ANNEXE I RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT 1
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT CYMBALTA 30 mg, gélule gastro-résistante. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Le principe actif de CYMBALTA est la duloxétine. Chaque gélule contient 30 mg de duloxétine sous forme de chlorhydrate de duloxétine Pour les excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Gélule gastro-résistante. La gélule de CYMBALTA 30 mg est composée d'un corps blanc opaque, sur lequel est imprimé 30 mg, et d'une coiffe bleu opaque, sur laquelle est imprimé 9543. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1 Indication thérapeutique Traitement des épisodes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés). 4.2 Posologie et mode d'administration Voie orale. La posologie initiale et recommandée pour le maintien de la réponse est de 60 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. Des posologies supérieures à 60 mg par jour, jusqu à une dose maximale de 120 mg par jour administrée en plusieurs doses égales, ont été évaluées dans les études cliniques en terme de tolérance. Toutefois, l intérêt d une augmentation posologique chez les patients ne répondant pas à la dose initiale recommandée n est pas établi. La réponse thérapeutique apparaît généralement après 2-4 semaines de traitement. Après obtention de l effet thérapeutique attendu, il est recommandé de poursuivre le traitement plusieurs mois afin de prévenir les rechutes. Insuffisance hépatique CYMBALTA ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une pathologie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubriques 4.3 et 5.2). Insuffisance rénale Aucun ajustement posologique n est nécessaire en cas d insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Voir rubrique 4.3 pour l insuffisance rénale sévère. Sujets âgés La dépression peut avoir des caractéristiques différentes chez le sujet âgé, ce qui rend difficile l extrapolation à partir des données d efficacité et de tolérance obtenues dans une population plus jeune. Les données cliniques sur l utilisation de CYMBALTA chez les patients âgés souffrant d épisodes dépressifs majeurs disponibles à ce jour sont limitées. Par conséquent, la prudence est de mise chez le sujet âgé. Dans l attente de plus amples données d efficacité dans cette population, 2
l utilisation de CYMBALTA chez le sujet très âgé (> 75 ans) est déconseillée (voir rubriques 4.4 et 5.2). Enfants et adolescents La tolérance et l'efficacité de la duloxétine n'ont pas été étudiées chez les patients de ces tranches d'âge. Par conséquent, l'administration de CYMBALTA est déconseillée chez les enfants et les adolescents (voir rubrique 4.4). Arrêt du traitement Lors de l arrêt de CYMBALTA après plus d'une semaine de traitement, il est généralement recommandé de réduire progressivement la dose sur une période d au moins 2 semaines avant l interruption du traitement pour diminuer le risque de symptômes de sevrage. Il est généralement recommandé de diminuer la dose de moitié ou de passer à une prise alternée un jour sur deux pendant cette période. Le schéma choisi devra être adapté individuellement en tenant compte en particulier de la durée du traitement, de la dose atteinte au moment de l arrêt du traitement, etc 4.3 Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients. Association aux Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase non sélectifs, irréversibles (IMAO) (voir rubrique 4.5). Maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubrique 5.2). Association à la fluvoxamine, à la ciprofloxacine ou à l énoxacine (inhibiteurs puissants du CYP1A2), associations entraînant une augmentation des concentrations plasmatiques de duloxétine (voir rubrique 4.5). Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d emploi Episodes maniaques et convulsions CYMBALTA doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un antécédent d épisode maniaque ou un diagnostic de trouble bipolaire et/ou des convulsions. Mydriase Des cas de mydriase ayant été rapportés avec la duloxétine, CYMBALTA doit être prescrit avec prudence chez les patients présentant une pression intra-oculaire élevée ou un risque de glaucome aigu à angle fermé. Pression artérielle Chez les patients présentant une hypertension artérielle et/ou une cardiopathie, une surveillance appropriée de la pression artérielle est recommandée. Insuffisance rénale Les concentrations plasmatiques en duloxétine augmentent chez les patients dialysés pour insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère, voir la rubrique 4.3. Pour les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée, voir la rubrique 4.2. Utilisation en association avec d autres antidépresseurs La prudence s'impose en cas d'utilisation de CYMBALTA en association avec d autres antidépresseurs. En particulier, l'association avec les IMAO sélectifs réversibles est déconseillée. Millepertuis 3
Lors de la prise concomitante de CYMBALTA et de préparations à base de plantes contenant du millepertuis (Hypericum perforatum), les effets indésirables peuvent être plus fréquents. Suicide La dépression est associée à un risque accru d idées suicidaires, de blessure volontaire et de suicide. Ce risque persiste jusqu à obtention d une rémission significative. L amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu à obtention de cette amélioration. Comme lors de tout traitement par antidépresseur, le risque suicidaire peut augmenter en début de traitement. Des cas d idées et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par duloxétine ou peu après son arrêt. Une surveillance étroite des patients à haut risque devra accompagner la prise en charge médicamenteuse. Les patients (et les personnes qui s occupent d eux) devront surveiller l apparition éventuelle d idées/comportements suicidaires ou d intention de blessure volontaire et prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes surviennent. Aucune étude clinique n a été réalisée en pédiatrie dans la dépression. En raison du manque d expérience clinique, la duloxétine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans pour le traitement de l épisode dépressif majeur. Les données d efficacité et de tolérance obtenues chez l adulte présentant un épisode dépressif majeur ne peuvent pas être extrapolées à la population pédiatrique. Un comportement suicidaire a été rapporté durant le traitement par Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) et Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNA). Saccharose Les gélules gastro-résistantes de CYMBALTA contiennent du saccharose. Les patients atteints de maladies métaboliques rares, comme une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou un déficit en sucrase-isomaltase, ne doivent pas prendre ce médicament. Hémorragie Des cas de saignements cutanés anormaux, tels que ecchymoses et purpura, ont été décrits sous Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS). La prudence est de mise chez les patients prenant des anticoagulants et/ou des médicaments connus pour modifier la fonction plaquettaire, ainsi que chez les patients prédisposés aux saignements. Hyponatrémie De rares cas d hyponatrémie ont été rapportés, surtout chez le sujet âgé, lors de l administration de CYMBALTA et d autres médicaments de la même classe pharmacologique. Arrêt du traitement Certains patients peuvent présenter des symptômes à l arrêt du traitement par CYMBALTA, particulièrement si le traitement a été interrompu brutalement (voir rubriques 4.2 et 4.8). Sujets âgés Les données cliniques sur l utilisation de CYMBALTA chez les patients âgés souffrant d épisode dépressif majeur sont limitées. Par conséquent, la prudence est recommandée chez le sujet âgé (voir rubriques 4.2 et 5.2). Médicaments contenant de la duloxétine La duloxétine est disponible sous des noms de marque différents dans plusieurs indications (épisodes dépressifs majeurs ainsi qu incontinence urinaire d effort). L association de ces médicaments chez un même patient doit être évitée. 