Résumé d orientation : Cadre national pour la prise de décisions concernant les vaccins antipaludiques Politiques de lutte contre le paludisme : processus décisionnels C est l un des sept résumés d orientation mis au point pour une consultation dans divers pays en vue d élaborer un cadre décisionnel pouvant être utilisé pour les futurs vaccins antipaludiques. Il a été réalisé sous la direction d un comité directeur : Alan Brooks, PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI, Initiative Vaccin contre le paludisme) ; Dr Carter Diggs, Agence des Etats-Unis pour le Développement international (USAID) ; Sarah Ewart, MVI ; Dr Dorothée Kinde-Gazard, Ministère de la Santé, Bénin ; Annique Lennon, MVI ; Dr Rose Macauley, Organisation mondiale de la Santé (OMS) Bureau régional pour l Afrique (AFRO) ; Dr John Marshall, Consultant à PATH ; Dr Zarifah Reed, OMS ; Dr Magda Robalo, OMS AFRO ; et Dr Rick Steketee, PATH Partenariat pour l Evaluation et la Lutte contre le Paludisme en Afrique (PATH MACEPA). Prière de contacter l Initiative Vaccin contre le paludisme de PATH (info@malariavaccine.org) ou le Docteur Magda Robalo (robalom@whoafr.org) pour de plus amples informations.
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1. Introduction Maladie infectieuse parmi les plus anciennes dans les sociétés africaines, le paludisme reste encore responsable de bien des souffrances et décès et impose une charge économique bien trop lourde. Chaque année, de 300 à 500 millions de cas de paludisme clinique et plus d un million de décès imputables au paludisme sont notifiés à l Organisation mondiale de la Santé (OMS), à l échelle mondiale, et environ 80% de cette charge est enregistrée en Afrique, coûtant plus de 12 milliards $US par an et ralentissant la croissance économique de 1,3% par an. Pendant les années 80 et 90, la charge des infections paludéennes pèse lourd de nouveau en Afrique à cause de la résistance aux médicaments et insecticides et par suite d une dégradation générale des soins de santé primaires. Le paludisme est également réapparu comme problème de santé publique dans les pays à l Est de la Méditerranée et en Afrique du Sud-Est après l interruption des activités d éradication. L émergence, l intensification et la propagation de la résistance du parasite aux médicaments à faible coût est un grave frein entravant les activités de lutte contre cette maladie. Une fois de plus, devient-il urgent de prévenir le paludisme, d apporter un traitement antipaludique efficace et d éviter la maladie grave et le décès. En Afrique, un défi spécial doit être relevé : en effet, non seulement le paludisme est-il endémique dans 46 pays mais une telle charge s accompagne de sous-développement avec toutes les autres priorités urgentes auxquelles doivent répondre les autorités nationales. L Egypte, le Maroc et le Cap Vert n ont qu une transmission résiduelle du paludisme (foyers isolés restant de transmission depuis l éradication généralement maintenus sous surveillance active) et l Algérie, le Lesotho, l Ile Maurice et les Seychelles sont exempts de paludisme. Par contre, le paludisme reste endémique à des intensités variables dans tous les pays de l Afrique subsaharienne. 2. La lutte contre le paludisme : passée et actuelle En 1956, la neuvième Assemblée mondiale de la Santé avalisait officiellement un programme mondial d éradication du paludisme. Le programme d éradication du paludisme visait à stopper la transmission et éliminait les réservoirs de cas infectés par l intermédiaire d un traitement ponctuel pour qu à la fin du programme, il n existe plus de transmission du paludisme entre les humains et les moustiques. Le programme se concentrait sur le vecteur (les moustiques) et le parasite du paludisme. En l espace de 15 ans, cette initiative a mis à l abri du risque du paludisme plus de 700 millions de personnes, a sauvé de nombreuses vies et a contribué à la croissance économique dans de nombreuses parties de l Asie, de l Europe du Sud et de l Amérique centrale et du Sud. Par contre, son impact a été plus limité dans un grand nombre de pays tropicaux, surtout l Afrique rurale où les pays n ont pas pu venir à bout des nombreux obstacles logistiques complets associés à la pulvérisation résiduelle à l intérieur. Depuis 1969, la situation mondiale en ce qui