Tendance de la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, 1991-1998

INT J TUBERC LUNG DIS 5 (5): 405-412 2001 IUATLD Tendance de la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, 1991-1998 N. Range,* Y. A. Ipuge,* R. J. O'Brien, S. M. Egwaga,* S. G. Mfinanga, T. M. Chonde, Y. D. Mukadi, M. W. Borgdorff ** *Tanzania National Tuberculosis and Leprosy Programme, National Institute for Medical Research, Muhimbili Research Station, Dar es Salaam, Tanzania ; Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia USA ; Tanzania Central Tuberculosis Reference Laboratory, Muhimbili Medical Centre, Dar es Salaam, Tanzania ; World Health Organization, Geneva, Switzerland ; ** Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague, The Netherlands RESUME OBJECTIF : Déterminer en Tanzanie la tendance de prévalence du virus de l immunodéficience humaine (VIH) parmi les patients tuberculeux et estimer la proportion de l'augmentation des taux de déclaration entre deux enquêtes qui est strictement attribuable à l'infection par le VIH. METHODES : On a enrôlé pendant des périodes de 6 mois, dans la plupart des régions, des patients consécutifs atteints de tuberculose. On a recueilli les données démographiques et cliniques sur des formulaires standard et pratiqué un seul test ELISA pour le VIH. Les tendances quant à l'incidence de la tuberculose ont été estimées à partir des données régionales de déclaration. RESULTATS : Parmi 10.612 patients tuberculeux éligibles, l'infection VIH a été décelée chez 44% par comparaison avec 32% lors de l'enquête précédente. L'augmentation la plus importante a été observée dans les cohortes de naissances les plus récentes, suggérant une transmission active du VIH. Environ 60% de l'augmentation des taux de déclaration de tuberculose à bacilloscopie positive survenue entre les deux enquêtes est directement attribuable à l'infection par le VIH. CONCLUSION : L'épidémie VIH a une forte influence sur l'incidence de la tuberculose. Toutefois depuis 1995, les données de déclaration de tuberculose augmentent de façon moins importante, les déclarations de SIDA diminuent et la prévalence du VIH parmi les donneurs de sang n'augmente pas beaucoup. Une étude supplémentaire pratiquée dans 5 ans parmi les patients tuberculeux pourrait démontrer si l'épidémie de VIH en Tanzanie a atteint son maximum ou un niveau de stabilité. MOTS CLE : tuberculose ; VIH ; prévalence ; épidémiologie L'INFECTION par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est le plus puissant facteur de risque connu pour la progression de l'infection tuberculeuse vers la maladie. 1 En Afrique sub-saharienne, l'épidémie VIH a eu une forte influence sur l'épidémiologie de la tuberculose. 2-4 En Afrique, les taux d'incidence de la tuberculose sont parmi les plus élevés du monde. 5,6 Ces taux ont fortement augmenté au cours des deux dernières décennies comme conséquence de l'épidémie VIH. 7 La Tanzanie fait partie des 22 pays du monde ayant le plus grand nombre de cas de tuberculose. 8 Parmi ces 22 pays, trois seulement approchent de près les objectifs de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) en matière de lutte antituberculeuse et la Tanzanie est l un de ces trois. 8 Le taux de déclaration des tuberculoses à bacilloscopie positive a augmenté de 38 pour 100.000 habitants pour la période 1983-1987 à 69/100.000 pour la période 1993-1997. La plus grande part de cette augmentation est attribuable à l'épidémie VIH. 9-12 A la fin de 1998, le Programme National Tanzanien de lutte contre le SIDA a déclaré 109.863 cas de SIDA depuis le début de l'épidémie et a estimé à 1,63 millions (approximativement 10%) le nombre d'habitants infectés par le VIH dans le groupe d'âge de 15 ans et plus. 13 En 1991-1993, la prévalence du VIH parmi les nouveaux patients tuberculeux à bacilloscopie positive était de 28% en Tanzanie. 12 Au cours de la période 1994-1998, nous avons entrepris une seconde étude afin de déterminer la tendance de la prévalence du VIH parmi les patients TB et d'estimer la proportion directement attribuable à l'infection VIH dans l'accroissement des taux de déclaration entre les études. METHODES Les méthodes de recueil des données utilisées pour la seconde étude ont été les mêmes que celles de la Auteur pour correspondance : Dr S.M. Egwaga National Tuberculosis and Leprosy Programme, Ministry of Health, PO Box 9083, Dar es Salaam, Tanzania. [Traduction de l'article "Trend in HIV prevalence among tuberculosis patients in Tanzania, 1991-1998" Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (5): 405-412.]