4.5 Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interaction Médicaments du SNC : Le risque lié à l association de la duloxétine avec d autres médicaments agissant sur le SNC n a pas été systématiquement évalué, excepté pour les cas décrits dans cette rubrique. En conséquence, la prudence s'impose en cas d association de CYMBALTA avec d'autres 4
médicaments ou substances d action centrale, dont l'alcool et les sédatifs (par exemple benzodiazépines, morphino-mimétiques, antipsychotiques, phénobarbital, antihistaminiques sédatifs). Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : en raison du risque de syndrome sérotoninergique, CYMBALTA ne doit pas être associé avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs irréversibles, ni prescrit dans les 14 jours suivant l'arrêt d un traitement par IMAO. D après la demi-vie de la duloxétine, un délai d'au moins 5 jours doit être respecté après l'arrêt du traitement par CYMBALTA avant d initier un traitement par IMAO (voir rubrique 4.3). Pour les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sélectifs réversibles, comme la moclobémide, le risque de syndrome sérotoninergique est plus faible. Cependant, l association de CYMBALTA avec les IMAO sélectifs réversibles n est pas recommandée (voir rubrique 4.4). Syndrome sérotoninergique : dans de rares cas, un syndrome sérotoninergique a été décrit chez des patients prenant des Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine - ISRS (par exemple : paroxétine, fluoxétine) en association avec des médicaments sérotoninergiques. La prudence s'impose si CYMBALTA est administré en même temps que des antidépresseurs sérotoninergiques comme les ISRS, ou des antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine ou l'amitriptyline, le millepertuis (Hypericum perforatum), la venlafaxine ou les triptans, le tramadol, la péthidine et le tryptophane. Effets de la duloxétine sur les autres médicaments Médicaments métabolisés par le CYP1A2 : dans une étude clinique, la pharmacocinétique de la théophylline, un substrat du CYP1A2, n'a pas été significativement modifiée par la co-administration de duloxétine (60 mg deux fois par jour). L étude a été conduite chez des hommes et il n est pas exclu qu une interaction avec un substrat du CYP1A2 puisse se produire chez les femmes, qui présentent une activité CYP1A2 plus faible et des concentrations plasmatiques plus élevées de duloxétine. Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : la co-administration de la duloxétine (40 mg deux fois par jour) augmente de 71% l Aire Sous la Courbe (ASC) à l'équilibre de la toltérodine (2 mg deux fois par jour) mais ne modifie pas la pharmacocinétique de son métabolite actif 5-hydroxy, et aucun ajustement de la posologie n est recommandé. La prudence s'impose si CYMBALTA est coadministré avec des médicaments principalement métabolisés par le CYP2D6 si ces derniers présentent un index thérapeutique étroit. Contraceptifs oraux et autres agents stéroïdiens : les résultats des études in vitro montrent que la duloxétine n est pas un inducteur du CYP3A. Aucune étude spécifique d interactions médicamenteuses n'a été conduite in vivo. Effets des autres médicaments sur la duloxétine Anti-acides et anti-h2 : la co-administration de la duloxétine avec des anti-acides à base de sels d'aluminium et de magnésium, ou avec la famotidine, n'a pas eu d'effet significatif sur le taux ou le délai d'absorption de la duloxétine après administration orale d'une dose de 40 mg. Inhibiteurs du CYP1A2 : le CYP1A2 étant impliqué dans le métabolisme de la duloxétine, l'utilisation concomitante de CYMBALTA avec des inhibiteurs puissants du CYP1A2 peut entraîner une augmentation des concentrations de la duloxétine. La fluvoxamine (100 mg une fois par jour), puissant inhibiteur du CYP1A2, a diminué d'environ 77% la clairance plasmatique apparente de la duloxétine et en a multiplié par 6 l Aire Sous la Courbe (ASC 0-t ). En conséquence, CYMBALTA ne doit pas être administré en association avec les inhibiteurs puissants du CYP1A2 comme la fluvoxamine (voir rubrique 4.3). Inducteurs du CYP1A2 : les études de pharmacocinétique de population ont montré que les concentrations plasmatiques de duloxétine étaient réduites environ de moitié chez les fumeurs comparativement à celles des non fumeurs. 4.6 Grossesse et allaitement 5
Grossesse Il n'existe pas de données sur l'utilisation de la duloxétine chez la femme enceinte. Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction pour des niveaux d exposition systémiques (Aires Sous la Courbe) de duloxétine inférieurs à l exposition maximale en clinique (voir rubrique 5.3). Le risque potentiel chez l'homme est inconnu. Comme pour d autres médicaments sérotoninergiques, des symptômes de sevrage peuvent survenir chez le nouveau-né dont la mère a été traitée par la duloxétine en fin de grossesse. CYMBALTA ne doit être administré pendant la grossesse que si les bénéfices potentiels dépassent les risques potentiels pour le fœtus. Les patientes doivent être averties de la nécessité d informer leur médecin en cas de grossesse ou de désir de grossesse au cours du traitement. Allaitement La duloxétine et/ou ses métabolites sont excrétés dans le lait chez les rates allaitantes. Dans une étude de toxicité péri-post natale chez le rat, des effets indésirables comportementaux ont été observés chez les jeunes rats (voir rubrique 5.3). Le passage de la duloxétine et/ou de ses métabolites dans le lait maternel n'a pas été étudié dans l espèce humaine. L administration de CYMBALTA n est pas recommandée pendant l allaitement. 4.7 Effets sur l aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Un effet sédatif de la duloxétine est possible, bien que les études contrôlées n aient pas montré d altération des performances psychomotrices, des fonctions cognitives ou de la mémoire. Les patients doivent être mis en garde sur leurs aptitudes à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. 