SOMMAIRE LES INFORMATIONS SUR LE PRODUIT LE PRODUIT Cannabis p 2 La consommation p 3 LES USAGERS Les différents usagers p 4-5 LA LEGISLATION Loi p 6-7 Cannabis et travail p 8 Cannabis et sécurité routière p 9 à 12 LA DOCUMENTATION Bibliographie p 13 à 17 LES SITUATIONS TYPE médecin/patient En parler et repérer, Evaluer Informer p 18 Amener à se questionner, Orienter p 19 Les phrases clé p 20 Les questions les plus fréquemment posées p 21 ABORDER LA CONSOMMATION DE CANNABIS EN CONSULTATION Schéma des étapes p 22 EN PARLER ET REPERER p 23 EVALUER Questionnaire d autoévaluatiuon p 24 Test CRAFFT p 25 Test DETC CAGE p 26 DEP-ADO P 27 INFORMER Les effets immédiats p 28-29 Les effets différés p 30 à 33 AMENER A SE QUESTIONNER p 34 à 36 ORIENTER p 37 LES COORDONNEES DES CONSULTATIONS CANNABIS p 38-39 1
CANNABIS Le cannabis est la drogue illicite la plus consommée en France. Le cannabis est une plante sexuée avec des plants mâles et des plants femelles, ces derniers sont plus riches en THC (tétrahydrocannabinol). Haschich herbe huile de haschich, sont les formes les plus usuelles du cannabis en France. LE HASCHICH Résine obtenue à partir des sommités fleuries, se présentant sous forme de plaques compressées, se fumant mélangées au tabac. La concentration en 9THC varie de 2 à 10% voire 22% (laboratoire police scientifique d Ecully) L HERBE (la marijuana) comprenant feuilles, sommités fleuries et tiges séchées du chanvre. Elle est fumée fréquemment mélangée à du tabac ou pure. La concentration en 9THC varie de 0,5 à 7% voire 18% selon la variété. L HUILE DE HASCHICH (rarement utilisée) est un concentré de haschich goudronné et visqueux qui se fume mélangé à du tabac ou déposé avec une pointe d allumette sur un cigare ou sur le papier d une cigarette déjà roulée (peu répandu en France). Sa concentration en principe actif est de 10 à 30% voire 60%. L herbe et le haschich sont désignés sous 200 mots d argot différents : marijuana, ganja, pot, joint, herbe, marie-jeanne, beu, shit, bunt, kif, tosh, hakik, jaja, bedot La forte lipophilie du THC explique son passage rapide après inhalation dans la circulation sanguine (où il est véhiculé par les lipoprotéines auxquelles il se lie à près de 95 % de la concentration circulante) puis il se concentre dans le cerveau et dans les différents tissus, notamment les tissus adipeux où il est stocké. Il est ensuite lentement relargué avant d être éliminé. L importance de la diffusion du THC et de son stockage dans les lipides est reflétée par le volume de distribution apparent, qui est de 400 à 1000 litres pour un adulte, ce qui est considérable. On considère qu environ 1% de la dose de THC introduite dans l organisme parvient effectivement au cerveau. 2
LA CONSOMMATION DE CANNABIS EN FRANCE Principal mode de consommation est l inhalation Forme d utilisation la plus fréquente : «le joint» et le haschich QUELQUES CHIFFRES Le joint type contient 3,5 mg de THC La dose létale étant de 24 000 mg. Un joint contient de 0,5 à 1 gramme de cannabis La dose «efficace» se situe entre 2 et 22 mg s il est fumé La dose «efficace» se situe entre 20 et 90 mg s il est pris par voie orale. La quantité de THC délivrée est de 20 à 70 % lors de l inhalation Lorsqu il est fumé seulement 20% du joint est consommé, le reste est pyrolysé. La biodisponibilité du THC varie entre 5 et 24%. 3
LES USAGERS 1 On distingue plusieurs types d usagers : LES RECREATIFS OU RECREATIONNELS Ils consomment en groupe, lors de moments de loisirs, visant la recherche de plaisir ; LES OCCASIONNELS Ils fument de temps en temps seul, et la plupart du temps une seule fois par jour ou à certains moments précis, pour dormir, se calmer, se désangoisser, dessiner, jouer de la musique LES USAGERS REGULIERS Ils consomment depuis des mois, voire des années. LES USAGERS INTENSIFS Ils consomment toute la journée en quantité, parfois associé à l alcool, ou à d autres substances médicamenteuses ou illicites (héroïne, cocaïne ) Quelle est la réalité de la consommation? D un point de vue épidémiologique 1, celle-ci concerne en majeure partie les adolescents quelque soit sa fréquence. En France, l expérimentation chez les jeunes (15-16 ans) est passée de 12 % à 35 % entre 1993 et 1999 1 «Cannabis : quels effets sur le comportement et la santé?», Expertise collective, Editions Inserm, 2001. 4