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease première étude. 12 Dans chaque région, les patients tuberculeux consécutifs, âgés de 15 ans ou plus, ont été enrôlés dans des périodes d'étude spécifiées, durant généralement 6 mois. Pour enregistrer l'information démographique et clinique, on a utilisé un formulaire précodé avec un numéro d'identification dans l'étude. Les échantillons de sang ont été étiquetés avec le même numéro d'identification et envoyés pour un test VIH anonyme. Pour le test VIH, on a pratiqué un seul test ELISA (Vironostika HIV Uni- Form II, Organon Teknika, Boxtel, The Netherlands) puisque le but de l'enquête était d'obtenir des estimations de prévalence et non d'utiliser les résultats pour une prise en charge individuelle des patients. Le protocole de l'étude a été revu et approuvé par le Ministère de la Santé et le Programme National de lutte contre le SIDA. Les données ont fait l objet d une double saisie et les discordances résolues après comparaison avec les formulaires de l'étude. Pour la définition des cas de tuberculose, on a distingué les catégories suivantes : 1) nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive ; 2) nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative avec un diagnostic étayé par un cliché thoracique anormal ; 3) nouveaux cas de tuberculose extrapulmonaire ; et 4) cas de rechute sous forme de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. Les patients qui ne rentraient dans aucune de ces catégories, par exemple par manque d'information au sujet de n'importe quelle variable exigée, ont été exclus des analyses concernées. Les taux de déclaration de tuberculose à bacilloscopie positive ont été calculés comme une moyenne mobile de 3 années consécutives. Afin de présenter les tendances des taux de déclaration des tuberculoses à bacilloscopie positive dans les régions, nous avons classé les régions en trois groupes en fonction du taux de déclaration de 1998 par rapport à la période 1981-1985. Pour cette répartition, on a choisi les taux relatifs de déclaration aux seuils suivants : <1,50 (groupe 1), 1,50-1,99 (groupe 2), et 2,00 ou davantage (groupe 3). Dans la première enquête VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, on a estimé que 86% des nouveaux cas de tuberculose à bacilloscopie positive chez les patients infectés par le VIH étaient directement attribuables au VIH en utilisant la formule suivante : 12 FA = 1 (1/RR) où FA est la fraction attribuable aux sujets infectés par le VIH et RR le risque relatif de tuberculose dans la population infectée par le VIH, comparé à la population non infectée. RR a été estimé à partir de l odds ratio dans une étude cas-contrôle. A partir de ces données, la fraction de la population attribuable (FPA) peut être estimée à 86% de la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux. Nous avons estimé les fractions de population attribuables en utilisant les résultats de la première et de la seconde enquête afin d'estimer quelle était, entre les enquêtes, la fraction (F) de l'accroissement des taux de déclaration des nouveaux cas de tuberculose à bacilloscopie positive qui était directement attribuable à l'infection VIH. Pour ce faire, nous avons