JOURNEE FORMATION TECHNICIEN DE LABORATOIRE Accréditation Contrôles de qualité : de la norme à la pratique Paris, 15 mai 2014 Alain DAUNIZEAU A. Daunizeau - 140515 1
L environnement réglementaire et normatif A. Daunizeau - 140515 2
NF EN ISO 15189:2012 - CIQ Chapitre 5.6 Garantie de qualité des résultats Le laboratoire doit : 5.6.1 garantir la qualité des examens 5.6.2.2 utiliser des échantillons le plus possible fidèles aux échantillons de patients 5.6.2.1 concevoir des procédures de contrôle 5.6.2.3 disposer d une procédure de libération des résultats réviser régulièrement les données de contrôle qualité A. Daunizeau - 140515 3
NF EN ISO 15189:2012 - EEQ Le laboratoire doit : 5.6.3.1 participer à des programmes de comparaison interlaboratoires, surveiller les résultats, mettre en œuvre des actions correctives établir une procédure documentée de participation contrôler l ensemble du processus d analyse Analyse des échantillons même traitement que les échantillons de patients mêmes procédures que pour les échantillons de patients ne pas communiquer avec les autres participants ne pas sous-traiter les échantillons A. Daunizeau - 140515 4
NF EN ISO 15189:2012 - EEQ 5.6.3.2 Autres approches Si une comparaison interlaboratoires n est pas disponible, le laboratoire doit développer d autres approches Si possible, ce mécanisme doit utiliser les matériaux appropriés. NOTE - Exemples de matériel utilisé : des matériaux de référence certifiés ; des échantillons précédemment analysés ; du matériel provenant de banques de cellules ou tissus ; l échange d échantillons avec d autres laboratoires ; des matériaux de contrôle soumis à essai quotidiennement dans des programmes de comparaison interlaboratoires. A. Daunizeau - 140515 5
NF EN ISO 15189:2012 - EEQ 5.6.4 Comparabilité des résultats d examens Mettre en place des moyens de comparaison des procédures, équipements et méthodes utilisées Établir la comparabilité des résultats Si écart, informer les utilisateurs Documenter Enregistrer Agir rapidement A. Daunizeau - 140515 6
SH REF 02 v4 - CIQ 5.6.2 Contrôle qualité - Définir une stratégie fréquence, niveaux, bornes, règles d interprétation - Notion de série définie en fonction de l activité, contrôles en début et en fin de série, ou à fréquence définie - Définir les seuils d alarme et d action - Si plusieurs systèmes analytiques, apporter la preuve que les résultats sont compatibles A. Daunizeau - 140515 7
SH REF 02 v4 - EEQ 5.6.3 Comparaisons interlaboratoires - CIL - Définir une stratégie circuits et fréquence de participation (trimestre) - Révision régulière changements de personnel, de méthodes, d équipements - Résultats insatisfaisants examen des causes, actions correctives - Si plusieurs systèmes analytiques, participation aux EEQ pour chacun d entre eux A. Daunizeau - 140515 8
Définitions : SH GTA 06 - Contrôle interne de qualité (évaluation interne de la qualité), CIQ, appelé couramment à tort CQI : procédure réalisée au sein du laboratoire en association avec la mesure des spécimens de patients pour évaluer si le système analytique opère correctement en fonction de limites de tolérance préétablies. Les matériaux de contrôle interne de qualité sont ceux utilisés dans ce cadre. - Contrôle externe de la qualité (évaluation externe de la qualité), CEQ, appelé souvent à trot CQE), ou EEQ : procédure d évaluation des performances d un laboratoire par le biais d une comparaison interlaboratoire réalisée par une tierce organisation. Les matériaux de contrôle externe de qualité sont ceux utilisés dans ce cadre. - Contrôle de trousse (matériau de CQ) : matériau de contrôle interne de qualité mis au point et fabriqué pour l évaluation spécifique d une trousse d un dispositif médical de diagnostic in vitro et généralement fourni avec elle. A. Daunizeau - 140515 9
Objectifs, principes et intérêt des contrôles A. Daunizeau - 140515 10
