RENFORCER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

RENFORCER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ 1 ères rencontres parlementaires pour l'accès aux soins Rencontres tenues le mercredi 1 er octobre 2008 et coprésidées par Jean-Pierre DOOR Député du Loiret Rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Président du groupe d'études sur les professions de santé et Alain VASSELLE Sénateur de l'oise Rapporteur du PLFSS 2009 Président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale

REMERCIEMENTS Jean-Pierre DOOR et Alain VASSELLE remercient vivement Madame Roselyne BACHELOT- NARQUIN, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative pour sa présence aux 2 èmes rencontres ères rencontres parlementaires pour l'accès aux soins. Ils remercient également l'ensemble des orateurs qui sont intervenus et dont les communications ont contribué à la qualité et à la réussite de cette journée. Leur reconnaissance va également au CTIP, à la FFSA, à Groupama, au Groupe Apri, à la Macif-Mutualité et à Alptis qui, par leur partenariat et leur soutien, ont permis l'organisation de cette journée d'études. Partenaires Soutien ALPTIS 2

SOMMAIRE MOT D'ACCUEIL... Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Alain VASSELLE, sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS 2009 4 SESSION DU MATIN : IMPLIQUER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ DANS LA RÉGULATION DES DÉPENSES TABLE RONDE N 1 : LES COMPLÉMENTAIRES, PAYEURS EXIGEANTS... TABLE RONDE N 2 : TRANSFÉRER DE NOUVELLES DÉPENSES?... 8 18 SESSION DE L'APRÈS-MIDI : GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS TABLE RONDE N 3 : SANTÉ ET POUVOIR D'ACHAT : PAYER AUTREMENT L'ACCÈS AUX SOINS TABLE RONDE N 4 : LA PRÉVENTION, UN AUTRE MODE D'ACCÈS AUX SOINS... 28 35 SYNTHÈSE DES TRAVAUX... Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie, président du groupe d'études sur les professions de santé 42 CLÔTURE DES RENCONTRES... Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative 44 PRÉSENTATION DES INTERVENANTS... PUBLICATIONS... 47 53 Les débats de la journée sont animés par Valérie DEVILLECHABROLLE, rédactrice en chef de Protection sociale Informations. 3

MOT D'ACCUEIL Jean-Pierre DOOR Député du Loiret Rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Alain VASSELLE Sénateur de l'oise Rapporteur du PLFSS 2009 4

Jean-Pierre DOOR Député du Loiret, rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Mesdames et Messieurs, chers collègues, nous sommes heureux, avec Alain VASSELLE, de vous accueillir pour ces 1 ères rencontres parlementaires sur l'accès aux soins. Le discours tenu par le Président de la République il y a quelques jours rappelle que l'exigence de solidarité doit guider notre action, alors même que le cap des réformes sera tenu. La garantie de solidarité nationale signifie aussi qu'il faut savoir redéployer les ressources au sein de notre système de protection sociale, pour tenir compte de la démographie et des besoins sociaux. La mise à contribution des complémentaires santé, dans le PLFSS, a ébranlé les esprits, ces derniers jours. Rappelons toutefois qu'en contrepartie, ces complémentaires santé seront mieux associées à la vie conventionnelle. La première table ronde permettra sans doute de mieux appréhender comment. Pour assurer la régulation de l'ensemble des dépenses de santé, il est de l'intérêt de tous de souscrire une complémentaire santé, afin de combler l'écart entre le taux de remboursement assuré par l'assurance maladie et le prix payé par les patients. Par ailleurs, le transfert de dépenses apparaît aujourd'hui comme impératif mais à quel niveau situer le curseur? Cela fera aussi partie des questions qui jalonneront cette matinée. Cet après-midi, nous évoquerons l'aide aux complémentaires santé (ACS), qui bénéficie à près d'un Français sur dix ne bénéficiant d'aucune mutuelle. Enfin, nous aborderons une priorité qui s'affirme de manière croissante : la prévention. Déceler les risques d'apparition des pathologies, évoquer le terrain personnel et le terrain héréditaire : tels seront quelques-uns des thèmes de la dernière table ronde, qui sera animée par Jean-Luc PRÉEL. 5

Alain VASSELLE Sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS 2009 Vous remarquerez que les députés seront nombreux à participer à cette journée. Il fallait qu'au moins un sénateur participe à ce colloque et, en tant qu'auteur d'un rapport sur les complémentaires santé, qui relayait ce qui avait été rapporté, à sa demande, par la Cour des comptes, je me dévoue volontiers à cette tâche. La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, que j'ai l'honneur de présider, avait par ailleurs demandé à la Cour des comptes de se pencher sur la place des complémentaires santé dans l'ensemble du système de couverture de l'assurance maladie. Certains chiffres avancés par ce rapport ont pris un tour polémique, ce dont se sont réjouis les médias, mais ce qui a aussi généré des tensions dans les rangs des complémentaires santé et des mutuelles. Nous aurons l'occasion, ce matin, de prolonger ces débats. Dans notre rapport, nous avions notamment souligné l'insuffisance des données permettant à la Cour des comptes de porter un jugement averti sur le sujet. La Cour des comptes a d'ailleurs été très prudente dans son rapport, considérant qu'il fallait relativiser ses appréciations, dans la mesure où elle ne possédait pas toutes les données permettant de porter un jugement éclairé. La question du transfert des charges entre l'assurance maladie et les complémentaires santé est également d'actualité. Nous nous étions intéressés, à ce sujet, au système néerlandais, dans lequel les assureurs jouent un rôle central. Il nous semble que deux leçons peuvent être tirées de ce modèle. D'une part, le transfert de risque de l'assurance maladie vers les assureurs privés ne s'accompagne pas de la disparition du rôle de l'état. D'autre part, dans le modèle néerlandais, tous les risques ne sont pas assurables par le système marchand. La Cour des comptes avance le chiffre de 7 milliards d'euros pour accroître la couverture complémentaire des ménages, ce qui représenterait 35 % des dépenses remboursées par les complémentaires santé. Celles-ci ont contesté ce chiffre mais il me paraît difficile de remettre en cause cette réalité. Nous pourrons y revenir. La signature, au cours de l'été, d'un protocole entre l'état et la Mutualité Française constituera un autre sujet d'actualité que nous pourrons aborder. La Mutualité Française s'est engagée à accroître ses efforts sans hausse de ses cotisations. Par ailleurs, les complémentaires santé vont enfin pouvoir s'asseoir autour de la table des négociations conventionnelles, aux côtés de l'assurance maladie. Force est de constater que cet accord entérine l'échec de la réforme de 2004, dont les dispositions n'ont pas permis d'associer les complémentaires santé à la gouvernance du système de santé. À l'occasion du PLFSS, un débat important portera sur le renouvellement de ces modalités d'association. 6

SESSION DU MATIN IMPLIQUER LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ DANS LA RÉGULATION DES DÉPENSES 7

TABLE RONDE N 1 LES COMPLÉMENTAIRES, PAYEURS EXIGEANTS PRÉSIDENT Yves BUR Député du Bas-Rhin, rapporteur du PLFSS 2009 (recettes et équilibre général) INTERVENANTS Claude LE PEN Économiste de la santé et professeur à l'université Paris Dauphine Jean-Louis FAURE Délégué général du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) Bruno GABELLIERI Directeur du cabinet et des relations extérieures du groupe APRI, secrétaire général de l'association européenne des institutions partenaires (AEIP) Gilles JOHANET Président du comité maladie/accident de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) Thierry MARTEL Directeur général assurances France de Groupama Dominique POLTON Directrice de la stratégie des études et des statistiques à la CNAMTS 8

I. INTRODUCTION Yves BUR Les complémentaires santé occupent le devant de la scène depuis quelques semaines et ces rencontres viennent à point nommé pour aborder de nombreux sujets d'actualité. Le projet de loi est maintenant connu et son article 30 décrit ce que pourrait être le mécanisme d'association des complémentaires santé aux décisions de l'assurance maladie obligatoire. Ces deux faits posent trois questions. En premier lieu, je souhaite demander à l'unocam ce qu'est devenue cette institution depuis 2004. Qu'a-t-elle fait pour entrer dans le débat depuis cette date? En deuxième lieu, qu'ont fait les assureurs complémentaires de la notion de gestion du risque? Celleci est souvent évoquée mais j'ai le sentiment que de nombreux acteurs préfèrent ne pas s'en saisir. Enfin, pourquoi a-t-il semblé possible au gouvernement de solliciter une contribution d'1 milliard d'euros auprès du secteur de la santé? Celui-ci n'en a guère les moyens et est constitué d'organismes très divers : certains disposent de réserves, d'autres non. Il est certes difficile d'évaluer le niveau des fonds propres des organismes : la CNAMTS elle-même se montre réservée sur ce sujet. Il me semble que les fonds propres existent, au-delà des réserves prudentielles nécessaires. Je considère, pour ma part, qu'ils sont supérieurs à 10 milliards d'euros, ce sur quoi nous pourrons revenir plus en détail au cours de la table ronde. Une chose est sûre : une plus grande transparence devra exister dans ce secteur aussi. Il n'y a pas de raison que les efforts de l'assurance maladie, en ce qui concerne ses frais de gestion, ne s'accompagnent pas d'une transparence parallèle de la part de l'ensemble des acteurs. Valérie DEVILLECHABROLLE Les organismes complémentaires prennent en charge aujourd'hui, en moyenne, 13 % des dépenses de l'assurance maladie et leur intervention est de plus en plus coûteuse, comme nous l'avons vu avec les hausses de cotisations successives qu'ils ont imposées à leurs clients - particuliers et entreprises. Ces organismes sont conduits, dans ce contexte, à devenir des payeurs de plus en plus exigeants. Quel partenariat nouer avec le régime général, détenteur des informations et des moyens de contrôle? Quelles relations nouer avec les professionnels de santé et quelles sont les limites de cette intervention? Sur ces différents sujets, je vous propose d'écouter Claude LE PEN. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF : LE LANCINANT PROBLÈME DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ Claude LE PEN Il me paraît important de rappeler que les complémentaires santé constituent une organisation " bien de chez nous " : dans aucun autre pays, de tels organismes n'existent. Aux Pays-Bas, il existe des institutions privées qui ne sont pas des organismes complémentaires. Rappelons aussi que même dans notre pays, le concept d'assurance complémentaire est nouveau : ce n'est que depuis le début des années 90, avec la transposition des directives relatives à la mutualité, qu'a émergé ce concept d'assureurs complémentaires, distincts des organismes d'assurance publique et des assureurs privés. 9

Il existe un paradoxe, concernant les complémentaires santé : le système ne peut s'en passer mais il ne sait pas quelle place leur donner. C'est grâce aux complémentaires santé que le reste à charge financier est limité à moins de 9 % (performance équivalente à celle des meilleurs pays en Europe). De plus, ce secteur a innové de manière importante, en matière de gestion de risque, avec des outils tels que les réseaux, les plateformes ou la sélection des partenaires, techniques dont l'assurance maladie obligatoire s'est inspirée. Cependant, d'un autre côté, le système peine à déterminer s'il faut faire des complémentaires santé des co-gestionnaires du système de santé. Le chiffre d'affaires des mutuelles est relativement peu connu. Depuis l'entrée en vigueur de la CMU, ces données sont mieux connues. On sait, ainsi, que le chiffre d'affaire des complémentaires s'élevait à un peu plus de 27 milliards d'euros en 2007. Ce chiffre d'affaire croît plus vite que le " chiffre d'affaire " du secteur de la santé dans son ensemble. Les dépenses ne sont guère aisées à connaître mais on peut approcher leur niveau par le montant des dépenses en soins et biens médicaux fourni par la comptabilité nationale. Il ressort clairement de ce rapprochement que les assureurs complémentaires gagnent de l'argent en France. Il faut se réjouir de cet excédent, qui constitue un gage de leur pérennité. L'État s'est efforcé de transférer des charges aux complémentaires santé. Il a aussi cherché à les universaliser et à les homogénéiser, du point de vue du contenu des prestations. Ce faisant, les pouvoirs publics se sont efforcés de neutraliser les organismes complémentaires, par exemple par l'absence de prise en charge des franchises, ou en abordant la question des dépassements. L'État a même exclu les complémentaires santé de la gouvernance du système, puisque l'unocam ne fonctionne guère, comme chacun sait. Enfin, la capacité d'accès à une gestion du risque autonome a été limitée. Aujourd'hui, plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre et chacune d'elles a été tentée cette année. La première consiste à spécialiser les complémentaires dans un secteur, par exemple le dentaire ou l'optique, où le régime obligatoire est faible. Un tel principe se heurte, toutefois, à une opposition de la part de l'opinion publique, comme nous l'avons vu après que la ministre de la Santé l'a évoqué sur RTL. Sans doute son adoption suppose-t-elle des conditions préalables parmi lesquelles l'universalité d'accès, des prestations minimales identiques et la reconnaissance de la place des complémentaires santé en tant qu'acteurs légitimes de la protection sociale. Une autre stratégie est de nature financière et consisterait à taxer les excédents, via un accord qui serait passé avec l'unomef. Un tel principe reposerait sur le postulat selon lequel les excédents des complémentaires résultent en large partie des efforts de maîtrise des dépenses du régime obligatoire. L'opinion publique se montre cependant réservée quant aux chances de succès d'une telle stratégie. Une chose apparaît clairement : les Français ont interprété les suggestions de transfert de prise en charge comme un déremboursement et non comme un simple transfert financier sans incidence sur leur niveau de protection. III. DÉBAT Thierry MARTEL Pour répondre à la question qui nous est posée dans l'intitulé de cette table ronde, il convient d'abord de rappeler de quelles exigences nous parlons. 10