utilisé la formule suivante : F = (Notif2.FPA2 Notif1.FPA1)/(Notif2 - Notif1) où FPA2 et FPA1 se rapportent aux fractions de la population attribuables respectivement au cours de la seconde et de la première enquête et Notif2 et Notif1 aux taux bruts de déclaration de la tuberculose respectivement au cours de la seconde et de la première enquête. Le numérateur représente l'accroissement des taux de déclaration directement attribuable à l'infection VIH et le dénominateur l'accroissement total des taux de déclaration. On a considéré que F pouvait atteindre au maximum 100%. RESULTATS Pendant toute la période d'étude, 12.938 patients tuberculeux ont été enrôlés dans l'étude ; 83% d'entre eux étaient en possession de renseignements complets et ont été inclus dans l'analyse (Tableau 1). La région de Kigoma n'a pas participé à la seconde étude en raison de problèmes opérationnels. Zanzibar s'est joint à la seconde étude mais n'a pas participé à la première. Dès lors l'analyse des variations au cours du temps s'est réduite à la Tanzanie continentale à l'exception de la région de Kigoma. Dans la plupart des régions de la Tanzanie continentale on a observé une augmentation de la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux (Tableau 1). Toutefois l'augmentation a varié fortement d'une région à l'autre, très forte (Odds ratio [OR] > 3) dans les régions de Mtwara, Rukwa, Tabora et Tanga, et faible ou inexistante (OR 1,0-1,2) dans les régions de Kagera, Kilimanjaro, Morogoro et Ruvuma. L'augmentation la plus importante de prévalence du VIH a été enregistrée chez les sujets âgés de 35-54 ans (Tableau 2, Figure 1). Toutefois, une analyse de la prévalence du VIH par cohortes de même date de naissance a fourni une perspective différente. La plus forte augmentation de prévalence du VIH a été observée dans les cohortes de naissance les plus jeunes (Tableau 2, Figure 2). Quoique dans la première enquête, la prévalence du VIH était associée au sexe féminin, à la résidence urbaine, à la bacilloscopie négative, à la tuberculose extrapulmonaire et à la présence d'une cicatrice de BCG, 12 l'augmentation de la prévalence du VIH n'était pas associée à ces variables (Tableau 2).

Le VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, 1991-1998 3 Tableau 1 Prévalence du VIH chez les patients tuberculeux dans deux enquêtes en Tanzanie: 1991-1993 et 1994-1998 1991-1993 1994-1998 Région Année Examinés Eligibles* VIH positifs Année Examinés Eligibles* VIH positifs Odds ratio n n (%) (%) n n n (%) (%) (augmentation) Arusha 1991 337 258 (77) (21) 1995 876 579 (66) (25) 1,3 DSM 1991 456 381 (84) (41) 1994-1995 1258 1053 (84) (49) 1,4 1993 458 423 (92) (46) 1996 1140 976 (86) (56) 1,8 1997 609 547 (90) (48) 1,3 Dodoma 1992 242 227 (94) (21) 1995-1996 441 372 (84) (40) 2,5 Iringa 1993 714 613 (86) (59) 1997-1998 904 643 (71) (67) 1,4 Kagera 1991 357 303 (85) (37) 1995 472 395 (84) (39) 1,1 Kigoma 1993 193 169 (88) (19) - - - - - na Kilimanjaro 1991 172 147 (85) (42) 1995 555 513 (92) (45) 1,1 Lindi 1992 213 198 (93) (14) 1996 389 358 (92) (32) 2,9 Mara 1992-1993 258 246 (95) (17) 1996 429 380 (89) (29) 1,9 Mbeya 1991 247 187 (76) (55) 1994-1995 626 514 (82) (68) 1,7 Morogoro 1992 504 474 (94) (33) 