PLUS CITOYENS Le coup de pouce du Conseil général pour les projets collectifs des jeunes Dossier de demande de subvention Le présent dossier ainsi que les pièces constitutives doivent être adressés à : Monsieur le Président du Conseil général de Seine-Saint-Denis Direction de la jeunesse Hôtel du Département BP 193 93003 Bobigny cedex. Pièces constitutives du dossier : - une lettre de demande présentant sommairement l action et précisant le montant de la subvention demandée, à l attention de Monsieur le Président du Conseil général (adresse cidessus), - le présent dossier complété, - une présentation des porteurs du projet : - s il s agit d une association : statuts et déclaration en Préfecture, - s il s agit de jeunes non regroupés en association : formulaire complété de désignation et d engagement d un mandataire-référent du projet (modèle intégré au présent dossier), et photocopie de la pièce d identité du mandataire, - pour les projets impliquant des déplacements de mineurs, les autorisations parentales nécessaires et l engagement de la présence d accompagnateurs, - un relevé d identité bancaire de l association ou du mandataire, - Une attestation d assurances : - s il s agit d une association : attestation d assurance collective pour l activité, - s il s agit de jeunes non regroupés en association : attestation d assurance responsabilité civile pour chaque participant.
I - PRESENTATION DU PROJET Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes Titre du projet : Date de candidature : / /. Projet collectif : porté par une association projet porté par un groupe Nombre de participant(e)s : Le projet : Lieux de réalisation :... Public visé :... Date du projet : du au. Quelles sont vos motivations pour réaliser ce projet : Description du projet :...... 2
Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes Rôle des participants : Réalisation du projet : Quels moyens (humains, techniques, et financiers) mettez-vous en œuvre pour réaliser votre projet? Quelles sont les différentes étapes du projet? Quels sont vos partenaires et comment les impliquez-vous? 3
Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes Prolongement du projet : Quels restitutions ou retours d expériences envisagez-vous?................ Remarques complémentaires (vous pouvez aussi fournir un dossier en annexe) :.............. Direction de la jeunesse du Conseil général de la Seine-Saint-Denis / Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez joindre Madame MOUHOT ou Monsieur OTMANI au 01.43.93.40.95 4
II - BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes Dépenses (en euros TTC) Recette (en euros TTC) Intitulé Montant Intitulé Montant - Achats (*). Matériel/Equipement - Auto financement (à préciser). Alimentation. Fournitures - Location (*). Véhicule - Sponsors ou parrainages privés (à préciser). Matériel. Mobilier - Divers (à préciser). Local/Terrain - Transports (*) - Hébergement (*) - Assurances - Visas, formalités, vaccins, Pharmacie - Prestations de services (*) - Subventions. Etat. Région. Intercommunalité. Commune - Frais administratifs (*) (postaux, téléphone) - Frais de communication. Autres Département (Plus Citoyens) - Autres (*) (droits SACEM, ) Total Dépenses (*) Détailler les postes concernés Total Recettes 5
III - PRESENTATION DES PORTEURS DE PROJET Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes PROJET PORTE PAR UNE STRUCTURE (association) Nom de l association :.. Date de création de l association :... Association sous l égide de la loi 1901 : But de l association :...... Responsable juridique : Nom...Prénom :... Date de naissance :... Âge :... Statut :... Adresse :...... Tél. :... Tél. portable... Courriel... Siège social : Adresse :...... Tél. :... Courriel... Porteur de projet (référent) : Nom...Prénom :... Date de naissance :... Âge :... Adresse :...... Tél. :... Courriel... Situation actuelle du porteur de projet Scolarisé (lycéen, étudiant) Etablissement scolaire... Apprenti Formation professionnelle Demandeur d emploi Salarié Autres (précisez) 6
PROJET PORTE PAR UN GROUPE (hors structure associative) Porteur de projet (mandataire) : Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes Nom...Prénom :... Date de naissance :... Âge :... Adresse :...... Tél. :...Tél. portable... Courriel... Situation actuelle du porteur de projet Scolarisé (lycéen, étudiant) Etablissement scolaire... Apprenti Formation professionnelle Demandeur d emploi Salarié Autres (précisez) : Membres «co-porteurs du projet» Noms Prénoms Date de naissance Domicile en Seinesaint-Denis Situation actuelle (1) (1)- scolarisé (lycéen, étudiant) (précisez l établissement scolaire) - apprenti - formation professionnelle - demandeur d emploi - salarié - autres (précisez) 7
Plus Citoyens, coup de pouce aux projets collectifs des jeunes ENGAGEMENT DU MANDATAIRE ET DES CO-PORTEURS DU PROJET (pour les groupes hors structure associative) Je soussigné(e) :... Déclare avoir pris connaissance du règlement du dispositif «Plus Citoyens» et certifie exacts les renseignements fournis dans le présent dossier. Par ailleurs je déclare être le (la) mandataire du groupe et habilité(e) à le représenter. Date et signature du (de la) mandataire du projet : Date et contre-signature(s) de (de la) (des) co-porteur(euse)s : Attestation des co-porteur (euse)s : Nous, soussigné(e)s :... Déclarons avoir pris connaissance du règlement du dispositif «Plus Citoyens» et nous engageons à le respecter. Date et signature(s) du(de la) (des) co-porteur(euse)(s) Direction de la jeunesse du Conseil général de la Seine-Saint-Denis / Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez joindre Madame MOUHOT ou Monsieur OTMANI au 01.43.93.40.95 8