LA CINETIQUE DE LA CICATRISATION APICALE ETUDE EXPERIMENTALE A PROPOS DE 25 CAS D IMAGES RADIOLOGIQUES GAYE F., MBAYE M., PAYE E.H. F. 1 - INTRODUCTION Le traitement des dents porteuses d une catégorie IV de BAUME, infection du contenu et du contenant radiculaire, est un point essentiel de la réussite du traitement endodontique. A la suite des travaux de KUTTLER, on sait toute l importance de la désinfection complète du système endodontique et du respect de la jonction cémento-dentinaire. Les auteurs francophones récents [MACHTOU (9)] ont actuellement codifié les méthodes de préparation et de désinfection canalaires dont on sait qu elles doivent immédiatement précéder l obturation. Si dans le cas des catégories III de BAUME, la désinfection immédiate suivie de l obturation est un concept généralement admis par la communauté endodontique, le traitement de la dent infectée ne fait pas l objet d un consensus aussi général. On reconnaît en effet la difficulté de parvenir à un nettoyage immédiat du système endodontique en une seule séance, et l on autorise la mise en place d une médication temporaire à visée antiseptique entre deux séances de traitement d une dent infectée. Cette médication temporaire à visée antiseptique ne peut à elle seule effectuer le débridement chimio-mécanique de l endodonte, seule obtenue par la préparation chimiomécanique du canal et la circulation d un volume important d hypochlorite (plus ou moins 30 ml/canal) (7-9). L école nordique [TRONSTAD (15)] recommande en effet le parage canalaire en deux temps dans le traitement de la dent infectée avec la mise en place d une médication antiseptique. Ces notions rejoignent une pratique communément admise et en usage quotidien. On s accorde actuellement à reconnaître un rôle particulier à l hydroxyde de calcium, toutefois les médica- Service d Odontologie Conservatrice Endodontie Institut d Odonto-Stomatologie - UCAD - Dakar - Sénégal. tions inter séances avec des dérivés formolés ou phénolés (Rockle s) sont encore utilisées dans les pays en développement pour le traitement de dents infectées et celles avec lésion péri apicale. La réussite d un traitement canalaire est signée par une dent fonctionnelle maintenue sur l arcade, asymptomatique et présentant une restitution ad integrum des structures apicales radiologiques. Les données théoriques concernant la cinétique de la cicatrisation apicale radiologique sont connues, mais peu d études cliniques les ont objectivées. On estime généralement qu une endodontie de qualité aboutit à une cicatrisation apicale avec des signes de réparation osseuse radiologiquement visibles entre 6 mois et 2 ans (1--1-). Dans le cadre d une étude clinique dans notre service, il nous a paru intéressant de faire l évaluation de la cinétique de cicatrisation à partir d une étude prospective et du protocole de traitement des catégories IV en 2 séances, proposé par HESS et collaborateurs (5). L objectif de notre étude est de déterminer à partir de l usage conventionnel d un antiseptique endo-canalaire et l application d un protocole standard : la cinétique de la cicatrisation apicale afin d optimiser les délais de reconstitution coronaire, de restauration prothétique fixée et de chirurgie endodontique surtout pour les lésions de plus de 5 mm de diamètre. 2 - MATERIEL ET METHODES Nous avons étudié 5 dossiers de patients présentant une catégorie IV de BAUME à la consultation pendant une période de 18 mois (de décembre 1997 à mai 1999). Parmi ceux-ci, 40 patients présentaient une lésion périapicale radiographiquement visible à type de granulome. Par tirage au sort de ces dossiers, nous avons retenu de manière aléatoire 20 dents, dont 7 étaient asymptomatiques.