Objectif : maîtriser la qualité Garantir les performances des équipements et des techniques : le bon choix, CQE Assurer les niveaux des performances : validation/vérification de technique (CQI, CQE), métrologie Suivre l évolution des performances : CQI, CQE Connaître les limites de l erreur sur chaque résultat : évaluation de l incertitude (CQI, CQE) A. Daunizeau - 140515 11
Objectifs des contrôles Contrôles internes - Vérifier la stabilité des performances des systèmes analytiques - Valider les étalonnages - Détecter d éventuelles erreurs et en déterminer la cause pour en définir la solution corrective - Valider les résultats des patients Evaluation externe - Maîtriser les écarts de justesse (biais) - Mettre en évidence des problèmes de standardisation - Fournir des informations sur les performances des diverses méthodes (choix de méthode) A. Daunizeau - 140515 12
L Examen de Biologie Médicale Résultat d une mesure (VIM) Mesurage : Ensemble d opérations ayant pour but de déterminer une valeur d une grandeur. Mesurande : grandeur particulière soumise à mesurage La valeur est obtenue : - par la mise en jeu d une réaction biologique - réalisée sur un instrument - par comparaison du résultat à la valeur d un étalon A. Daunizeau - 140515 13
L Examen de Biologie Médicale Types de méthode Méthode quantitative Résultat obtenu par la mesure d un signal continu : Absorption/émission de photons (DO), courant, potentiel, radioactivité, etc Ex. : glycémie, recherche de toxiques (Elisa), sérologie (Elisa) Méthode qualitative Résultat obtenu par observation : Oeil, analyse d image, etc Ex. : «savonnettes», formules sanguines, sérologie (dilutions) A. Daunizeau - 140515 14
Contrôles Internes de Qualité (CIQ) Principes généraux 1. Grandeurs mesurables (méthodes quantitatives) Dosages d échantillons de caractéristiques connues, comparaison des résultats à des limites, actions correctives si nécessaire 2. Grandeurs non mesurables (méthodes qualitatives) Analyse de processus, maîtrise des étapes critiques, actions correctives si nécessaire A. Daunizeau - 140515 15
I. Contrôle de grandeurs mesurables Processus - Analyse régulière d un échantillon dont les caractéristiques sont rigoureusement stables au cours du temps, avec un même système analytique - Interprétation des écarts observés entre les valeurs trouvées et les valeurs attendues (limites) - Mise en place d actions correctives (si nécessaire), et évaluation de ces actions - Enregistrement A. Daunizeau - 140515 16
Echantillons de contrôle Principes et caractéristiques Support d'une ou plusieurs grandeurs qui, mesurées avec un même système analytique, aux performances parfaitement stables, donne des résultats identiques des variations dans les résultats peuvent correspondre à des variations du système analytique Nature Animale ou humaine, lyophilisés ou liquides Mode d'utilisation et précautions Conditions rigoureusement déterminées et respectées, de stockage, de reconstitution, d'utilisation, etc. Lots de longue durée A. Daunizeau - 140515 17
CIQ : observation des résultats Diagramme de Levey-Jennings Résultats répartis selon une courbe de Gauss Calcul de : moyenne : m, écart type : s, CV (= 100 s/m) intervalle de confiance : m ± 2s + 2s m - 2s 1,12 1,10 1,08 1,06 1,04 1,02 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 N du contrôle A. Daunizeau - 140515 18
Détermination des cibles Cible déterminée Echantillons titrés Valeur (V) connue : référence, experts, fournisseurs, contrôles internes externalisés calcul de l écart type du labo (30 mesures) Cible non déterminée Echantillons non titrés 30 mesures des échantillons calcul de moyenne (m) et écart type (s) A. Daunizeau - 140515 19
Limites de décision Limites d alerte : m ± 2s Limites au delà desquelles un système analytique doit être placé sous surveillance. Les résultats peuvent être validés (sous conditions) Limites d alarme : m ± 3s Limites au delà desquelles un système analytique n est plus conforme et doit être corrigé. Les résultats ne peuvent pas être validés Limites acceptables Limites à ne pas dépasser A. Daunizeau - 140515 20
Limites de décision LA (-) V LA(+) Alerte -2s m +2s Alarme -3s m +3s A. Daunizeau - 140515 21