La première des exigences est de bien clarifier le périmètre relevant de la solidarité de celui relevant de la mise en commun des risques, c'est-à-dire de la mutualisation ou de l'assurance. Dans le premier cas, il ne peut s'agir que d'un dispositif obligatoire provoquant des transferts financiers de ceux qui ont les capacités contributives les plus élevées vers ceux dont les moyens sont limités. Dans le second cas, il s'agit d'une démarche volontaire qu'il convient d'encourager, notamment par un accompagnement fiscal et social approprié. Les deux systèmes ne sont pas antinomiques, ils sont complémentaires, chacun remplissant son rôle. La question qui se pose aujourd'hui est de mettre à jour la ligne de partage entre solidarité et assurances complémentaires, le dispositif actuel n'ayant pas suffisamment pris en compte les évolutions structurelles de la société et de la démographie depuis la création de la sécurité sociale. Le sujet de l'ald en est une illustration. De ce point de vue, le bouclier fiscal constitue une approche véritablement innovante du sujet, même s'il convient de demeurer prudent sur les difficultés de sa mise en œuvre. Deuxièmement, la question de la gestion de prestations est largement dissociable de celui du financement. Il n'est pas du tout inconcevable de promouvoir un système dans lequel les assureurs seraient chargés de liquider l'intégralité des prestations dans le cadre de contrats dont la souscription aurait été aidée, par exemple en fonction des revenus. C'est bien le cas de la CMUC. Une approche de cette nature semblerait pertinente pour les soins dont les assureurs financent aujourd'hui la grande majorité (l'optique et les prothèses dentaires). Leur culture de la performance économique leur donne des leviers de nature à peser sur les coûts des prestations dans le sens de l'intérêt général. Troisièmement, le dispositif d'assurance obligatoire actuel repose sur une base qui évolue moins vite que les dépenses. Cela induit des rattrapages successifs et permanents qui ont pour effet d'augmenter sans cesse le taux des prélèvements obligatoires au détriment de la compétitivité économique. Cette fuite en avant n'est plus tenable et il est temps de reposer la question globalement du " qui paie quoi "? Certes, il est normal que les dépenses de santé s'accroissent et il n'y a pas de raison de freiner l'essor d'un secteur économique dynamique : l'enjeu consiste plutôt à limiter les gâchis. De ce point de vue, des avancées concrètes sont envisageables. On peut par exemple mentionner l'initiative prise par Groupama dans le domaine de l'optique. Nous avons dissocié la problématique médicale des remboursements d'optique, de la problématique des montures dans nos garanties. Et nous avons constitué un réseau d'opticiens avec lesquels nous avons établis de façon individuelle des conventions permettant d'optimiser le rapport qualité-prix des équipements en fonction des types de correction visuelle. En y remboursant les verres à 100 %, en proposant un forfait distinct pour les montures, tout en appliquant le tiers payant, nous avons réduit nos coûts d'optique en moyenne de plus de 20 %. Plus de la moitié des assurés se rend régulièrement dans le réseau partenaire et la qualité de service qu'il apporte est appréciée : 85 % des assurés le recommandent pour un achat d'optique. Aujourd'hui, de nouveaux opticiens nous demandent, chaque jour, de rejoindre ce réseau. Une autre expérience, menée par Groupama avec la Mutualité sociale agricole, a consisté, dans le département des Ardennes, à rechercher une réduction de la consommation des tranquillisants et somnifères par les personnes âgées. Mise en œuvre via une démarche d'animation de groupe de pairs de médecins, cette initiative a conduit à supprimer la consommation de ces produits pour 50 % des patients, tandis qu'elle était réduite pour 30 % de la moitié restante. Au final une diminution des coûts et une amélioration de la qualité de vie. 11

Valérie DEVILLECHABROLLE Monsieur JOHANET, vous prônez depuis longtemps une véritable gestion du risque par les complémentaires. Pensez-vous pouvoir aller plus loin aujourd'hui dans ce domaine? Gilles JOHANET Je voudrais d'abord revenir brièvement sur les propos d'alain VASSELLE. Je suis toujours inquiet lorsqu'on se paie de mots et de taxes. Le maniement du langage constitue parfois un art de l'évitement. Alain VASSELLE soulignait que la déductibilité des cotisations des organismes complémentaires représentait pour l'état un coût de 7 milliards d'euros, mais ceci résulte d'un artifice fiscal : on a fait entrer en 2004, dans la base imposable les quelques 10 milliards d'euros que représentent les primes des complémentaires santé. Pourquoi ne l'a-t-on pas fait pour les cotisations à l'assurance maladie obligatoire? Cela représenterait, soudainement, un " coût " pour l'état, de plusieurs dizaines de milliards d'euros! Les complémentaires se portent bien, comme cela a été souligné. On ne peut, cependant, faire abstraction du changement de paradigme qui est intervenu : l'époque bénie à laquelle la santé constituait un produit d'appel, déficitaire, est révolue depuis septembre 2001. L'assurance santé est aujourd'hui appelée à équilibrer ses comptes. Bien sûr, cela donne moins de souplesse ; mais cela me paraît sain. Par ailleurs, les périodes telles que celle allant de fin 2003 à fin 2007, au cours de laquelle des marges ont existé, ont toujours été brèves. Pour le reste, est-il sain et acceptable que l'on assiste à une explosion des remboursements des complémentaires santé en matière de dépenses hospitalières, sans avoir le droit de savoir à quels soins correspondent ces dépenses? Si nous restons dans un système où l'assurance maladie obligatoire a enfin conquis le droit de savoir ce qu'elle rembourse sans avoir le droit d'opérer une sélection des prestations remboursées, la situation de l'assurance complémentaire est inverse : elle a le droit de sélectionner les prestations remboursées mais elle n'a pas le droit de savoir ce qu'elle rembourse. Bref, 1+1 = 0. Est-ce acceptable et digne d'un pays comme le nôtre, au moment où il se prépare une crise économique d'ampleur? Avons-nous prouvé que nous pourrions faire mieux, en sélectionnant l'offre et les offreurs? Oui, et la représentation nationale ne peut plus l'ignorer. Faut-il accéder aux données de soins par étapes, comme l'a proposé Yves BUR? Cela me semble possible, de manière contrôlée, en évaluant l'efficience du système. Nous ne demandons pas mieux, pourvu que tombe le mur interdisant aujourd'hui aux complémentaires d'être efficaces. Certes, les débuts de l'unocam ont été cahoteux, car nul ne nous attendait. Cela dit, dans la convention dentaire, les cinq pages d'analyse de la situation commune aux 3 familles de complémentaires, sont d'actualité et le sont devenues plus encore au vu du contenu de la convention. L'UNOCAM peut fonctionner, mais la concertation à deux vitesses qui a eu lieu au mois de juillet - au profit de la Mutualité Française, qui a pu signer un protocole insolite - témoigne de ce qu'il ne faut pas faire. S'agit-il d'une erreur ou d'une nouvelle pratique? Il va sans dire qu'une clarification, sur ce point, est indispensable. J'ai beaucoup apprécié, enfin, l'humour d'alain VASSELLE, qui nous a indiqué que nous allions payer 1 milliard d'euros, moyennant quoi nous serions invités à la table des négociations. Je crains qu'aucune réduction ne soit prévue sur ce ticket d'entrée, qui dans la loi du 13 août 2004 nous était donné gratuitement. 12

Valérie DEVILLECHABROLLE Je vous propose d'ouvrir, sans plus tarder, le débat avec la salle. Christian ROMEAS, président du Syndicat des opticiens sous enseigne (SynOpe) La question du risque a été évoquée ce matin. En matière d'optique, 60 % des Français souffrent d'un défaut visuel et avec l'âge c'est 100 % de la population qui sera touchée. Il est donc étonnant de parler de gestion du risque dans notre branche, où la situation est claire. Pour le reste, le syndicat que je représente (le SynOpE) est tout à fait conscient de la nécessité d'encadrer les dépenses de santé afin de réduire le déficit de la sécurité sociale. L'apologie des réseaux fermés faite par M. MARTEL ne me paraît pas être la solution miracle. Chez Groupama on ne peut pas parler de prix " négociés " mais bien de prix imposés! Quant à la baisse annoncée des prix des lunettes de 20 %, il est question de prix " moyen " et ce n'est pas à produit comparable. La France est le leader mondial en matière de qualité des verres d'optique ; hélas, les Français ne peuvent plus en bénéficier car viser le prix bas (au lieu du juste prix dans une logique qualité/prix) conduit à mettre en avant les produits asiatiques! M. MARTEL nous dit aussi que 50 % de " ses " adhérents s'adressent à son réseau d'opticiens Ce qui signifie que 50 % de ces mêmes adhérents choisissent une distribution plus traditionnelle et une liberté de choix. Notre organisation est prête à s'engager pour une réduction des prix mais encore faudrait-il qu'elle soit invitée à négocier. Thierry MARTEL Vous êtes dans votre rôle lorsque vous défendez vos intérêts commerciaux. Nous remplissons le nôtre lorsque nous mettons l'accent sur la gestion des risques. Sur cette base, une négociation peut s'engager. Philippe DELEBARRE, professeur de droit Il est important de rappeler que l'assurance maladie est un financeur. L'assurance a des contraintes que n'a pas le " financeur solidaire " public. Gilles JOHANET a raison d'indiquer qu'il existe un intérêt général public ; inversement, les complémentaires santé représentent, à mes yeux, un intérêt général privé, notion qui pourrait tout à fait être reconnue et institutionnalisée en droit. Claude LE PEN Je partage cette analyse. Je crois d'ailleurs que des organismes de statut privé pourraient se voir confier des missions de service public. Ceci est nouveau en France mais ce principe existe dans d'autres pays depuis de nombreuses années. Valérie DEVILLECHABROLLE Mme POLTON, vous représentez ici un gestionnaire de risque. Quelle est votre analyse sur ces différents sujets? Dominique POLTON Je voudrais livrer à votre réflexion quelques observations qui complètent ce qui vient d'être dit sur le rôle des complémentaires. 13

En premier lieu, Claude a évoqué la configuration originale de notre pays, où les régimes obligatoire et complémentaires interviennent pour des prestations identiques. Cette configuration présente des inconvénients, mais aussi des avantages : nous voyons, dans d'autres pays, que l'articulation entre les régimes obligatoires et les régimes complémentaires consiste soit à exclure certaines populations (qui, du coup, cotisent moins au système public), soit à isoler certains professionnels de soins. Elle peut aussi consister à " couper les files ", c'est-à-dire réduire les délais d'attente d'une intervention, comme c'est le cas en Irlande. On se rend compte ainsi que le système français comporte un avantage majeur : cimenter, à travers l'intervention conjointe du régime obligatoire et du régime complémentaire, l'ensemble de la population autour du même système d'assurance publique et des mêmes offreurs de soins. Nous avons tous intérêt à assurer la durabilité de ce système. En deuxième lieu, il paraît assez logique que les régimes complémentaires souhaitent faire de la gestion du risque sur les 20 milliards d'euros qu'ils financent. Ils peuvent d'ailleurs, à ce titre, être des laboratoires d'idées et contribuer à l'innovation. Rappelons toutefois que, depuis 2004, de très nombreuses innovations proviennent aussi des régimes obligatoires, dans tous les domaines (programme de maîtrise médicalisée avec retour d'information vers les professionnels de santé, modalités originales d'accompagnement des malades chroniques, contrat avec les médecins portant sur des résultats de santé assortis d'une rémunération à la performance, etc.), avec des résultats tout à fait probants. Si l'on peut juger légitime que les complémentaires santé interviennent en matière de gestion du risque, je crois que trois écueils sont à éviter. Le premier, c'est que ce soit les complémentaires qui soient garantes du niveau de qualité aux assurés. Les complémentaires achèteraient, en quelque sorte, une qualité des soins supérieure, et elles disposent pour le faire d'un effet de levier, reposant sur la sélection des professionnels. Cette orientation serait dangereuse : la qualité des soins doit être garantie à tous et il paraît choquant de la faire varier explicitement en fonction du contrat signé avec un organisme complémentaire. On se rapprocherait de l'irlande, où on est soigné plus vite si on a une assurance complémentaire privée. Le deuxième est le risque de sélection des risques, qui ne constitue pas une chimère. Il suffit de regarder autour de nous : tous les pays qui ont une expérience de mise en concurrence des assureurs, comme les Pays-Bas par exemple, prêtent une attention particulière à cette question, qu'ils estiment être le défi majeur d'une régulation concurrentielle. Certes aujourd'hui en France ce risque est limité par le fait que les complémentaires ne sont que peu impliquées dans le risque lourd, à cause du système des ALD : l'intérêt de la sélection pour eux est donc limité. Mais cette répartition peut être amenée à évoluer. Troisième écueil à éviter : attention à ce que la gestion du risque des complémentaires ne se développe pas dans une contradiction d'intérêt avec le régime obligatoire. Si des contrats préférentiels sont proposés qui incitent financièrement les patients à utiliser le générique, très bien. Si ces contrats poussent plutôt à des consommations de soins non efficientes, c'est plus discutable du point de vue de l'intérêt collectif, et l'on a vu des exemples dans le passé. Enfin, en matière d'accès aux données, l'unocam a d'ores et déjà accès à tous les produits du SNIRAM et a demandé l'accès à ces données pour ses membres (les fédérations). La CNIL vient de faire part de son accord pour l'accès aux données agrégées, ce qui devrait donner lieu à la parution d'un décret très prochainement. L'accès aux données individuelles anonymes devra s'inscrire dans le cadre d'un véritable partage de l'information, qui est d'ailleurs la raison d'être de l'institut des données de santé. 14

Josette GUENIAU, directeur général, APRIL Santé Je souhaite revenir un instant sur la question de la sélection des risques, qui constitue un débat récurrent et pour le moins agaçant. Depuis 2002, nous travaillons sans cette sélection et je ne sais même pas si nous serions capables de revenir en arrière. Il faut cesser d'effrayer la population. De la même façon, l'accès aux données de soins rendra plus de services aux Français qu'il ne sera porteur, pour eux, de désagréments. Gilles JOHANET Dominique POLTON voit un risque dans la possibilité, pour les complémentaires santé, de proposer un niveau de qualité supérieur. Je partage cette analyse. C'est un risque positif. En outre, dans le système actuel, la non-qualité est légitime, en raison de l'absence de critères de qualité. Cela me paraît encore plus choquant et ce n'est pas un risque : c'est une réalité. Pour le reste, je partage l'analyse de Josette GUENIAU. La Sécurité sociale rassemble, l'assurance sélectionne. Cependant, la sélection de l'offre est infiniment plus rentable que la sélection des patients, notamment pour des raisons politiques. Enfin, je récuse la fausse symétrie, " donnant-donnant ", concernant les données de santé. Il existe tout de même une différence de nature : nous avons déjà payé, au travers de nos impôts, les données de santé rassemblées par l'assurance maladie obligatoire. Les données de santé privées, payées par des deniers privés, ne sont pas les données de santé publiques, payées par des deniers publics. Jean-Louis FAURE Les institutions de prévoyance interviennent en matière d'assurance maladie, au travers de contrats collectifs obligatoires d'entreprise. Les partenaires sociaux du CTIP ne peuvent qu'apprécier les coûts de l'assurance maladie complémentaire, de manière consolidée avec l'assurance maladie obligatoire. Renforcer le rôle des complémentaires santé revient à : favoriser l'accès aux soins ; renforcer l'action des complémentaires dans la gestion des prestations ; dépasser les mesures instantanées, au profit d'une politique de moyen et long terme. En matière d'accès aux soins, concernant les salariés du secteur privé, il s'agit de favoriser l'adhésion aux contrats collectifs à adhésion obligatoire. Ces contrats intermédiés, c'est-à-dire négociés et souscrits par l'entreprise, sont mutualisés, ce qui introduit un principe de solidarité dans l'entreprise. Ils sont, surtout, plus efficaces sur le plan économique, avec un coût inférieur de 20 à 30 %. Favoriser l'accès à la complémentaire santé revient aussi à alléger le coût de cette dernière. La taxe d'1 milliard d'euros présente un défaut majeur : elle accroît les coûts fixes de la complémentaire, ce qui risque d'inciter à terme à la démutualisation et à la segmentation du marché. Ceci ne peut rendre que plus difficile l'accès à la complémentaire santé pour une partie de la population, qui risque ainsi de se retrouver laissée sur le bord du chemin. 15