En définitive 25 canaux avec une image apicale ont fait l objet d une évaluation quantitative et qualitative de la cicatrisation apicale après traitement endodontique et à 6 mois. Le traitement de ces patients a toujours été mené en deux séances avec la mise en place systématique d une médication intracanalaire. La première séance a consisté en une mise en forme canalaire, avec ampliation des deux tiers coronaires et une irrigation abondante avec 30 ml d hypochlorite de sodium à 3 % à la seringue. Après élimination des débris canalaires, un pansement temporaire, à visée antiseptique Rockle s (Laboratoire SEPTODONT), a été mis en place. La deuxième séance (une semaine après), le traitement conportait la fin de la mise en forme canalaire par la méthode sérielle, en «stepback» ou bien sonique (2 cas) ; l obturation canalaire a été effectuée selon les techniques suivantes (4-5-7-9) : La technique classique du monocône ajusté [15 canaux] Une pâte à base d oxyde de zinc eugénol de consistance «vaseline», garnissant un bourre-pâte monté sur contreangle et tournant à vitesse lente, a assuré le remplissage progressif du canal. Le cône de gutta normalisé, du diamètre du dernier instrument canalaire utilisé, préalablement ajusté à la longueur de travail fut ensuite inséré dans le canal après son obturation. La technique de condensation latérale à froid de gutta percha [6 canaux] Le maître-cône non normalisé, ajusté à la longueur de travail moins un millimètre a été compacté par un fouloir manuel, choisi selon le calibre du canal. L espace ainsi libéré par le fouloir est occupé par un cône accessoire et ainsi de suite. L introduction de chaque cône était précédée du bref passage de son extrémité dans le ciment de scellement canalaire. La technique mixte [4 canaux] La technique de condensation latérale à froid au tiers apical du canal fut associée au compactage vertical à chaud modifié de gutta- percha pour les deux tiers canalaires coronaires Il s agissait pour cette dernière technique d en appliquer sa vague ascendante ou vague de remontée coronaire. Après avoir sectionné grâce à un réchauffeur les cônes de gutta (de la condensation latérale) à mi-hauteur du canal, la masse de gutta compactée a précédé l apport successif de fragments de cône de 3 à 5 mm de long. Chaque fragment compacté d abord à froid fut secondairement ramolli par le réchauffeur et tassé par le fouloir animé de pulsions verticales. Le cliché post- opératoire orthocentré immédiat de contrôle de l obturation canalaire a été suivi de la restauration coronaire provisoire. [Générateur de rayons X - 50 Kilovolts, Ampères -porte films HAWE super bite] La restauration coronaire définitive intervenait une semaine à quinze jours après. La lecture des clichés radiographiques et les mesures ont été effectuées par les intervenants (F. G., E. H. F. P.) et en cas de discordance de plus de 0,5 mm, une mensuration contradictoire a été effectuée par le troisième intervenant (M. M.). Les mensurations du diamètre des lésions péri-apicales aussi bien dans le sens corono-apical (CA) que mésiodistal (MD) sur des clichés radiographiques, orthocentrés : préopératoires, postopératoires médiats à 3 et à 6 mois ont permis d établir des courbes de cicatrisation apicale selon la localisation des dents. Les critères de la lésion radiographique préopératoire consistent en : - Une zone lacunaire radio transparente avec ou sans limite de condensation osseuse apicale ; en position apicale, latéro-radiculaire et ou inter radiculaire. - Un épaississement ligamentaire (plus d un millimètre d épaisseur). Ceux de guérison apicale radiographique sont représentés par : - La régression ou la disparition de la zone lacunaire radio transparente (régénération osseuse complète). - La persistance de zone radio claire (tissu conjonctif fibreux) sans aucune manifestation inflammatoire. - Le retour à l état normal du ligament (un millimètre d épaisseur environ). - L éventuel rétablissement de la lamina dura pendant cette période (6 mois). Les critères de guérison clinique sont : la disparition de la tuméfaction, de la fistule, l absence de douleurs spontanées ou provoquées c est-à-dire le silence clinique.