Définition Evaluation externe (EEQ) Comparaison des performances d un laboratoire à celles des autres laboratoires Objectifs Méthode Permettre d évaluer les erreurs de justesse Révéler des problèmes de standardisation Fournir des informations sur les techniques Analyse, par un grand nombre de laboratoires, d un échantillon identique pour tous Comparaison des résultats entre eux A. Daunizeau - 140515 22
EEQ - Incertitude de justesse Justesse : Etroitesse de l accord entre la valeur moyenne obtenue à partir d une série de résultats et une valeur de référence acceptable. Référence V biais Laboratoire x m Justesse : Qualité d une technique biais = m - V Inexactitude Exactitude : Qualité d un résultat écart = x - V Imprécision A. Daunizeau - 140515 23
EEQ - Principe général Sélection et préparation d échantillons de contrôle Fourniture à tous les participants d un même échantillon Analyse des échantillons Envoi des résultats, des techniques utilisées Traitement des résultats Retour des résultats traités aux laboratoires Conclusions Enregistrement A. Daunizeau - 140515 24
Organismes de contrôles externes L AFSSAPS : Contrôle National de Qualité Des associations professionnelles : Asqualab, Ascosud, Biologie-Prospective, CTCB, Probioqual, Des fabricants : Biorad, BMD, Randox, Roche, Liens consultables sur le site : www.sfbc-accreditation.org (A.B.C., hors série - Recommandations pour l accréditation des laboratoires de biologie médicale tome 1 p235) A. Daunizeau - 140515 25
EEQ - Lecture des résultats Présentation sous forme de : - tableaux, histogrammes, schémas, - limites acceptables Calculs de : - moyenne globale, moyenne du groupe de pairs - rapport résultat / moyenne - écarts type, CV global, CV du groupe de pairs Position du laboratoire / Groupe de pairs Erreur de justesse - Limites acceptables Conclusions A. Daunizeau - 140515 26
Le CNQ A. Daunizeau - 140515 27
Probioqual 2002 - Acide Urique A. Daunizeau - 140515 28
Contrôles externes Contrôle externe international (BioRad) IET : Indice Ecart Type CVR : CV réduit A. Daunizeau - 140515 29
Interprétation des résultats A. Daunizeau - 140515 30
CIQ - Interprétation des résultats Principe Observation des résultats (Levey-Jennings) Position par rapport à la cible, aux limites Résultats antérieurs Résultats des autres analytes Hypothèse Type d erreur Confirmation Autres outils (Westgard, Cusum, Patients, etc.) Action corrective Evaluation Enregistrement A. Daunizeau - 140515 31
Les règles de Westgard Objectif déclencher des alertes/alarmes dans des conditions définies Nns Ex. 12s, 13s, 22s Rns Ex. R3s, R4s Nx Ex. 6x, 10x A. Daunizeau - 140515 32
Les règles de Westgard + 2s m - 2s 12s 22s R3s 13s 10x 12s A. Daunizeau - 140515 33
Les règles de Westgard Résultat CQ Peuvent être utilisées en association Schéma d interprétation OUI NON 1 Processus analytique sous contrôle 2s Validation de la série NON NON NON NON 1 3s 2 2s R 4s 4 1s 10 x OUI OUI OUI OUI OUI Processus hors contrôle Rejet des résultats de la série Nécessité d une maintenance préventive A. Daunizeau - 140515 34
CIQ : Interprétation des résultats Interprétation immédiate + 2s a m - 2s a. m-2s < x > m+2s : OK série validée A. Daunizeau - 140515 35
CIQ : Interprétation des résultats Interprétation immédiate + 2s m a b - 2s a. m-2s < x > m+2s : OK série validée b. x < 3s ou > 3s : série non validée analyse des erreurs et action corrective A. Daunizeau - 140515 36
CIQ : Interprétation des résultats Interprétation immédiate +3s + 2s c m - 2s c. x entre 2s et 3s : résultats précédents limite acceptable - si OK : série validée, mais surveillance A. Daunizeau - 140515 37
CIQ : Interprétation des résultats Interprétation immédiate +3s +2s m 3 2 1-2s c. x entre 2s et 3s (suite) : résultats précédents 1 et 2 : alerte Westgard (6x), CUSUM, patients, 3 : alarme analyse des erreurs et action corrective A. Daunizeau - 140515 38