S'agissant du renforcement de l'action des complémentaires dans la gestion des prestations, il conviendrait de chercher à tirer parti de la logique propre à chaque système. Les organismes complémentaires, qui interviennent sur un champ concurrentiel, ne peuvent pas fonctionner selon les mêmes principes et les mêmes règles qu'un système de solidarité nationale. Par ailleurs, pour s'engager dans une maîtrise du risque, il est indispensable que les coûts qu'elle engendre soient inférieurs aux économies réalisées in fine. Plus la masse à assurer est importante, plus en effet la probabilité est forte qu'il y ait un retour sur investissement aux actions de maîtrise du risque. Enfin, le CTIP a eu la satisfaction de noter dans la présentation du PLFSS 2009 un point qui ne semblait pas acquis au printemps dernier en ce qui concerne le montant des exonérations des cotisations liées aux contrats collectifs. Je cite : " Cette évaluation du " coût " doit être interprétée avec prudence car il ne s'agit pas d'une perte nette de la Sécurité sociale dans la mesure où, en l'absence d'allégement de la charge sociale, les employeurs auraient probablement versé à leurs salariés des sommes moins importantes de manière à ce que la charge sociale brute soit équivalente ". Valérie DEVILLECHABROLLE Bruno GABELLIERI, pouvez-vous nous mentionner quelques-unes des expériences européennes les plus intéressantes de copilotage de la gestion du risque par les régimes obligatoires et complémentaires? Bruno GABELLIERI Comme l'a dit le professeur LE PEN, il faut tout d'abord rappeler que les régimes complémentaires n'existent réellement qu'en France. Du point de vue des pays d'europe du Nord, la situation de la France peut horrifier. À titre d'exemple, nos interlocuteurs finlandais nous interrogent régulièrement sur l'équilibre des comptes de la Sécurité sociale (régimes complémentaires inclus). Les discours tenus par les parlementaires, ce matin, m'effraient aussi : le déficit général de l'assurance maladie devrait s'élever à plusieurs milliards d'euros cette année et l'année prochaine également, et je doute qu'une taxe d'1 milliard d'euros soit de nature à résoudre le problème. Les pays d'europe du Nord sont supposés être plus efficaces, par une intervention plus large des couvertures santé étatiques. Observons tout de même que le cas français est tout à fait atypique : en Allemagne, par exemple, au-delà d'un certain seuil de revenus, on est exclu du régime de base. Il s'agit du vieux modèle bismarckien, dans lequel coexistent ainsi deux populations, du point de vue de la couverture maladie, l'une est couverte par le régime de base de Sécurité sociale, l'autre est priée de s'assurer auprès d'opérateurs d'assurances privés. Le régime de base a tenté de s'inspirer des meilleures expériences, en matière de maîtrise des dépenses. De ce point de vue, il est vrai que les pays d'europe du Nord affichent des performances supérieures aux nôtres en terme d'équilibre financier. Ceci doit cependant être mis en regard avec l'espérance de vie plus faible dans ces pays, d'une part, et avec le coût global de la santé plus élevé dans notre pays, d'autre part. Lors d'un récent colloque organisé à Lisbonne par l'aeip, des économistes de haut vol ont tenté de démontrer qu'il ne servait à rien de chercher à contrôler absolument le coût total des dépenses de santé, au motif que la demande dépasserait toujours l'offre et que par ailleurs c'était sans doute un des futurs moteurs de la croissance économique. Comment faire, dès lors, pour maîtriser l'économie de la santé? Je crois qu'il est d'abord indispensable de s'atteler au manque de transparence, déjà évoqué pour les données de santé. Cette transparence constitue aujourd'hui une donnée de base dans les pays d'europe du Nord. 16

En Finlande, il existe cinq hôpitaux, pour une population de 5 millions d'habitants, et le transport des patients, dans ce pays où les conditions climatiques sont souvent rudes, est systématiquement assuré par hélicoptère. Au Danemark, un individu n'existe pas sans son " numéro CPR ". Ce numéro d'identification, attribué une fois pour toutes, est utilisé pour les impôts, pour la Sécurité sociale, pour être soigné ou encore pour accéder aux services bancaires On a supprimé, ce faisant, toute une série d'administrations et d'organismes dont il faut bien reconnaître qu'ils étaient peut-être inutiles. Sur ce modèle, on peut aussi retrouver l'organisation de la Sécurité sociale belge avec sa banque " Carrefour ". Ces exemples montrent qu'on ne peut, en matière de santé, réfléchir isolément entre régimes de base et régimes complémentaires pour la France car tout est lié. Il faut raisonner de manière globale et cette recommandation vaut particulièrement, à mes yeux, pour la représentation nationale, qui doit élargir son approche et pour le gouvernement qui doit privilégier la concertation. De ce point de vue, on ne peut que s'étonner de voir les complémentaires taxées d'1 milliard d'euros " à l'aveuglette ". Sans doute faudrait-il plutôt envisager d'associer tous les acteurs à la définition de l'architecture de la Sécurité sociale et des complémentaires, dans leur ensemble. 17

TABLE RONDE N 2 TRANSFÉRER DE NOUVELLES DÉPENSES? PRÉSIDENT Pierre MÉHAIGNERIE Député d'ille-et-vilaine, président de la commission des affaires sociales INTERVENANTS Frédéric VAN ROEKEGHEM Directeur général de la CNAMTS Jean-Pierre DAVANT Président de la Mutualité Française Pierre JOLIVET Directeur général de Macif-Mutualité Patrick JULIEN Directeur du développement ALPTIS Christian ROMEAS Président du Syndicat des opticiens sous enseigne (SynOpe) Alain VASSELLE Sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS 2009 18

I. INTRODUCTION Alain VASSELLE Une question se pose, au moment d'aborder cette deuxième table ronde : ne nous orientons-nous pas, peu à peu, vers une privatisation de la Sécurité sociale, à la faveur d'un transfert croissant du risque vers les assureurs complémentaires? Les travaux réalisés par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, au mois de juillet dernier, me paraissent particulièrement intéressants à ce sujet. Ils soulèvent en effet de nombreux éléments de réflexion sur la ligne de partage qui se dessine entre le régime de base et les régimes complémentaires. La présence de Frédéric VAN ROEKEGHEM, lors de cette table ronde, sera également intéressante afin de revenir sur la taxe d'1 milliard d'euros, qui a suscité des réactions parfois vives des acteurs concernés, et pour imaginer la place qui pourrait être réservée, demain, aux acteurs complémentaires. L'association prochaine d'acteurs complémentaires aux négociations conventionnelles constituera une expérimentation renouvelant la toile de fond de ces questions. Il me paraît important de rappeler que la commission des affaires sociales du Sénat a d'ores et déjà assuré qu'il n'était pas question, de son point de vue, d'introduire une rupture de prise en charge du régime obligatoire pour les soins dentaires et optiques. Valérie DEVILLECHABROLLE Plusieurs ballons d'essai ont été lancés, au printemps, concernant d'éventuels nouveaux transferts de charges du régime obligatoire vers les complémentaires santé. Le PLFSS est resté relativement en retrait face à ces perspectives. Je vous propose sans plus tarder d'écouter l'exposé introductif de Frédéric VAN ROEKEGHEM. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF Frédéric VAN ROEKEGHEM Le PLFSS va mettre en œuvre un certain nombre de modifications des règles régissant notamment les accords conventionnels, puisqu'il prévoit l'association des organismes complémentaires à l'assurance maladie obligatoire, dans le cadre de règles qui seront élaborées par le Parlement. L'assurance maladie obligatoire partage avec l'assurance maladie complémentaire un certain nombre de communalités en termes de métier : assurer est notre métier. Cependant, les régimes obligatoires sont basés sur un principe fort, hérité de 1945 : on est soigné en fonction de ses besoins et l'on contribue au régime obligatoire en fonction de ses moyens. Il s'agit donc d'un régime solidaire : nous assurons chacun, sans aucune sélection. En France, le financement des dépenses de santé est relativement socialisé, par rapport à la moyenne des pays de l'ocde. Je crois que cette part publique est une chance, dans la mesure où elle offre un bon niveau de couverture, en particulier pour les personnes dont les revenus sont faibles ou modérés. On s'aperçoit moins que l'assurance maladie complémentaire est, en quelque sorte, l'assureur des risques lourds, dans la mesure où notre taux de couverture est d'autant plus important que nos assurés sont confrontés à des soins dont ils ne pourraient assurer le financement seul et que les complémentaires elles-mêmes ne pourraient pas toujours financer : seule une mutualisation nationale, au niveau du territoire, permet en effet de couvrir certains risques. 19

Le système des affections de longue durée assure ainsi la réassurance, par la collectivité, des pathologies les plus graves. Nous ne finançons pas à 100 % les dépenses que doivent engager les personnes affectées par ces pathologies mais nous en finançons une large partie. Nous concentrons de plus en plus nos remboursements, du fait de la prévalence d'un certain nombre de pathologies et de l'augmentation des coûts de traitement, vers cette population qui s'accroît de 4 ou 5 % par an. En conséquence, les remboursements de l'assurance maladie obligatoire se concentrent sur les pathologies les plus graves, tandis que l'assurance maladie obligatoire assume également une part croissante de l'augmentation du coût de prise en charge de ces pathologies - phénomène qui tend à déstabiliser l'équilibre des régimes obligatoires. À titre d'exemple, dans le cas du diabète, l'assurance maladie obligatoire remboursait 3,7 milliards d'euros en 2004, montant qui est passé à 11 milliards d'euros en 2006 et qui devrait atteindre 20 milliards d'euros en 2015. Nous devons tout faire, dans ce contexte, pour améliorer l'efficience du système de soins. Il n'existe pas de solution durable qui permette de maintenir une couverture santé - de base ou complémentaire - de façon équilibrée si nous ne veillons pas à ce que l'ensemble des dépenses de santé soient employées de la meilleure manière qui soit. L'assurance maladie obligatoire a investi, depuis plusieurs années, dans la gestion du risque " santé ". Nous devons gérer ce risque plus activement, en accroissant notamment les efforts de prévention. Différentes actions ont été menées en ce sens, par exemple au travers du programme Sophia ou en matière d'antibiotiques. Des actions ont été menées sur le générique, sur les arrêts de travail, etc. Globalement, cette politique a généré des économies substantielles et doit être maintenue, afin de dégager des résultats. Dans le cas des patients diabétiques, il existe des marges de manœuvre, notamment sur des sujets simples : le fond d'œil ou la meilleure couverture médicamenteuse (à bon escient). Des gains peuvent aussi être réalisés en matière de coordination des professionnels de santé. Le médecin traitant doit notamment pouvoir mettre en œuvre une politique de prévention en population. Il faut tenir compte, pour favoriser cette évolution, du temps passé par les médecins dans cette direction, et modifier leur rémunération en conséquence. C'est l'un des enjeux de la négociation en cours avec les syndicats médicaux. Il faut également favoriser la coordination des soins entre les professionnels, car notre pays doit se préparer à l'évolution de la démographie médicale et de celle du pays. Peut-être devrons-nous par exemple aller plus loin dans le suivi des pathologies chroniques. Nous devrons en tout cas être innovants, en matière de gestion du risque, et toute innovation pouvant être apportée par les régimes complémentaires pour accroître l'efficience du système de soins sera utile. Nous allons donc entrer dans une ère nouvelle, à compter de 2009, puisque, dans le prolongement des dispositions de la loi de 2004, les organismes complémentaires vont participer à la négociation avec les professionnels de santé. L'assurance maladie désire avancer, dans le cadre d'accords tripartites, sur un certain nombre de sujets. Je citerai notamment l'accord intervenu en juillet dernier autour du secteur optionnel. Il est de l'intérêt des professionnels de santé de mieux définir les règles du jeu, car nos assurés comprennent fort bien que la situation doit évoluer. Je ne peux que me féliciter de constater que certaines familles d'assureurs complémentaires ont pris en compte la situation de l'assurance maladie obligatoire et celle de leurs assurés pour prendre les mesures d'équilibre nécessaires, afin de préserver notre système de protection sociale obligatoire, qui est une chance pour notre pays et les générations futures. Notre objectif est que l'ensemble des 20

ressources affectées au financement des régimes de base, le soient dans une finalité : continuer d'assurer à nos concitoyens un haut niveau de protection sociale, en dépensant chaque euro de manière adéquate. III. DÉBAT Valérie DEVILLECHABROLLE Pierre JOLIVET, les assureurs complémentaires ne semblent pas aussi pressés qu'on pourrait le penser d'hériter de nouvelles prestations. Pouvez-vous nous en dire plus sur la façon dont vous appréhendez ces évolutions? Pierre JOLIVET Je suis inquiet. Je suis inquiet car je ne suis pas certain que nous soyons sur la bonne voie. La Sécurité sociale dépense trop et la solution que l'on propose est de faire payer d'autres acteurs, en l'occurrence les complémentaires, c'est-à-dire les assurés/adhérents. Pourquoi la Sécurité sociale dépense-t-elle trop? Les progrès de la médecine, le vieillissement de la population, certes..mais surtout parce que la régulation nécessaire des dépenses n'a pas été menée avec le sérieux et la persévérance voulus. Avec de vieilles ficelles : On diminue le nombre de médecins, mais on ne touche pas au paiement à l'acte, archaïque, contreproductif. Il faut attendre le 21 ème siècle pour que soit envisagé l'analyse du Service Médical Rendu! Le poids des lobbies n'est pas maîtrisé pour que les dépenses soient affectées à des soins efficaces, utiles. Comment dans ce contexte, espérer régler le problème en confiant aux complémentaires des pans entiers de la protection sociale alors que la vraie question est celle des mesures de régulation, des mesures qui permettent de s'assurer que les patients sont bien soignés au juste coût? Car la santé n'est pas un bien comme les autres. La question centrale qui découle de ce qui précède est celle de la légitimité et de l'efficacité de cette réglementation. Ceci suppose d'y réfléchir et de trouver un moyen de peser sur les dépenses avec comme objectif, ambitieux, de faire en sorte que chaque soin soit destiné à améliorer la santé. Le véritable défi pour nos adhérents/assurés, pour les professionnels de santé et les assureurs est là. Cette réglementation ne peut se concevoir que dans une large concertation, mais elle ne sera efficace qu'à la condition qu'une instance légitime et donc indépendante et puissante, dotée d'un réel pouvoir de décision, puisse arbitrer les inévitables conflits d'intérêt dont la table ronde précédente nous a donné des exemples vivants, par exemple, à propos de l'optique. Dans une période où même les plus ultralibéraux prônent une réglementation, puissions-nous parvenir à éviter la crise de la santé qui nous vient déjà des États-Unis, où l'accès aux soins des plus démunis est un réel problème. Il faut comprendre mon intervention comme une ouverture, pour permettre aux différents intervenants du secteur de la santé de trouver, au travers d'un système de régulation partagé et reconnu, le moyen de travailler ensemble, dans l'intérêt général, et au profit de l'ensemble de la population. 21

