, qui ne se substituent pas forcément à des pratiques médicales (cyberformation, téléstaffs). Parallèlement, Télégéria étant la première expérience de télégériatrie, sa mise en place a permis de capitaliser des connaissances, en matière de gestion de projet innovant, connaissances qui devraient pouvoir être réutilisées avec profit dans de futurs projets. Page 49 sur 50

ANNEXES PROCEDURES D UTILISATION.....I DIAGRAMMES RADAR DE CHAQUE USAGE IDENTIFIE... VI DETAIL DES COUTS D INSTALLATION... IX DIAGRAMME DE GANTT... IX EVALUATION DU PROJET APRES FORMATION DES UTILISATEURS... XI Page 50 sur 50