concerne le paludisme s est nettement aggravée, surtout en Afrique, dû essentiellement à la diminution des ressources disponibles pour lutter contre cette maladie. En 1978, l Assemblée mondiale de la Santé adoptait une nouvelle résolution (WHA 31.46, 8 24 Mai 1978) faisant sienne les principes des soins de santé primaires de la déclaration d Alma-Ata et, en 1992, une conférence ministérielle sur le paludisme à Amsterdam encourageait l engagement politique de tous les pays où le paludisme est endémique face à la lutte contre cette maladie, stipulant que la lutte contre le paludisme devenait un volet de la santé et du développement national. Ainsi commençait la nouvelle orientation, de l'éradication on passait à l aspect lutte. Les programmes de lutte contre le paludisme visent à améliorer, dans Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 3
la mesure du possible, la situation sur le plan santé imputable au paludisme, sans que soient imposés des délais et à l aide des ressources nationales et autres ressources pouvant être mobilisées ailleurs. En 1998, le mouvement Faire Reculer le Paludisme (RBM) était mis sur pied pour sensibiliser à cette maladie et mobiliser des ressources pour la lutte antipaludique dans les pays les plus touchés. Elle cherche essentiellement à forger des partenariats et met en avant le rôle d importance critique qu ont à jouer les communautés touchées. En 2000, les chefs d Etat et des gouvernements de l Afrique s engageaient à soutenir la lutte contre le paludisme dans leurs pays et à réduire de moitié, d ici 2010, la mortalité imputable au paludisme. Ils se sont également fixer des objectifs à mi-terme pour 2005, connus sous le nom des Objectifs d Abuja : Au moins 60% des personnes souffrant de paludisme ont un accès rapide à un traitement abordable et adéquat dans les 24 heures. Au moins 60% de ceux exposés au risque de paludisme, surtout les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, disposeront de moustiquaires imprégnées aux insecticides (MII) et d autres interventions pour prévenir l infection et les souffrances. Au moins 60% des femmes enceintes exposées au risque de contracter le paludisme, surtout celles ayant leur première grossesse, auront accès à une chimioprophylaxie ou au traitement préventif intermittent (TPI). Les chefs d Etat ont demandé à tous les pays africains d entreprendre des réformes des systèmes de santé qui allaient encourager la participation communautaire et l appartenance globale et conjointe de RBM, aux fins de garantir la pérennisation de ces interventions, ainsi qu aux partenaires de développement pour soutenir RBM dans le cadre de l assistance qu ils apportent à la lutte contre les maladies et contre la pauvreté. 3. Interventions de lutte contre le paludisme Les interventions de lutte contre le paludisme peuvent être classées en quatre catégories : Eviter que les moustiques ne piquent les humains. Eviter que les moustiques ne se reproduisent en améliorant l environnement. Détruire les larves et les moustiques adultes. Eliminer les parasites du paludisme chez l hôte humain. En termes pratiques, on peut traduire ces catégories de la manière suivante : Utilisation de MII et de produits antimoustiques. Non seulement c est resté l une des mesures les plus importantes de protection, mais c est également l intervention la plus fiable si elle est utilisée correctement. Pulvérisation résiduelle à l intérieur et hygiène environnementale. La pulvérisation à l intérieur est le moyen le plus efficace de prévenir les épidémies de paludisme. Diagnostic précoce, traitement et suppression de l infection paludique. Le traitement du paludisme est au titre des droits humains fondamentaux de toutes les populations dans des régions où la maladie est endémique, quel que soit leur statut socioéconomique. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 4
