Septembre 2008 ; N 17 IMAGERIE THORACIQUE Principales causes des examens inutiles Doses délivrées dans le cadre de radiodiagnostics Prescription d un examen d imagerie Grossesse et protection de l embryon et du foetus 5 risques majeurs liés à l imagerie Risques estimés, liés à l imagerie Remerciements Relecture par le Pr. F. LAURENT - Imagerie Médicale - CHU Bordeaux. Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan pividori@geri-communication.com http://www.geri-communication.com
DOSSIER : Imagerie Thoracique L objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet. Un examen utile est un examen dont le résultat positif ou négatif modifiera la prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien. En imagerie, un examen qui ne répond pas à cette définition augmente inutilement l exposition du patient aux rayonnements ionisants. Principales causes des examens inutiles 1. Répétition d examens déjà effectués : a-t-il déjà été pratiqué? Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir les clichés précédents. 2. Examen dont les résultats ne sont pas susceptibles de modifier la prise en charge du patient : en ai-je besoin? 3. Examen inadéquat : Est-ce l examen le plus indiqué? 4. Examens prématurés : c est-à-dire avant que la maladie n ait pu progresser ou guérir ou avant que les résultats ne puissent influencer le traitement. En ai-je besoin maintenant? 5. Informations cliniques inappropriées et mauvaise formulation des questions : ai-je bien posé le problème? 6. Multiplication d examens redondants pour le patient : les examens sont-ils trop nombreux? Doses délivrées dans le cadre de radiodiagnostics Procédé Nombre équivalent de radiographies thoraciques Durée équivalente approximative d exposition au rayonnement ionisant naturel Rayons X Thorax face 1 3 jours TDM thorax 10-100 selon les paramètres 1 mois à 1 an selon les paramètres Scintigraphie Ventilation pulmonaire (Xe-133) 15 7 semaines Perfusion pulmonaire (Tc-99m) 50 L angio-tdm est recommandée chez la femme enceinte car elle 6 mois irradie moins que la scintigraphie Os (Tc-99m) 200 1,8 ans L IRM ne fait pas intervenir les rayonnements ionisants. 170
Prescription d un examen d imagerie Objectif : obtenir l avis d un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire. Méthode : - Demande complète, précise, lisible - Motif de la demande - Détails cliniques suffisants pour que le spécialiste de l imagerie identifie correctement les problèmes diagnostiques ou cliniques qu on espére résoudre par l examen radiologique. Grossesse et protection de l embryon et du foetus Il faut éviter autant que possible l irradiation du foetus. Il peut arriver que la grossesse ne soit pas suspectée par la femme elle-même et c est au clinicien qu il incombe d identifier ces patientes-là. Toute femme en âge de procréer qui doit subir un examen au cours duquel le faisceau incident irradie directement ou par diffusion la région pelvienne (essentiellement, tout rayon ionisant entre le diaphragme et les genoux) ou un examen faisant intervenir des isotopes radioactifs doit d abord être questionnée sur une éventuelle grossesse. Quand la possibilité n est pas exclue, il faut déterminer avec la patiente si elle a un retard de règles. Si la possibilité d une grossesse est exclue, l examen peut être pratiqué ; si la patiente est effectivement ou probablement enceinte (retard de règles), il faut réexaminer l opportunité de l exposition et décider s il faut reporter l examen après l accouchement ou les prochaines règles éventuelles. Toutefois, un acte susceptible d améliorer le tableau clinique de la mère peut aussi avoir une retombée positive indirecte pour l enfant à naître car le fait de retarder un examen capital peut accroître les risques pour le foetus comme pour la mère. Si l éventualité d une grossesse n est pas exclue mais qu il n y a PAS de retard de règles et que le procédé implique une dose relativement faible pour l utérus, l examen peut être pratiqué. Toutefois, si l examen délivre des doses assez élevées son opportunité fera l objet d une discussion s appuyant sur les recommandations locales. Dans tous les cas, si le radiologue et le clinicien