REPUBLIQUE FRANCAISE DEPARTEMENT DE MAYOTTE Affaire suivie par : GUE Sitirati La Direction Générale Adjointe chargée de la Solidarité et du Développement Social DGA-SDS Direction de l Aide Sociale Générale Service Subventions aux Associations Tel : 0269 64 32 63 - Fax : 0269 64 32 84 Dossier de Demande de Subvention
Nom de l organisme : Statut juridique : But de l association : Adresse : Tel : E-mail : Personne à joindre :. Tél. : Expert-comptable : Commissaire aux comptes : Années 2012 2013 2014 2015 Montants Subventions perçues au cours des exercices précédents Date : Signature du Président (e)
1-1. Identification de votre association Nom de votre association: Sigle de votre association: Adresse de son siège social: Code postal: Tel: Commune: E-mail: Adresse de correspondance, si différente: Code postal: Commune: Union, Fédération ou réseau auquel est affiliée votre association. Identification du responsable de l association et de la personne chargée du dossier Identification du responsable légal (le président ou autres personne désignée par le statut) Nom: Prénom: Fonction: Courriel : Identification de la personne chargée du dossier de subvention au sein de l'association Nom: Prénom: Courriel: Identité des partenaires (public ou privé): Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer:
1-2. Présentation de votre association Pour un renouvellement, n inscrire que les informations nouvelles ou nécessitantes une mise à jour a- Renseignements administratifs et juridiques Déclaration en préfecture : le à Objet de votre association : Votre association dispose t-elle d un agrément administratif? OUI dans ce cas vous précisez le(s)quel(s): NON Type d agrément: attribué par: en date du: Votre association est-elle reconnue d utilité publique? OUI NON Date de la publication de la création au Journal Officiel :
1-3. Les organes décisionnels a) Le conseil d'administration (pour les grandes associations) Membres Nom et prénom Fonction Téléphone
1-4. Renseignements concernant les ressources humaines a) Informations sur les adhérents Année Nombres des adhérents Cotisation Montant total N N-1 N-2 N-3 b) Le bureau Qualité Nom et prénom Fonction Téléphone Président (e) Vice-président (e) Secrétaire Secrétaire adjoint (e) Trésorier Trésorier adjoint (e)
1-5. Moyens humains de l association a) Le personnel Date d'embauche Nom et prénom Diplôme ou niveau d étude Type de contrat fonction Salaire mensuel téléphone
2. Fonctionnement de votre association Pour un renouvellement, n inscrire que les informations nouvelles ou nécessitantes une mise à jour a-renseignements concernant le fonctionnement de votre association b- Description du projet associatif et des activités habituelles de l association: c- Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer:
3. Budget prévisionnel de l association CHARGES MONTANTS EN EUROS PRODUITS MONTANTS EN EUROS 60- ACHAT 70-Ventes des produits finis, prestations des services Achat d études et de prestations de services Achat non stocké de matières et fournitures Fournitures non stock ables Fournitures d entretien et de petit équipement Fournitures administratives Autres fournitures Ventes de marchandises Prestation de services Produits des activités annexes 74-Subventions d'exploitation 61-Services extérieurs ETAT (à détailler): Sous-traitance générale - Location mobilière et immobilière - Entretien et réparation Région(s): Assurances - Documentation - Divers 62-Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements missions et réceptions Frais postaux et de communication Service bancaire - Divers 63-Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations - Département(s): - D.S.D.S Conseil Départemental - Commune(s): - Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens CNASEA (emploi aidé) Autres impôts et taxes - 64-Charges de personnel Autres recettes (préciser) Rémunération du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel 75-Autres produits de gestion courante 65-Autres charges de gestion courante Dont cotisations 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 86-Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnes bénévoles TOTAL DES CHARGES 76-Produits financiers 77-Produits exceptionnels 78- Reprise sur amortissement et prévisions TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELLES 87-Contribution volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL DES PRODUITS
4-1-1 Le projet à financer Dénomination: Objectif: Durée : Public visé : Descriptif succinct du projet 1) Les partenaires du projet à financer : Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2-1 Budget prévisionnel de l action CHARGES MONTANTS EN EUROS PRODUITS MONTANTS EN EUROS I. Charges directes affectées à l association I. Ressources directes affectées à l action 60- Achat 70-Ventes des produits finis, prestations des services, marchandises Prestations de services Achat matières et fournitures Autres fournitures 74- Subventions d'exploitation État: (précisez) 61-Services extérieurs - Location - Entretien et réparation - Assurances Région(s): Documentation - 62-Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Département(s): - D.S.D.S Conseil Départemental Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63-Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - 64-Charges de personnel Rémunération du personnel Charges sociales Fonds européens CNASEA (emplois aidé) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65-Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante 66-Charges financières 67-Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reprise sur amortissement et prévisions II. Charges indirectes affectées à l action Charges fixe de fonctionnement II. Ressources indirectes affectées à l'action Frais financiers Autres Total des charges 86-Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Total des produits 87-Contribution volontaires en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Prestations en nature Dons en nature TOTAL