3 - RESULTATS 3-1 Descriptifs 18 patients d une moyenne d âge de 30,11 ans (7 hommes et 11 femmes) ont été recrutés pour 13 dents maxillaires et 7 dents mandibulaires après le tirage au sort. Pour ces 20 dents soit 36 canaux, 25 canaux avaient une lésion péri-apicale : - 18 canaux présentaient une symptomatologie douloureuse, - 2 canaux furent traités après une découverte fortuite, - Et 5 canaux à l occasion d un contrôle thérapeutique. Le tableau clinique était dominé par la gangrène pulpaire : 22 canaux (88 %) dont 19 avaient une gangrène fermée. 3-2 La cicatrisation apicale L obturation canalaire de 15 canaux au monocône ajusté et des autres par compactage de gutta-perc h a (condensation latérale ou technique mixte) a donné un taux de guérison apicale de 68 % à 6 mois de contrôle post-thérapeutique (17/25 canaux). Ce taux de guérison s élève à 69,23 % (9/13 canaux) au maxillaire, contre 66,66 % à la mandibule (8/ canaux). La limite apicale de sécurité (jonction cémento-dentinaire ou apex radiographique) est respectée dans tous les cas pour les techniques d obturation par compactage de gutta-percha, tandis que la technique classique du monocône ajusté nous donne un taux de 77,77 % (7/9 canaux, avec un dépassement de pâte et une sous-obturation). 3-3 La cinétique de la cicatrisation apicale radiographique - Au maxillaire Dans le sens corono-apical (CA), la régression de l image radio claire est lente en valeur relative : 36,08 % au cours des trois premiers mois (diamètre moyen préopératoire de 6,07 mm/diamètre moyen à 3 mois de 3,88 mm). Le diamètre moyen de 0,84 mm (6 mois) laisse présager une disparition complète au-delà de 6 mois. (Tableau 1, Figure 1 et Tableau II) Tableau 1 : 13 mensurations de lésions péri-apicales (LPA) - Dents maxillaires, sens corono-apical (CA) Ø LPA 3mois(mm) Ø LPA 6mois (mm) 7 6 5 6 3 0 3 1 0,5 2 1 0 1 0,5 0 1 1 1,5 4 2 0 5 4 0 4 4 4 13 0 8 5 0 18 13 0 7 0 0 Figure 1 : Cinétique cicatrisation apicale sens coronoapical (CA) 18 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 Ø LPA 6 mois (mm) Dents maxillaires Ø LPA 3 mois (mm) 11
Tableau 2 : Mensurations LPA dents maxillaires, sens corono-apical ; Test de Pearson Test d égalité des espérances Diam. LPA pré-op. (mm) Diam. LPA 3 mois (mm) Moyenne 6,076923077 3,884615385 Variance 23,57692308 15,17307692 Observations 13 13 Coefficient de corrélation de Pearson 0,9740469 Degré de liberté Statistique t 3,881354788 P (T< = t) unilatéral 0,00958 Valeur critique de t (unilatéral) 1,782286745 P (T< = t) bilatéral 0,0021825 Valeur critique de t (bilatéral) 2,1788792 Test d égalité des espérances Diam. LPA 3 mois (mm) Diam. LPA 6 mois (mm) Moyenne 3,884615385 0,846153846 Variance 15,17307692 2,849358974 Observations 13 13 Coefficient de corrélation de Pearson 0,667806 Degré de liberté Statistique t 2,6458573 P (T< = t) unilatéral 0,0670847 Valeur critique de t (unilatéral) 1,782286745 P (T< = t) bilatéral 0,0213493 Valeur critique de t (bilatéral) 2,1788792 Cette réduction très significative statistiquement à 3 mois (t = 0,002 ; P < 1 %) ; est encore significative à 6 mois (t = 0,02134 ; P < 5 %). [Test de PEARSON des obser-vations pairées] Le diamètre pré-opératoire moyen, moindre dans le sen mésio-distal (4,807 mm) montre une régression très significative à 3 mois (t = 0,00455 ; P < 1 %), qui reste significative à 6 mois (t = 0,02489 ; P < 5 %). [Tableau 3, Figure 2 et Tableau 4]. Tableau 3 : 13 Mensurations de lésions péri-apicales (LPA) Dents maxillaires, sens mésio-distal (MD) Ø LPA 3mois(mm) Ø LPA 6mois (mm) 5 4 3 3,5 2,5 0 3 1 0,5 2 1 0 2 0,5 0 2 3 3 4 3 0 3 3 0 4 4 4 7 5 0 6 3 0 13 0 5 0 0 18 8 6 4 2 0 Figure 2 : Cinétique cicatrisation apicale, sens mésio-distal (MD) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 Ø LPA 6 mois (mm) Dents maxillaires Ø LPA 3 mois (mm)