1995-1996 569 409 (72) (33) 1,0 Mtwara 1992 403 388 (96) (10) 1996 557 467 (84) (26) 3,3 Mwanza 1991 594 553 (93) (26) 1994-1995 806 723 (90) (33) 1,4 Pwani 1992 274 229 (84) (31) 1995-1996 349 307 (88) (51) 2,4 Rukwa 1993 150 142 (95) (44) 1998 249 237 (95) (77) 4,3 Ruvuma 1993 137 125 (91) (40) 1998 260 220 (85) (40) 1,0 Shinyanga 1992-1993 273 262 (96) (25) 1996 562 500 (89) (30) 1,3 Singida 1993 229 198 (86) (21) 1996-1997 384 297 (77) (28) 1,5 Tabora 1993 185 156 (84) (16) 1996-1997 267 233 (87) (47) 4,6 Tanga 1991 532 405 (76) (19) 1995 1119 889 (79) (44) 3,3 Zanzibar na - - na 1994-1995 117 104 (89) (21) na Sous-total 6735 5915 (88) (32) 12821 10612 (83) (44) 1,7 Total 6928 6084 (88) (32) 12938 10716 (83) (44) 1,7 * Eligible: pas de valeurs manquantes concernant le sexe, le type de tuberculose, le résultat du VIH et un âge d'au moins 15 ans. A l'exclusion de Kigoma et Zanzibar. DSM = Dar es Salam ; na = non applicable

4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 2 Augmentations de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux en Tanzanie selon le sexe, l âge, la cohorte de naissance, la résidence urbaine-rurale, le type de tuberculose et la présence d'une cicatrice de BCG 1991-1993 1994-1998 Odds ratio VIH+ /Total (%) VIH+ /Total (%) (95%CI) Sexe Masculin 1138 /3813 (30) 2667 /6507 (41) 1,6 (1,5-1,8) Féminin 782 /2271 (34) 1986 /4105 (48) 1,8 (1,6-2,0) Group d âge (années) 15-24 334 /1176 (28) 771 /2043 (38) 1,5 (1,3-1,8) 25-34 904 /2027 (45) 1963 /3628 (54) 1,5 (1,3-1,6) 35-44 398 /1253 (32) 1148 /2292 (50) 2,2 (1,9-2,5) 45-54 162 /798 (20) 483 /1377 (35) 2,1 (1,7-2,6) 55+ 122 /830 (15) 288 /1272 (23) 1,7 (1,3-2,2) Cohorte de naissance 1968-1977 344 /1135 (30) 1444 /3116 (46) 2,0 (1,7-2,3) 1958-1967 858 /1932 (44) 1807 /3322 (54) 1,5 (1,3-1,7) 1948-1957 381 /1191 (32) 792 /1800 (44) 1,7 (1,4-2,0) 1938-1947 148 /752 (20) 306 /1048 (29) 1,7 (1,3-2,1) Avant 1938 114 /788 (14) 200 /954 (21) 1,6 (1,2-2,0) Résidence Urbaine 951 /2557 (37) 2520 /5201 (48) 1,6 (1,4-1,8) Rurale 969 /3527 (27) 2133 /5411 (39) 1,7 (1,6-1,9) Type de tuberculose Nouveaux cas à bacilloscopie positive 1136 /4061 (28) 2699 /6745 (40) 1,7 (1,6-1,9) Nouveaux cas à bacilloscopie négative 445 /1093 (41) 1156 /2299 (50) 1,5 (1,3-1,7) Nouveaux cas extrapulmonaires 255 /646 (39) 620 /1146 (54) 1,8 (1,5-2,2) Rechute (bacilloscopie positive) 84 /284 (30) 178 /422 (42) 1,7 (1,3-2,4) Cicatrice de BCG Présente 937 /2384 (39) 2508 /5133 (49) 1,5 (1,3-1,6) Absente 742 /2888 (26) 1906 /4925 (39) 1,8 (1,7-2,0) Non enregistrée 241 /812 (30) 239 /554 (43) 1,8 (1,4-2,3) Groupe* 1 248 1323 (19) 629 2093 (30) 1,9 (1,6-2,2) 2 647 2470 (26) 1323 3668 (36) 1,6 (1,4-1,8) 3 1007 2122 (47) 2672 4790 (56) 1,4 (1,3-1,6) * Les groupes de régions ont été définis en fonction du taux relatif de déclaration de la tuberculose en 1998 comparé avec 1981-1985 (voir Tableau 3). Groupe 1 : RR< 1,50, Groupe 2 : RR 1,50-1,99 ; Groupe 3 : RR 2,00 ou davantage. VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; IC = intervalle de confiance ; BCG = bacille de Calmette-Guérin. Prévalence VIH Groupe d âge Figure 1 Prévalence du VIH par âge et par sexe chez les patients tuberculeux en Tanzanie : 1991-1993 et 1994-1998. VIH = virus de l'immunodéficience humaine