4. Cadres décisionnels L OMS fait des recommandations pour appuyer la prise de décisions concernant les politiques de lutte contre le paludisme dans un certain nombre de domaines, allant du traitement efficace à la prévention et à la lutte contre le vecteur et la prévention et la réponse aux épidémies. 4.1. Politiques efficaces du médicament antipaludique Un grand nombre de médicaments sont disponibles pour traiter le paludisme et la plupart des politiques nationales précisent un médicament particulier comme traitement de première intention. L OMS recommande que ce médicament soit remplacé dans un pays donné si la proportion des cas résistants augmente à plus de 10%. Depuis 2001, l OMS a recommandé d adopter l association médicamenteuse à base d artémisinine (ACT) pour le traitement primaire du paludisme sans complications. S ils sont utilisés correctement, les médicaments contenant de l'artémisinine sont les plus efficaces connus à ce jour. Trois facteurs doivent se présenter ensemble avant de passer à l ACT : Les données probantes montrant qu il existe plus de 10% de cas résistants aux médicaments utilisés couramment. Des dirigeants qui participent à la prise de décisions. Les autres associations (ACT) doivent être disponibles et doivent répondre aux besoins d un pays, à l opinion des dirigeants. En 2004, l OMS 1 propose les directives suivantes pour la prise de décisions relatives à la politique du traitement antipaludique : Données convaincantes pour arriver à un consensus sur le problème et la meilleure solution. Communication efficace entre les chercheurs et les responsables des programmes de lutte contre le paludisme. Information sur les politiques existantes dans le pays et la sous-région. Articulation des problèmes et solutions pour les parties concernées (morbidité et mortalité, implications économiques et options disponibles en fonction des données probantes). Analyse des priorités, intérêts et ordres du jour des décideurs et parties concernées (en déterminant l influence relative de diverses parties concernées ; l importance du changement de politiques pour chacun d entre eux ; les barrières éventuelles à la prise de décisions ; les domaines d accord et de controverse ; et surtout, les meilleures manières d attirer l attention des décideurs sur des questions telles que les politiques relatives aux médicaments). Consensus sur la solution adéquate et reconnaissance des scénarios des meilleurs cas et pires cas (avec ou sans changement ou avec changement partiel). Le choix quant au type d ACT est plus technique et un système de classement a été proposé 2 envisageant les éléments suivants : 1 Organisation mondiale de la Santé (OMS). Framework for Developing, Implementing and Updating National Antimalarial Treatment Policy. A Guide for Country Malaria Control Programs. AFR/MAL/03.02. Brazzaville et Congo: OMS ; 2004. 2 Organisation mondiale de la Santé (OMS). Antimalarial Drug Combination Therapy. Report of a WHO Technical Consultation, 4 5 April 2001. WHO/CDS/RBM/2001.35. Genève : OMS ; 2001. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 5
Efficacité thérapeutique (preuves suffisantes pour arriver à un consensus sur le problème local et la meilleure solution). Innocuité de l utilisation clinique dans les différents groupes à risques, tels que les nourrissons et les femmes enceintes et possibilités d utilisation répandue dans les divers contextes de soins de santé (demande données suffisantes et communication efficace entre les chercheurs et les réalisateurs du programme). Observance chez le consommateur, retard de la résistance du parasite et application géographique plus étendue (avec articulation des problèmes et solutions pour les parties concernées). Coût et coût-efficacité ainsi que disponibilité du produit (avec analyse des priorités, intérêts et ordres du jour des dirigeants et parties concernées). 4.2. Stratégies de prévention et de lutte contre le paludisme pendant la grossesse L utilisation des MII et la prise en charge des cas (y compris le traitement de l anémie) sont recommandées pour toutes les femmes enceintes dans les régions où le paludisme est endémique. 3 Le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIg) est également recommandé pour les femmes lors des second et troisième trimestres. Par contre, les décisions concernant l intégration du TPIg sont parfois plus complexes. On connaît l efficacité des MII pour protéger la santé de la mère, du fœtus et du nouveau-né et la prise en charge est standardisée. Par contre, le TPIg dépend du produit utilisé et l OMS a donc formulé des recommandations pour guider les décisions concernant l intégration des TPIg aux politiques de lutte contre le paludisme. 