Tableau 4 : Mensurations LPA dents maxillaires, sens mésio-distal ; Test de Pearson Test d égalité des espérances Diam. LPA pré-op. (mm) Diam. LPA 3 mois (mm) Moyenne 4,8078692308 3,307692308 Variance 13,73076923,689256 Observations 13 13 Coefficient de corrélation de Pearson 0,9088824 Degré de liberté Statistique t 3,4790046 P (T< = t) unilatéral 0,002277373 Valeur critique de t (unilatéral) 1,782286745 P (T< = t) bilatéral 0,004554746 Valeur critique de t (bilatéral) 2,1788792 Test d égalité des espérances Diam. LPA 3 mois (mm) Diam. LPA 6 mois (mm) Moyenne 3,0307692308 0,807692308 Variance,689256 2,7435897 Observations 13 13 Coefficient de corrélation de Pearson 0,0486731 Degré de liberté Statistique t 2,5623537 P (T< = t) unilatéral 0,0446732 Valeur critique de t (unilatéral) 1,782286745 P (T< = t) bilatéral 0,024893464 Valeur critique de t (bilatéral) 2,1788792 Globalement, la régression de l image radio claire au maxillaire, en valeur relative est de 84,65 %. A la mandibule Les lésions apicales sont de diamètre plus réduit par rapport au maxillaire. Tableau V : Mensurations de lésions péri-apicales (LPA) - Dents mandibulaires, sens corono-apical (CA). Dans le sens corono-apical, le diamètre préopératoire moyen de 2,5 mm passe à 0,208 mm à 6 mois, soit une réduction en valeur relative de 90,21 %. Cette réduction est statistiquement significative (t = 0,02009 ; P < 5 %). [Tableau 5, Figure 3 et Tableau 5]. Figure 3 : Cinétique cicatrisation apicale sens corono-apical (CA) Ø LPA Pré-op. (mm) Ø LPA 3 mois (mm) Ø LPA 6 mois (mm) 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 3 2 0 1 1 1 1 1 0,5 0,5 0,5 0 3 0 0 5 2 0 7 1,5 0 18 8 6 4 2 0 Ø LPA 3 mois (mm) Ø LPA 6 mois (mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 Dents mandibulaires 13
Tableau 6 : Mensurations LPA dents mandibulaires, sens corono-apical ; Test de Pearson Test d égalité des espérances Diam. LPA pré-op. (mm) Diam. LPA 3 mois (mm) Moyenne 2,5 0,833333333 Variance 4,642045455 0,742424242 Observations Coefficient de corrélation de Pearson 0,6689587 Degré de liberté 11 Statistique t 2,6043917 P (T< = t) unilatéral 0,0041582 Valeur critique de t (unilatéral) 1,795993691 P (T< = t) bilatéral 0,0240834 Valeur critique de t (bilatéral) 2,200986273 Test d égalité des espérances Diam. LPA 3 mois (mm) Diam. LPA 6 mois (mm) Moyenne 0,833333333 0,208333333 Variance 0,742424242 0,15719697 Observations Coefficient de corrélation de Pearson 0,376987398 Degré de liberté 11 Statistique t 2,7020981 P (T< = t) unilatéral 0,0192951 Valeur critique de t (unilatéral) 1,795883691 P (T< = t) bilatéral 0,20582503 Valeur critique de t (bilatéral) 2,20096273 Tableau 7 : Mensurations de lésions péri-apicales (LPA) - Dents mandibulaires, sens mésio-distal (MD) Figure 4 : Cinétique cicatrisation apicale sens mésio-distal (MD) Ø LPA Pré-op. (mm) Ø LPA 3 mois (mm) Ø LPA 6 mois (mm) 2 0 0 2 0 0 1 0 0 1,5 0,5 0 2 1 1 1 1 0,5 1 3 2 2 2 1 2 1 0 5 0 0 4 2 0 Ø LPA 6 mois (mm) 18 8 6 4 2 0 Ø LPA 3 mois (mm) 5 2 0 Dents mandibulaires