Le VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, 1991-1998 5 Année de naissance Figure 2 Prévalence du VIH par cohorte de naissance et par sexe chez les patients tuberculeux en Tanzanie : 1991-1993 et 1994-1998. VIH = virus de l'immunodéficience humaine Les tendances des taux de déclaration des tuberculoses à bacilloscopie positive ont varié considérablement d'une région à l'autre (Figure 3) avec des augmentations relativement fortes à Dar es Salam, Pwani, Iringa, Mbeya, Kilimanjaro et Kigoma (Tableau 3). Dans toutes les régions de la Tanzanie continentale, le taux d'accroissement semble s'être ralenti depuis 1995 (Tableau 3). Dans Figure 3 Taux de déclaration par rapport à la période 1981-1985 des tuberculoses à bacilloscopie positive dans quatre groupes de régions du continent tanzanien

6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 3 1981-1985 Tendance des déclarations de tuberculose en Tanzanie continentale par comparaison avec la période Taux rélative de declaration 1998 Année où l'augmentation a Augmentation du pic dépassé pour la première fois la ligne de base (1981-1985) de 30% 50% 100% Taille Année Région Arusha 1,4 1994 - - 16% 1986 1 Dar es Salaam 4,8 1987 1988 1991 26% 1993 3 Dodoma 1,6 1994 1995-19% 1995 2 Iringa 2,7 1988 1989 1993 34% 1986 3 Kagera 1,7 1989 1992-14% 1994 2 Kigoma 2,2 1989 1993 1995 26% 1987 3 Kilimanjaro 2,6 1992 1993 1994 21% 1993, 1995 3 Lindi 1,3 1996 - - 8% 1994 1 Mara 1,7 1994 1995-15% 1995 2 Mbeya 2,8 1990 1991 1994 12% 1990 3 Morogoro 1,9 1991 1994-15% 1995 2 Mtwara 1,4 1995 - - 12% 1994 1 Mwanza 1,5 1990 1992-6% 1991 2 Pwani 2,6 1988 1991 1995 19% 1986 3 Rukwa 2,9 1986 1991 1994 20% 1995 3 Ruvuma 1,5 1995 - - 13% 1991 1 Shinyanga 1,9 1988 1990-9% 1992 2 Singida 1,2 - - - 11% 1987, 1989, 1994 1 Tabora 1,2 1989 - - 15% 1987 1 Tanga 2,0 1990 1994-18% 1995 1 Total 2,2 1989 1992 1995 12% 1995 Groupe aucune région, l'année qui a connu l'augmentation la plus brutale ne se situe après 1995 (Tableau 3). La prévalence du VIH chez les patients tuberculeux observée au cours de la première enquête est en étroite association avec l'augmentation relative des taux de déclaration (r = 0,66 ; intervalle de confiance [IC] 95% 0,30-0,85). L'augmentation de la prévalence du VIH a eu tendance à être plus importante dans les régions du groupe 1 où l on avait noté la plus petite augmentation des taux de déclaration de tuberculose et au cours de la première enquête la plus faible prévalence du VIH (Tableau 2). Toutefois, par région, l'association entre les taux relatifs de déclaration de Tableau 4 Augmentations régionales des taux de déclaration des tuberculoses à bacilloscopie positive et proportion de l'augmentation directement attribuable à l'infection VIH. Enquête 1 : 1991-1993 Enquête 2 : 1994-1998 Augmentation Taux de VIH positifs Fraction attribuable population Taux de VIH positifs Fraction attribuable population expliquée par le VIH (%) Année déclaratiion (%) (%) Année déclaration (%) (%) Arusha 1991 47,2 (17) (15) 1995 56,1 (23) 20) (47) DSM 1991 136,9 (36) (31) 1994-1995 227,2 (48) 41) (56) 1993 208,3 (43) (37) 1996 287,9 (48) 41) (50) 1997 301,2 (41) 36) (39) Dodoma 1992 33,3 (15) (13) 1995-1996 