4 Les décisions concernant l utilisation du TPIg reposent sur les variables suivantes au niveau des produits : Efficacité du médicament recommandé (actuellement, le sulfadoxine-pyriméthamine est le seul médicament disponible pour le TPIg). Innocuité du produit aux fins d utilisation pendant la grossesse et comme traitement de présomption (à partir de données provenant d extrapolations et d opinions). Possibilité de bonne observance (y compris caractéristique du médicament et du patient). Coût du médicament choisi (opinions des diverses parties concernées quant aux coûts). Facteurs interférents autres maladies et infections concurrentes, telles que le VIH (il faut envisager la prévalence du VIH) ; variations dans le métabolisme du médicament et interactions entre les médicaments. 3 Organisation mondiale de la Santé (OMS). A Strategic Framework for Malaria Prevention and Control During Pregnancy in the African Region. AFR/MAL/04/01. Brazzaville et Congo : OMS ; 2004. 4 La chimioprophylaxie est un exemple d outil dont l utilisation dépend d une bonne prise de décisions. En principe, la chimioprophylaxie devrait réduire les conséquences du paludisme pendant la grossesse mais, d après l expérience de plusieurs pays africains où la chloroquine a été utilisée, les niveaux d observance sont très faibles (fourchette de 1% à 18%), au même titre que les niveaux d efficacité qui sont faibles, même parmi les femmes qui se conforment au traitement. Les niveaux de résistance du parasite à la chloroquine sont élevées, ses effets secondaires (prurit grave) sont difficiles à tolérer et le mode d administration n est guère pratique (administration hebdomadaire). La chimioprophylaxie à base de chloroquine n est réussie qu avec une prise en charge et un choix très attentifs. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 6
Fréquence optimale d administration (du traitement sous observation directe au traitement à domicile). Systèmes de soins de santé et autres mécanismes pour fournir le TPIg et autres interventions pour les femmes enceintes (rôles des collaborateurs communautaires et accessibilité et réceptivité des établissements de santé pour fournir les services prénatals). Au niveau programmatique, en envisageant le TPIg, il est important qu il existe une collaboration efficace entre les programmes de lutte contre le paludisme et de santé de la reproduction au sein du pays. 4.3. Mesures de lutte contre le vecteur L OMS propose un processus décisionnel en six étapes pour la lutte contre les moustiques afin de prévenir la transmission du paludisme (par le biais des MII et pulvérisations résiduelles à l intérieur [IRS]) : 5 1. Stratifier la zone par mode d épidémiologie et de transmission de la maladie. 2. Déterminer le rôle possible de la lutte contre le vecteur dans la zone épidémiologique. 3. Déterminer l épidémiologie du vecteur si la lutte contre le vecteur est recommandée. 4. Déterminer la bionomie du vecteur et les antécédents de résistance aux insecticides pour chaque vecteur concerné. 5. Déterminer la bonne méthode de lutte contre le vecteur (larvicide, pesticide pour insectes adultes, MII, IRS). 6. Choisir la méthode d application (MII ou IRS) si l option est d utiliser les insecticides. Quand faut-il utiliser les MII : Quel est l apport que peuvent faire les MII? Dans les régions à endémicité élevée, la protection contre le paludisme est de première importance. Dans les régions à faible endémicité, la protection contre le caractère gênant des moustiques et autres insectes peut s avérer importante. Le risque de contracter la maladie est-il bien compris. Dans les régions à risque d épidémie, le risque de maladie est moins bien compris. Questions esthétiques et culturelles. Quelles sont les questions de coût et de coût-efficacité du point de vue de l individu, des familles et des dirigeants. L utilisation des IRS dépend de plusieurs facteurs pertinents : Viabilité. Efficacité, innocuité, nature résiduelle, mécanismes de la résistance et coût de l insecticide choisi. 5 Organisation mondiale de la Santé (OMS). Malaria Vector Control, Decision making criteria and procedures for judicious use of insecticides. WHO/CDS/WHPOES/2002.5 Rev. 1. Genève : OMS ; 2003. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 7