4.8 Effets indésirables La liste des effets indésirables présentés dans les tableaux suivants (tableaux 1 et 2) a été établie à partir du recueil des événements indésirables et des anomalies biologiques au cours des études cliniques contrôlées versus placebo, conduites chez des patients présentant une dépression (1139 patients traités par duloxétine et 777 patients sous placebo). Les effets indésirables décrits dans ces tableaux sont ceux survenus avec une fréquence 2% et qui ont été rapportés significativement plus fréquemment sous duloxétine que sous placebo ou qui ont été considérés comme cliniquement pertinents. Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par CYMBALTA ont été : nausées, bouche sèche et constipation. Toutefois, la majorité des effets indésirables fréquents étaient d intensité légère à modérée, débutant généralement en début de traitement et tendant à s estomper malgré la poursuite du traitement. Tableau 1 Evénements indésirables très fréquents ( 10%) SYSTEME ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL Evénement indésirable Affections gastro-intestinales Nausées Bouche sèche Constipation Table 2 Evénements indésirables fréquents ( 1%, <10%) SYSTEME ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL Evénement indésirable CYMBALTA N=1139 (%) 19.9 14.6 11.4 CYMBALTA N=1139 (%) Placebo N=777 (%) 6.9 6.3 4.0 Placebo N=777 (%) 6
Atteintes métaboliques et Perte d'appétit 5.9 1.9 nutritionnelles Perte de poids 2.4 0.5 Affections psychiatriques Insomnie Baisse de la libido Anorgasmie 9.9 2.5 2.2 6.0 0.5 0.0 Affections du système nerveux Sensation vertigineuse Somnolence Tremblements 8.9 7.1 2.7 4.8 2.7 0.8 Affections oculaires Vision floue 3.6 1.3 Affections vasculaires Bouffées de chaleur 2.1 0.8 Affections gastro-intestinales Diarrhée Vomissements 7.7 4.6 5.5 2.6 Affections de la peau et du tissu Hypersudation 6.1 1.5 sous-cutané Affections des organes de reproduction et du sein Dysfonction érectile* Ejaculation retardée* Trouble de 4.2 2.6 2.1 0.8 0.8 0.4 Troubles généraux et anomalies au site d'administration l éjaculation* Fatigue 8,3 3,7 * Ajusté en fonction du sexe. Chez les patients recevant 60-120 mg par jour, la fréquence de tous les effets indésirables sexuels, féminins et masculins, a été de 17,7% pour les hommes du groupe duloxétine (versus 4 % pour le groupe placebo) et 2,9 % pour les femmes du groupe duloxétine (versus 0,4 % pour le groupe placebo). Des symptômes de sevrage ont été rapportés à l arrêt du traitement par CYMBALTA. Les symptômes habituels, surtout en cas d arrêt brutal du traitement, incluent étourdissements, nausées, insomnie, maux de tête et anxiété (voir rubriques 4.2 et 4.4). Lors des essais cliniques, le traitement par la duloxétine a été associé à des augmentations numériquement significatives mais sans retentissement clinique, des taux d'alat, d'asat et de créatinine phosphokinase CPK ; des augmentations transitoires ont été rarement observées pour ces enzymes chez les patients du groupe duloxétine, comparativement aux patients du groupe placebo. La duloxétine est connue pour avoir une action sur le tonus urétral. Dans les études cliniques contrôlées versus placebo, une dysurie a été rarement rapportée (< 1 %) chez les patients masculins. Si de tels symptômes apparaissent en cours de traitement par la duloxétine, un lien de causalité devra être envisagé. Des électrocardiogrammes ont été effectués chez 1139 patients sous duloxétine et 777 patients sous placebo dans des études cliniques d une durée de 8 semaines. L'intervalle QT - corrigé sur la fréquence cardiaque - chez les patients sous duloxétine n'était pas différent de celui observé chez les patients sous placebo. Des cas d idées et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par la duloxétine ou peu après son arrêt (voir rubrique 4.4). 4.9 Surdosage L'expérience clinique d'un surdosage avec la duloxétine dans l espèce humaine est limitée. Dans les essais cliniques avant commercialisation, aucun cas de surdosage fatal avec la duloxétine n'a été 7
rapporté. Des cas d ingestion massive de duloxétine, à des doses allant jusqu à 1400 mg, seule ou en association avec d'autres médicaments, ont été rapportés. On ne connaît pas d'antidote spécifique à la duloxétine. Une libération des voies aériennes supérieures devra être pratiquée. Une surveillance cardiovasculaire et des constantes vitales est recommandée en complément d un traitement symptomatique approprié. Un lavage gastrique peut être indiqué s'il est effectué peu de temps après l'ingestion, ou chez les patients symptomatiques. Le charbon activé peut être utile pour limiter l'absorption. La duloxétine a un grand volume de distribution et il est peu probable que la diurèse forcée, l'hémodialyse et l exsanguino-transfusion puissent être bénéfiques. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 5.1 Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Autres antidépresseurs. Code ATC : en cours d attribution. La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (5-HT) et de la noradrénaline (NA). Elle inhibe faiblement la recapture de la dopamine et n a pas d affinité significative pour les récepteurs histaminiques, dopaminergiques, cholinergiques et adrénergiques. La duloxétine augmente de façon dose-dépendante les taux extra-cellulaires de sérotonine et de noradrénaline dans différentes zones du cerveau chez l animal. CYMBALTA a fait l objet d un programme clinique incluant 2951 patients (soit une exposition de 1259 patients-années) présentant un épisode dépressif majeur (critères DSM-IV). L efficacité de CYMBALTA à la posologie recommandée de 60 mg, une fois par jour, a été démontrée dans les deux études à court terme, randomisées, contrôlées en double insu versus placebo, utilisant des doses fixes de duloxétine chez des patients adultes non hospitalisés présentant un épisode dépressif majeur. D une façon générale, l efficacité de CYMBALTA a été démontrée à des doses journalières comprises entre 60 et 120 mg dans quatre des six études cliniques à dose fixe, randomisées, en double insu, contrôlées versus placebo, conduites chez des patients adultes non hospitalisés présentant un épisode dépressif majeur. CYMBALTA a démontré une supériorité statistique versus placebo mesurée par l amélioration du score total sur l échelle de dépression dehamilton (HAMD-17), qui prend en compte à la fois les symptômes émotionnels et somatiques de la dépression. Les taux de réponse et de rémission étaient statistiquement significativement plus élevés avec CYMBALTA que sous placebo. Seul un petit nombre des patients inclus dans les études cliniques pivots présentait une dépression sévère (HAM- D>25 à l inclusion). Dans une étude de prévention des rechutes, les patients ayant répondu à un traitement initial en ouvert de 12 semaines par CYMBALTA 60 mg, une fois par jour, ont été randomisés, pour une durée supplémentaire de 6 mois, soit dans le groupe CYMBALTA 60 mg une fois par jour, soit dans le groupe placebo. CYMBALTA, à la dose de 60 mg une fois par jour, a démontré une supériorité statistiquement significative versus placebo sur le critère primaire d évaluation qui était la prévention des rechutes, mesurée par le délai de rechute (p=0.004). L incidence des rechutes pendant la période de suivi en double insu de 6 mois a été de 17% sous duloxétine et de 29% sous placebo. 5.2 Propriétés pharmacocinétiques La duloxétine est administrée sous forme d'un seul énantiomère. La duloxétine est largement métabolisée par oxydation (CYP1A2 et enzyme polymorphe CYP2D6), puis par conjugaison. Les données de pharmacocinétique mettent en évidence une importante variabilité inter-individuelle (de l ordre de 50% à 60%), en partie liée au sexe, à l'âge, à la consommation tabagique et au statut de métaboliseur du CYP2D6. La duloxétine est bien absorbée après administration orale, avec une C max atteinte 6 heures après l administration. La biodisponibilité absolue par voie orale de la duloxétine s échelonne de 32% à 8