Tableau 8 : Mensurations LPA dents mandibulaires, sens mésio-distal ; Test de Pearson Test d égalité des espérances Diam. LPA pré-op. (mm) Diam. LPA 3 mois (mm) Moyenne 2,375 1,0466667 Variance 2,2045455 1,020833333 Observations Coefficient de corrélation de Pearson 0,065319747 Degré de liberté 11 Statistique t 2,680237577 P (T< = t) unilatéral 0,0699555 Valeur critique de t (unilatéral) 1,795883691 P (T< = t) bilatéral 0,02139911 Valeur critique de t (bilatéral) 2,200986273 Test d égalité des espérances Diam. LPA 3 mois (mm) Diam. LPA 6 mois (mm) Moyenne 1,0466667 0,375 Variance 1,020833333 04772727 Observations Coefficient de corrélation de Pearson 0,672350202 Degré de liberté 11 Statistique t 3,084398404 P (T< = t) unilatéral 0,005194709 Valeur critique de t (unilatéral) 1,795883691 P (T< = t) bilatéral 0,0389417 Valeur critique de t (bilatéral) 2,200986273 Pour le sens mésio-distal, la régression moins rapide, de 2,375 mm à 0,375 mm (84,21 %) reste significatif statistiquement (t = 0,038 ; P < 5 %). [Tableau 7, Figure 4 et Tableau 8]. Le taux de réduction de l image radiologique péri-apicale, en valeur relative de 87,21% à la mandibule, est satisfaisant. 4 - DISCUSSION Dans cette étude clinique, le taux de guérison apicale de 68 % à 6 mois de contrôle post-thérapeutique (17/25 canaux) est satisfaisant si nous considérons que la présence de lésion péri-apicale constitue un élément défavorable qui augmente les taux d échec des traitements canalaires de 7 à 30 % (2 - - 13). La présence de lésions péri-apicales de plus de 5 mm de diamètre au maxillaire et la structure d os spongieux (images radiologiques de «kyste radiculaire») confortent le délai d attente de 6 mois pour la décision de chirurgie endodontique ; ces dents ont subi un traumatisme ancien, remontant souvent à plus de 5 ans. La cinétique de la cicatrisation apicale est plus rapide au maxillaire et dans le sens corono-apical, sens de l apposition centripète du néo-cément (3-7 - 8). A la mandibule, la remise en fonction de la dent par les moyens de restauration coronaire prothétique à partir du troisième mois permettrait de tenir compte à la fois de la nécessité de remettre en fonction la dent très délabrée à cause de la consultation tardive et d impulser l unité bi ologique de relais ( os alvéolaire, cément et desmodonte) de la réparation apicale (7). Selon les facteurs de diagnostic, 19/25 canaux de dents symptomatiques (accidents aigus) ont prouvé l efficacité du protocole opératoire standard et le silence clinique après la séance de pré-traitement a été la règle. Par contre le rebond inflammatoire, particulièrement à la mandibule et souvent dans les cas de retraitement endodontique (traitement endodontique initial ancien) pos e encore le problème de la décision ou de l abstention d un tel traitement surtout en vue d une prothèse conjointe unitaire ou plurale. Autant le consensus existe sur le statut du péri-apex et la limite apicale de l obturation canalaire, autant il semble 15
difficile de choisir parmi les techniques opératoires qui sont de plus en plus sophistiquées et qui nécessitent du matériel spécifique et coûteux. La technique d obturation canalaire par compactage de g u t t a - p e rcha reste l indication de choix au maxillaire et sur les dents mono-radiculées (4) ; la technique mixte étant plus efficace pour les lésions apicales de plus de 5 mm de diamètre. Le respect de la limite apicale de sécurité (LAS) permet de déclencher la réparation apicale, osseuse en particulier ; huit jours après le traitement endodontique et qui se confirmera à 90 jours. (TAGGER M. - 1980) En fonction de