Acceptabilité de la méthode, types de structures d habitation et possibilité d arriver à une qualité optimale des opérations. Adéquation des activités d information, d éducation et de communication (éducation sanitaire et information du public). Capacité locale à suivre la susceptibilité du vecteur. 5. Décisions nationales : opter pour le cas de non-intervention L efficacité à elle seule ne suffit pas. Certains pays suspendent ou décident de ne pas adopter des interventions ayant fait leurs preuves et cela pour un certain nombre de raisons. Par exemple, certains pays ont continué d encourager l utilisation de médicaments ne contenant pas d artémisinine, partant du principe que les ACT sont chères et qu on ne saurait en assurer la viabilité à long terme si le financement dépend largement ou uniquement de sources externes. En général, le taux d adoption des ACT dans les politiques de lutte antipaludique des pays africains s inscrit en parallèle à la disponibilité des ressources du Fonds mondial de Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (Fonds mondial) (Figure 1). AS+AQ AM+LM Number of countries 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 WHO policy on ACT GFATM 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Nombre de pays Politique de l OMS relative aux ACT Fonds mondial Figure 1. Tendance de l adoption d associations médicamenteuses contenant de l artémisinine (ACT). Artemether (AM) ; amodiaquine (AQ) ; artesunate (AS) ; Fonds mondial de Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (Fonds mondial) ; lumefantrine (LM) ; Organisation mondiale de la Santé (OMS). Malarone, médicament antipaludique fabriqué par GlaxoSmithKline (GSK), se heurte à des obstacles analogues. En 2000, GSK a proposé de donner un million de doses de traitement de Malarone à l Afrique. Le coût d un traitement complet à base de Malarone pour un adulte s élève à environ 42$. Certains pays ont entrepris une recherche opérationnelle des systèmes de santé pour déterminer la meilleure manière d utiliser ce produit mais d autres dans la même région ont refusé catégoriquement d envisager la possibilité de changer leurs politiques de traitement afin d inclure un produit donné. 6 6 Est-ce que cela pourrait arriver à un vaccin antipaludique? Rappelons-nous ce qui est arrive aux premières offres du vaccin antihépatite B à certains pays africains. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 8
6. Où en sommes-nous? 6.1. ACT L adoption des ACT pour le traitement du paludisme sans complications a décollé en Afrique depuis 2003 avec l intervention et la venue du Fonds mondial. Depuis la recommandation de l OMS concernant l utilisation des ACT en 2001, 33 7 pays en Afrique ont changé leur politique de lutte antipaludique afin d inclure les ACT. Par ailleurs, le processus d adoption et de mise en œuvre est long et ardu et seuls neuf de ces pays 8 en sont à l étape mise en oeuvre. Il existe à présent un cadre 9 que peuvent utiliser les pays pour formuler, appliquer et mettre à jour leur politique national de traitement antipaludique. Les partenaires de l initiative RBM aident activement les pays tout le long de la validation de l information, de la validation, de la planification et du consensus entre parties prenantes, au niveau des questions d achat et de livraison et également pour former le personnel en ce qui concerne ce processus de mise en œuvre et les activités de suivi. 6.2. MII En principe, presque tous les pays africains ont adopté les MII, mais en fait les taux de couverture sont très faibles se situant dans la fourchette de 0,1% à 23% en 2004. D après les estimations, la couverture effective serait d un médian de 3% selon le Rapport de 2005 du Paludisme dans le Monde. 10 Les principaux obstacles se situent au niveau d une information inadéquate, du manque de disponibilité des MII et des implications financières négatives d une politique universelle sur les MII. 6.3. TPIg L adoption et la mise en œuvre des politiques relatives au TPIg se sont nettement améliorées. L OMS a recommandé l utilisation du TPIg en 2000 11 et, à la fin de 2004, 31 12 pays avaient adopté ces politiques et 24 13 de ces pays avaient appliqué ces politiques. Par ailleurs, l adoption du TPIg a été lente à cause de faibles systèmes de santé peu enclins à faire cette transition et, à présent, à cause de la résistance du parasite qui augmente rapidement au sulfadoxine-pyriméthamine dans la 7 Afrique du Sud, Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Tchad, Comores, Côte d Ivoire, Ethiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée Bissau, Kenya, Liberia, Madagascar, Mali, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, République démocratique du Congo, République du Congo, Rwanda, São Tomé e Principe, Sénégal, Sierra Leone, Tanzanie, Togo, Zambie et Zanzibar. 