C'est, à mon sens, à la représentation nationale qui nous réunit aujourd'hui qu'il incombe de prendre ses responsabilités pour organiser cette régulation et doter l'autorité concernée des pouvoirs nécessaires car c'est précisément, à mes yeux, ce qui a fait défaut par le passé. Valérie DEVILLECHABROLLE Nous voyons qu'en matière de transferts, toutes les familles de complémentaires ne sont pas sur la même longueur d'ondes : certaines y sont plus favorables que d'autres. M. DAVANT, pensez-vous que les mécanismes de régulation que vous avez négociés au mois de juillet dernier sont correctement traduits dans le PLFSS présenté avant-hier? Jean-Pierre DAVANT La Mutualité Française est opposée à la privatisation, morceau par morceau ou dans son entier, de l'assurance maladie obligatoire, car nous pensons que ce serait une mauvaise solution pour l'ensemble des citoyens français. Même si elle est imparfaite, l'assurance maladie obligatoire constitue en effet un bouclier indispensable pour la plupart de nos concitoyens. Cependant, on se rend compte aujourd'hui que sans mutuelle, il est difficile de faire face correctement à ses besoins en matière de soins. Ceci vaut en matière d'optique et de soins dentaires, mais aussi dans le domaine des soins de ville. Nous sommes opposés aux transferts de dépenses pour une raison simple : n'oublions pas que la finalité des évolutions du régime obligatoire réside dans la santé de nos concitoyens, et non dans la santé du régime d'assurance maladie obligatoire. C'est la raison pour laquelle il faut, à nos yeux, mieux réguler nos dépenses de santé et moderniser notre système de santé. Nous avons pris un retard considérable, depuis vingt ans, dans l'organisation de la production des soins - qu'il s'agisse des soins de ville ou des soins hospitaliers. Des solutions porteuses d'une régulation économique doivent donc être recherchées, sans amoindrir la qualité des soins. De ce point de vue, les accidents de radiothérapie que nous avons connus témoignent d'un réel problème de protocolisation et d'organisation des soins. La solution que nous avons choisie nous paraît la plus adaptée aux réponses qu'il nous faut identifier aujourd'hui : les complémentaires santé et les professionnels de santé doivent étudier des solutions préservant la qualité des soins, l'accès aux soins pour tous, tout en assurant une régulation correcte des dispositifs. Le défaut de régulation est aujourd'hui patent, même si l'on mesure mal ce que représente l'augmentation constante des cotisations aux complémentaires santé et l'augmentation des prélèvements obligatoires. Cette année encore, une partie des déficits sera pudiquement transférée à la CADES. Aucune baguette magique ne viendra cependant les apurer d'un seul coup : ces déficits pèsent sur le pouvoir d'achat, à travers une ponction sur le revenu mensuel des actifs et des retraités. Dans le même temps, nous devons faire face à nos besoins. Certains voient dans le statu quo une victoire sociale. Prenons conscience qu'il est au contraire calamiteux pour les Français. Nos compatriotes qui rencontrent les plus grandes difficultés ne paient plus leur complémentaire ; ils sont déjà 5 millions. Nous sommes en train de créer là une poche d'assistance, qu'il faudra, tôt ou tard, traiter. Nous avons proposé, depuis plusieurs années, de mettre en place un crédit d'impôt qui permettrait à ces personnes d'accéder à un régime complémentaire - solution que nous préférions à la CMU, ce dont nous sommes encore plus fortement convaincus aujourd'hui. Il serait fâcheux de démanteler l'assurance maladie obligatoire par appartements pour la transférer aux complémentaires : nous devons trouver les voies permettant de réguler correctement le système de santé français. 22

Valérie DEVILLECHABROLLE Vous aviez menacé le gouvernement d'un conflit majeur en octobre, dans l'hypothèse où il n'aurait pas respecté ses engagements. Estimez-vous avoir été entendus, au travers du PLFSS présenté avant-hier? Jean-Pierre DAVANT Nous avons été entendus pour ce qui concerne les réunions tripartites. Pour le reste, j'ai indiqué aux ministres concernés que nous étions opposés à la taxe d'1 milliard d'euros qui nous est imposée. Il est ridicule de taxer les complémentaires pour subvenir aux besoins de l'assurance maladie. Il me semblait préférable de recourir à la CSG ou de combattre les niches fiscales et sociales. Je demande donc au gouvernement et aux parlementaires de faire en sorte que cette taxe ait un caractère exceptionnel, au titre de l'année 2009. Nous sommes prêts, toutefois, à assumer une part de responsabilité dans la gestion des maladies chroniques. Nous avons également une position ouverte en ce qui concerne le secteur optionnel. Valérie DEVILLECHABROLLE M. ROMEAS, vous avez déploré tout à l'heure le manque d'association des professionnels aux modes de régulation du système de santé. Comment anticipez-vous la nouvelle gouvernance de l'unocam et craignez-vous d'en être les victimes? Christian ROMEAS Madame BACHELOT avait déclaré qu'elle effectuerait un tour de table, avant l'élaboration du PLFSS. Force est de constater que les opticiens n'ont pas été associés à ces discussions. Nous regrettons que les négociations conventionnelles tripartites aient été conditionnées à une signature de l'unocam et nous ne sommes pas persuadés de pouvoir avancer en ce sens. Nous avions formulé des propositions et nous travaillons avec la CNAMTS pour réguler notre profession. Nous avions finalisé un travail sur une convention CNAMTS, à laquelle ont participé tous les syndicats d'optique. Nous avons également formulé des propositions afin d'engager les opticiens dans la voie de la qualité. Depuis 2007, on nous reconnaît le droit de modifier les corrections, d'effectuer de la réfraction, etc. Nous sommes la seule profession à avoir accepté d'effectuer ces examens sans valorisation de l'acte, bien qu'ils requièrent un matériel spécifique et du temps de personnel qualifié. Certes, il existe un problème tarifaire ; l'évolution du chiffre d'affaires de l'optique, au cours des cinq à sept dernières années, est toutefois bien inférieure à celle du chiffre d'affaires des complémentaires santé. Chacun peut également constater que les marges nettes des opticiens sont très inférieures aux marges brutes, compte tenu de la structure de coûts du secteur. Nous pouvons difficilement accepter que notre profession soit mise à mal et se voie demain soumise à la bonne volonté de certains assureurs alors même que nous sommes en phase de validation d'une convention avec la CNAM. Le candidat Sarkozy nous annonçait un meilleur remboursement des lunettes, nous constatons aujourd'hui que nous nous dirigeons vers un transfert de charges : des lunettes moins chères Pour des cotisations de complémentaires santé en nette augmentation. Je ne suis pas convaincu que les Français soient gagnants! Je ne suis pas convaincu que l'on puisse encore parler de solidarité nationale! 23

Valérie DEVILLECHABROLLE Je vous propose d'ouvrir le débat avec la salle. Barbara MUNOZ, présidente de l'association " en route pour les plaquettes " de lutte contre la leucémie Je partage l'analyse de M. DAVANT : que deviennent, à la faveur du transfert de charges, les familles les plus démunies, qui ne sont pas assez pauvres pour bénéficier de la CMU et pas assez riches pour se payer une complémentaire? Frédéric VAN ROEKEGHEM Nous ne devons pas, en effet, laisser nos concitoyens les plus faibles (exposés au risque sur la santé ou percevant des revenus limités) démunis face au risque de la maladie. L'État ne peut se désengager de ces enjeux. Avant d'envisager toute forme alternative de répartition de la charge, il faut privilégier la meilleure utilisation des ressources affectées au système de santé. Encore faut-il veiller à ce que nos efforts de maîtrise ne dégradent pas la qualité des soins, et l'améliorent, même, autant que faire se peut. Cela me semble possible, à condition par exemple de mieux suivre les parcours de soins. Nous avons également besoin que les professionnels de santé nous aident à mieux gérer le système de santé. De ce point de vue, il existe trois leviers sur lesquels nous pouvons agir : une meilleure utilisation des prescriptions ; une meilleure organisation des soins dans les établissements de santé (au sein des établissements ou entre établissements) ; une meilleure coordination des soins, de sorte que l'on ne gaspille pas les ressources. En 2004, le déficit de l'assurance maladie obligatoire s'élevait à 350 euros par foyer français, soit 12 milliards d'euros au total. Nous ne pouvons raisonnablement transférer cette dette à nos enfants. Nous devons donc faire face, chaque année, au financement des soins courants. Le déficit a été divisé par trois depuis 2004. Cet effort demeure cependant insuffisant et tant que nous n'aurons pas atteint l'équilibre, nous devons poursuivre dans cette voie, pour faire face à la situation des pathologies chroniques et rattraper la dérive qui s'est produite depuis la fin de l'année 2003. Jean-Pierre DAVANT Nous ne disposons pas des mêmes chiffres : je n'avais pas compris que le déficit de l'assurance maladie obligatoire avait été divisé par trois depuis 2004. Par ailleurs, le transfert régulier du déficit de l'assurance maladie vers la CADES revient à faire payer ce déficit par tous les citoyens. La question ne porte donc pas seulement sur le transfert de dettes aux générations futures. Plus largement, on ne peut assurer une régulation sans modifier la structure de soins : de telles tentatives sont menées depuis vingt ans, sans succès. Valérie DEVILLECHABROLLE M. JULIEN, ALPTIS est une association de prévoyance destinée aux travailleurs non salariés. Quels sont, à vos yeux, les présupposés d'éventuels transferts, si l'on veut éviter de creuser les inégalités entre citoyens? 24

Patrick JULIEN Notre association est favorable au développement d'un contrat responsable, sous certaines conditions. En premier lieu, cela n'aurait de sens que si l'on se dirigeait vers une généralisation de l'aide au financement de ces complémentaires santé. En deuxième lieu, il nous semble que le panier de soins devrait être co-défini avec l'assurance maladie obligatoire, dont on ne peut se passer du savoir-faire du jour au lendemain. En ce qui concerne les prestations, il nous paraît indispensable de prioriser les risques. S'agissant des arrêts maladie, il nous semble que l'assurance maladie pourrait se concentrer sur le risque long (au-delà de 90 jours), tandis que nous interviendrions de façon complémentaire, en apportant des garanties pour les arrêts de courte durée. Il importe en tout cas qu'il existe un régime de base, universel et géré de manière solidaire. Il convient par ailleurs de veiller à ne pas alourdir le cahier des charges du contrat responsable par des soins trop lourds en matière de soins optiques et dentaires, car cela reviendrait à écarter du dispositif une frange significative de la population. Pierre JOLIVET La définition d'un nouveau cahier des charges n'est pas liée à la question du transfert de nouvelles dépenses : il me semble important d'évoquer ce sujet dès à présent, au sein du régime général. Pierre MEHAIGNERIE En conclusion de ce débat, je souhaite faire part de quelques messages. Première exigence sur ce thème des dépenses de santé, comme sur bien d'autres thèmes d'ailleurs, c'est naturellement de dire la vérité, car dire la vérité, c'est déjà résoudre la moitié des problèmes. Ainsi convient-il de rappeler quelques chiffres et la situation de notre pays par rapport à ses voisins. Les dépenses de la branche maladie s'élèvent à près de 180 milliards d'euros, dont 78 % sont pris en charge par les régimes obligatoires (Sécurité sociale, CMU, AME). La répartition Assurance Maladie Obligatoire/Assurance Maladie Complémentaire est globalement stable depuis quelques années. Ce constat n'est pas nécessairement partagé par l'opinion publique, qui a le sentiment que les soins relativement peu coûteux sont moins bien remboursés. Seconde exigence : l'égalité d'accès aux soins. S'il est un objectif auquel les Français sont très attachés, c'est l'égalité de nos concitoyens devant la santé. On ne peut transiger avec ce principe. Troisième exigence : sauvegarder la compétitivité de nos entreprises. Prenons conscience, en effet, que les dépenses de santé ne constituent qu'une fraction de l'état providence français. Nous devons veiller à ce que l'état providence n'étouffe pas l'emploi ni le pouvoir d'achat de nos concitoyens. Nous devons nous attacher à rechercher des marges de productivité. Je souhaite, pour ma part, que le Parlement - Assemblée nationale et Sénat - s'associe à la recherche d'une performance sociale accrue de notre système. Chacun doit contribuer à cet effort car il existe d'importantes marges pour mieux allier efficacité et équité. 25

Sachons, en cette période difficile, faire preuve d'initiative, de créativité. Un sondage récent a révélé que 75 % des Français craignaient que leurs enfants vivent moins bien qu'eux. Cette perception de l'avenir traduit un pessimisme que nous devons combattre pour que l'optimisme l'emporte. Sans optimisme, on n'entreprend rien. Nous portons en nous les clés de notre avenir, de notre destin. Sachons transmettre cette conviction. 26

SESSION DE L'APRÈS-MIDI GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS 27

TABLE RONDE N 3 SANTÉ ET POUVOIR D'ACHAT : PAYER AUTREMENT L'ACCÈS AUX SOINS PRÉSIDENT Gérard BAPT Député de la Haute-Garonne, vice-président de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé INTERVENANTS Chantal CASES Directrice de l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) Bernard DEVY Secrétaire confédéral Force Ouvrière, secteur retraites régime général, retraites complémentaires, prévoyance sociale, UCR Karim FELISSI Membre du Collectif inter associatif sur la santé (CISS) Rolande RUELLAN Présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes 28