la littérature La cinétique de la cicatrisation apicale dans notre étude clinique prospective, pendant les trois premiers mois, peut être considérée comme un facteur déterminant d évaluation du taux minimum de régression du diamètre préopératoire des lésions péri-apicales dans le sens corono-apical : d un tiers pour le maxillaire et de moitié à la mandibule. Ce qui permettrait d envisager la prothèse conjointe ou la chirurgie endodontique entre 3 et 6 mois en Clinique à l Institut d Odonto-Stomatologie de Dakar et en conformité avec le découpage de l année universitaire. Ce délai reste compatible avec le temps minimum de 6 mois préconisé par COHEN et BURNS (3), HESS (5), LAURICHESSE (7) et MACHTOU (9). Le suivi post-opératoire de 2 ans minimum correspondant à l émergence de cas d échecs dans le traitement endodontique permettra de juger la qualité de nos soins endodontiques. (1-6-13-.) Cependant, la valeur de l analyse radiographique quant à la reproduction du cliché radiographique malgré l utilisation des angulateurs ; la fiabilité de leur interprétation (plusieurs opérateurs), et les critères de jugement du succès ou de l échec des traitements restent encore des biais pour l évaluation statistique. Cette étude randomisée et prospective constitue une avancée dans le pronostic et la qualité de nos soins endodontiques : actes sous-valorisés avec des techniques sophistiquées, et un surcoût en cas d échecs (retraitements endodontiques, chirurgie endodontique, déposes de prothèse) et de complications (infections focales) (1). Il est nécessaire d entreprendre une étude similaire avec un échantillonnage représentatif de la population sénégalaise pour contribuer à la mise en œuvre de critères d évaluation de la cicatrisation apicale en relation avec des techniques opératoires endodontiques. 5 - CONCLUSION L étude préliminaire prospective que nous avons menée met en évidence l efficacité du protocole opératoire standard en deux séances, et confirme l importance du respect de la limite apicale de sécurité, quelle que soit la technique d obturation canalaire. La cinétique de la cicatrisation apicale avec un taux moyen de régression inférieur à 33% au maxillaire et à 50 % à la mandibule pourrait être un indicateur de décision pour la chirurgie endodontique ou de report de réhabilitation prothétique fixée à partir du troisième mois ; surtout dans les cas de lésion péri-apicale de plus de 5 min de diamètre. Le contrôle post-thérapeutique confirmera à terme la cicatrisation apicale. L utilisation de l hydroxyde de calcium pour la désinfection médiate ou prolongée dans le traitement des dents de catégorie IV de BAUME améliorera notablement ce taux de régression, et ce sera l objet de notre deuxième série dakaroise. RESUME L usage conventionnel d un antiseptique endo-canalaire de type Rockle s (Laboratoire SEPTODONT) et l application d un protocole standard en deux séances ont montré : - un taux de guérison de 68 % à six mois de contrôle post thérapeutique ; - la régression du diamètre des images radiologiques de lésions péri-apicales de plus de 80 % en valeur relative à partir de 20 dents tirées au sort de manière aléatoire (étude prospective). Cette réduction d au moins 33 % au maxillaire et 50 % à la mandibule pourrait être un indicateur fiable pour la décision de chirurgie endodontique ou de report de la réhabilitation prothétique fixée dès le troisième mois (lésions péri-apicales de plus de 5 mm de diamètre). Le respect de la limite apicale de sécurité, de l obturation canalaire. est fondamentale. Une deuxième série dakaroise nous permettra d évaluer l utilisation de l hydroxyde de calcium en désinfection canalaire médiate ou prolongée. Mots clés : Lésions péri-apicales, traitement endodontique, cicatrisation apicale, cinétique