8 Afrique du Sud, Burundi, Comores, Ethiopie, Ghana, Namibie, São Tomé e Principe, Zambie et Zanzibar. 9 Organisation mondiale de la Santé (OMS). Framework for Developing, Implementing and Updating National Antimalarial Treatment Policy. A Guide for Country Malaria Control Programs. AFR/MAL/03.02. Brazzaville et Congo : OMS ; 2004. 10 Organisation mondiale de la Santé (OMS). World Malaria Report 2005. WHO/HTM/MAL/2005.1102. Genève : OMS/UNICEF ; 2005. 11 Organisation mondiale de la Santé (OMS). WHO Expert Committee on Malaria: The Twentieth Report. Genève : OMS ; 2000. 12 Angola, Bénin, Cameroun, Comores, Congo, Côte d Ivoire, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée Bissau, Kenya, Madagascar, Malawi, Mali, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, République Africaine Central, République démocratique du Congo, Rwanda, São Tomé e Principe, Sénégal, Sierra Leone, Tanzanie, Tchad, Togo, Zambie et Zimbabwe. 13 Cameroun, Comores, Congo, Côte d Ivoire, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée Bissau, Kenya, Madagascar, Malawi, Mali, Nigeria, Ouganda, République démocratique du Congo, Rwanda, São Tomé e Principe, Sénégal, Sierra Leone, Tanzanie, Togo, Zambie et Zimbabwe. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 9
plupart des régions de l Afrique. L existence de nouvelles ACT plus chères et plus nouvelles comme traitement de première intention pour le paludisme sans complications vient encore compliquer la place du TPIg. 6.4. IRS En général, les IRS ont été adoptées et exécutées avec efficacité en Afrique pour prévenir les épidémies de paludisme. Même les pays qui, auparavant, étaient réticents à l utilisation des IRS introduisent à présent la stratégie de manière limitée mais ferme. En 2004, neuf pays de l Afrique australe 14 et trois de l Afrique de l Est 15 où le paludisme est endémique ont intégré les IRS à leurs plans nationaux de lutte contre le paludisme. Au fur et à mesure que des applications efficaces des IRS font leurs preuves disparaît progressivement l opinion voulant que ce soit trop cher pour les pays en développement et que la stratégie ne saurait être maintenue dans le temps. 7. Conclusions Des données probantes sont nécessaires justifiant l efficacité et l efficience des interventions avant qu elles ne puissent être adoptées comme nouvelles recommandations par des pays africains. La viabilité d une intervention proposée et son intégration aux systèmes de santé sont des aspects importants dont il faudra tenir compte car les dirigeants risquent de rejeter des interventions qui ne semblent pas viables sans financement de l extérieur. Le soutien technique pour la prise de décisions et la recherche de consensus s avère d importance critique pour les nouvelles interventions. 8. Bibliographie Sachs J, Malaney P. The economic and social burden of malaria. Nature. 2002; 415:680 685. Watkins W, Sibley CH, Hastings IM. The search for effective and sustainable treatments for P. falciparum malaria in Africa. a model of the selection of resistance by antifolate drugs and their combination. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2005; 72:163 173. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Frequently Asked Questions on DDT Use for Disease Vector Control. WHO/HTM/RBM/2004.54. Genève : OMS ; 2004. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Progress Report on Implementation of the Plan of Action of the Abuja Declaration, WHO, Regional Offices for Africa and Eastern Mediterranean. Brazzaville et Congo : OMS ; 2004. Organisation mondiale de la Santé (OMS) Things You Need to Know About DDT Use Under Stockholm Convention. WHO/HTM/RBM/2004.55. Genève : OMS ; 2004. 14 Afrique du Sud, Angola, Botswana, Malawi, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe. 15 Kenya, Ouganda et Tanzanie. Résumé d orientation sur le vaccin antipaludique : Cadres décisionnels 10