LES USAGERS 2 Quelle est la réalité de la consommation?(suite) A titre d exemple : 53,3% des garçons et 47,2 des filles de 17 ans déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie 2 50 % chez les hommes de 25 à 34 ans 3 30 % chez les 35-44 ans 3 Parmi les drogues illicites, le cannabis est de très loin le produit le plus consommé, 21,6% des 18-75 ans l ont expérimenté 3 Evolution 2000-2003 du niveau d usage au cours de la vie (au moins 1 fois) de substances psychoactives par sexe, à 17 ans (% en ligne) ESCAPAD 200 Filles 2000 Filles 2003 Garçons 2000 Garçons 2003 alcool - 94,2-95,0 tabac 79,4 79,0 76,0 75,0 cannabis 40,1 47,2 50,1 53,3 2 Drogues et dépendances : indicateurs et tendances de l Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. Cannabis. OFDT. ESCAPAD 2003 3 «Cannabis : quels effets sur le comportement et la santé?», Expertise collective, Editions Inserm, 2001. 5
LA LOI 1 CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Réglementaire) Article R5132-86 Sont interdits la production, la mise sur le marché, l'emploi et l'usage : 1. Du cannabis, de sa plante et de sa résine, des préparations qui en contiennent ou de celles qui sont obtenues à partir du cannabis, de sa plante ou de sa résine ; 2. Des tétrahydrocannabinols, à l'exception du delta 9-tétrahydrocannabinol de synthèse, de leurs esters, éthers, sels ainsi que des sels des dérivés précités et de leurs préparations. Des dérogations aux dispositions énoncées ci-dessus peuvent être accordées aux fins de recherche et de contrôle ainsi que de fabrication de dérivés autorisés par le directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. La culture, l'importation, l'exportation et l'utilisation industrielle et commerciale de variétés de cannabis dépourvues de propriétés stupéfiantes peuvent être autorisées, sur proposition du directeur général de l'agence, par arrêté des ministres chargés de l'agriculture, des douanes, de l'industrie et de la santé. CODE DE L'EDUCATION (Partie Législative) Article L312-18 (inséré par Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 51 Journal Officiel du 11 août 2004) Une information est délivrée sur les conséquences de la consommation de drogues sur la santé, notamment concernant les effets neuropsychiques et comportementaux du cannabis, dans les collèges et les lycées, à raison d'au moins une séance annuelle, par groupes d'âge homogène. Ces séances pourront associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire ainsi que d'autres intervenants extérieurs. 6
LA LA LOI LOI 2 1 CODE PENAL (Partie Législative) Article 222-34 (Loi nº 92-1336 du 16 décembre 1992 art. 354 et 373 Journal Officiel du 23 décembre 1992 en vigueur le 1er mars 1994) (Ordonnance nº 2000-916 du 19 septembre 2000 art. 3 Journal Officiel du 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002) Le fait de diriger ou d'organiser un groupement ayant pour objet la production, la fabrication, l'importation, l'exportation, le transport, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition ou l'emploi illicites de stupéfiants est puni de la réclusion criminelle à perpétuité et de 7 500 000 euros d'amende. Les deux premiers alinéas de l'article 132-23 relatifs à la période de sûreté sont applicables à l'infraction prévue par le présent article. Circulaire du Garde des Sceaux relative à la lutte contre la toxicomanie et les dépendances du 8 avril 2005 Répression accrue des infractions tendant à inciter à l usage de stupéfiants Traitement des infractions de provocation à l usage de stupéfiants Rappel de certains textes : L 3421-4 CSP Provocation à l usage de stupéfiants Ou présentation de l usage de stupéfiants sous un jour favorable A. 227-18 CP Provocation directe d un mineur à faire un usage illicite de stupéfiants Si mineur de moins de quinze ans 5 ans de prison 75 000 d amende 5 ans de prison 100 000 d amende 7 ans de prison 150 000 d amende 7