80% (moyenne à 50%). La prise d aliments retarde l apparition du pic de concentration de 6 à 10 heures et réduit de façon marginale le taux d'absorption (environ 11%). Ces modifications n ont aucune signification clinique. La duloxétine est liée à 96% environ aux protéines plasmatiques humaines. La duloxétine se lie à la fois à l'albumine et à l α-1 glycoprotéine acide. La liaison aux protéines plasmatiques n'est pas altérée en cas d insuffisance hépatique ou rénale. La duloxétine est largement métabolisée et les métabolites sont éliminés principalement dans les urines. Les deux cytochromes P450-2D6 et 1A2, sont responsables de la formation des deux principaux métabolites, le glucuroconjugué 4-hydroxyduloxétine et le sulfoconjugué 5-hydroxy,6- méthoxyduloxétine. D'après les études in vitro, les métabolites circulants de la duloxétine sont considérés comme pharmacologiquement inactifs. La pharmacocinétique de la duloxétine chez les patients "métaboliseurs lents" vis à vis du CYP2D6 n'a pas fait l'objet d'études spécifiques. Des données limitées laissent supposer que les taux plasmatiques de duloxétine sont plus élevés chez ces patients. La demi-vie d'élimination de la duloxétine varie de 8 à 17 heures (en moyenne : 12 heures). Après administration intraveineuse, la clairance plasmatique de la duloxétine varie de 22 l/h à 46 l/h (en moyenne : 36 l/h). Après administration orale, la clairance plasmatique apparente de la duloxétine s étend de 33 à 261 l/h (en moyenne : 101 l/h). Populations à risque Sexe : des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les hommes et les femmes (la clairance plasmatique apparente est approximativement 50 % plus faible chez les femmes). Néanmoins, ces différences pharmacocinétiques ne justifient pas de recommander une posologie plus faible chez la femme. Age : des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les femmes jeunes et âgées ( 65 ans) (chez les sujets âgés, l'aire sous la courbe augmente d environ 25% et la demi-vie est allongée d'environ 25%), sans que ces différences ne soient suffisantes pour nécessiter des adaptations de la posologie. Plus généralement, la prudence s impose en cas de traitement chez le sujet âgé (voir rubriques 4.2 et 4.4). Insuffisance rénale : les patients en insuffisance rénale terminale (IRT) dialysés présentaient des valeurs de C max et d'aire Sous la Courbe (ASC), pour la duloxétine, deux fois plus élevées que les sujets sains. Les données pharmacocinétiques avec la duloxétine sont limitées chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère ou modérée. Insuffisance hépatique : la pharmacocinétique de la duloxétine est affectée en cas d atteinte hépatique modérée (Classe B de Child Pugh). Par rapport aux sujets sains, la clairance plasmatique apparente de la duloxétine était inférieure de 79%, la demi-vie terminale apparente était 2,3 fois plus longue et l'aire sous la courbe était 3,7 fois plus importante chez les patients atteints d'insuffisance hépatique modérée. La pharmacocinétique de la duloxétine et de ses métabolites n'a pas été étudiée chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légère ou sévère. 5.3 Données de sécurité précliniques Aucun effet génotoxique, ni carcinogène n a été observé lors des tests standards réalisés avec la duloxétine chez le rat. Lors de l étude de carcinogénicité chez le rat, il a été observé des cellules polynuclées au niveau du foie, en l absence de toute autre anomalie histopathologique. Le mécanisme sous-jacent et la pertinence clinique sont inconnus. Des souris femelles recevant de la duloxétine pendant 2 ans ont montré, à forte dose uniquement (144 mg/kg/jour), une augmentation d'incidence des adénomes et des carcinomes hépatocytaires; mais cet effet a été considéré comme secondaire à l'induction des enzymes microsomales hépatiques. On ignore si ces données chez la souris sont extrapolables à l'espèce humaine. Chez des rates recevant la duloxétine (45mg/kg/jour), avant et pendant l accouplement et en début de grossesse, ont été mis en évidence une diminution de la consommation de nourriture et du poids corporel, une perturbation du cycle œstral, une baisse du taux de naissances vivantes et de survie 9
de la progéniture, et un retard de croissance chez les jeunes rats à des taux d exposition systémique (Aire Sous la Courbe ASC) estimés correspondre, au plus, à l'exposition maximale en clinique. Dans une étude d embryotoxicité chez le lapin, une incidence plus élevée de malformations cardiaques et du squelette a été observée à des taux d exposition systémique (ASC) inférieurs à l'exposition maximale en clinique. Dans une autre étude testant une forte dose d un sel différent de duloxétine, aucune malformation n a été observée. Dans les études de toxicité prénatale/post-natale chez le rat, la duloxétine a induit des effets indésirables comportementaux chez les jeunes rats à des taux d exposition systémique inférieurs (ASC) à l'exposition maximale en clinique. 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Gélule : Hypromellose Succinate d acétate d hydroxypropyl méthylcellulose Saccharose Sucre en microbilles Talc Dioxyde de titane (E171) Triéthylcitrate Coque de la gélule : 30 mg : Gélatine, Laurylsulfate de sodium, Dioxyde de titane (E171), Indigotine (E132), Encre verte indélébile. Encre verte indélébile: Oxyde de fer noir synthétique (E 172), Oxyde de fer jaune synthétique (E172), propylène glycol, shellac. Couleur de la coiffe de la gélule : 30 mg : Bleu opaque Couleur du corps de la gélule : 30 mg : Blanc opaque 6.2 Incompatibilités Sans objet. 6.3 Durée de conservation 2 ans. 6.4 Précautions particulières de conservation A conserver dans l'emballage d'origine. A conserver à une température ne dépassant pas +30ºC. 6.5 Nature et contenu de l emballage extérieur Plaquettes thermoformées en chlorure de polyvinyle (PVC), polyéthylène (PE) et polychlorotrifluoréthylène (PCTFE), recouvertes d'une feuille d'aluminium. CYMBALTA 30 mg est disponible en boîtes de 28 gélules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 6.6 Instructions pour l utilisation et la manipulation 10