CIQ Limites d interprétation Contrôle de la qualité des résultats d une série (2) Interprétation : - résultats dans l intervalle x ± 2s : série validée - résultats dans l intervalle x ± 3s : série non validée - résultats dans l intervalle 2s < x < 3s : variable série validée si x ± 3s < limite acceptable Labo vert : série validée Labo rouge : série non validée A. Daunizeau - 111028 140515 39
Limites acceptables Ricos et coll. : Scand J Clin Lab Invest 1999, 59 : 491-500 et site de Westgard (www.westgard.com) Groupe de travail incluant des cliniciens de diverses spécialités Biological Variation Desirable specification Analyte CVw CVg I(%) B(%) TE(%) Urate 9.0 17.6 4.5 4.9 12.4 Calcium 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4 Creatinine 5.3 14.2 2.7 3.8 8.2 Glucose 5.7 6.9 2.9 2.2 6.9 Potassium 4.8 5.6 2.4 1.8 5.8 Sodium 0.7 1.0 0.4 0.3 0.9 CVw : variation intra-individuelle CVg : variation interindividuelle I(%) : Imprecision B(%) : biais TE(%) : erreur totale A. Daunizeau - 140515 40
Limites acceptables Vassault et coll. : Ann Biol Clin, 1999, 57 n 6, p 685-695 Résultats des 50% de laboratoires les plus performants au CNQ Analyte Unité Niveaux Reproductibilité Justesse Inexactitude bas moyen haut CV% % % Ac. Urique µmol/l 150 300 450 3,6 3,2 2,8 7,1 6,2 5,3 8,0 7,0 6,0 Calcium mmol/l 1,80 2,40 3,40 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7 2,3 2,3 2,3 Créatinine µmol/l 50 140 590 6,0 4,5 2,4 8,0 7,8 7,6 10,0 9,0 8,0 Glucose mmol/l 2,0 6,0 16,0 3,2 2,4 1,6 5,1 4,4 3,7 6,0 5,0 4,0 Sodium mmol/l 120 140 160 1,3 1,1 0,9 1,5 1,4 1,3 2,0 1,8 1,6 Potassium mmol/l 2,0 4,0 6,0 2,0 1,6 1,6 2,9 3,1 3,1 3,5 3,5 3,5 A. Daunizeau - 140515 41
CIQ - Recherche de la cause des erreurs Erreur Aléatoire : les contrôles sont répartis autour de la moyenne Moyenne inchangée, le CV augmente Westgard : R 3s, R 4s, 1 3s, 2 3s, CUSUM : rien de particulier + 2s m - 2s imprécision des systèmes de mesure : - prise de volume d échantillon, de réactif, dilutions, - mesure du signal : rapport signal / bruit A. Daunizeau - 140515 42
CQI - Recherche de la cause des erreurs Erreur Systématique : moyenne les contrôles sont du même côté de la le CV: variable selon le nombre de résultats pris en compte Westgard : 6x, 10x, 1 2s, 2 2s, 3 2s CUSUM : la preuve + 2s m - 2s a) constante changement brutal des conditions opératoires - changement de lot de réactif, nouvel étalonnage A. Daunizeau - 140515 43
CIQ - Recherche de la cause des erreurs Erreur Systématique : les contrôles sont du même côté de la moyenne le CV : variable selon le nombre de résultats pris en compte Westgard : 6x, 10x, 2 2s, 1 3s, 2 3s, CUSUM : la preuve + 2s m - 2s b) progressive altération de tout élément du système - stabilité du calibrage, de la mesure, des contrôles A. Daunizeau - 140515 44
CIQ - Recherche de la cause des erreurs Observation des diagrammes de plusieurs analyses Anomalie sur un seul analyte Source d erreur propre à cette analyse : réactif, étalonnage, électrode, etc. Même anomalie sur plusieurs analytes Source d erreur commune : composant commun du système analytique : pipetage d échantillon, trajet optique, température, etc. A. Daunizeau - 140515 45
Contrôles sur les résultats de patients Moyenne journalière, Moyenne des «Normaux» + 2s n - 2s n n n N A. Daunizeau - 140515 46
Maîtrise des performances analytiques Observation des résultats antérieurs Vérification de la stabilité du CV, de la moyenne - Calculs réguliers du CV, de la moyenne Moyenne des résultats des patients Recherche de la cause des erreurs - Recherche d une dérive (Sommes cumulées) - CV flottant, moyenne flottante, - typage des erreurs Définition de limites d alerte Actions correctives Evaluation, enregistrement A. Daunizeau - 140515 47
Mise en œuvre d une action corrective Action corrective 1. Evaluer le risque d erreur, vérifier les résultats de la série 2. Au besoin revalider la série : - autre système analytique - après nouvel étalonnage (provisoire) 3. Caractériser le type d erreur, en rechercher les causes, et corriger le système. 4. Evaluer 5. Enregistrer A. Daunizeau - 140515 48