I. INTRODUCTION Gérard BAPT L'accès aux soins constitue une question majeure, dont la représentation nationale débat régulièrement, notamment dans le cadre de la discussion relative au PLFSS. La part de nos compatriotes qui renonce à des soins pour des raisons de coûts est estimée à 14 ou 15 %, selon des chiffres aujourd'hui largement admis. Ce chiffre témoigne des enjeux dont nous allons débattre. Valérie DEVILLECHABROLLE Chantal Cases va d'abord nous présenter l'état des lieux de ces inégalités d'accès aux soins, étant entendu que 8 % des Français n'ont accès à aucune complémentaire santé. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF Chantal CASES On évalue en effet à environ 8 % la part de la population qui ne dispose d'aucune complémentaire santé. L'accès à ces complémentaires a progressé de près de 10 points en dix ans, notamment avec l'introduction de la CMU (couverture maladie universelle). Il apparaît que l'absence de couverture complémentaire dépend surtout du revenu et du niveau social. Il n'existe pas d'obligation d'accès à la couverture complémentaire. Les ménages effectuent donc des arbitrages dans leurs choix de dépenses et peuvent faire le choix de ne pas recourir à une complémentaire santé. Celle-ci constitue en tout cas un " filtre " important de l'accès aux soins, qu'elle facilite. Il existe un débat consistant à savoir si les soins auxquels elle permet d'accéder sont nécessaires ou non : c'est la question de l'aléa moral, sur laquelle nous pourrons revenir. La question de l'accès des actifs à une complémentaire de groupe, souvent obligatoire et à des coûts généralement plus faible, doit aussi être évoquée, sachant que les garanties sont, dans ce cadre, supérieures à la moyenne. D'une manière générale, les garanties sont d'autant plus larges que l'on monte dans l'échelle des revenus, pour des taux d'effort décroissants : les plus pauvres consacrent une plus grande part de leurs revenus à des garanties, en moyenne, plus faibles. Le contrat de sortie de CMU s'apparente à un contrat de couverture moyenne. Dans le cas de l'assurance santé, le problème de l'absence du recours à une complémentaire santé pose le problème du renoncement éventuel à des soins. Si une enquête commandée par le Secours populaire français fait état d'une proportion de 39 % de Français ayant renoncé à des soins en raison de leur coût, ce chiffre constitue apparemment une proportion entendue tout au long de la vie, alors que le niveau de 14 % souvent évoqué à ce sujet s'entend pour une année donnée. Ce taux particulièrement élevé, joint au constat de l'existence de fortes inégalités sociales de santé en France, a en tout cas motivé la mise en place de la CMU, puis du " chèque santé ". La CMU a constitué, à mes yeux, une réussite importante, dans la mesure où elle a amélioré l'entrée dans le système de soins des personnes concernées. Cet effet positif est cependant terni par l'existence - avérée par différents travaux de recherche - de refus de soins par certains praticiens. 29

L'aide à la complémentaire santé, rebaptisée " chèque santé ", a été créée en 2005 et la population qui en bénéficie s'est accrue au fil du temps, pour inclure les personnes percevant un revenu supérieur de 20 % au seuil d'accès à la CMU. Ce dispositif couvre environ la moitié du coût des contrats, en moyenne, et constitue donc une aide réelle à l'accès à la complémentaire santé. Ce dispositif peine, cependant, à trouver sa place, pour des raisons qui restent largement à élucider (défaut d'information, complexité de la demande ). Cette aide bénéficie à 360 000 personnes, selon les chiffres de février 2008, très inférieurs à la cible initialement estimée (2 millions de bénéficiaires). III. DÉBAT Valérie DEVILLECHABROLLE M. FELISSI, comment expliquez-vous cet écart par rapport à la cible qui avait été définie au départ? Karim FELISSI Ce n'est pas un ratage mais un abandon : la collectivité se moque de ce grand nombre de personnes qui ne bénéficient d'aucune couverture. Nous affirmons depuis des années que ce système ne fonctionne pas, en raison d'un taux d'effort insuffisant. Il a déjà fallu trois ans pour informer les personnes ayant besoin d'une complémentaire santé de l'existence du " chèque santé ", alors même que cette population, en grande précarité, renonce souvent à des soins en raison d'un manque de moyens. Pour le reste, la CMU et l'acs témoignent peut-être de l'incapacité du marché à proposer à une population aux revenus modestes un produit accessible et efficace. Sans remettre en cause la liberté des assureurs, ne perdons pas de vue la différenciation des garanties proposées aux populations les plus précaires par les acteurs privés et la nécessaire recherche de l'efficacité des outils proposés par ces acteurs. Enfin, n'oublions pas la population, que l'on peut estimer à 1 million de personnes, dont les revenus dépassent très légèrement le seuil d'accès à l'acs. Stéphane ROCHE Le problème de l'accès aux soins concerne avant tout les personnes âgées percevant une pension de reversion. Or force est de constater qu'une très faible proportion de cette population bénéficie de l'aide à la complémentaire santé. Par ailleurs, une part importante de cette population perçoit les minima vieillesse. Or, dans le cas de l'acs, la procédure requiert de se rendre à la CAF (Caisse d'allocations familiales), de retirer un dossier, de le remplir et de le rapporter à la Caisse. Cette procédure doit être renouvelée chaque année. Il est clair qu'elle est beaucoup trop lourde pour les personnes concernées. C'est pourquoi il avait été proposé d'attribuer cette aide aux personnes percevant les pensions de reversion pour une période de trois à cinq ans, afin de pallier cet inconvénient. Jean-Pierre DOOR Je défends depuis longtemps le principe d'une aide personnalisée à la santé, inversement proportionnelle au revenu, qui permettrait à chacun de recourir à la complémentaire de son choix. 30

Karim FELISSI Je ne suis pas persuadé que le marché soit arrivé à un tel degré de maturité qu'il soit en mesure d'offrir une variété suffisante de produits, dans cette logique. On peut aussi se demander pourquoi le gouvernement a décidé de vous imposer des contrats dits " responsables ". Ceci démontre, à mes yeux, l'incapacité du marché à proposer des contrats offrant aux personnes ciblées des garanties minimales. Depuis 2005, près de 2 millions de personnes (dont une large proportion est dépourvue de complémentaire santé) ont été exclues du dispositif. Reconnaissons qu'il y a là un échec patent. Je note, enfin, que dans le cas de l'accès à l'emploi, le seuil de pauvreté constitue une référence couramment employée, alors que cet indicateur est jugé non pertinent dans le cas de l'accès aux soins. Cette dichotomie peut surprendre. Laurent BORELLA, Malakoff Médéric Je comprends l'interpellation du CISS (Collectif interassociatif sur la santé) : nous avons en effet pour responsabilité de consentir un effort, en complément de celui qui nous est demandé par l'état. Une réflexion est en cours à ce sujet au sein du groupe Médéric et notre réflexion inclut l'éventualité d'un effort financier de notre part, au bénéfice des personnes dont les revenus dépassent de peu le seuil d'accès à l'acs. Pour le reste, nous sommes convaincus qu'il faudra offrir des services supplémentaires, notamment l'orientation vers des professionnels de santé proposant des tarifs limitant le reste à charge. Chantal CASES La question de la norme du contrat minimal n'est guère aisée à traiter car, comme je le rappelais, les dispositions de la CMU correspondent à un niveau de prestations très supérieur au niveau le plus bas existant sur le marché. Ceci soulève des questions, quant à la capacité à offrir des assurances " low cost " à peu près comparables à celles offertes aux bénéficiaires de la CMU. Bernard DEVY Il me paraît important de souligner que l'imposition d'une taxe sur les complémentaires santé revient à pénaliser les contrats collectifs, qui se sont développés à partir du dialogue social dans les entreprises. Plus généralement, les retraités actuels sont les laissés-pour-compte de la complémentaire santé. Rappelons, à titre d'illustration, que 3,7 millions de retraités se trouvent aujourd'hui à la limite du seuil de pauvreté, ce à quoi s'ajoutent 700 000 bénéficiaires du minimum vieillesse. Sans doute faut-il revenir aujourd'hui à certaines valeurs vis-à-vis des retraités, à commencer par les valeurs mutualistes. Certes, les règles comptables imposent aujourd'hui aux entreprises de comptabiliser dans leurs comptes le montant des engagements de retraite. On peut néanmoins envisager de travailler sur les tarifs proposés, afin que ceux-ci se rapprochent de ceux des contrats " standard ". Il eut également été préférable que le montant d'1 milliard d'euros que doit permettre la collecte de la taxe récemment instaurée soit utilisée pour la mutualisation des risques au profit des retraités, à un moment où l'on assiste à un véritable matraquage de cette population sur le plan des tarifs. Dix millions de personnes ont plus de 65 ans aujourd'hui. Leur nombre va doubler d'ici 2040 et l'on ne pourra pas échapper à un alourdissement de la charge financière des dépenses de santé. De la salle Je ne peux laisser passer sans réagir ce terme de matraquage tarifaire. Je travaille aujourd'hui au sein 31

de l'association de prévoyance ALPTIS. J'ai connu l'époque à laquelle les salariés en activité payaient le même tarif que les retraités. Ce sont les partenaires sociaux qui ont décidé de scinder ces deux populations. J'ai connu de nombreux contrats collectifs dans lesquels ces deux populations étaient mélangées. Bernard DEVY Ceci n'est plus possible aujourd'hui. Si l'on met en place un régime de prévoyance à caractère collectif associant les actifs et les retraités, les entreprises concernées doivent provisionner l'ensemble des sommes correspondant aux engagements des contrats concernant les retraités. C'est la raison pour laquelle les régimes des actifs ont été dissociés de ceux des retraités. Valérie DEVILLECHABROLLE Au fur et à mesure que le régime général tend à se " retirer ", les trous de couverture apparaissent et les plus démunis en sont les premières victimes. Mme RUELLAN, ceci pose-t-il un véritable problème d'accès aux soins de votre point de vue? Rolande RUELLAN Ce problème a été évoqué jusqu'à présent en le reliant de façon quasiment systématique à la question du financement du système de santé. Sans vouloir paraître iconoclaste, la question consiste plutôt à savoir pourquoi ce système dérive, au point qu'une partie de la population ne peut plus accéder aux soins. La France a fait le choix du co-paiement et dès l'origine, il a été décidé que l'assurance maladie ne prendrait pas tout en charge, dans une logique de responsabilisation des assurés. Pendant longtemps, cet effort était à la portée de nos concitoyens. La hausse du coût des soins et le retrait de l'assurance maladie ont fait évoluer cette situation. On peut déplorer qu'il n'existe pas d'études permettant d'approcher de façon suffisamment fine cette réalité : la stabilité du taux moyen de remboursement des soins par le régime obligatoire recouvre des évolutions diverses et très contrastées, qu'il serait utile de mettre à jour. Il convient aussi d'évoquer les dépassements tarifaires, qui n'ont pas beaucoup été évoqués jusqu'à présent. L'IGAS (Inspection générale des Affaires sociales) et la Cour (RALFSS 2007 et 2008) ont mis en évidence une forte augmentation des dépassements, qui représentent aujourd'hui plus du tiers des restes à charge. Si la CMUC ne permet pas de facturer des dépassements (ce qui explique sans doute une partie des difficultés d'accès aux soins), les bénéficiaires du " chèque santé " peuvent, eux, être confrontés à des dépassements. La question ne se résume donc pas au paiement des complémentaires santé ; on peut se demander pourquoi les personnes doivent nécessairement souscrire à deux systèmes d'assurances parallèles. Parmi d'autres idées, le principe du bouclier sanitaire resurgit régulièrement : il consisterait à prévoir une prise en charge des assurés en fonction de leur niveau de revenus, en supprimant le ticket modérateur en-dessous d'un certain seuil. Ceci ne ferait pas disparaître, toutefois, le problème du reste à charge. Nos habitudes de consommation et les modes d'organisation de la médecine ne doivent pas non plus être laissés en dehors de ce débat : il convient de rechercher l'efficacité, sans accepter de poursuivre, les yeux fermés, la fuite en avant dans laquelle nous nous sommes engagés. La Cour des comptes a mené cette année une étude relative aux transferts. Nous nous sommes ainsi rendu compte que, sur la période étudiée (2004-2006 environ), les transferts de l'assurance maladie 32

obligatoire vers les ménages (dans une logique de responsabilisation de ces derniers) n'avaient donné lieu à aucune économie pour l'assurance maladie. Certes, la situation eût été encore plus dégradée en l'absence de ces mesures. Il est néanmoins permis de s'interroger sur l'absence d'effet d'entraînement de telles décisions. On peut également se demander s'il est légitime qu'un tel nombre d'assurés entre chaque année dans la catégorie des ALD (affections de longue durée) : nous savons que certains médecins effectuent cette inscription pour pallier des difficultés d'accès aux soins quand les patients n'ont pas de couverture complémentaire, ce qui est un biais du système. Dinorino CABRERA Vous posez des questions qui me paraissent cruciales. Mais ne peut-on réfléchir avec quelques années d'avance au système que l'on souhaite bâtir? Le Parlement discute du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l'année à venir, ce qui est heureux. Un tel principe n'offre cependant aucune possibilité d'anticipation, faute de visibilité. Si des soins médicaux sont jugés utiles, ils doivent être pris en charge par un seul assureur. Vouloir effectuer des transferts vers les complémentaires santé ne me paraît pas une bonne chose. Cela perturbe le travail des médecins, qui remplissent, dans certains cas, un rôle d'assistants sociaux. À Monaco, le niveau de prise en charge varie en fonction du niveau de revenus des assurés. Le système français repose, lui, sur un principe de solidarité qu'il n'est pas question de remettre en cause. Encore faudrait-il engager un débat sur le système dont nous souhaitons nous doter dans un horizon de cinq à dix ans. On nous a dit qu'on ne pouvait éponger le déficit chronique de l'assurance maladie. J'observe que lorsque les banques connaissent de graves difficultés, on parvient à trouver les ressources nécessaires pour les sauver. Rolande RUELLAN Rappelons que les sommes mobilisées pour renflouer les banques constituent une dette qui devra bien être remboursée. La Sécurité sociale, de son côté, a une dette de 100 milliards d'euros, toutes branches confondues, après addition des dettes logées dans la CADES et des découverts du régime général et du fonds agricole (FFIPSA). Pour le reste, je partage votre analyse : nous devons nous placer dans une trajectoire de progrès afin de nous rapprocher de l'équilibre. Les réformes les plus difficiles ne produisent pas d'effet immédiat, à la différence d'une hausse du ticket modérateur, par exemple. La loi " Hôpital, Patients, Santé et Territoires ", qui doit être présentée dans les semaines qui viennent par Mme BACHELOT, est très ambitieuse. Elle nécessitera de la ténacité, afin d'afficher et d'appliquer dans la durée ses lignes directrices. Bernard DEVY Les complémentaires santé se sont d'abord développées sur les " gros risques ". Elles ont ensuite connu un essor à la faveur des désengagements successifs de la Sécurité sociale. On ne peut reprocher aux complémentaires d'avoir accepté de prendre en charge des prestations que la Sécurité sociale ne pouvait plus assurer. 33