46,3 (38) 32) (82) Iringa 1993 62,7 (57) (49) 1997-1998 83,5 (67) 57) (83) Kagera 1991 34,0 (34) (29) 1995 39,4 (37) 31) (48) Kilimanjaro 1991 30,5 (33) (28) 1995 61,0 (41) 35) (42) Lindi 1992 62,4 (8) (7) 1996 81,5 (30) 25) (86) Mara 1992-1993 37,1 (15) (13) 1996 49,9 (28) 24) (56) Mbeya 1991 29,3 (43) (37) 1994-1995 44,2 (65) 56) (92) Morogoro 1992 54,4 (31) (27) 1995-1996 70,6 (25) 22) (6) Mtwara 1992 97,5 (9) (8) 1996 125,4 (26) 22) (73) Mwanza 1991 63,1 (27) (23) 1994-1995 64,7 (29) 25) (85) Pwani 1992 69,9 (28) (24) 1995-1996 90,3 (45) 39) (90) Rukwa 1993 24,2 (47) (41) 1998 36,1 (75) 65) (114) Ruvuma 1993 36,9 (39) (33) 1998 42,1 (41) 36) (52) Shinyanga 1992-1993 34,8 (23) (20) 1996 37,1 (27) 23) (68) Singida 1993 45,6 (22) (19) 1996-1997 50,3 (26) 22) (51) Tabora 1993 32,6 (13) (11) 1996-1997 33,8 (44) 38) (766) Tanga 1991 56,8 (20) (18) 1995 74,9 (42) 36) (96) Total 1991-1993 54,0 (28) (24) 1994-1998 74,4 (40) 34) (61) DSM = Dar es Salam VIH = virus de l immunodéficience humaine

Le VIH parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, 1991-1998 7 la tuberculose et l'accroissement de la prévalence du VIH n'était pas significatif (r = -0,04 ; IC 95% - 0,47-0,41). Les résultats ont été particulièrement inattendus dans deux régions. Dans la région de Tabora, le taux de déclaration a été stable (33-34/100.000) alors que la prévalence du VIH a augmenté de 13% à 44%. A Morogoro, les taux de déclaration de la tuberculose ont augmenté de 54 à 71/100.000 bien que la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux ait diminué de 31% à 25%. Toutefois, cette diminution de la prévalence du VIH n'était pas significative (χ 2 1,5 ; P>0,2). Au cours de la première enquête parmi les patients tuberculeux en Tanzanie, on avait estimé que 86% des nouveaux cas à bacilloscopie positive coinfectés par le VIH étaient directement attribuables au VIH. 12 Si cette proportion n'a pas changé, on peut estimer qu'approximativement 60% de l'accroissement des taux de déclaration de tuberculose entre les deux enquêtes sont directement attribuables au VIH (Tableau 4). DISCUSSION Entre 1991-1993 et 1994-1997, la prévalence du VIH parmi les patients de Tanzanie continentale (à l'exclusion de Kigoma) a augmenté brusquement de 28% à 48% dans les nouveaux cas de tuberculose à bacilloscopie positive. L'augmentation la plus pentue de la prévalence du VIH a été observée pour les cohortes de naissance les plus jeunes, ce qui suggère qu au cours des dernières années, il y a eu beaucoup de transmission VIH parmi les jeunes adultes. Entre les enquêtes, les taux de déclaration des nouveaux cas de tuberculose à bacilloscopie positive se sont accrus de 54 à 74/100.000 habitants et nous estimons qu'approximativement 60% de cet accroissement est directement attribuable au VIH. Depuis 1995, les taux de déclaration de la tuberculose ont encore augmenté en Tanzanie, mais avec une pente moins forte qu'auparavant. Il peut y avoir différentes raisons à cette augmentation plus graduelle, une d'entre elles étant que l'épidémie a atteint un maximum ou un état d'équilibre dans beaucoup de régions. Toutefois, cette explication demande à être démontrée car des explications alternatives doivent être prises en compte, comme la détérioration du système de déclarations ou une réduction du taux de détection des cas de tuberculose. Quelques indications nous sont fournies par la surveillance VIH/SIDA. Le nombre de déclarations SIDA était approximativement de 35.000 en 1992-1994 et de 23.500 en 1995-1997. 