Changement de réactif + 2s m - 2s Changement de réactif Fausses alertes? Nouveau flacon ou nouveau lot? Nouveau réactif non conforme? Situation normale? A. Daunizeau - 140515 49
Changement de réactif + 2s m - 2s + 2s Changement de réactif Fausses alertes m - 2s Etablir la nouvelle cible A. Daunizeau - 140515 50
Changement de lot de contrôle 1. Période probatoire Systématique Anticiper : 30 analyses du nouveau lot, calcul des nouveaux m et s nouvelle carte de contrôle nouvelles limites A. Daunizeau - 140515 51
Changement de lot de contrôle 2. Situation imprévue Exceptionnelle Rupture de stock, lot défectueux, etc. + 2s m - 2s m = 1 g/l, CV = 2 % Changement de lot Valeurs données par le fabricant : Ancien lot : M = 1,01 g/l Nouveau lot : M = 0,96 g/l Suite? A. Daunizeau - 140515 52
Changement de lot de contrôle 2. Situation imprévue Conditions impératives - pas de changement sur le système analytique -m # m a) CV inchangé b) m m = M -M + 2s m - 2s m = 1 g/l, CV = 2,5% m = 0,96 g/l, CV = 2,5% Changement de lot + 2s m - 2s A. Daunizeau - 140515 53
Contrôle de trousse V et L : données par le fabricant, pour chaque trousse L2 L1 V2 V1 -L1 Trousse 1 -L2 Trousse 2 Résultats conformes : la trousse peut être utilisée NB : cela ne permet pas de vérifier la stabilité des performances A. Daunizeau - 140515 54
Suivi des performances Au long cours, mois par mois Même lot de contrôle Définition des limites acceptables (EEQ) +LA V -LA Intérêt des contrôles internes externalisés A. Daunizeau - 140515 55
Evaluation Externe de la Qualité Contrôle externe de la qualité (évaluation externe de la qualité), CEQ, appelé souvent à tort CQE), ou EEQ : procédure d évaluation des performances d un laboratoire par le biais d une comparaison interlaboratoire réalisée par une tierce organisation. Les matériaux de contrôle externe de qualité sont ceux utilisés dans ce cadre. A. Daunizeau - 140515 56
EEQ - Interprétation x : résultat du laboratoire Objectif : la moyenne m du groupe de pairs ensemble groupe de pairs le labo limites acceptables m x M biais A. Daunizeau - 140515 57
Contrôles externes Contrôle de l incertitude de justesse (1) CNQ - 1997 CA 125 (kui/l) Toutes techniques Objectif : la moyenne du groupe de pairs A. Daunizeau - 140515 58
EEQ - Interprétation Contrôle de l incertitude de justesse Objectif : la moyenne M du groupe de pairs Idéal : résultat à moins de 1 ET de M Idéal : moins de 1s de M CV trop important Mauvaise cible -2s -1s M 1s 2s M A. Daunizeau - 140515 59
Limite acceptable - LA M + LA Un «bon» CV doit être inférieur à ½ LA A. Daunizeau - 140515 60
Limite acceptable - LA M + LA Un «bon» CV doit être inférieur à ½ LA A. Daunizeau - 140515 61
Contrôles externes Objectif : la moyenne du groupe de pairs M Corriger la justesse? x 2 M x 1 Oui mais pas avant d avoir : - optimisé le CV interne - éliminé un problème de standardisation A. Daunizeau - 140515 62
Limite acceptable et 3s LA +3s +2s +3s +2s m m -2s -2s V biais A. Daunizeau - 140515 63
Organisation des contrôles internes et externes A. Daunizeau - 140515 64
Organisation des contrôles Méthodes quantitatives Fréquence des contrôles Choix des niveaux Détermination des cibles Détermination des limites Interprétation des résultats Contrôles de trousses Méthodes qualitatives Limites des contrôles Contrôle des points critiques A. Daunizeau - 140515 65
Organisation des contrôles Bien préciser les objectifs : Contrôle de l exactitude du calibrage (justesse) courbes simples, courbes complexes Contrôle de la fidélité des dosages grandes séries, analyses isolées, cas particuliers : électrophorèses, gaz du sang Concordance entre automates Contrôle de linéarité Contrôle de limite de détection Contrôle des contrôles (*) A. Daunizeau - 140515 66
Fonction de : Fréquence des contrôles Ni trop, ni trop peu ( Trop : inutile, donc coûteux et inefficace Trop peu : maîtrise insuffisante de la qualité - type d équipement et de la maîtrise des performances du système analytique, qui doivent être connues ; - de la stabilité des réactifs (consommations), des calibrages, des réglages, des composants (lampe), etc. - des recommandations des fournisseurs - des autres opérations : étalonnage, maintenance, métrologie, etc. - de la charge de travail : séries ou non, taille des séries - de ce que l'on veut contrôler A. Daunizeau - 140515 67