Karim FELISSI Il a été fait référence à des assurances " low cost " : précisons, pour qu'il ne subsiste aucune ambiguïté, que tel n'est pas le principe pour lequel nous plaidons. Les complémentaires low cost existent déjà : ce sont celles dont bénéficient les assurés ayant les moyens les plus modestes. Nous observons une augmentation structurelle, depuis plusieurs années, des dépenses de santé. Je vois mal une révolution balayer les complémentaires. Il faudra donc faire avec elles et il faut débattre avec tous les acteurs concernés. Gérard BAPT On connaît l'aide personnalisée au logement, qui présente une certaine lourdeur de gestion. Or, en matière d'accès aux soins, il existe des situations d'urgence. Je pense que l'on pourrait envisager de lutter contre les effets de seuil, en prévoyant que son montant soit plus faible dans les tranches les plus élevées, jusqu'au niveau de 20 % au-dessus du seuil prévu pour la CMU complémentaire. Plus largement, le projet de loi " Bachelot " témoigne du fait que nous progressons sur un certain nombre de plans. À titre d'exemple, l'idée d'une modulation du paiement à l'acte semble aujourd'hui acceptable aux yeux de certains syndicats médicaux, ce qui n'était guère envisageable il y a quelques années. 34

TABLE RONDE N 4 LA PRÉVENTION, UN AUTRE MODE D'ACCÈS AUX SOINS PRÉSIDENT Jean-Luc PRÉEL Député de Vendée, vice-président de la commission des affaires sociales INTERVENANTS Brigitte DORMONT Économiste de la santé et professeur à l'université Paris Dauphine Jean-Marc AUBERT Directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins de la CNAMTS Dinorino CABRERA Président du Syndicat des médecins libéraux (SML) Philippe LAMOUREUX Directeur général de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) Dominique MARANINCHI Président de l'institut national du cancer 35

I. INTRODUCTION Jean-Luc PRÉEL Lorsque je parle de dépenses de santé, je ne me lasse pas d'expliquer que celles-ci contribuent aussi à la croissance du pays : il ne s'agit pas de dépenses versées dans un puits sans fond, en pure perte - indépendamment de la guérison des malades, évidemment essentielle. Notre pays est confronté à un problème d'égal accès à des soins de qualité. Il existe des inégalités sur le territoire et un problème de qualité des soins. Il y a beaucoup à faire, notamment dans la formation initiale et continue des médecins. La prévention est-elle un mode d'accès aux soins ou doit-elle éviter la survenance d'une pathologie? On peut aussi se demander si la prévention est porteuse d'économies ou si elle présente un coût qui sera plus que compensé par des économies ultérieures. Je me bats depuis des années afin d'améliorer la prise en charge de la prévention et de l'éducation à la santé dans notre pays. Ces deux volets sont les parents pauvres de notre effort en matière de santé. Encore faut-il se demander si la distinction entre soins et éducation à la santé, du moins du point de vue financier, est pertinente : à titre d'exemple, au cours d'une même consultation, un bon médecin soignera son patient en même temps qu'il effectuera des actes de prévention. Je plaide d'ailleurs pour le principe d'une consultation annuelle approfondie systématique. Au cours de cette consultation, le médecin discuterait avec son patient, afin de comprendre son mode de vie et ses pratiques, voire même passer un véritable contrat pour l'entretien ou l'amélioration de sa santé. S'il est exact que notre système de santé est orienté dans une logique curative, chaque caisse d'assurance maladie et chaque complémentaire santé tendent à définir leur propre politique de prévention, en y réservant des moyens spécifiques. La loi de santé publique n'a guère résolu ce problème. Elle a certes créé l'inpes mais a aussi créé les GRSP, qui n'ont pas fait la preuve de leur capacité à fonctionner de manière satisfaisante. Je défends la prévention et l'éducation à la santé dans le but de vivre mieux et de dépister la maladie précocement. Le but n'est pas de réaliser des économies mais bien de vivre en bonne santé. II. EXPOSÉ INTRODUCTIF Brigitte DORMONT Quelques distinctions connues mais importantes doivent d'abord être rappelées. La prévention recouvre des actes de natures et de coûts très variés. L'Organisation mondiale de la Santé distingue trois niveaux de prévention : la prévention primaire, qui vise à réduire l'apparition et l'incidence des maladies ; la prévention secondaire, qui désigne toute action visant à réduire les conséquences d'une maladie déjà apparue ; 36

la prévention tertiaire, qui vise à prévenir les complications et les handicaps liés à une maladie chronique. Le type de prévention qui domine dans une société dépend de l'état d'avancement de cette dernière. En Afrique subsaharienne, l'essentiel de l'effort de prévention doit porter sur la prévention de maladies contagieuses et donc sur la vaccination. Dans nos sociétés, les trois volets de la prévention doivent être développés : la prévention primaire, pour développer une information sur les styles de vie pouvant donner lieu à l'apparition de pathologies telles que le cancer ou le diabète ; la prévention secondaire, pour améliorer le dépistage, par exemple, de ces pathologies ; la prévention tertiaire, pour limiter les conséquences des maladies chroniques. En France, l'enjeu actuel de la prévention se situe du côté de la chronicisation des maladies. L'amélioration du dépistage de facteurs de risques tels que l'hypertension et le diabète conduit à une augmentation des admissions en ALD qui répond à un objectif de prévention. Combien dépense-t-on en France pour la prévention? Les Comptes de la Santé ne repèrent que la prévention primaire et secondaire, ce qui conduit à une sous-estimation de l'importance réelle de la prévention dans notre pays. Il est difficile, en effet, d'identifier la prévention tertiaire, qui tend à se confondre avec la médecine ambulatoire. Des travaux récents de l'irdes, cherchant à pallier cette difficulté, aboutissent à une estimation d'un niveau de 6,3 % des dépenses courantes de santé. Ce niveau d'effort est-il suffisant ou insuffisant? Quel critère utiliser pour en juger? Quel pourrait être le rôle des organismes complémentaires dans le développement de la prévention? Peut-on en attendre des économies dans les dépenses? Depuis plusieurs années, ces organismes demandent à investir la gestion du risque au-delà de la simple couverture du reste à charge. On peut concevoir effectivement un monde dans lequel des organismes d'assurance se feraient concurrence pour assurer les patients au moindre coût et obtenir les meilleurs résultats en termes de santé. L'argument des complémentaires santé consiste à affirmer que la Sécurité sociale, à cause de sa situation de monopole, détient un pouvoir de négociation trop faible face aux professionnels de santé. Des organismes d'assurance en concurrence les uns avec les autres pourraient mettre en place des accords contractuels avec ces professionnels, avec différents types de paiements qui seraient de nature à diminuer les coûts de la santé, au travers d'incitations financières qui plaideraient pour un meilleur pilotage des actions de prévention. Cette représentation comporte une part de vérité ; la réalité est cependant plus complexe. En effet, la prévention ne fait pas forcément baisser les coûts des soins. Par ailleurs, la démarche préventive implique une universalité de l'objectif qui est peu compatible avec le caractère facultatif de l'assurance complémentaire. Enfin, faut-il attendre des économies de la prévention? Lors de la campagne pour l'élection présidentielle, aux États-Unis, tous les candidats aux primaires démocrates ont affirmé qu'ils maîtriseraient les coûts de la santé par le développement d'actions de prévention. Cette idée est très répandue. Elle conduit même parfois à un glissement sémantique, selon lequel la prévention ne serait légitime que si elle permet une diminution des coûts. 37

De façon générale, la prévention est plus chère que le soin. En matière de vaccinations, par exemple, on sait que la réalisation éventuelle d'économies dépend de l'incidence de la maladie. Pour la prévention secondaire ou tertiaire, on entre dans un processus de suivi à long terme du malade qui est forcément coûteux. Le fait que la prévention ne fasse pas toujours baisser les coûts suffit-il à délégitimer la démarche préventive? Evidemment non : d'un point de vue sociétal, la pertinence de la prévention doit être mesurée par la mesure du rapport coût/efficacité. C'est ce critère qui doit orienter le choix vers une approche préventive ou curative. Plusieurs études ont porté sur l'efficacité comparée de ces deux approches. Elles montrent l'absence de conclusion générale sur ce point : l'approche préventive n'est pas toujours plus efficace que l'approche curative. Ces études concluent néanmoins à un sous-développement de la prévention et montrent que l'on pourrait sauver un grand nombre de vies en investissant davantage dans la prévention. III. DÉBAT Valérie DEVILLECHABROLLE L'INCa (Institut national du Cancer) a mené des études sur l'impact des messages de prévention, s'agissant du cancer. Elles montrent un creusement des inégalités entre ceux qui ont les moyens de s'approprier ces messages et ceux qui ne le peuvent pas. Pouvez-vous nous en dire davantage? Dominique MARANINCHI Un des principaux facteurs d'inefficacité des politiques de prévention réside dans les inégalités sociales et géographiques que peuvent subir les populations " cibles ". On observe notamment une mauvaise perception, dans la population, des facteurs de risque. Ce constat concerne les assurés sociaux mais aussi les professionnels de santé, qui ne s'impliquent pas toujours dans les politiques de prévention. On voit ainsi se creuser des inégalités entre différentes classes de la population. L'INPES a élaboré un " baromètre ", pour le cancer, montrant que la population a des niveaux d'information très divers concernant les facteurs de risque du cancer. L'utilité du dépistage est par exemple reconnue à des niveaux très variables, indépendamment de l'efficacité médicale du dépistage, pour différents types de cancers. Dans le cas de cette maladie, on ne peut prévenir sans guérir et on ne peut mener une politique de soins sans mener une démarche de prévention. La distinction entre ces deux approches est donc peu pertinente pour le cancer. Valérie DEVILLECHABROLLE Les organismes complémentaires jouent-ils convenablement leur rôle, en matière de prévention? Dominique MARANINCHI Je crois qu'il ne faut stigmatiser personne. Il existe, en ce qui concerne le cancer, un modèle, l'ald 30. 38

Il montre notamment que plus de 50 % des personnes atteintes d'un cancer n'en meurent pas. Ce taux devrait s'améliorer de 10 %. Les personnes concernées devraient ainsi retourner dans le système de santé ; elles auront alors besoin d'actions de prévention - primaire, secondaire et tertiaire. Il est donc difficile de dissocier l'intervention des organismes " principaux " et complémentaires : ces deux types d'acteurs sont indispensables. Dinorino CABRERA On confond souvent la prévention avec le dépistage précoce. Ces deux approches sont tout à fait distinctes. La campagne " les antibiotiques, c'est pas automatique ", en évitant le développement de résistances, peut être considérée comme une action de prévention, de même que les campagnes de lutte contre l'alcool au volant, qui visent à éviter de rendre nécessaire l'accès à des soins. Une fois qu'un patient est atteint, la prévention peut-elle éviter d'autres risques? En matière de diabète, par exemple, c'est évident. Les messages doivent cependant être portés de façon constante et continue. Nos efforts vis-à-vis des médecins, par exemple, doivent être accompagnés par des messages forts, qui soient relayés par tous les acteurs. À titre d'exemple, l'annonce d'une maladie nécessitant des soins suivis n'est pas suffisamment prise en charge. Il doit exister un acte à valeur ajoutée, permettant à un malade et à un médecin de bénéficier d'un temps d'échange. Un malade n'ayant pas compris sa maladie risque de prendre son traitement de façon inappropriée. Nous nous battons, avec l'assurance maladie, pour qu'il existe des contrats, négociés collectivement mais donnant lieu à une adhésion individuelle des médecins, afin que ceuxci puissent consacrer du temps à l'annonce de la maladie. Valérie DEVILLECHABROLLE Jean-Marc AUBERT, qu'avez-vous envie de répondre à M. CABRERA? Jean-Marc AUBERT Il y a quelques années, en République tchèque, un fabricant de tabac a transmis aux pouvoirs publics une étude montrant que la prévention, en matière de consommation de tabac, était coûteuse pour le système de santé et pour la retraite. Il s'agit d'un exemple, qui montre que la question des gains que peut apporter la prévention ne permettra pas d'éluder la question du financement de l'assurance maladie et de l'efficience des soins. Nous sommes confrontés à une difficulté de taille : les grilles de lecture permettant de comparer l'efficacité d'un médicament par rapport à une action de prévention nous font aujourd'hui défaut. Un premier indicateur réside dans la population que l'on parvient à toucher. De ce point de vue, une première approche vise à inclure, dans la pratique quotidienne du médecin, la prévention. L'assurance maladie tend à privilégier, pour cette raison, un contrat collectif à adhésion individuelle, liant les médecins à l'assurance maladie au travers de résultats d'actions de prévention. Les premiers contrats de ce type devraient être signés au début de l'année 2009. Une autre approche consiste à s'adresser directement à l'assuré. Deux campagnes peuvent être citées en exemple, de ce point de vue : la campagne " M' Tes dents ", ciblée sur les enfants âgés de 6 à 18 ans. Ayant pour objectif de toucher les enfants n'allant pas régulièrement chez le dentiste, elle a été 39