CANNABIS ET TRAVAIL (Réf. : Philippe Arbouch, Avocat, intervention colloque «risques professionnels» 7 juin 05 à Lyon) Le droit Européen s imposant au droit français, il est intéressant de rappeler que la Cour Européenne des Droits de l Homme par deux arrêts du 7 novembre 2002, a précisé que l obligation pour les membres d équipage d un ferry de fournir des échantillons d urine afin de détecter l usage d alcool et de drogues, constituait certes l ingérence d une autorité publique, mais était justifiée dès lors qu elle poursuivait un objectif légitime (assurer la sécurité du ferry) et proportionnée à cet objectif (les tests pratiqués ne permettant que de détecter des substances ingérées dans les 48 heures précédentes). Il en allait de même pour les personnels d entretien d une centrale nucléaire, de fournir des échantillons d urine, cette obligation étant justifiée pour les mêmes motifs (objectif légitime et proportionné) et devant observer un caractère discret et confidentiel. La législation européenne ouvre donc la porte aux contrôles, les deux points à retenir étant la proportionnalité au regard de l objectif poursuivi et sa légitimité. Il serait intéressant de voir dans les années à venir l appréciation qui en sera faite par les tribunaux français. L introduction et la consommation sur le lieu de travail posent divers problèmes juridiques puisque la drogue est interdite pour un usage personnel et que sa consommation dans les locaux de l entreprise est bien évidemment interdite ne parlons pas de la revente dans les locaux de l entreprise Il y a donc 3 possibilités pour appréhender ces usages dans le cadre du travail : - le pouvoir disciplinaire de l employeur, - l état de santé du salarié consommateur, - la responsabilité générale qui pèse sur l employeur en matière d application des règles d hygiène et de sécurité. Bien évidemment si l introduction et la consommation de drogues dans les locaux de l entreprise pose problème, à fortiori le trafic de drogue peut incontestablement justifier une rupture immédiate du contrat de travail, pour le moins une faute grave. Le comportement délictuel du salarié et ses conséquences, peuvent également avoir une incidence sur le lien contractuel avec l entreprise, c est notamment le cas lorsqu un salarié est mis en examen et laissé en liberté provisoire pour consommation ou trafic de drogue, ou lorsqu un salarié est incarcéré pour les mêmes raisons. Le comportement du salarié hors de l entreprise ne peut, en principe, justifier des mesures disciplinaires de la part de l employeur puisqu il se rapporte à sa vie privée. Il en va bien sûr autrement selon la jurisprudence, lorsque les comportements par les échos qu ils ont suscités, sont de nature à causer un préjudice sérieux et durable à l entreprise ou lorsque ces agissements peuvent faire courir un risque à l entreprise et au personnel. S agissant du dépistage de la consommation de stupéfiants, une note du Ministère du Travail de juillet 1990 a admis que dans certaines entreprises il existait des postes pour lesquels la détermination de «l aptitude du salarié peut comporter un dépistage de la toxicomanie». L article R241-52 du code du travail précise que le médecin du travail peut prescrire des examens complémentaires nécessaires à la détermination de l aptitude médicale au poste de travail et notamment au dépistage des affections comportant une contre indication à ce poste. 8
CANNABIS ET SECURITE ROUTIERE 1 Les tests de dépistage Françoise Facy Directeur de recherche, Inserm Marie-Berthe Biecheler-Fretel Directeur de recherche, Inrets-Dera Myriam Rabaud Ingénieur de recherche, Inserm RAPPEL DES LOIS La loi Gayssot du 18 juin 1999 prévoyait la recherche systématique des stupéfiants chez tous les conducteurs impliqués dans un accident immédiatement mortel de la circulation. Son entrée en vigueur est devenue effective depuis le 1 er octobre 2001. La loi du 15 novembre 2001 autorise les officiers de police judiciaire à faire procéder sur tout conducteur impliqué dans un accident corporel à des épreuves de dépistage de stupéfiants. La loi Dell Agnola du 3 février 2003 institue un délit spécifique de conduite après usage de stupéfiants et étend les circonstances de dépistage de ces produits. Le fait de refuser de se soumettre aux vérifications constitue un délit. Cette loi soumet aussi au dépistage les accompagnateurs d élèves conducteurs et s applique à tout cas d accident corporel où il y a présomption d usage de stupéfiants. LES EPREUVES DE DEPISTAGE Elles consistent à détecter rapidement, à partir d un recueil urinaire, la présence d un ou plusieurs produits appartenant aux quatre familles suivantes : cannabis, amphétamines, cocaïne et opiacés. Le dépistage est demandé par un agent ou un officier de police judiciaire. La procédure doit se dérouler dans un établissement public médical accueillant des urgences ou à défaut dans un cabinet médical de ville. 9