13 En 1995-1997, la prévalence du VIH parmi les donneurs de sang du sexe masculin était stable, aux environs de 7,5%, et elle avait augmenté parmi les donneurs de sang du sexe féminin, passant de 9,4% à 11,6%. La surveillance-sentinelle parmi les femmes enceintes dans huit sites de quatre régions n'a évoqué aucune augmentation depuis 1995 dans sept sites de trois régions. 13 Malheureusement, ces données ne permettent pas de tirer une conclusion claire en ce qui concerne la tendance de l'épidémie VIH/SIDA : les déclarations de SIDA sont incomplètes et les groupes inclus dans la séro-surveillance du VIH peuvent montrer des variations dues à des biais de sélection au fil du temps. Par exemple, comme cela a été rapporté dans un article précédent, 12 dans les régions à haute prévalence, on peut accorder une attention plus importante au recrutement des donneurs de sang à faible risque, ce qui rend difficile l interprétation des tendances de la prévalence du VIH au fil du temps. La surveillance-sentinelle parmi les femmes enceintes ne couvre que quatre régions et dès lors ne fournit pas d'informations sur les tendances dans le reste du pays. Il est possible que l'épidémie VIH ait atteint un maximum dans certaines régions et pas dans d'autres. On trouve peut-être un exemple de la première situation à Dar es Salam où la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux semble avoir été stable depuis 1995. Comme le biais de sélection est probablement moins important chez les patients tuberculeux que chez les donneurs de sang, il peut être utile de répéter cette étude après 5 ans dans le but de démontrer de manière plus concluante si oui ou non le nivellement des taux de déclaration de la tuberculose aux niveaux régional et national peut être expliqué par le fait que l'épidémie de VIH a atteint un maximum ou un état stable. L'effet de l'épidémie de VIH sur l'incidence de la tuberculose est complexe. Le VIH augmente la susceptibilité à la primo-infection tuberculeuse et à la réactivation de l'infection tuberculeuse latente et donc augmente directement l'incidence de la tuberculose. Cette augmentation de susceptibilité à la maladie tuberculeuse s'accroît avec l'état avancé d'immunodéficience dû à l'infection VIH et donc peut varier au fil du temps. Puisque la bacilloscopie est positive dans une proportion substantielle des cas additionnels de tuberculose directement attribuables à l'infection VIH, l'épidémie VIH peut entraîner une augmentation de la transmission de Mycobacterium tuberculosis et dès lors augmenter indirectement l'incidence de la tuberculose. 14 Par conséquent, même si l'augmentation de l'incidence de la tuberculose était due complètement à l'épidémie VIH, ceci n'aurait pas été mesuré complètement par les estimations directes de la présente étude. Toutefois ces estimations directes suggèrent qu'au moins une proportion substantielle de cette augmentation est attribuable à l'infection VIH.

