Service Licences Rue du Progrès 56 1210 Bruxelles Tél. : 02/277 43 70 part66@mobilit.fgov.be Case destinée pour le service licences DEMANDE DE DÉLIVRANCE INITIALE/ MODIFICATION / RENOUVELLEMENT D UNE LICENCE DE MAINTENANCE D AERONEFS PARTIE-66 (PART-66 AML) Prénom: Je désire introduire (cocher la case adéquate): Une demande INITIALE d une licence Partie-66 Une demande de MODIFICATION de ma licence Partie-66 Une demande de RENOUVELLEMENT de ma licence Partie-66 Un ajout d une(de) nouvelle(s) (sous)catégorie(s) Qualification A B1 B2 B3 C Avion moteur à turbine Avion moteur à pistons Hélicoptère moteur à turbine Hélicoptère moteur à pistons Avionique Aéronefs à motorisation complexe Aéronefs autres que les aéronefs à motorisation complexe Avions non pressurisés à moteur à pistons 2000kg MTOM Une attestation de crédits (si applicable) Une copie des certificats de mes formations et/ou examens de connaissances de base Partie-66 Une description détaillée de mon expérience dans l entretien des aéronefs Un ajout d une(de) nouvelle(s) qualification(s) de type d aéronefs ou de groupe(s) d aéronefs Type d aéronef (avec type de moteur) ou groupe B1 B2 B3 C Une copie des certificats de mes cours théoriques formation au type d aéronef et/ou de mes examens de type Une copie des certificats de mes cours pratiques au type d aéronef et/ou de mon d expérience Une description de mon expérience dans l entretien des types d aéronefs (OJT) (si applicable) Page 1 de 5
Suppression de limitation Limitation Référence du certificat Une copie des certificats des examens de conversion correspondants Une description de mon expérience concernant la limitation (si applicable) Joindre des privilèges nationaux hors du domaine d application de la Partie-66 Aéronefs ou groupes d aéronefs qui ne font pas partie de l annexe1 Privilèges nationaux Une preuve de mes privilèges nationaux de certification (si applicable) Page 2 de 5
Une demande de conversion de ma qualification de personnel de certification valable en Belgique en licence Partie-66 Je détiens actuellement la qualification de personnel de certification suivante: Au sein de l organisme suivant: Une copie de mon habilitation délivrée par l organisme de maintenance approuvé Je souhaite que mes qualifications de type d aéronef liées à ma qualification de personnel de certification soient inscrites sur ma licence Partie-66 : Type d aéronef (avec type de moteur) ou groupe B1 B2 C Une copie de mon habilitation (exemple : licence de compagnie) délivrée par l organisme de maintenance approuvé Une copie des certificats de mes cours de formation au type d aéronefs et/ou de mon expérience Attention : à compléter uniquement pour la conversion des privilèges nationaux de certification antérieurs à la date d entrée en vigueur de la réglementation Partie-66 et pour les types d aéronef pour lesquels vous déteniez des privilèges de certification. Page 3 de 5
Données personnelles du demandeur: Prénom: Numéro de registre national: Lieu de naissance: Date de naissance: Nationalité: Adresse Rue: Code postal: Numéro: Localité: Pays: Numéro de téléphone / GSM: E-mail: Une copie de ma carte d identité ou passeport Données concernant l employeur: Référence de l organisme de maintenance approuvé: Adresse Rue: Numéro: Localité: Code postal: Pays: Numéro de téléphone: Email: Données concernant la licence de maintenance d aéronefs Partie-66: Numéro de licence: Date de délivrance: Langue de la licence Partie-66: Français [+ Anglais] Néerlandais [+ Anglais] Page 4 de 5
Par la présente je déclare: 1. ne pas être détenteur d une quelconque licence de maintenance d aéronefs (LMA) «partie 66» délivrée par un autre Etat membre, 2. ne pas avoir fait de demande en vue d une quelconque licence de maintenance d aéronefs (LMA) «partie 66» dans un autre Etat membre, et 3. n avoir jamais eu de licence de maintenance d aéronefs (LMA) «partie 66» délivrée par un autre Etat membre qui ait été retirée ou suspendue dans un autre Etat membre quelconque. Je confirme également avoir connaissance que toute information incorrecte est susceptible d empêcher la détention d une licence de maintenance d aéronefs LMA «partie 66». Ma licence Partie-66 actuelle (si applicable) Une copie de la preuve de paiement Signature: Date: Reçu le: Le montant de la redevance est: Pour une délivrance 64 (valable pour 2016) pour une modification 32 (valable pour 2016) pour un renouvellement 32 (valable pour 2016) Le montant à payer doit être versé, avant la fourniture de la prestation, sur le compte suivant: IBAN BE51 6792 0060 2262 BIC PCHQ BEBB Page 5 de 5