Position des échantillons NB. Série : nombre d échantillons de patients entre 2 contrôles Valider une série de résultats? en fin de série. Si OK, tout ce qui est avant est OK. Mesurer le CV moyen de la technique? position aléatoire. Valider un calibrage? aussitôt après. Vérifier un contrôle? série à part. Un ou plusieurs niveaux? dépend de l analyse Au moins un systématiquement (limites décisionnelles) A. Daunizeau - 140515 68
Quelques exemples NB. Exemples donnés à titre indicatif. A adapter en fonction des besoins spécifiques de chaque laboratoire Fréquence Niveau(x) Gaz du sang 1 / 8h N Troponines 1 / j B, H TSH 1 / j B, N, H Transaminases 1 / j B, H Plaquettes 1 / j B, H Hémoglobine 1 / j B, N Antibiogramme 1 / j var. Sérologie 1 / j, 1 / série N, H Analyse isolée 1 / série var. A. Daunizeau - 140515 69
Organisation des contrôles internes Contrôle de la qualité des résultats d une série (1) Echantillons de contrôle : échantillon titré par la même méthode raccordé à un matériau de référence Fréquence : après chaque série Position : à la fin d une série Niveau(x) : au moins un systématiquement, à un niveau d intérêt biologique : - seuil décisionnel Ex. : troponine Action corrective : recherche de la cause d erreur A. Daunizeau - 111028 140515 70
Organisation des contrôles Contrôle de la qualité des résultats d une série (3) Action corrective : 1. Evaluer le risque d erreur, vérifier les résultats de la série - rappeler les résultats critiques 2. Au besoin revalider la série : - autre système analytique - après recalibrage (provisoire) 3. Caractériser le type d erreur, en rechercher les causes, et corriger le système. 4. Evaluer l efficacité de l action corrective 5. Enregistrer A. Daunizeau - 140515 71
Organisation des contrôles Contrôle de l exactitude d un calibrage (1) Echantillons de contrôle : échantillon titré par la même méthode raccordé à un matériau de référence Fréquence : après chaque calibrage Position : aussitôt après le calibrage Niveau(x) : un ou plusieurs, selon le type de courbe de calibrage Interprétation : résultats dans les fourchettes annoncées Action corrective : recommencer le calibrage A. Daunizeau - 111028 140515 72
Contrôles internes Contrôle de l exactitude d un calibrage (2) Choix des niveaux de contrôle S S S 0 C 0 C 0 C A. Daunizeau - 111028 140515 73
Organisation Organisation des contrôles des CEQexternes 1. CNQ : obligatoire Echantillons de contrôle : échantillon non titré Fréquence : 1 à 2 / an Position : aléatoire, dès réception Niveau(x) : 1 ou 2 selon les analyses Action corrective : recherche de la cause d erreur A. Daunizeau - 140515 74
Organisation Organisation des contrôles des CEQexternes 2. Autres contrôles Echantillons de contrôle : échantillon non titré Fréquence : 4 à 6 / an Position : aléatoire, dès réception Niveau(x) : 1 ou 2 selon les analyses Action corrective : recherche de la cause d erreur A. Daunizeau - 140515 75
Organisation des contrôles externes 3. Contrôles internes «externalisés» Principe : 1. contrôle interne quotidien 2. contrôle externe : traitement statistique régulier des résultats des contrôles internes quotidiens Calculs : 1. les mêmes que pour un CIQ, moyenne, écart type 2. les mêmes que pour un CEQ (groupe de pairs) Interprétation : Propre à chaque principe A. Daunizeau - 140515 76
Organisation des contrôles externes Contrôles internes «externalisés» Intérêts : - Surveiller la fidélité (= CIQ) la justesse ( EEQ) Référence V biais Inexactitude Laboratoire x m Imprécision - nombre relativement élevé de comparaisons (1 / mois) - Calculs sur des résultats obtenus pour les mêmes échantillons, base des calculs d incertitude Inconvénient : n assurent pas l impartialité d un CEQ «vrai» A. Daunizeau - 120305 140515 77
