L'allergie à la penicilline
Cas clinique Consultation en EPHAD pour un retour d'hospitalisation Pneumopathie basale droite avec décompensation cardiaque globale Traitée à l'ephad par Amoxicilline, transfert hopital en absence amélioration à 48h
Cas clinique Courrier de sortie : Le dossier médical de la patiente rapporte une allergie à la pénicilline sans autres éléments. La patiente a cependant été traitée par AMOXICILLINE pendant 48h avant son entrée dans notre service, sans manifestations allergiques retrouvées. Nous avons donc décidé de poursuivre l'antibiothérapie par AUGMENTIN avec évolution favorable
Cas clinique FAUSSE ALLERGIE 85 ans, considérée allergique probablement toute sa vie Dossier informatique inacessible au moment de la prescription papier
β lactamines
β lactamines 2/3 consommation ATB en ambu (70% prescrit par MG) Spectre bactérien très vaste (staphylocoques, streptocoques (pneumocoque, streptocoque du groupe A, C, G, enterococcus faecalis...), enterobactéries (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae), Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis) Tolérance, recul important Propriétés: Diffusion, grossesse/ allaitement... Coût (augmentin prix/jour 0,53 ) = traitement de première intention des pathologies infectieuses les plus courantes
β lactamines Médicaments + fréquemment responsables d'allergie PENICILLINE 5-10% patients rapportent une allergie Seulement 10-15 % vrai Allergie croisée avec céphalosporines ~ 2 à 10% carbapénèmes ~ 1 % CEPHALOSPORINES Allergie croisée avec penicilline ~ 25 % carbapénèmes ~ 2 % AZTHREONAM pas d'allergie croisée (sauf Ceftazidime)
β lactamines Etre faussement considéré allergique Perte de chance majeure en cas d'infection sévère EIND des alternatives Selection de souches résistantes Coût de santé publique
Classification immunologique de Gell et Coombs
Classification immunologique de Gell et Coombs
En pratique Allergie sévère (immédiate ou signe de gravité) CI céphalosporines Bilan allergo Allergie bénigne (tardive sans signe de gravité) Prescription céphalosporines possible Bilan allergo Etude Comte et al. 2012: en cas de réaction exclusivement cutanée (urticaire ou rash) > 10 ans : reprise ATB autorisée sans explorations ( 80% des patients perdent leur hypersensibilité > 10 ans)
Bilan allergologique 1) INTERROGATOIRE Si histoire clinique compatible : 2) TEST CUTANE Test + => patient déclaré allergique Test - => test de provocation 3) TEST DE PROVOCATION Affirme ou non l'absence d'allergie 4) CONCLUSION Directives claires
Bilan allergologique 1) INTERROGATOIRE Antibiotique utilisé Préciser épisode (date, délai, type symptômes, voie d'administration) Allergie vraie / EIND (diarrhées++) Facteurs confondants: maladie virale, fièvre, rash MNI+amox, autres medicaments concomittants, aliments... Chercher reprise ATB sous autre forme Test allergo?
Bilan allergologique 2) TEST CUTANE Délai > 6 semaines avec épisode suspect Attention pathos (ex: urticaire chronique) médicaments (ex: antihistaminique, corticoïdes, antidépresseur tricycliques, neuroleptiques) Test + => patient déclaré allergique Test - => test de provocation
Bilan allergologique 2) TEST CUTANE Réaction immédiate: - Prick test - IDR (lecture 5-20 min) (20min -6-24-72h)
Bilan allergologique 2) TEST CUTANE Réaction retardée: - IDR - Patch test (20min -6-24-72h) (48-72h - 1 sem)
Bilan allergologique 3) TEST DE PROVOCATION En milieu hospitalier Sous surveillance médicale stricte Même voie que celle ayant provoquée la réaction connue
4) CONCLUSION Bilan allergologique
Pour Conclure Etude 2014 Inserm: Susceptibilité génétique qui modifie la reconnaissance de l antibiotique par les cellules immunitaires (protéine HLA-DRA) Recherche de marqueurs génétiques de prédiction et à l utilisation d antibiotiques adaptés (antibiotiques non reconnus par le site de liaison de HLA-DRA)