Pas d'exigences particulières. 7. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Pays-Bas. 8. NUMERO(S) D'AUTORISATION(S) DE MISE SUR LE MARCHĖ 9. DATE DE LA PREMIERE AUTORISATION/DU RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION 10. DATE DE REVISION DU TEXTE 11
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT CYMBALTA 60 mg gélule gastro-résistante. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Le principe actif de CYMBALTA est la duloxétine. Chaque gélule contient 60 mg de duloxétine sous forme de chlorhydrate de duloxétine Pour les excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Gélule gastro-résistante. La gélule de CYMBALTA 60 mg est composée d'un corps vert opaque, sur lequel est imprimé 60 mg, et d'une coiffe bleu opaque, sur laquelle est imprimé 9542. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1 Indication thérapeutique Traitement des épisodes dépressifs majeurs (c est-à-dire caractérisés). 4.2 Posologie et mode d'administration Voie orale. La posologie initiale et recommandée pour le maintien de la réponse est de 60 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. Des posologies supérieures à 60 mg par jour, jusqu à une dose maximale de 120 mg par jour, administrées en plusieurs doses égales, ont été évaluées dans les études cliniques en terme de tolérance. Toutefois l intérêt d une augmentation posologique chez les patients ne répondant pas à la dose initiale recommandée n est pas établi. La réponse thérapeutique apparaît généralement observée après 2-4 semaines de traitement. Après obtention de l effet thérapeutique attendu, il est recommandé de poursuivre le traitement plusieurs mois afin de prévenir les rechutes. Insuffisance hépatique CYMBALTA ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une pathologie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubriques 4.3 et 5.2). Insuffisance rénale Aucun ajustement posologique n est nécessaire en cas d insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Voir rubrique 4.3 pour l insuffisance rénale sévère. Sujets âgés La dépression peut avoir des caractéristiques différentes chez le sujet âgé, ce qui rend difficile l extrapolation à partir des données d efficacité et de tolérance obtenues dans une population plus jeune. Les données cliniques sur l utilisation de CYMBALTA chez les patients âgés souffrant d épisodes dépressifs majeurs disponibles à ce jour sont limitées. Par conséquent, la prudence est de mise chez le sujet âgé. Dans l attente de plus amples données d efficacité dans cette population, 12
l utilisation de CYMBALTA chez le sujet très âgé (> 75 ans) est déconseillée (voir rubriques 4.4 et 5.2). Enfants et adolescents La tolérance et l'efficacité de la duloxétine n'ont pas été étudiées chez les patients de ces tranches d'âge. Par conséquent, l'administration de CYMBALTA est déconseillée chez les enfants et les adolescents (voir rubrique 4.4). Arrêt du traitement Lors de l arrêt de CYMBALTA après plus d'une semaine de traitement, il est généralement recommandé de réduire progressivement la dose sur une période d au moins 2 semaines avant l interruption du traitement pour diminuer le risque de symptômes de sevrage. Il est généralement recommandé de diminuer la dose de moitié ou de passer à une prise alternée un jour sur deux pendant cette période. Le schéma choisi devra être adapté individuellement en tenant compte en particulier de la durée du traitement, de la dose atteinte au moment de l arrêt du traitement, etc 4.3 Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients. Association aux Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxydase non sélectifs, irréversibles (IMAO) (voir rubrique 4.5). Maladie hépatique entraînant une insuffisance hépatique (voir rubrique 5.2). Association à la fluvoxamine, à la ciprofloxacine ou à l énoxacine (inhibiteurs puissants du CYP1A2), association entraînant une augmentation des concentrations plasmatiques de duloxétine (voir rubrique 4.5). Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d emploi Episodes maniaques et convulsions CYMBALTA doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un antécédent d épisode maniaque ou un diagnostic de trouble bipolaire et/ou des convulsions. Mydriase Des cas de mydriase ayant été rapportés avec la duloxétine, CYMBALTA doit être prescrit avec prudence chez les patients présentant une pression intra-oculaire élevée ou un risque de glaucome aigu à angle fermé. Pression artérielle Chez les patients présentant une hypertension artérielle et/ou une cardiopathie, une surveillance appropriée de la pression artérielle est recommandée. Insuffisance rénale Les concentrations plasmatiques en duloxétine augmentent chez les patients dialysés pour insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère, voir la rubrique 4.3. Pour les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée, voir la rubrique 4.2. Utilisation en association avec d autres antidépresseurs La prudence s'impose en cas d'utilisation de CYMBALTA en association avec d autres antidépresseurs. En particulier, l'association avec les IMAO sélectifs réversibles est déconseillée. Millepertuis 13
Lors de la prise concomitante de CYMBALTA et de préparations à base de plantes contenant du millepertuis (Hypericum perforatum), les effets indésirables peuvent être plus fréquents. Suicide La dépression est associée à un risque accru d idées suicidaires, de blessure volontaire et de suicide. Ce risque persiste jusqu à obtention d une rémission significative. L amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu à obtention de cette amélioration. Comme lors de tout traitement par antidépresseur, le risque suicidaire peut augmenter en début de traitement. Des cas d idées et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par duloxétine ou peu après son arrêt. Une surveillance étroite des patients à haut risque devra accompagner la prise en charge médicamenteuse. Les patients (et les personnes qui s occupent d eux) devront surveiller l apparition éventuelle d idées/comportements suicidaires ou d intention de blessure volontaire et prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes surviennent. Aucune étude clinique n a été réalisée en pédiatrie dans la dépression. En raison du manque d expérience clinique, la duloxétine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans pour le traitement de l épisode dépressif majeur. Les données d efficacité et de tolérance obtenues chez l adulte présentant un épisode dépressif majeur ne peuvent pas être extrapolées à la population pédiatrique. Un comportement suicidaire a été rapporté durant le traitement par Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) et Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNA). Saccharose Les gélules gastro-résistantes de CYMBALTA contiennent du saccharose. Les patients atteints de maladies métaboliques rares, comme une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase-isomaltase, ne doivent pas prendre ce médicament. Hémorragie Des cas de saignements cutanés anormaux, tels que ecchymoses et purpura, ont été décrits sous Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS). La