8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Dans deux régions, la tendance des déclarations de tuberculose était différente de celle de la tendance de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux. A Tabora, les déclarations ont été stables, tandis que la prévalence du VIH a fortement augmenté ; à Morogoro, on a observé le contraire. Il est difficile de déterminer les causes de ces incohérences. A Tabora, l'augmentation de la prévalence du VIH chez les donneurs de sang a été beaucoup plus faible que celle qui est rapportée ici chez les patients tuberculeux. Ceci suggère qu'il y a eu soit une surestimation de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux, soit une importante modification de la sélection des donneurs de sang au fil du temps. A Morogoro, la stabilité de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux entre 1992 et 1997 est compatible avec la stabilité de la prévalence du VIH parmi les donneurs de sang. 13 S'il n'y a pas eu de modification dans le recrutement des donneurs de sang, l'augmentation des déclarations de tuberculose peut-être due à des facteurs autres que l'infection VIH, comme une amélioration des déclarations ou du dépistage de la tuberculose ou encore un accroissement de la transmission à cause de déficiences de la lutte antituberculeuse. En conclusion, la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux et les taux de déclaration de tuberculose ont considérablement augmenté au cours des dernières années. L'augmentation dans les cohortes de naissance les plus jeunes suggère une transmission persistante du VIH. Toutefois, certains indices évoquent la possibilité de ralentissement de ces accroissements dans les quelques prochaines années. Une surveillance soutenue de la tuberculose et du VIH/SIDA est importante pour évaluer ces tendances. Remerciements Cette étude a été commencée par feu le Dr Karel Styblo. Le Dr Hans Rieder a soutenu la mise en route de cette étude et le Dr Godfrey-Faussett a facilité son achèvement. Nous remercions tous les coordinateurs régionaux de la tuberculose et de la lèpre de leur aide pour le recueil des données. Ms Anita Muhazi et Ms Jemina Goodluck se sont chargées de l'introduction des données et les Drs Jeroen van Gorkum et Dermot Maher ont revu de façon critique une ébauche antérieure de cet article. L'étude a été soutenue financièrement par l'organisation Mondiale de la Santé. Références 1 Rieder H L. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999. 2 Harries A D. Tuberculosis and human immunodeficiency virus infection in developing countries. Lancet 1990; 335: 387-390. 3 Perriens J H, Mukadi Y, Nunn P. Tuberculosis and HIV infection: implications for Africa. AIDS 1991; 43 (Suppl): S127-S133. 4 De Cock K M, Soro B, Coulibaly I M, Lucas S B. Tuberculosis and HIV infection in sub-saharan Africa. JAMA 1992; 268: 1581-1587. 5 Raviglione M C, Snider D E, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: 220-226. 6 Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M C, and WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. JAMA 1999; 282: 677-686. 7 Cantwell M F, Binkin N J. Tuberculosis in sub-saharan Africa: a regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and National Tuberculosis Control Program quality. Tubercle Lung Dis 1996; 77: 220-225. 8 Netto E M, Dye C, Raviglione M C, for the Global Monitoring and Surveillance Project. Progress in global tuberculosis control 1995-1996, with emphasis on 22 highincidence countries. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 310-320. 9 Chum H J. Ten years of the National Tuberculosis/Leprosy Programme in Tanzania. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1989; 64 (3): 34-36. 10 Van den Broek J, Borgdorff M W, Pakker N G, et al. HIV-1 infection as a risk factor for the development of tuberculosis disease: a population-based case-control study in Tanzania. Int J Epidemiol 1993; 22: 1159-1165. 11 Van Cleeff M R, Chum H J. The proportion of tuberculosis cases in Tanzania attributable to human immunodeficiency virus. Int J Epidemiol 1995; 24: 637-642. 12 Chum H J, O Brien R J, Chonde T M, Graf P, Rieder H L. An epidemiological study of tuberculosis and HIV infection in Tanzania, 1991-1993. AIDS 1996; 10: 299-309. 13 Ministry of Health, Tanzania Mainland. National AIDS control programme. HIV/AIDS/STDs surveillance report no 13. Dar es Salaam: NACP Epidemiology Unit, 1999. 14 Odhiambo J A, Borgdorff M W, Kiambih F M, et al. Tuberculosis and the HIV epidemic: increasing annual risk of tuberculous infection in Kenya, 1986-1996. Am J Publ Health 1999; 89: 1078-1082.