menée en partenariat avec des écoles, en ciblant certains territoires où la fréquentation des dentistes était apparue particulièrement insuffisante pour la population ciblée. Nous sommes en train de mettre en place un autre type de programme, " Sophia ", pour les patients diabétiques. Il devrait toucher une population cible de 140 000 patients, dans dix départements. À ce stade, notre premier objectif consistera à toucher largement cette population, les économies éventuelles qu'un tel programme pourrait favoriser sont un objectif secondaire. Enfin, on peut s'interroger sur le partenariat susceptible d'être noué avec les complémentaires sur ces sujets. Deux difficultés se font jour vis-à-vis de ces organismes, du point de vue de l'assurance maladie. En premier lieu, nous ne sommes pas confrontés aux mêmes risques : les coûts des complémentaires ne sont pas identiques à ceux de l'assurance maladie. Celle-ci est notamment confrontée au risque d'une hospitalisation, particulièrement coûteuse. En second lieu, nos actions de dépistage se traduisent souvent par une prise en charge des personnes concernées à hauteur de 100 %. Ce principe vise à prendre en charge le ticket modérateur de la fraction de la population (8 %) ne bénéficiant ni d'une complémentaire santé ni de la CMU. Nous nous heurtons là à une difficulté technique, qui explique, en partie, notre faible degré d'engagement dans ce type de partenariats. Il nous faut trouver les moyens de dépasser ces difficultés pour créer de véritables partenariats autour de la prévention. Dinorino CABRERA Je ne connaissais pas l'existence de la campagne " M' Tes dents ", qui n'a pas été relayée par les pédiatres ni par les médecins généralistes. Cette coordination serait souhaitable, d'autant plus qu'une part importante des enfants n'est suivie que par un médecin généraliste. Jean-Marc AUBERT Les dentistes connaissent l'opération " M' Tes dents ", puisqu'ils la déploient à nos côtés. Je ne peux que partager, cependant, l'appréciation selon laquelle une plus grande coordination de nos efforts serait utile. Valérie DEVILLECHABROLLE Vous avez plaidé, M. AUBERT, pour la nécessité de grilles de lecture un peu plus fines. Peut-être M. LAMOUREUX, directeur général de l'inpes, pourra-t-il nous apporter des précisions à ce sujet. Philippe LAMOUREUX Il convient d'abord de se demander si la faiblesse relative des dépenses de prévention, dans notre pays, n'est pas rationnelle au vu des critères d'efficacité et d'efficience. La finalité de la prévention n'est pas de générer des économies : elle vise à améliorer la durée de vie en bonne santé. Si des économies sont associées à ce résultat, elles constituent un bénéfice secondaire. Rappelons aussi que lorsqu'on parle de prévention, nous sommes en présence d'un investissement, au sens économique du terme, c'est-àdire une dépense immédiate, en vue d'un gain ultérieur, dans un environnement plus ou moins incertain. Le lien entre l'acte et sa conséquence est donc bien moins évident que pour l'acte de soin. Il est difficile, dans ce schéma, d'avoir des certitudes. Reconnaissons néanmoins qu'il existe un coût de la non-prévention. Ce phénomène est aggravé par l'existence d'un fort gradient social Autrement 40

dit, ce coût n'est pas équitablement partagé dans l'ensemble de la population : il reposera majoritairement sur les populations les plus fragiles. Par ailleurs, l'accès à l'information et son assimilation sont souvent imparfaits, dès lors qu'ils ne sont pas " monitorés " par le professionnel de santé. Le risque ne sera donc pas apprécié à sa juste valeur, dans la mesure où chacun tend à mettre à distance son propre risque. Enfin, il existe une grande différence entre l'efficacité et l'efficience : l'objectif est-il de faire baisser l'indicateur moyen ou de réduire l'écart-type? En fonction de ce choix, les outils à mettre en place diffèreront radicalement. Je ne résiste pas, pour conclure, à évoquer la promotion de la santé. Les préventologues ont tendance à considérer que des actions de prévention efficaces requièrent aussi un environnement favorable à la santé. De ce point de vue, nous avons de nombreux travaux à mener, dans une logique d'analyse du rapport coût/efficacité. Alain PETITJEAN, confédération CFDT La question de la prise en compte de la prévention dans les accords collectifs d'entreprise me paraît un aspect important, compte tenu notamment de la prévalence de pathologies telles que les TMS (troubles musculo-squelettiques). Or elle est encore largement en friche à l'heure actuelle. Nous devons donc y travailler. Philippe LAMOUREUX Le plan " santé au travail " lancé par Xavier BERTRAND va tout à fait dans ce sens. 41

SYNTHÈSE DES TRAVAUX Jean-Pierre DOOR Député du Loiret Rapporteur du PLFSS 2009 pour l'assurance-maladie Président du groupe d'études sur les professions de santé 42

La journée a été particulièrement riche. Je voudrais remercier tous les participants pour leur assiduité. Assurer le financement des dépenses de santé constitue un défi pour demain mais il se pose dès aujourd'hui et requiert l'engagement de tous. Nous devons nous demander quelle est la part des dépenses de santé qui relève de la solidarité et qui doit, à ce titre, être prise en charge par la collectivité. La réponse à cette question suppose de clarifier le rôle des différents acteurs et en particulier de quatre d'entre eux : l'état, les assurés, les professionnels de santé et les institutions complémentaires, mutualistes ou d'ordre privé. Il faut également rendre pérenne le financement des dépenses de santé, question qui a plané sur les quatre tables rondes. Une réflexion importante a été formulée quant à la nécessité d'études prospectives pour d'autres modes de financement de la protection sociale. Régulièrement repoussé, ce débat devra, tôt ou tard, être engagé. La dernière table ronde nous a montré que notre pays était assez mal placé, en matière de prévention. Nous devons passer, comme l'a souligné le Président de la République, d'une culture curative à une culture de la prévention. D'autres observations appellent des réponses de la part de Mme la Ministre de la santé, Roselyne BACHELOT, qui nous a rejoints. Les opticiens se sont ainsi étonnés de ne pas avoir été consultés dans la préparation du projet de loi qui sera présenté dans les semaines qui viennent. Le président de la Mutualité Française, Jean-Pierre DAVANT, s'est dit opposé à la taxe qui doit porter sur les organismes complémentaires. Il s'est prononcé pour une augmentation de la CSG, ce qui pourra donner lieu à la poursuite du débat à ce sujet. M. DAVANT a également plaidé avec force pour la préservation de la qualité des soins et de l'accès à ces derniers pour tous. Le représentant de la MACIF a pointé du doigt une régulation déficiente, de même que le poids encore trop présent du lobbying. Le représentant du CISS s'inquiète de la contribution demandée aux complémentaires santé, pour d'autres raisons : il s'est dit convaincu qu'un tel prélèvement se traduirait par une hausse des cotisations. Enfin, M. MÉHAIGNERIE a tracé deux pistes, en fin de matinée : rechercher des gains de productivité et aller vers la " productivité sociale ", ce qui suppose que l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire travaillent de concert. 43

CLÔTURE DES RENCONTRES Roselyne BACHELOT-NARQUIN Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative 44

Mesdames et Messieurs, chers amis, Garantir à tous l'accès aux soins est un impératif à valeur constitutionnelle et revient à préserver un des fondements essentiels de notre pacte social. C'est une préoccupation majeure pour nos concitoyens et c'est aujourd'hui ma priorité. Ces 1 ères rencontres parlementaires procèdent d'une prise de conscience largement partagée : notre République ne saurait accepter qu'un seul de ses membres renonce aux soins. Il faut donc identifier sans tarder des solutions pragmatiques et responsables pour préserver l'avenir. Notre système de santé offre un taux de prise en charge socialisée des dépenses de santé de 77 %, parmi les plus élevés des pays développés. Si l'on ajoute la part des organismes complémentaires, 92 % des dépenses de santé sont couverts par un mécanisme de solidarité. Toutefois, 7 % de nos concitoyens sont encore dépourvus de complémentaire. Certains retardent leurs soins ou renoncent à se soigner. C'est pourquoi je souhaite, depuis l'an dernier, élargir l'accès aux complémentaires et associer plus étroitement ces dernières à la régulation des dépenses de santé, de façon à conserver notre système de santé solidaire. L'accès inégal à une couverture complémentaire explique les disparités dans les recours aux soins. Le taux de couverture complémentaire de la population n'a cessé de s'accroître au fil des ans. Aujourd'hui, près de 93 % de nos concitoyens sont couverts par un contrat complémentaire ou par le dispositif de la CMUC. Notre système de santé est par ailleurs extrêmement protecteur pour les personnes qui sont les plus gravement malades : une partie de la population bénéficie d'un niveau de prise en charge très élevé des frais de soins. Pourtant, la situation, évaluée à l'aune du principe de solidarité, est aujourd'hui préoccupante. L'absence de couverture d'une frange significative de la population constitue en effet l'explication principale de l'absence de recours aux soins : 14,2 % de la population déclarent avoir dû délaisser des soins médicaux, faute de moyens. Ces renoncements concernent principalement les soins bucco-dentaires et les soins d'optique, c'est-à-dire des secteurs où la participation de l'assurance maladie est la plus faible. Grâce à nos efforts, on peut déjà constater une augmentation de 11 %, en 2008, du nombre de Français bénéficiant d'une assurance complémentaire. Ceci ne peut suffire. Pour garantir un accès effectif aux soins, il faut aussi maîtriser les dépassements d'honoraires, pratique qui s'est répandue dans des proportions préoccupantes au cours des dernières années. Sur cette question, la plus grande vigilance s'impose. J'ai tout d'abord voulu la plus grande transparence et les médecins doivent maintenant afficher, dans la salle d'attente, les tarifs qu'ils pratiquent ainsi que la base de remboursement pour le patient. J'ai également souhaité que l'assurance maladie puisse réagir, lorsque des patients sont confrontés à des demandes exorbitantes. Il faut voir là une stigmatisation des comportements dérivants et non des médecins, qui pratiquent ces dépassements, dans leur très grande majorité, avec tact et mesure. Les organismes complémentaires pourraient aussi prendre en charge les compléments de rémunération, dans le cadre d'un nouveau secteur dit " optionnel ". Les négociations sont en cours. Je souhaite qu'elles aboutissent rapidement. L'accès de tous à des soins de qualité suppose une meilleure maîtrise des dépenses de santé. Nous pouvons y parvenir, en associant davantage les organismes complémentaires à la régulation de nos dépenses de santé, comme je le propose dans le PLFSS pour 2009. 45

On réduit trop souvent la question du financement de notre système de santé à celle du financement de l'assurance maladie. Le déficit de cette dernière s'est réduit de 7 milliards d'euros en quatre ans. J'ai proposé un ONDAM prévoyant un déficit de 3,4 milliards d'euros pour l'an prochain - objectif ambitieux mais réaliste. Cependant, la progression des dépenses de santé, qui représentent 10,9 % à 11,2 % du PIB, suivant les études, fut plus rapide en 2007 qu'en 2006. Pour limiter une croissance illégitime des dépenses de santé, nous disposons de plusieurs leviers. Nous pouvons d'abord améliorer l'efficience du système de santé par une meilleure organisation de la santé sur le territoire. Nous pouvons aussi inciter chacun à adopter des comportements plus responsables, notamment en renforçant la place du médecin traitant ou par l'application des recommandations médico-économiques de la Haute Autorité de Santé en matière de prescriptions. Les dépenses dans lesquelles l'intervention de l'assurance maladie obligatoire est minoritaire pèsent sur le pouvoir d'achat des Français. C'est pourquoi nous souhaitons mieux associer les mutuelles et les organismes complémentaires à la gestion du risque. La loi de financement de la Sécurité sociale, pour 2008, a déjà instauré un avis de l'unocam sur les projets de conventions et d'avenants. Le PLFSS 2009 propose d'aller plus loin, en associant davantage l'unocam à la négociation de ces conventions. Le gouvernement attend de l'unocam la définition de positions communes, dans le jeu de la négociation, en vue de la mise en place d'une véritable gestion du risque dans des secteurs tels que les soins optiques et dentaires. Les organismes complémentaires sont également appelés à prendre une part active à la modernisation de nos modes de recours aux soins. Les complémentaires doivent participer au développement de la prévention dans notre pays. Agir sur la structure de nos dépenses de santé revient à garantir l'avenir de notre système de santé et assurer la pérennité d'un système solidaire. Nos efforts communs ne porteront pas leurs fruits du jour au lendemain. Nous devons donc nous engager tous ensemble dans cet effort, en donnant aux politiques de prévention toute leur efficacité. 46

PRÉSENTATION DES INTERVENANTS Jean-Marc AUBERT Jean-Marc AUBERT est diplômé de l'école nationale de la statistique et de l'administration économique (ENSAE) et de l'école Polytechnique, titulaire du DEA " Analyses et politiques économiques " de l'école des hautes études en sciences sociales (EHESS) et administrateur de l'insee. Il fut conseiller technique puis responsable du pôle " sécurité sociale " au cabinet du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées de 2003 à 2004, directeur de cabinet du secrétaire d'état à l'assurance-maladie, puis directeur adjoint de cabinet du ministre des solidarités, de la santé et de la famille. En 2005, il devient directeur de cabinet du directeur général de la CNAMTS, puis chef de la mission stratégie, en charge notamment de la définition de la politique de gestion du risque et de la réorganisation. Il est depuis directeur délégué à la gestion et l'organisation des soins. Roselyne BACHELOT-NARQUIN Docteur en pharmacie, Roselyne BACHELOT-NARQUIN est ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. De 1995 à 1998, elle est présidente du groupe parlementaire sur les personnes handicapées et assure la présidence du Conseil national des personnes handicapées. En 1997, elle préside le groupe RPR de la commission des affaires sociales. Ministre de l'écologie et du développement durable de 2002 à 2004, elle dirige les travaux de rédaction de la charte de l'environnement et est à l'origine du premier plan national santé environnement. Élue députée au Parlement européen en juin 2004, elle siège à la commission des affaires sociales et assure la vice-présidence de la commission sur les personnes handicapées. Gérard BAPT Médecin cardiologue de formation, Gérard BAPT est élu conseiller général en 1973, député pour la première fois en 1978, et délégué national du Parti Socialiste aux rapatriés en 1980. Il est nommé président du Comité de liaison des comités de bassin d'emploi (CLCBE) par décret du premier ministre en 1999. Il est également maire de Saint-Jean dans la périphérie toulousaine depuis 1989. À l'assemblée nationale, il est membre de la commission des finances et rapporteur spécial du budget de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Yves BUR Docteur en chirurgie dentaire, Yves BUR est maire de Lingolsheim et député du Bas-Rhin depuis 1995. Membre de la commission des affaires sociales, culturelles et familiales, il en est le rapporteur pour les recettes et l'équilibre général du projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Il présenta également pour cette commission le rapport sur les agences régionales de santé. Par ailleurs, il préside le groupe d'études sur le médicament et les produits de santé. Dinorino CABRERA Médecin généraliste à Ris-Orangis (Essonne) de 1972 à 2001, Dinorino CABRERA est président fondateur du Syndicat des médecins libéraux (SML) de 1981 à ce jour. Il fut conseiller départemental de l'ordre des médecins de 1974 à 1996, Conseiller national de l'ordre des médecins de 1993 à 1996, président du Centre national des professions de santé (CNPS) de 2004 à 2007. Il préside l'union nationale des professionnels de santé (UNPS) depuis 2005. 47