prudence est de mise chez les patients prenant des anticoagulants et/ou des médicaments connus pour modifier la fonction plaquettaire, ainsi que chez les patients prédisposés aux saignements. Hyponatrémie De rares cas d hyponatrémie ont été rapportés, surtout chez le sujet âgé lors de l administration de CYMBALTA et d autres médicaments de la même classe pharmacologique. Arrêt du traitement Certains patients peuvent présenter des symptômes à l arrêt du traitement par CYMBALTA, particulièrement si le traitement a été interrompu brutalement (voir rubriques 4.2 et 4.8). Sujets âgés Les données cliniques sur l utilisation de CYMBALTA chez les patients âgés souffrant d épisodes dépressifs majeurs sont limitées. Par conséquent, la prudence est recommandée chez le sujet âgé (voir rubriques 4.2 et 5.2). Médicaments contenant de la duloxétine La duloxétine est disponible sous des noms de marque différents dans plusieurs indications (épisodes dépressifs majeurs ainsi qu incontinence urinaire d effort). L association de ces médicaments chez un même patient doit être évitée. 4.5 Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interaction Médicaments du SNC : Le risque lié à l association de la duloxétine avec d autres médicaments agissant sur le SNC n a pas été systématiquement évalué, excepté pour les cas décrits dans cette rubrique. En conséquence, la prudence s'impose en cas d association de CYMBALTA avec d'autres 14
médicaments ou substances d action centrale, dont l'alcool et les sédatifs (par exemple benzodiazépines, morphino-mimétiques, antipsychotiques, phénobarbital, antihistaminiques sédatifs). Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : en raison du risque de syndrome sérotoninergique, CYMBALTA ne doit pas être associé avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs irréversibles, ni prescrit dans les 14 jours suivant l'arrêt d un traitement par IMAO. D après la demi-vie de la duloxétine, un délai d'au moins 5 jours doit être respecté après l'arrêt du traitement par CYMBALTA avant d initier un traitement par IMAO (voir rubrique 4.3). Pour les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sélectifs réversibles, comme la moclobémide, le risque de syndrome sérotoninergique est plus faible. Cependant, l association de CYMBALTA avec les IMAO sélectifs réversibles n est pas recommandée (voir rubrique 4.4). Syndrome sérotoninergique : dans de rares cas, un syndrome sérotoninergique a été décrit chez des patients prenant des Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine - ISRS (par exemple : paroxétine, fluoxétine) en association avec des médicaments sérotoninergiques. La prudence s'impose si CYMBALTA est administré en même temps que des antidépresseurs sérotoninergiques comme les ISRS, ou des antidépresseurs tricycliques tels que la clomipramine ou l'amitriptyline, le millepertuis (Hypericum perforatum), la venlafaxine ou les triptans, le tramadol, la péthidine et le tryptophane. Effets de la duloxétine sur les autres médicaments Médicaments métabolisés par le CYP1A2 : dans une étude clinique, la pharmacocinétique de la théophylline, un substrat du CYP1A2, n'a pas été significativement modifiée par la co-administration de duloxétine (60 mg deux fois par jour). L étude a été conduite chez des hommes et il n est pas exclu qu une interaction avec un substrat du CYP1A2 puisse se produire chez les femmes qui présentent une activité CYP1A2 plus faible et des concentrations plasmatiques plus élevées de duloxétine. Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : la co-administration de la duloxétine (40 mg deux fois par jour) augmente de 71% l Aire Sous la Courbe (ASC) à l'équilibre de la toltérodine (2 mg deux fois par jour) mais ne modifie pas la pharmacocinétique de son métabolite actif 5-hydroxy, et aucun ajustement de la posologie n est recommandé. La prudence s'impose si CYMBALTA est coadministré avec des médicaments principalement métabolisés par le CYP2D6 si ces derniers présentent un index thérapeutique étroit. Contraceptifs oraux et autres agents stéroïdiens : les résultats des études in vitro montrent que la duloxétine n est pas un inducteur du CYP3A. Aucune étude spécifique d interactions médicamenteuses n a été conduite in vivo. Effets des autres médicaments sur la duloxétine Anti-acides et anti-h2 : la co-administration de la duloxétine avec des anti-acides à base de sels d'aluminium et de magnésium, ou avec la famotidine, n'a pas eu d'effet significatif sur le taux ou le délai d'absorption de la duloxétine après administration orale d'une dose de 40 mg. Inhibiteurs du CYP1A2 : le CYP1A2 étant impliqué dans le métabolisme de la duloxétine, l'utilisation concomitante de CYMBALTA avec des inhibiteurs puissants du CYP1A2 peut entraîner une augmentation des concentrations de la duloxétine. La fluvoxamine (100 mg une fois par jour), puissant inhibiteur du CYP1A2, a diminué d'environ 77% la clairance plasmatique apparente de la duloxétine et en a multiplié par 6 l Aire Sous la Courbe (ASC 0-t ). En conséquence, CYMBALTA ne doit pas être administré en association avec les inhibiteurs puissants du CYP1A2 comme la fluvoxamine (voir rubrique 4.3). Inducteurs du CYP1A2 : les études de pharmacocinétique de population ont montré que les concentrations plasmatiques de duloxétine étaient réduites environ de moitié chez les fumeurs comparativement à celles des non fumeurs. 4.6 Grossesse et allaitement 15
Grossesse Il n'existe pas de données sur l'utilisation de la duloxétine chez la femme enceinte. Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction pour des niveaux d exposition systémiques (Aires Sous la Courbe) de duloxétine inférieurs à l exposition maximale en clinique (voir rubrique 5.3). Le risque potentiel chez l'homme est inconnu. Comme pour d autres médicaments sérotoninergiques, des symptômes de sevrage peuvent survenir chez le nouveau-né dont la mère a été traitée par la duloxétine en fin de grossesse. CYMBALTA ne doit être administré pendant la grossesse que si les bénéfices potentiels dépassent les risques potentiels pour le fœtus. Les patientes doivent être averties de la nécessité d informer leur médecin en cas de grossesse ou de désir de grossesse au cours du traitement. Allaitement La duloxétine et/ou ses métabolites sont excrétés dans le lait chez les rates allaitantes. Dans une étude de toxicité péri-post natale chez le rat, des effets indésirables comportementaux ont été observés chez les jeunes rats (voir rubrique 5.3). Le passage de la duloxétine et/ou de ses métabolites dans le lait maternel n'a pas été étudié dans l espèce humaine. L administration de CYMBALTA n est pas recommandée pendant l allaitement. 4.7 Effets sur l aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Un effet sédatif de la duloxétine est possible, bien que les études contrôlées n aient pas montré d altération des performances psychomotrices, des fonctions cognitives ou de la mémoire. Les patients doivent être mis en garde sur leurs aptitudes à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. 