CANNABIS ET SECURITE ROUTIERE 2 Les tests de dépistage LES EPREUVES DE DEPISTAGE (Suite) Les tests urinaires rapides doivent répondre à certaines spécifications techniques prédéfinies, dont notamment les seuils minima de détection. La lecture du résultat est immédiate. Une copie du résultat est remise sur le champ au conducteur pour l informer du caractère négatif ou positif du test urinaire. Lorsque le dosage urinaire est positif pour l une au moins des quatre familles de produits stupéfiants ou lorsque les épreuves de dépistage sont impossibles (décès ou refus) des analyses et examens complémentaires sont pratiqués pour établir la preuve de conduite après usage de l un de ces produits. Ils comprennent : un examen clinique, un prélèvement biologique (sanguin) suivi de la recherche et du dosage des stupéfiants et de médicaments psychoactifs subordonnés à la présence de stupéfiants. Chaque prélèvement sanguin est réparti en deux flacons conservés dans les mêmes conditions, le deuxième devant servir en cas d une demande de contrôle.les prélèvements biologiques sont analysés par des personnels compétents, dans des laboratoires équipés spécifiquement qui respectent des conditions juridiques et techniques préalablement fixées (suivies par l AFSSAPS en clair). Le résultat des analyses est ensuite transmis au procureur de la République du lieu de l accident. Le résultat ne sera connu de la personne qu en cas de poursuites, son avocat pouvant consulter le dossier. METHODES DE DEPISTAGE Pour mettre en évidence un usage de cannabis, deux méthodes sont à distinguer : Les méthodes de dépistage utilisées dans un but d orientation et celles de confirmation de dosage. Des techniques immunochimiques permettent une détection rapide du cannabis uniquement dans les urines car elles sont peu sensibles et peu spécifiques en général. Mais certains tests de dépistage commercialisés actuellement présentent une assez bonne fiabilité en termes de spécificité et de sensibilité (réf des tests que l on trouve en pharmacie) : labo ID PHARMA NARCOTEST. 10
CANNABIS ET SECURITE ROUTIERE 3 Les tests de dépistage N AFSSAPS NOM COMMERCIAL DISTRIBUTEURS DATE d'attestation X04953 Narcotest Opiaces* REF 121059-1 ID Pharma 20-06-2003 X04973 Narcotest 4 drogues* REF 121044-1 ID Pharma 20-06-2003 X04983 Narcotest amphétamines* REF 121021-1 ID Pharma 20-06-2003 X04993 Narcotest cannabis* REF 121028-1 ID Pharma 20-06-2003 X05003 Narcotest cocaïne* REF 121041-1 ID Pharma 20-06-2003 En revanche, bien que le 9 THC puisse être dépisté dans la salive et la sueur, aucun dispositif fiable pour des contrôles de routine sur route n est encore disponible. Seules des méthodes séparatives, chromatographiques telle la chromatographie en phase gazeuse avec détection par spectrométrie de masse (CPG-SM), peuvent confirmer une consommation de cannabis. Seul le sang analysé par CPG-SM permet de différencier les principes actifs des métabolites inactifs, d effectuer parallèlement une analyse quantitative, d estimer le temps écoulé entre le moment de la dernière consommation et celui de la prise de sang. C est la seule méthodologie acceptable dans tout contexte médico-légal incluant les accidents de la voie publique. L étude «SAM : stupéfiants et accidents mortels» INRETS Institut National de Recherches sur les Transports et leur Sécurité D'après Le Monde du 5 oct 2005, procédant par extrapolation, l'étude estime la prévalence du cannabis parmi les conducteurs «circulants» à 2,9% soit un chiffre légèrement supérieur à celui estimé pour l'alcool 2,7%, et elle estime par ailleurs la fraction d'accidents mortels imputables à la seule consommation du cannabis à 2,5%. Evoquant «l'effet dose», le quotidien note que pour la première fois est mise en évidence la hausse du risque d'accident en cas d'augmentation de la concentration sanguine en produit actif, pour souligner que l'enquête confirme par ailleurs que les effets de l'alcool et du cannabis se cumulent avec un risque multiplié par 14 pour les conducteurs associant les deux produits, alors qu'il est multiplié par 8,5 pour l'alcool seul (2,7 en dessous de 0,5 g/l) et par 1,8 pour le cannabis seul. Cette étude confirme le rôle majeur de l'alcool dans les accidents mortels, «loin devant le cannabis» puisque 20,9 % des conducteurs de l'étude présentaient un taux d'alcoolémie supérieur au normes légales, avec la mise en évidence d'un «effet dose massif», le sur-risque de provoquer un accident mortel progressant de 6,3 entre 0,5 et 0,8 g/l à 39,6 au-delà de 2 g/l. Remarquant que même consommé à dose légale, l'alcool s'avère plus dangereux que le cannabis avec 3,4% d'accidents attribuables aux personnes présentant une alcoolémie légale et 2,5% aux personnes ayant consommé du cannabis. 2270 décès seraient imputables à l'alcool contre 180 imputables au cannabis sur 6000 accidents mortels par an. 11