Chantal CASES Économiste et statisticienne, administratrice de l'insee, Chantal CASES occupa le poste de sous-directrice de l'observation de la santé et de l'assurance maladie à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités, de la santé et de la famille, de 2000 à 2006. Elle est, depuis 2006, directrice de l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES). Membre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), elle est également vice-présidente de la Commission évaluation, stratégie, prospective du Haut conseil de la santé publique (HCSP). Jean-Pierre DAVANT Jean-Pierre DAVANT est président de la Mutualité française depuis quinze ans, élu en 1992 et réélu en 1998 et 2004 (pour six ans). Il est membre du bureau du Conseil économique et social, membre du comité directeur de l'association internationale de la mutualité (AIM) et vice-président de la MATMUT. Ancien élève de l'école nationale des impôts, il exerce tout d'abord la profession d'inspecteur des impôts et devient en 1980 président de la Mutuelle des agents des impôts. Parallèlement, il est élu président général de la Mutualité fonction publique (MFP) de 1986 à 1992. Il fut membre du premier Conseil national du SIDA et fonda en 1987 la Fondation de l'avenir pour la recherche médicale appliquée qu'il présida jusqu'en 2001. Valérie DEVILLECHABROLLE Valérie DEVILLECHABROLLE est, depuis le 1 er septembre, rédactrice en chef de Protection sociale informations, lettre spécialisée en protection sociale, éditée par le groupe Liaisons sociales (Wolters Kluwer). Après avoir commencé en 1982 sa carrière au journal Le Monde, en charge des questions sociales entre 1989 et 1995, elle était durant les dix années précédentes chef d'enquête à Liaisons sociales magazine, responsable notamment de la rubrique " protection sociale ". Bernard DEVY Secrétaire confédéral de la CGT-FO chargé du secteur des retraites et de la protection sociale complémentaire, Bernard DEVY est secrétaire général de l'union confédérale des retraités Force ouvrière (UCR-FO) et président de l'arrco. Membre du Conseil économique et social, du Conseil de surveillance du fonds de solidarité vieillesse et du Conseil d'orientation des retraites, il occupe également les fonctions de vice-président de l'ocirp et d'administrateur d'institutions de retraites et de prévoyance du Groupe Mornay. Jean-Pierre DOOR Cardiologue, Jean-Pierre DOOR est maire de Montargis et député du Loiret. À l'assemblée nationale, il est secrétaire de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, membre de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques et de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé et président du groupe d'études sur la santé. Membre de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il est rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'assurance maladie. 48

Brigitte DORMONT Brigitte DORMONT est économiste, professeur à l'université Paris Dauphine et professeur invité à l'université de Lausanne. Ses recherches portent sur les politiques publiques, en se concentrant sur des questions d'économie de la santé. Elle est membre de la Commission des comptes de la santé, du Conseil d'administration du collège des économistes de la santé, du Cercle santé société, et elle participe à différents conseils scientifiques. Elle fait partie de la Commission d'évaluation économique et de santé publique à la Haute autorité de santé. Jean-Louis FAURE Jean-Louis FAURE est délégué général du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) depuis 1998. De 1989 à 1998, il fait carrière dans le secteur de la retraite complémentaire. Directeur puis directeur général de l'union interprofessionnelle de retraites de l'industrie et du commerce (UIRIC) jusqu'en 1994, il est alors nommé directeur général de l'union nationale des institutions de retraite des salariés (UNIRS), et participe aux Commissions technique et de coordination de l'action sociale de l'arrco. Karim FELISSI Avocat au barreau de Paris depuis 1997 spécialisé dans le droit de la protection sociale et du handicap, Karim FELISSI est conseiller national de l'association des accidentés de la vie (FNATH) depuis 2003. Il siège, à ce titre, au sein du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie et de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Il représente la FNATH au sein du Collectif inter associatif sur la santé (CISS). Bruno GABELLIERI Docteur en droit, Bruno GABELLIERI est membre de la direction du groupe APRI depuis 1990 et en charge du cabinet et des relations extérieures depuis 2002. Il est également secrétaire général de l'association européenne des institutions de protection sociale paritaires (AEIP) depuis 1996 et secrétaire de la Commission Europe du CTIP depuis 1991. Gilles JOHANET Gilles JOHANET est chef de la représentation permanente d'allianz à Bruxelles pour l'union européenne, président d'apria-rsa et du comité maladie de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA). Il fut directeur de l'établissement national des invalides de la marine de 1985 à 1987, puis de la CNAMTS de 1989 à 1993 et de 1998 à 2002. Il est conseiller maître à la Cour des comptes depuis 1993, dont il fut secrétaire général de 1997 à 1998. Pierre JOLIVET Pierre JOLIVET est directeur des assurances de personnes du groupe Macif et directeur général de Macif- Mutualité. Il y débuta sa carrière en juillet 1976, comme conseiller en Île-de-France et dirigea cette région de 2005 à fin 2007. À partir de 1988, il crée et dirige des mutuelles santé pour des régions Macif. Il prit en charge la conduite des différentes fusions de mutuelles qui donnèrent naissance à Macif-Mutualité, l'expert santé et prévoyance du groupe Macif. Crédit photo : DR MACIF 49

Patrick JULIEN Titulaire d'une maîtrise de droit et diplômé de l'institut des assurances, Patrick JULIEN est directeur du développement d'alptis, association de prévoyance. Il débute sa carrière en 1985 dans la Mutualité, puis de 1991 à 2006 dans un groupe de protection sociale où il exerce les fonctions de directeur du développement, puis de directeur du pôle mutualiste. Philippe LAMOUREUX Diplômé de l'école nationale d'administration (ENA), promotion " Liberté, égalité, fraternité " (1989), Philippe LAMOUREUX est membre de l'inspection générale des affaires sociales. Il fut successivement conseiller technique, chargé des questions sociales au cabinet du ministre délégué chargé de l'artisanat, du commerce et de la consommation de 1991 à 1992, conseiller technique chargé des professions libérales de santé et de l'assurance maladie au cabinet du ministre de la santé et de l'action humanitaire en 1992, chargé de mission puis directeur auprès du directeur général de l'agence du médicament de 1993 à 1997, secrétaire général de l'agence du médicament en 1997, conseiller chargé de la gestion du personnel et de l'administration au cabinet du ministre de l'emploi et de la solidarité de 1998 à 2000 et directeur adjoint de cabinet du ministre délégué à la Santé de 2001 à 2002. Claude LE PEN Professeur agrégé des facultés de sciences économiques, Claude LE PEN exerce à l'université Paris Dauphine dont il dirige le master d'économie et de gestion de la santé. Il est actuellement président du Collège des économistes de la santé (CES), la principale société savante d'économie de la santé en France. Auteur d'une centaine d'articles scientifiques en économie de la santé et de plusieurs livres, il est membre de nombreuses commissions et groupes de travail publics et il est conseiller scientifique pour IMS-Health, leader mondial des données de santé. Dominique MARANINCHI Professeur de cancérologie à l'université de la Méditerranée, Dominique MARANINCHI est, depuis septembre 2006, président du conseil d'administration de l'institut national du cancer. Il en était auparavant le président du conseil scientifique international. Il présida en 2007 le groupe de travail du Grenelle de l'environnement consacré à la santé. Il dirigea l'institut Paoli-Calmettes à Marseille de 1990 à 2006 et présida la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer de 2002 à 2004. Il fut membre de nombreuses commissions du ministère de la santé et l'auteur du rapport sur la thérapie cellulaire en France remis au ministre de la santé en 1995. Thierry MARTEL Thierry MARTEL est diplômé de l'école Polytechnique, de l'institut des Sciences politiques de Paris et de l'institut des actuaires français. Il fut commissaire contrôleur pendant trois ans à la Commission de contrôle des assurances. Il rejoint la direction internationale de Groupama en décembre 1990, puis la Caisse de Groupama grand Est en septembre 1995. Il assure tout d'abord les fonctions finance, ressources humaines, communication et institutionnel, avant d'être nommé directeur assurance début 1999. Il est également président du comité de domaine santé depuis sa création. Le 1 er septembre 2008, il est nommé directeur général assurance France, en charge de l'assurance et des services individuels, de l'assurance des entreprises et des collectivités et du centre de profits Gan Assurances. 50

Pierre MÉHAIGNERIE Député d'ille-et-vilaine et président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'assemblée nationale, Pierre MÉHAIGNERIE est également maire de Vitré, président de Vitré communauté et anime le Comité de pilotage du Pays de Vitré-Porte de Bretagne. Il préside la commission des finances de l'assemblée nationale de 1995 à 1997 et de 2002 à 2007 et le Conseil général d'ille-et-vilaine de 1982 à 2001. Il fut ministre de la justice de 1993 à 1995, de l'équipement, du logement et de l'aménagement du territoire de 1986 à 1988 et de l'agriculture de 1977 à 1981. Dominique POLTON Ingénieur diplômée de l'école nationale de la statistique et de l'administration économique (ENSAE), Dominique POLTON est directrice de la stratégie, des études et des statistiques pour la Caisse nationale de l'assurance maladie après avoir dirigé l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) de 1997 à 2005. Auparavant, elle occupa les fonctions d'économiste de la santé au ministère de la santé et des affaires sociales puis au ministère des finances de 1977 à 1987, et de consultante pour une société de conseil dans le secteur santé. Elle fut ensuite chef du bureau économie de la santé à la direction de la sécurité sociale du ministère de l'emploi et des affaires sociales de 1997 à 2005. Jean-Luc PRÉEL Interne des Hôpitaux de Paris puis chef de clinique à la faculté de médecine de Paris, Jean-Luc PRÉEL crée en 1975 puis dirige le service d'hépatogastroentérologie du Centre hospitalier départemental de la Rochesur-Yon. Député de la 1 ère circonscription de la Vendée depuis 1988, il est secrétaire, puis vice-président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'assemblée nationale depuis 2007. Il est aussi membre de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé et de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. Christian ROMEAS Opticien à Firminy, président du groupe Guildinvest jusqu'en 2005, dont il demeure aujourd'hui administrateur, Christian ROMEAS est co-président du Conseil interprofessionnel de l'optique (association qui réunit les syndicats de fournisseurs et de distributeurs de la filière optique), depuis sa création en 2007. Président de la fondation Krys et vice-président de l'association nationale pour l'amélioration de la vue (ASNAV), il préside le syndicat des opticiens sous enseigne (SynOpE) depuis 2006. Il a notamment participé à l'élaboration de la réforme sur l'exercice de la profession d'opticien en 2006 et 2007. Rolande RUELLAN Ancienne élève de l'ena (promotion Simone WEIL 1974), Rolande RUELLAN est depuis avril 2007 présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, compétente pour contrôler la sécurité sociale et la santé. Elle occupa successivement les fonctions de sous-directeur, puis directeur adjoint à la direction de la sécurité sociale au ministère jusqu'en 1990, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des salariés (CNAV) de 1990 à 1994, directeur de la sécurité sociale au ministère de 1994 à 1996 et conseiller maître à la Cour des comptes depuis 1996. Elle fut par ailleurs vice-présidente de l'autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, membre du Haut conseil interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale et du Conseil d'orientation des retraites. Depuis 2007, elle prépare la certification des comptes du régime général. 51

Frédéric VAN ROEKEGHEM Frédéric VAN ROEKEGHEM, nommé directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie le 22 septembre 2004, a pris également au mois de novembre 2004 la direction de l'union nationale des caisses d'assurance maladie. Ancien élève de l'école Polytechnique, il fut directeur de l'agence centrale des organismes de Sécurité sociale en 2003, directeur à l'audit Groupe GIA AXA de 2001 à 2003, directeur du Fonds de solidarité vieillesse de 1997 à 2001 et conseiller au cabinet du ministre de l'économie et des finances en 1995. Alain VASSELLE Agriculteur, Alain VASSELLE est sénateur de l'oise depuis 1992. Conseiller général, il est maire d'oursel- Maison. Membre de la commission des affaires sociales du Sénat, il préside la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS). Il est rapporteur des lois de financement de la sécurité sociale et de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du 5 ème risque. 52

LES DERNIÈRES PUBLICATIONS D'AGORA EUROPE ASSEMBLÉE NATIONALE ET SÉNAT 1 ères rencontres parlementaires pour les énergies renouvelables (juin 2008) - Jean-Claude LENOIR, député de l'orne, président du conseil supérieur de l'énergie, copilote du comité opérationnel " énergies renouvelables " du Grenelle de l'environnement - Marc DENEUX, sénateur de la Somme, président de la section énergies renouvelables du groupe d'études de l'énergie du Sénat 1 ères rencontres parlementaires pour le sport : " Dopage : l''état d'urgence! " (juin2008) - Marie-George BUFFET, députée de Seine-Saint-Denis, ancien ministre de la jeunesse et des sports - Jean-François LAMOUR, député de Paris, ancien ministre de la jeunesse, des sports et de la vie associative 1 ères rencontres parlementaires pour l'égalité hommes-femmes et le respect de la diversité (juin 2008) - Marie-Jo ZIMMERMANN, députée de la Moselle, présidente de la délégation de l'assemblée nationale aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes 2 èmes rencontres parlementaires sur la dépendance et le grand âge : " La prise en charge de la dépendance : une opportunité économique " (juin 2008) - Alain VASSELLE, sénateur de l'oise, rapporteur du PLFSS, rapporteur de la mission d'information sur " la prise en charge de la dépendance et la création du 5 ème risque " - Philippe MARINI, sénateur de l'oise, rapporteur général du budget, président de la mission d'information sur " la prise en charge de la dépendance et la création du 5 ème risque " PARLEMENT EUROPÉEN Lutter contre l'obésité : promouvoir une alimentation équilibrée et encourage l'activité physique (octobre 2007) - Frédérique RIES, membre du Parlement européen Promouvoir une politique de transport durable (octobre 2007) - Luis QUEIRO, membre du Parlement européen, vice-président de la commission des transports et du tourisme Vers une politique européenne pour le logement durable? (septembre 2008) - Jean-Marie BEAUPUY, membre du Parlement européen, président de l'intergroupe " Urban- Logement " du Parlement européen - Alain HUTCHINSON, membre du Parlement européen, vice-président de l'intergroupe " Urban- Logement " du Parlement européen Pour toute commande ou information : Agora Europe 3, rue des Caves du roi 92 310 Sèvres Tél : 01 41 14 99 00 Fax : 01 41 14 99 01 http://www.agoraeurope.com 53