SUMMARY The conventional usage of endo-canalar antiseptic of Rockle s type (SEPTODONT Laboratory) and the application of a standard protocol during two seances have shown : - a 68% successful rate of healing at six months post therapeutic follow up, - the diameter decrease of radiological images of peri-apical lesions, more than 80% in relative value ; for about 20 teeth drawned lots (in a prospective study). This reduction of 33% at least at the maxillary and 50% at the mandible may be a reliable indicator for an endodontic surgical decision or fixed prosthetic rehabilitation report since the third month (especially peri-apical lesions of more than five millimetres of diameter). The respect of the security apical-limit of the root canal filling is fundamental. The second Senegalese (Dakar) serial will permit us to evaluate the use of calcium hydroxide in mediate and prolonged canalar disinfection Key-words : Peri-apical lesions, endodontic treatment, apical healing, cinetic. BIBLIOGRAPHIE 1 - BASMADJAN C., FARGE P., LEBRUN, T. Evaluation du traitement endodontique : revue de la littérature et enquête de pratiques en milieu universitaire 1 ère partie : revue de la littérature. Rev. Fr. Endo., vol. 15, (4) : 17-25, 1996. 2 - CALLIS P. D. Endodontics progress in periapical healing. J. R. Coll. Surg. Edimb., (37) : 298-304, 1992. 3 - COHENS S., BURNS, R.C. Pathways of the pulp, 6e ed. Mosby Ed., Saint Louis, 804 p., 1994. 4 - GAYE, F., MBAYE, M., OSMAN, 0., DIOP/THIAW F., SARR M. La technique d obturation par condensation latérale à froid de guttapercha : étude descriptive et application clinique. Rev. COSA-CMF, Abidjan, (1) 15-23, 1998. 5 - HESS J.C., MEDIONI E., VENE G. Traitement radiculaire, ensemble pulpo-dentinaire. Editions techniques. Encycl. Méd. Chir., Paris, Stomatologie - Odontologie 11, 23035 C : 25p, 1990. 6 - KANE A. W., GAYE F., TOURE B., FAYE B., SEMBENE M. L obturation canalaire avec pâte oxyde de zinc-engénol et adjonction de cône de gutta-percha, étude de stabilité. Rev. Odont. Stom. Tropicale, France, (80) : 33-36, 1997. 7 - LAURICHESSE J.M., MAESTRONI F., BREILLAT J. Endodontie clinique. Paris, Ed. CDP, 755 p., 1986. 8 - LETZELTER C., ROCHD T. et CALAS P. Cément et pathologie endodontique. Rev. Franç. Endo., 11, (2) : 33-43, 1992. 9 - MACHTOU P. Endodontie. Paris : Ed. CDP, 266 p., 1993. - MORSE D.R., ESPITO J.V., PIKE C., FURST L. A radiographic evaluation of the peri-apical status of teeth treated by the gutta- percha eucapercha endodontic method : one year follow up study of 458 root canals (part II). Oral Surgery, (56) : 89-96, 1983. 11 - NASEEM S. Non surgical management of peri-apical lesions : a prospective study. Oral Surgery, (66) : 365-71, 1988. - NEGEM G.J.P. Les obturations canalaires à l Institut d Odontologie et de Stomatologie (I.0. S) de Dakar : bilan et perspectives. 13 - SJÖGERN U., HÄGGLUND B., SUNDQUIST G., WING, K. Factors affecting the long term results of endodontic treatment. J. Endod., : 498-504, 1990. - STABHOLZ A. Success rate in Endodontics. Alpha Oméga, (83) : 20-24, 1990. 15 - TRONSTAD L. Endodontie clinique. Traduction française par Pierre LAUDENBACH. Paris, Ed. Flammarion, 235 p., 1993. 17