4.8 Effets indésirables La liste des effets indésirables présentés dans les tableaux suivants (tableaux 1 et 2) a été établie à partir du recueil des événements indésirables et des anomalies biologiques au cours des études cliniques contrôlées versus placebo, conduites chez des patients présentant une dépression (1139 patients traités par duloxétine et 777 patients sous placebo). Les effets indésirables décrits dans ces tableaux sont ceux survenus avec une fréquence 2% et qui ont été rapportés significativement plus fréquemment sous duloxétine que sous placebo ou qui ont été considérés comme cliniquement pertinents. Les événements indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par CYMBALTA ont été : nausées, bouche sèche et constipation. Toutefois, la majorité des effets indésirables fréquents étaient d intensité légère à modérée, débutant généralement en début de traitement et tendant à s estomper malgré la poursuite du traitement. Tableau 1 Evénements indésirables très fréquents ( 10%) SYSTEME ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL Evénement indésirable Affections gastro-intestinales Nausées Bouche sèche Constipation Table 2 Evénements indésirables fréquents ( 1%, <10%) SYSTEME ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL Evénement indésirable CYMBALTA N=1139 (%) 19.9 14.6 11.4 CYMBALTA N=1139 (%) Placebo N=777 (%) 6.9 6.3 4.0 Placebo N=777 (%) 16
Atteintes métaboliques et Perte d'appétit 5.9 1.9 nutritionnelles Perte de poids 2.4 0.5 Affections psychiatriques Insomnie Baisse de la libido Anorgasmie 9.9 2.5 2.2 6.0 0.5 0.0 Affections du système nerveux Sensation vertigineuse Somnolence Tremblements 8.9 7.1 2.7 4.8 2.7 0.8 Affections oculaires Vision floue 3.6 1.3 Affections vasculaires Bouffées de chaleur 2.1 0.8 Affections gastro-intestinales Diarrhée Vomissements 7.7 4.6 5.5 2.6 Affections de la peau et du tissu Hypersudation 6.1 1.5 sous-cutané Affections des organes de reproduction et du sein Dysfonction érectile* Ejaculation retardée* Trouble de 4.2 2.6 2.1 0.8 0.8 0.4 Troubles généraux et anomalies au site d'administration l éjaculation* Fatigue 8,3 3,7 * Ajusté en fonction du sexe. Chez les patients recevant 60-120 mg par jour, la fréquence de tous les effets indésirables sexuels, féminins et masculins, a été de 17,7% pour les hommes du groupe duloxétine (versus 4 % pour le groupe placebo) et 2,9 % pour les femmes du groupe duloxétine (versus 0,4 % pour le groupe placebo). Des symptômes de sevrage ont été rapportés à l arrêt du traitement par CYMBALTA. Les symptômes habituels, surtout en cas d arrêt brutal du traitement, incluent étourdissements, nausées, insomnie, maux de tête et anxiété (voir rubriques 4.2 et 4.4). Lors des essais cliniques, le traitement par la duloxétine a été associé à des augmentations numériquement significatives mais sans retentissement clinique, des taux d'alat, d'asat et de créatinine phosphokinase CPK ; des augmentations transitoires ont été rarement observées pour ces enzymes chez les patients du groupe duloxétine, comparativement aux patients du groupe placebo. La duloxétine est connue pour avoir une action sur le tonus urétral. Dans les études cliniques contrôlées versus placebo, une dysurie a été rarement rapportée (< 1 %) chez les patients masculins. Si de tels symptômes apparaissent en cours de traitement par la duloxétine, un lien de causalité devra être envisagé. Des électrocardiogrammes ont été effectués chez 1139 patients sous duloxétine et 777 patients sous placebo dans des études cliniques d une durée de 8 semaines. L'intervalle QT corrigé sur la fréquence cardiaque - chez les patients sous duloxétine n'était pas différent de celui observé chez les patients sous placebo. Des cas d idées et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par la duloxétine ou peu après son arrêt (voir rubrique 4.4). 4.9 Surdosage L'expérience clinique d'un surdosage avec la duloxétine dans l espèce humaine est limitée. Dans les essais cliniques avant commercialisation, aucun cas de surdosage fatal avec la duloxétine n'a été 17
rapporté. Des cas d ingestion massive de duloxétine, à des doses allant jusqu à 1400 mg, seule ou en association avec d'autres médicaments, ont été rapportés. On ne connaît pas d'antidote spécifique à la duloxétine. Une libération des voies aériennes supérieures devra être pratiquée. Une surveillance cardiovasculaire et des constantes vitales est recommandée en complément d un traitement symptomatique approprié. Un lavage gastrique peut être indiqué s'il est effectué peu de temps après l'ingestion, ou chez les patients symptomatiques. Le charbon activé peut être utile pour limiter l'absorption. La duloxétine a un grand volume de distribution et il est peu probable que la diurèse forcée, l'hémodialyse et l exsanguino-transfusion puissent être bénéfiques. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 5.1 Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Autres antidépresseurs. Code ATC : en cours d attribution. La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (5-HT) et de la noradrénaline (NA). Elle inhibe faiblement la recapture de la dopamine et n a pas d affinité significative pour les récepteurs histaminiques, dopaminergiques, cholinergiques et adrénergiques. La duloxétine augmente de façon dose-dépendante les taux extra-cellulaires de sérotonine et de noradrénaline dans différentes zones du cerveau chez l animal. CYMBALTA a fait l objet d un programme clinique incluant 2951 patients (soit une exposition de 1259 patients-années) présentant un épisode dépressif majeur (critères DSM-IV). L efficacité de CYMBALTA à la posologie recommandée de 60 mg, une fois par jour, a été démontrée dans les deux études à court terme, randomisées, contrôlées en double insu versus placebo, utilisant des doses fixes de duloxétine chez des patients adultes non hospitalisés présentant un épisode dépressif majeur. D une façon générale, l efficacité de CYMBALTA a été démontrée à des doses journalières comprises entre 60 et 120 mg dans quatre des six études cliniques à dose fixe, randomisées, contrôlées en double insu versus placebo, conduites chez des patients adultes non hospitalisés présentant un épisode dépressif majeur. CYMBALTA a démontré une supériorité statistique versus placebo mesurée par l amélioration du score total sur l échelle de dépression de Hamilton (HAMD-17), qui prend en compte à la fois les symptômes émotionnels et somatiques de la dépression. Les taux de réponse et de rémission étaient statistiquement significativement plus élevés avec CYMBALTA que sous placebo. Seul un petit nombre des patients inclus dans les études cliniques pivots présentait une dépression sévère (HAM- D>25 à l inclusion). Dans une étude de prévention des rechutes, les patients ayant répondu à un traitement initial en ouvert de 12 semaines par CYMBALTA 60 mg, une fois par jour, ont été randomisés, pour une durée supplémentaire de 6 mois, soit dans le groupe CYMBALTA 60 mg une fois par jour, soit dans le groupe placebo. CYMBALTA, à la dose de 60 mg une fois par jour, a démontré une supériorité statistiquement significative versus placebo sur le critère primaire d évaluation, qui était la prévention des rechutes mesurée par le délai de rechute (p=0.004). L incidence des rechutes pendant la période de suivi en double insu de 6 mois a été de 17% sous duloxétine et de 29% sous placebo. 5.3 Propriétés pharmacocinétiques La duloxétine est administrée sous forme d'un seul énantiomère. La duloxétine est largement métabolisée par oxydation (CYP1A2 et enzyme polymorphe CYP2D6), puis ensuite par conjugaison. Les données de pharmacocinétique mettent en évidence une importante variabilité inter-individuelle (de l ordre de 50% à 60%), en partie liée au sexe, à l'âge, à la consommation tabagique et au statut de métaboliseur du CYP2D6. La duloxétine est bien absorbée après administration orale, avec une C max atteinte 6 heures après l administration. La biodisponibilité absolue par voie orale de la duloxétine s échelonne de 32% à 18