Analyses sans CEQ 5.6.4 Comparaisons interlaboratoires 5.6.4.2 Autres mécanismes Si une comparaison interlaboratoires n est pas possible, le laboratoire doit développer d autres approches et fournir la preuve objective permettant de déterminer l acceptabilité des résultats. Exemples de matériels utilisés : - matériaux de référence certifiés - échantillons précédemment analysés - matériel provenant de banques de cellules et tissus - échange d échantillons avec d autres laboratoires - matériaux de contrôle des CIQ externalisés A. Daunizeau - 140515 78
Du contrôle à la maîtrise de la qualité A. Daunizeau - 140515 79
Limites des contrôles 1. Limites des contrôles proprement dits - nombre important des analyses, contrôles statistiques - quid du pré- et du post-analytique - étendue des plages de résultats - fausses alarmes - qualité des contrôles où s'arrêter? CV minimum? CV et limite acceptable Et ce qui n'est pas mesurable? A. Daunizeau - 140515 80
Limites des contrôles 2. Risques d erreur échappant aux contrôles - Qualité du prélèvement : ex. hémolyse, centrifugation - Effet de matrice : ex. immunoglobuline monoclonale - Concentration de l analyte : faible concentration, effet crochet - Nature et complexité de l analyte : polymorphisme, formes circulantes, produits de dégradation : ex. troponines - Qualité des réactifs annexes : ex. eau pour Ca, anticoagulant (héparine pour GDS), colorants, - Qualités analytiques requises autres que justesse et exactitude : spécificité, sensibilité - Anticorps hétérophiles, auto-anticorps - Interférences médicamenteuses A. Daunizeau - 140515 81
Limites des contrôles Ce n'est pas parce que les contrôles sont bons que tout va bien Il peut être difficile de trouver la cause d'une erreur Où «contrôle» = maîtrise 1. Maîtrise des risques «contrôlables» Sensibilité : choix de la méthode, du principe de mesure Spécificité : choix du réactif, de l anticorps Justesse : choix de l étalon Fidélité : choix de l instrument, maîtrise du CV 2. Maîtrise des autres risques Mesures préventives Contrôles des différentes étapes de l analyse A. Daunizeau - 140515 82
La Qualité à toutes les étapes Matières premières - Prélèvements et Echantillons, - Réactifs Production - Equipements : maintenance, métrologie - Méthodes : justesse, précision, validation des techniques Résultats - Validation - Information - Transmission Intérêt majeur des mesures préventives A. Daunizeau - 140515 83
CIQ : méthodes qualitatives Maîtrise du processus Processus : ensemble d activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d entrée en éléments de sortie. Etat initial Objectifs Objectifs Objectifs Objectifs Etapes Etapes Etapes Etat final Action Action Action Action 5M 5M 5M 5M A. Daunizeau - 140515 84
CIQ : méthodes qualitatives Main d œuvre Milieu 5M Matériel Matière première Méthode Main d œuvre : Milieu : Matériel : Matière première : Méthode : compétences conditions environnementales équipement échantillon primaire réactifs A. Daunizeau - 140515 85
CIQ : méthodes qualitatives A. Daunizeau - 140515 86
Maîtrise des points critiques Exemples : lecture de formules sanguines au microscope Patient Echantillon Frottis Frottis coloré Résultat Prélèvement Etalement Coloration Lecture Points critiques du prélèvement : identité, fraîcheur, de l étalement : propreté des lames, finesse de l étalement, de la coloration : protocole, colorants frais, ph de l eau, de la lecture : compétences, matériel, A. Daunizeau - 140515 87
CIQ : méthodes qualitatives Maîtrise des points critiques du processus Exemples : colorations (May-Grünwald, Gram, électrophorèses, ) cytologies ( ) Qualité des réactifs Respect des conditions opératoires, délais, température, etc. Lecture du résultat - instrument : métrologie - œil de l opérateur : habilitations Qualité des échantillons, des étalements, Etc. A. Daunizeau - 140515 88
Contrôle d'analyses qualitatives Maîtrise des points critiques du processus Exemple : contrôle de la qualité d un ECBU Patient Culture Isolement Identification Résultat Prélèvement Repiquage Choix d une colonie Lecture Points critiques Isolement : choix du milieu, geste (habilitation) Identification : caractères microbiens, souches de référence A. Daunizeau - 140515 89