CANNABIS ET SECURITE ROUTIERE 4 Les principales infractions et leurs sanctions Depuis juillet 2003 Amende Retrait de points Suspension ou annulation du permis Immobilisation du véhicule Prison Conduite en état d alcoolisation et après l usage de stupéfiants 9 000-6 points Suspension ou annulation de 3 ans Immobilisation ou confiscation 3 ans Infractions* Sans circonstance «aggravante» Une circonstance «aggravante» Deux ou plusieurs circonstances «aggravantes» Homicide involontaire 5 ans de prison 75 000 d amende Retrait de six points du permis de conduire 7 ans de prison 100 000 d amende 10 ans de prison 150 000 d amende De plein droit, annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter un nouveau permis pendant dix ans au plus Si récidive : interdiction de plein droit à dix ans, voire interdiction définitive Atteinte involontaire à l intégrité de la personne entraînant une ITT** de plus de trois mois Atteinte involontaire à l intégrité de la personne entraînant une ITT d une durée inférieure ou égale à trois mois 3 ans de prison 45 000 d amende Retrait de six points du permis de conduire 2 ans de prison 30 000 d amende Retrait de six points du permis de conduire 5 ans de prison 75 000 d amende 7 ans de prison 100 000 d amende De plein droit, annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter un nouveau permis pendant dix ans au plus 3 ans de prison 45 000 d amende. 5 ans de prison 75 000 d amende De plein droit, annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter un nouveau permis pendant dix ans au plus *Ces infractions sont considérées comme une même infraction au regard de la récidive. **ITT : incapacité totale de travail 12
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SITUATIONS TYPE MEDECIN/PATIENT 1 EN PARLER ET REPERER MEDECIN Question ouverte «A propos vous en êtes où avec le cannabis?» PATIENT «Je consomme Je ne consomme pas» MEDECIN Synthèse et reformulation EVALUER «En 2 mots, si je vous ai bien compris, vous» MEDECIN «Qu est-ce que vous pensez de votre consommation?» PATIENT «J ai du mal à la définir» Utilisation des questionnaires et tests MEDECIN «Pour vous aider, acceptez vous de remplir ce test?» INFORMER PATIENT «Un joint n a jamais fait de mal à personne» MEDECIN Apporter des informations objectives E MEDECIMEMMMN «le cannabis est nocif : -Il est démontré que -Les effets sont» 18
SITUATIONS TYPE MEDECIN/PATIENT 2 AMENER A SE QUESTIONNER MEDECIN PATIENT «En quoi vous aide votre consommation de cannabis, voyez vous un rapport avec vos difficultés?» MEDECIN ENTOURAGE «Avez vous parlé de sa consommation de cannabis avec.voyez vous un rapport avec ses difficultés?» ORIENTER MEDECIN PATIENT «Il existe des consultations où des professionnels pourront si vous le souhaiter vous aider à faire le point ou arrêter votre consommation. Ces consultations sont gratuites et garantissent si vous le désirez l anonymat, la plus proche se situe» 19
LES PHRASES CLE POUR ABORDER LA CONSOMMATION DE CANNABIS EN CONSULTATION EN PARLER ET REPERER EVALUER USAGER «Vous avez des difficultés (études, travail ) Vous avez du mal à dormir Vous arrive-t-il de consommer du cannabis?» ENTOURAGE «Vous êtes inquiet pour lui (elle)! Savez vous si il (elle) consomme du cannabis? En avez vous parlé avec lui (elle)?» USAGER «Je vous propose de faire le point sur votre consommation de cannabis» INFORMER ENTOURAGE «Ce serait mieux que je puisse faire le point avec lui (elle)» USAGER ou ENTOURAGE «Je peux vous donner quelques informations sur les effets du cannabis» AMENER A SE QUESTIONNER ORIENTER USAGER «En quoi vous aide votre consommation de cannabis (par rapport à vos difficultés identifiées)?» ENTOURAGE «Avez vous déjà parlé de sa consommation avec lui (elle)?» USAGER ou ENTOURAGE «Des structures spécialisées peuvent vous aider 20