estiment que l irradiation de l utérus gravide ou éventuellement gravide se justifie cliniquement, leur décision doit être consignée. Le radiologue doit ensuite veiller à ce que l exposition se limite au minimum requis pour obtenir les informations nécessaires. S il apparaît qu un foetus a été exposé non intentionnellement, en dépit des précautions précitées, le faible risque encouru ne justifie probablement pas, même à des doses supérieures, d induire des risques plus importants en pratiquant des examens invasifs (du type amniocentèse) ou en interrompant la grossesse. En cas d exposition non intentionnelle, le risque doit être évalué par un physicien médical et le bilan de l évaluation discuté avec la patiente. 5 risques majeurs liés à l imagerie Irradiation et cancer : on estime qu un individu/1000 est susceptible de déclarer un cancer après une irradiation de 10mSv (Brenner, 2007) ; mais cela sera difficile à démontrer du fait du long décalage de temps entre l irradiation et l apparition du cancer. Cette estimation repose sur les irradiations japonaises des bombes H délivrées en une fois et non sur les irradiations médicales cumulées. Le risque de développement d un cancer est estimé comme décroissant de manière exponentielle avec l âge. Une diminution très nette est observée après l âge de 20 ans. Il faut être particulièrement attentif aux enfants et aux organes sensibles (ex : seins chez les jeunes femmes, très sensibles aux radiations). Produits iodés et néphropathies induites ; bien connues immédiatement après l injection du produit de contraste, les conséquences rénales à long terme de ces injections ont été peu étudiées ; une bonne hydratation du patient paraît essentielle. 171
Le risque augmente avec la dégradation de la fonction rénale principalement évaluée par la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cropow. On estime qu avec une clairance de plus de 60 ml/min, le risque est très faible ; une clairance au-dessous de 30 contre-indique l injection d iode et entre les 2, le bénéfice est à discuter en fonction du risque. Risque de décompensation cardiaque chez un sujet insuffisant cardiaque, lié au volume injecté en peu de temps. Risque d acidose lactique chez un diabètique, diminué par l arrêt de la metformine le jour même de l examen iodé et le lendemain, ainsi que l hydratation. Certaines formes de gadolinium et fibrose néphrogénique systémique induite : caractérisée par des rash cutanés, un épaississement de la peau et des contractures articulaires, elle est souvent progressive et peut être fatale. Elle n est décrite qu avec certaines molécules et le risque n existe qu en cas d insuffisance rénale avérée (clairance < 30). Ce n est pas un risque fréquent même si on en parle beaucoup. Echographie avec contraste à microbulles, très exceptionnelles embolies paradoxales. Réaction anaphylactoide au produit de contraste. Du rash cutané au décès en passant par le bronchospasme. Il n y a aucun facteur de risque réel sauf un antécédent d incident ou d accident avec un produit de contraste (PDC) iodé! Dans ce cas, on conseille une préparation avec des antihistaminiques et corticoides et, surtout, de changer de PDC!! (L allergie est à la molécule porteuse, pas à l iode). Risques estimés, liés à l imagerie néphropathie induite par les produits iodés chez des malades avec insuffisance rénale néphropathie chez des sujets avec rein sain 1/50 cancers 1/5 1/1000 (ce chiffre paraît très surestimé et souffre des critiques ci-dessus) décès par réaction anaphylactoïde 1/130.000 fibrose systémique chez des patients avec insuffisance rénale impossible à déterminer, les cas décrits étant encore très peu nombreux Références : - Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography - An increasing source of radiation exposure. N Eng J Med 2007;357:2277-84. - Recommandations en matière de prescription de l imagerie médicale. Adaptées par des experts représentant la radiologie et la médecine nucléaire européennes, en liaison avec le UK Royal College of Radiologists. Sous la coordination de la Commission européenne. 2000. Réagissez à ce dossier! Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 172