80% (moyenne à 50%). La prise d aliments retarde l apparition du pic de concentration de 6 à 10 heures et réduit de façon marginale le taux d'absorption (environ 11%). Ces modifications n ont aucune signification clinique. La duloxétine est liée à 96% environ aux protéines plasmatiques humaines. La duloxétine se lie à la fois à l'albumine et à l α-1 glycoprotéine acide. La liaison aux protéines plasmatiques n'est pas altérée en cas d'insuffisance hépatique ou rénale. La duloxétine est largement métabolisée et les métabolites sont éliminés principalement dans les urines. Les deux cytochromes P450-2D6 et 1A2, sont responsables de la formation des deux principaux métabolites, le glucuroconjugué 4-hydroxyduloxétine et le sulfoconjugué 5-hydroxy,6- méthoxyduloxétine. D'après les études in vitro, les métabolites circulants de la duloxétine sont considérés comme pharmacologiquement inactifs. La pharmacocinétique de la duloxétine chez les patients "métaboliseurs lents" vis à vis du CYP2D6 n'a pas fait l'objet d'études spécifiques. Des données limitées laissent supposer que les taux plasmatiques de duloxétine sont plus élevés chez ces patients. La demi-vie d'élimination de la duloxétine varie de 8 à 17 heures (en moyenne : 12 heures). Après administration intraveineuse, la clairance plasmatique de la duloxétine varie de 22 l/h à 46 l/h (en moyenne : 36 l/h). Après administration orale, la clairance plasmatique apparente de la duloxétine s étend de 33 à 261 l/h (en moyenne : 101 l/h). Populations à risque Sexe : des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les hommes et les femmes (la clairance plasmatique apparente est approximativement 50 % plus faible chez les femmes). Néanmoins, ces différences pharmacocinétiques ne justifient pas de recommander une posologie plus faible chez la femme. Age : des différences pharmacocinétiques ont été observées entre les femmes jeunes et âgées ( 65 ans) (chez les sujets âgés, l'aire sous la courbe augmente d environ 25% et la demi-vie est allongée d'environ 25%), sans que ces différences ne soient suffisantes pour nécessiter des adaptations de la posologie. Plus généralement, la prudence s impose en cas de traitement chez le sujet âgé (voir rubriques 4.2 et 4.4). Insuffisance rénale : les patients en insuffisance rénale terminale (IRT) dialysés présentaient des valeurs de C max et d'aire Sous la Courbe (ASC), pour la duloxétine, deux fois plus élevées que les sujets sains. Les données pharmacocinétiques avec la duloxétine sont limitées chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère ou modérée. Insuffisance hépatique : la pharmacocinétique de la duloxétine est affectée en cas d atteinte hépatique modérée (Classe B de Child Pugh). Par rapport aux sujets sains, la clairance plasmatique apparente de la duloxétine était inférieure de 79%, la demi-vie terminale apparente était 2,3 fois plus longue et l'aire sous la courbe était 3,7 fois plus importante chez les patients atteints d'insuffisance hépatique modérée. La pharmacocinétique de la duloxétine et de ses métabolites n'a pas été étudiée chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légère ou sévère. 5.3 Données de sécurité précliniques Aucun effet génotoxique, ni carcinogène n a été observé lors des tests standards réalisés avec la duloxétine chez le rat. Lors de l étude de carcinogénicité chez le rat, il a été observé des cellules polynuclées au niveau du foie, en l absence de toute autre anomalie histopathologique. Le mécanisme sous-jacent et la pertinence clinique sont inconnus. Des souris femelles recevant de la duloxétine pendant 2 ans ont montré, à forte dose uniquement (144 mg/kg/jour), une augmentation d'incidence des adénomes et des carcinomes hépatocytaires; mais cet effet a été considéré comme secondaire à l'induction des enzymes microsomales hépatiques. On ignore si ces données chez la souris sont extrapolables à l'espèce humaine. Chez des rates recevant la duloxétine (45mg/kg/jour), avant et pendant l accouplement et en début de grossesse, ont été mis en évidence une diminution de la consommation de nourriture et du poids corporel, une perturbation du cycle œstral, une baisse du taux de naissances vivantes et de survie 19
de la progéniture, et un retard de croissance chez les jeunes rats à des taux d exposition systémique (Aire Sous la Courbe ASC) estimés correspondre, au plus, à l'exposition maximale en clinique. Dans une étude d embryotoxicité chez le lapin, une incidence plus élevée de malformations cardiaques et du squelette a été observée à des taux d exposition systémique (ASC) inférieurs à l'exposition maximale en clinique. Dans une autre étude testant une forte dose d un sel différent de duloxétine, aucune malformation n a été observée. Dans les études de toxicité prénatale/post-natale chez le rat, la duloxétine a induit des effets indésirables comportementaux chez les jeunes rats à des taux d exposition systémique inférieurs (ASC) à l'exposition maximale en clinique. 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Gélule : Hypromellose Succinate d acétate d hydroxypropyl méthylcellulose Saccharose Sucre en microbilles Talc Dioxyde de titane (E171) Triéthylcitrate Coque de la gélule : 60 mg : Gélatine, Laurylsulfate de sodium, Dioxyde de titane (E171), Indigotine (E132), Oxyde de fer jaune (E 172), Encre blanche indélébile. Encre blanche indélébile: Dioxyde de titane (E171), propylène glycol, shellac, povidone. Couleur de la coiffe de la gélule : 60 mg : Bleu opaque Couleur du corps de la gélule : 60 mg : Vert opaque 6.2 Incompatibilités Sans objet. 6.3 Durée de conservation 2 ans. 6.4 Précautions particulières de conservation A conserver dans l'emballage d'origine. A conserver à une température ne dépassant pas +30ºC. 6.5 Nature et contenu de l emballage extérieur Plaquettes thermoformées en chlorure de polyvinyle (PVC), polyéthylène (PE) et polychlorotrifluoréthylène (PCTFE), recouvertes d'une feuille d'aluminium. CYMBALTA 60 mg est disponible en boîtes de 28, 84 et 98 gélules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 6.6 Instructions pour l utilisation et la manipulation 20