4-1-2 Le projet à financer Dénomination: Objectif : Durée : Public visé Descriptif succinct du projet 1) Les partenaires du projet à financer : Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2.2 Budget prévisionnel de l action CHARGES MONTANTS EN EUROS PRODUITS MONTANTS EN EUROS I. Charges directes affectées à l association I. Ressources directes affectées à l action 60- Achat 70-Ventes des produits finis, prestations des services, marchandises Prestations de services Achat matières et fournitures 74 - Subventions d'exploitation Autres fournitures État: (précisez) 61-Services extérieurs Location - Entretien et réparation - Assurances Région(s): Documentation - 62-Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Département(s): - D.S.D.S Conseil Départemental Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63-Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - 64-Charges de personnel Rémunération du personnel Fonds européens CNASEA (emplois aidé) Charges sociales Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65-Autres charges de gestion courante 75 Autres produits de gestion courante 66-Charges financières 67-Charges exceptionnelles 76 Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reprise sur amortissement et prévisions II. Charges indirectes affectées à l action Charges fixe de fonctionnement II. Ressources indirectes affectées à l'action Frais financiers Autres Total des charges 86-Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits 87-Contribution volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL
4-1-3 Le projet à financer Dénomination: Objectif : Public visé : Durée : Descriptif succinct du projet 1) Les partenaires du projet à financer : Joindre impérativement le fond des dossiers
4-2.3 Budget prévisionnel de l action CHARGES MONTANTS EN EUROS PRODUITS MONTANTS EN EUROS I. Charges directes affectées à l association 60- Achat Prestations de services I. Ressources directes affectées à l action 70-Ventes des produits finis, prestations des services, marchandises Achat matières et fournitures 74 Subventions d'exploitation Autres fournitures État: (précisez) 61-Services extérieurs - Location - Entretien et réparation - Assurances Région(s): Documentation - 62-Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Département(s): - D.S.D.S Conseil Départemental Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63-Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - 64-Charges de personnel Rémunération du personnel Charges sociales Fonds européens CNASEA (emplois aidé) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65-Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante 66-Charges financières 67-Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reprise sur amortissement et prévisions II. Charges indirectes affectées à l action II. Ressources indirectes affectées Charges fixe de fonctionnement à l'action Frais financiers Autres Total des charges 86-Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits 87-Contribution volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL
5-1. Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), légal(e) de l association, (Nom et prénom) représentant(e) - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte : Banque ou centre financier : Domiciliation : Code Banque / Établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP IBAN : Fait, le... à... Signature --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
2. Pièces à joindre à votre dossier a) Pour une première demande Demande écrite par le président de l association Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire Budget prévisionnel 2016 (document type ci joint) Photocopie de l insertion au journal officiel Récépissé de la préfecture Numéro Siret (déclaration INSEE) R.I.B Liste des salaires (pour les associations employant du personnel) Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l honneur indiquant que l association n emploie pas de salarié(s) Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel) Votre demande de subvention est inférieur à 23 000.00, Vous n avez pas à fournir d autres documents, il vous suffit de remplir le dossier et nous l envoyer. Au de la de 23 000.00, vous devez fournir les justificatifs suivants: Le dernier compte annuel approuvé Le dernier rapport d'activité approuvé Dans tous les cas, si le dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, vous devez joindre le pouvoir de ce dernier au signataire.
b) Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale Procès-verbal de la dernière assemblée générale Une «note de bilan» signée du président de l association présentant le bilan de l action ou du programme d actions pour l année n-1; L attestation jointe en annexe 1; complétée et signée par le président de l association; L intégralité des copies de factures acquittées correspondantes aux actions prévues par l arrêté ou la convention n-1; chaque copie de facture doit porter la mention «'atteste que la présente copie de facture est conforme à l'original» avec la signature du président de l'association Comptes de l'exercice précédents (bilans et comptes de résultat de l année n-1) Le dernier compte annuel approuvé Dernier rapport d activité Comptes de l exercice précédent (bilan et compte de résultat) certifiés par l'expert-comptable ou le commissaire au compte si vos subventions dépassent 150 000.00 Projet associatif et pédagogique Budget prévisionnel 2016 (document type ci joint) Dossier de demande de subvention dûment rempli Photocopie de l insertion au journal officiel Récépissé de la préfecture Numéro Siret (déclaration INSEE) R.I.B Demande écrite par le ou la président(e) de l association Convention ou arrêté existant Liste des salaires (pour les associations employant du personnel) Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l honneur indiquant que l association n emploie de salarié(s) Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel)
5-3 Attestation relative à la réalisation d une convention avec le Conseil Départemental (à remplir par le bénéficiaire de la subvention au moment de la présentation du bilan de la convention) Je soussigné (Nom et Prénom) :... Responsable de (Nom de structure) :... Certifie que (cocher une case) : Les actions prévus dans la convention signée avec le Conseil Départemental de Mayotte le (date de la convention)., ont été mises en œuvre conformément à la convention d attribution, et dans les délais prévus par convention. Les actions prévus dans la convention signée avec le Conseil Départemental de Mayotte le (date de la convention), n ont pas été mises en œuvre conformément à la convention d attribution. Seules les actions suivantes ont pu être mises en œuvre dans les délais prévus par la convention (Faire la liste des actions réalisées ci-dessous) : Fait le : Signature
6. Model de classement type à suivre 1. Demande écrite par le ou la président(e) de l association 2. Fiche de demande de subvention dûment remplie 3. Projet pédagogique + Budget prévisionnel de l année en cours 4. Dernier rapport d'activité 5. L'attestation jointe en annexe 1; complétée et signée par le président de l'association; 6. L'intégralité des copies de factures acquittées correspondantes aux actions prévues par convention n-1; chaque copie de facture doit porter la mention «j atteste que la présente copie de facture est conforme à l original» avec la signature du président(e) de l association 7. Une «note de bilan» signée du président(e) de l'association présentant le bilan de l action ou du programme d actions; 8. Comptes de l'exercice précédent (bilan et compte de résultat) 9. Le dernier compte annuel approuvé 10. Convention ou arrêté existant 11. Liste des salaires (pour les associations employant du personnel) 12. Attestation de compte à jour fournie par la CSSM ou attestation sur l honneur indiquant que l association n emploie pas de salarié(s) 13. Copie des diplômes (pour les associations employant du personnel) 14. Procès-verbal de la dernière assemblée générale 15. Un statut déposé ou approuvé, en un seul exemplaire seulement s'ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale 16. Photocopie de l insertion au journal officiel 17. Numéro INSEE 18. R.I.B Les dossiers sont à déposer en trois exemplaires
REPUBLIQUE FRANCAISE DEPARTEMENT DE MAYOTTE La Direction Générale Adjointe chargée de la Solidarité et du Développement Social DGA-SDS La Direction Générale Adjoint chargée de la Solidarité et du Développement Social (DGA-SDS) Demande de subvention Direction de l Aide Sociale Générale Service Subvention aux associations Téléphone : 0269 64 32 63 Fax : 0269 64 32 84 Email : subventionsdsds@yahoo.fr Service Subventions aux Associations Ouvert de 7h00 à 15h45 du lundi au jeudi Le vendredi de 7h00 à 11h30 Bâtiment Issouf Hedja, Cavani Mamoudzou, 97 600 Mamoudzou