Contrôle de la qualité d un isolement Objectif d un isolement : Obtenir des colonies vivantes et séparées Nécessite 1. que les bactéries poussent : qualité de l échantillon, du milieu de culture, des conditions d incubation 2. qu elles soient séparées lors de l étalement : Protocole: Etalement selon un protocole défini d un mélange connu de bactéries A et B, 1 B pour 100 A Décompte des colonies B isolées Interprétation / nombre limite Validation (ou non) du protocole A. Daunizeau - 140515 90
Contrôle d'analyses qualitatives Utilisation de produits de référence, de comparaison Exemples : souches de référence en microbiologie, hématies tests étalons internes (ex. chromatographies, ) témoins (ex. sérologies, si pas de CIQ) Interprétation du résultat - conforme au résultat attendu : série validée - non conforme : série non validée, recherche des causes, actions correctives, A. Daunizeau - 140515 91
Contrôle d'analyses isolées Importance des enregistrements 1. trace de maintenance préventive OK 2. trace du dernier contrôle après dosage OK 3. contrôles avant démarrage a) validité de l'étalonnage ==> traces b) contrôles techniques : température, longueur d'onde, blanc- cuve, pente électrode, etc c) qualité des échantillons : trouble, hémolyse, etc. OK 4. dosage: trace d'alarmes OK 5. contrôle après dosage OK (sinon : maintenance ==> traces) A. Daunizeau - 140515 92
Vivre un audit en toute sérénité A. Daunizeau - 140515 93
Accréditation : prouver la qualité Audit d accréditation = constat de conformité à la norme = constat d une démarche qualité en place Pour un audit en toute sérénité : préparer les preuves correspondant aux différentes étapes du cercle vertueux de la qualité (roue de Deming, PDCA) Prévoir : procédures, protocoles, instructions Faire : résultats, enregistrements Evaluer : non conformités, réunions qualité, audits Améliorer : décisions, revues A. Daunizeau - 140515 94
Prévoir : système documentaire Procédures générales - Manuel qualité ( 4.2.2.2) - Sélection et achat de services externes ( 4.6) - Identification et gestion des non conformités ( 4.9) - Gestion des enregistrements ( 4.13) k) les enregistrements concernant le contrôle de la qualité s) les comparaisons interlaboratoires des résultats d examens - Audits de toutes les activités du SMQ ( 4.14.5) - Gestion des risques : défaillances potentielles sur les résultats des examens ( 4.14.6) - Revues de direction ( 4.15) h) résultats de la participation à des EEQ k) les non conformités A. Daunizeau - 140515 95
Prévoir : documentation spécifique - Procédure de contrôle de qualité ( 5.6.2.1) - Procédure visant à éviter de libérer les résultats de patients en cas de défaillance du contrôle qualité ( 5.6.2.3) - Procédure de participation à des comparaisons interlaboratoires ( 5.6.3.1) - La documentation doit contenir k) les procédures de contrôle qualité ( 5.5.3) - Instructions diverses Reconstitution des contrôles Stratégie par examen, après étalonnage, après maintenance Conduite à tenir en cas de résultat non conforme Etc. A. Daunizeau - 140515 96
Faire : enregistrements - Qui a fait quoi, quand? qualifications, habilitations - Diagrammes résultats, cibles, limites, gestion des lots, - Gestion des résultats non conformes, actions correctives (documenter, enregistrer, agir rapidement) - Information au biologiste - Validation des résultats - Traçabilité, archivage A. Daunizeau - 140515 97
Evaluer : revues régulières - Les matériaux de contrôle doivent être régulièrement inspectés en fonction de la stabilité de la procédure ( 5.6.2.2) - Les données de contrôle qualité doivent être régulièrement revues pour détecter des tendances ( 5.6.2.1) A. Daunizeau - 140515 98
Améliorer : décisions Décisions, revues - Comptes rendus de réunions, de revues, décisions prises et actions sans délai - Communication au personnel A. Daunizeau - 140515 99