Place des biologistes et médecins Jean-Michel Halimi, Tours Montpellier, 7 juin 2007
Etat des lieux «Epidémie» d insuffisance rénale chronique Qui rend le dépistage précoce indispensable Accord (AcBus 2004) entre biologistes et l Etat -> résultats de DFG calculé selon Cockcroft Qui rend plus visible l étendue de cette épidémie Qui n aide pas nécessairement à identifier les patients à risque (problèmes majeurs de sensibilité et de spécificité du Cockcroft) Qui peut aussi «démoraliser» les prescripteurs
Problématiques Comment motiver les biologistes dans le cadre d une action de santé publique? Comment rapprocher biologistes et médecins prescripteurs? Comment sensibiliser biologistes et médecins prescripteurs au problème de l IRC?
Projet BIRD* Projet original élaboré dans le cadre d une collaboration Représentant des LABM (François Blanchecotte, Joué les Tours) Néphrologue (Jean-Michel Halimi, CHU Tours) Médecin généraliste (Joël Cogneau, St-Avertin) Centre d Investigation Clinique INSERM 202 Tours (JM H) Etude financée par l URCAM (FAQSV) 300 Keuros (sur 3 ans) Analyse des données patients chez qui une créatinine est dosée dans un LABM de la Région Centre Accord de bonne pratique entre le gouvernement et les LABM (AcBus) *BIRD: Biologie de l Insuffisance Rénale Débutante
Buts de l étude BIRD Etudier la prévalence/incidence du débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min (formule de Cockcroft) Evaluer chez quels patients ce résultat est associé à une IRC: qui est malade et qui ne l est pas Chez les patients ayant une IRC débutante Individualiser leur profil (comorbidités) Evaluer les caractéristiques de ceux ayant une IRC évolutive Evaluer leur prise en charge médicale Déduire les besoins en formation des médecins Sensibiliser et former les médecins
Etapes Accord CNIL Elaboration d une base de données, gestion informatique des données La société prestataire est Cap Gemini Résolution des problèmes techniques Connexion des LABM à cette base de données Extraction automatisée des données: cf. éditeurs de logiciels des LABM Envoi automatisé régulier de données prédéfinies à la base de données Envoi automatisé de courriers Recueil des données Rapport mensuels de l avancement de l étude à l URCAM Analyse des données Diffusion des analyses: URCAM, MG, biologistes, néphrologues, spécialistes
CIC INSERM 202 Etude BIRD Données sur l insuffisance rénale débutante dans la région Centre 18-10-2006 François Blanchecotte et Joël Cogneau, AFCBM Jean-Michel Halimi, CIC INSERM 202 Service de Néphrologie-Immunologie Clinique, Tours Estel Queral, URCAM
Schéma du dispositif L.A.B.M L.A.B.M L.A.B.M P1 P2 BASE DE DONNEES SERVEUR BIRD P6 C.I.C. P3 P4 MEDECIN PRESCRIPTEUR MEDECIN MEDECIN PRESCRIPTEUR MEDECIN P1 : Création par le biologiste d un fichier de données, à partir de son système informatique, portant sur les examens réalisés sur un trimestre Envoi du fichier par le biologiste, par téléchargement sur le serveur BIRD P2 : Contrôle des données, essai d acquisition sur une base fictive, et procédure d acquisition sur la base BIRD du serveur, selon le format du fichier P3 : Envoi d un courrier (ou mail) au médecin prescripteur pour les patients ayant un Cockcroft<60 ml/min. P4 : Retour du courrier et saisie sur la base (ou saisie directe par le médecin si envoi par mail) P5 : Relance des médecins prescripteurs si non réponse P6 : Exportation de fichiers au Centre d Investigation Clinique (C.I.C. CHU Tours) pour l analyse P5 MEDECIN PRESCRIPTEUR MEDECIN
Fichier patients
Fiche patient
Fiche médecin
Exemple de lettre médecin
Types de questionnaires
Questionnaire médecin 1
Questionnaire médecin 2
LABM actifs dans l étude BIRD: tous les départements sont couverts Début effectif de l étude: septembre 2005 A présent 27 LABM actifs, soit par département Cher: 3 Eure et Loire: 7 Indre: 2 Indre et Loire: 8 Loir et Cher: 3 Loiret: 4
Des données médicales importantes: des enseignements pour nos systèmes de santé Créatininémies dosées: 95880 (73569 de 18 à 74 ans) Patients: 66832 (54145 de 18 à 74 ans) Permet d évaluer le pourcentage de patients ayant au moins une fois une fonction rénale anormale Patients de 18-74 ans ayant au moins 2 dosages de créatinine (séparées de 90 jours ou plus): 9719 Permet d évaluer le pourcentage de patients en IRC
1 2 3 4 Prévalence de l insuffisance rénale 35 (ensemble de la population)* 30 25 Pourcentage 20 15 10 5 0 <60 <50 <40 <30 Seuil de DFG (ml/min) * selon le seuil de DFG fixé DFG: débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft
1 2 Prévalence de l insuffisance rénale chez les sujets de 18-75 ans 30 Pourcentage 20 10 0 <60 <30 Seuil de DFG (ml/min) * selon le seuil de DFG fixé DFG: débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft
1 Pourcentage de sujets ayant une 2 e créatininémie mesurée lorsque le DFG initial est anormal* 80.0 73.7 70.0 60.0 Pourcentage 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 *: probablement sous-estimé (dosages possible dans d autres LABM, CHG, CHU ou plus tard)
1 2 Prévalence de l IRC parmi les sujets ayant au moins 2 dosages de créatininémie* 30 Pourcentage 20 10 1/3 de ceux dont le DFG initial est <60 ml/min restent < 60 (IRC) 0 < 60 < 30 Seuil de DFG (ml/min) *: séparées de 90 jours au moins DFG: débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft
1 2 Prévalence de l IRC parmi les sujets de 18-75 ans ayant au moins 2 créatininémies* 30 Pourcentage 20 10 0 <60 < 30 Seuil de DFG (ml/min) *: séparées de 90 jours au moins DFG: débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft
Fonction rénale altérée: importance de l âge et du sexe
Pourcentage de patients ayant un DFG < 60 ml/min par âge et par sexe 80% 79% 70% 60% 64% % 50% 40% 48% 30% 20% 27% 30% 10% 2% 2% 5% 11% 0% 18-29 1% 30-39 1% 1% 3% 40-49 50-59 Age 10% 60-69 70-75 Plus de 75 H F Sexe
Pourcentage de créatinines anormales* par âge et par sexe 25,0% 20,0% % 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 18-29 30-39 *>104 µmol/l (F) ou >137 µmol/l (H) 40-49 Age 50-59 60-69 70-75 Plus de 75 H F Sexe
Pourcentage de patients ayant un DFG <30 par âge et par sexe 16,0% 14,0% 14,0% 12,0% 10,0% % 8,0% 9,5% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 18-29 0,2% 0,1% 30-39 0,3% 0,2% 0,3% 0,3% 0,9% 0,4% 0,6% 1,0% 40-49 Age 50-59 60-69 2,5% 70-75 2,1% Plus de 75 H F Sexe
Analyse par département
Pourcentage de DFG bas par département 35,0% 30,0% 27,2% 30,2% 25,0% 22,2% 20,0% 18,8% 18,5% 19,6% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1,7% 1,2% 3,2% 4,6% 18 28 36 Département 37 41 1,4% 2,2% 45 % Cockcroft<60 % Cockcroft <30
IRC par département Quelle relation avec la démographie médicale?
Relation entre densité de médecins généralistes* et pourcentage de sujets ayant un DFG < 60 ml/min 100 95 90 R 2 = 0.3658 85 80 15 20 25 30 35 *: par département
Relation entre densité de médecins généralistes et pourcentage de sujets ayant un DFG < 30 ml/min 100 95 90 85 R 2 = 0.5105 80 0 1 2 3 4 5 *: par département
Relation entre densité de médecins généralistes* et pourcentage de sujets ayant une IRC** 100 95 90 85 R 2 = 0.265 80 25 30 35 40 **: DFG < 60 ml/min à 2 reprises *: par département
Relation entre densité de médecins généralistes* et pourcentage de sujets ayant une IRC** 100 95 90 R 2 = 0.3747 85 80 0 2 4 6 8 10 **: DFG < 30 ml/min à 2 reprises *: par département
Pas de relation entre densité de néphrologue* et pourcentage de sujets ayant un DFG < 60 ml/min 1.5 1.2 R 2 = 0.0262 0.9 0.6 0.3 0 15 20 25 30 35 *: par département
Pas de relation entre densité de néphrologue* et pourcentage de sujets ayant un DFG < 30 ml/min 1.5 1.2 0.9 R 2 = 6E-05 0.6 0.3 0 0 1 2 3 4 5 *: par département
Pas de relation entre densité de néphrologue* et pourcentage de sujets ayant une IRC** 40 35 R 2 = 0.0001 30 25 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 **: DFG < 60 ml/min à 2 reprises *: par département
Pas de relation entre densité de néphrologue par département et pourcentage de sujets ayant une IRC* 10 8 6 4 2 R 2 = 0.2889 0 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 *: DFG < 30 ml/min
Utilisation du questionnaire initial médecin
Quel regard porte le médecin sur le sujet ayant un DFG < 60? (OUI, %) IRénal connu IRénal au vu du DFG Maladie rénale identifiée A été vu par un néphro Sera adressé à un néphro Echo rénale faite Protéinurie Hématurie ATCD urologiques 8.4 9.5 22.6 6.8 8.4 27.4 6.8 3.7 6.3 Sujets ayant un DFG < 60
Diabète (OUI, %) Diabète type 1 Diabète type 2 2.6 12.6 Comorbidités des sujets ayant un DFG < 60
HTA et sa prise en charge (OUI, %) HTA PAS de consultation > 140 mmhg PAD de consultation > 90 mmhg IEC ou ARA2 HVG 47.9 76.8 84.2 32.1 4.7 Comorbidités des sujets ayant un DFG < 60
Pathologie vasculaire (OUI, %) Insuffisance cardiaque AVC Hypercholestérolémie Statine Hypertriglycéridémie Fibrates Tabagisme (sevré) AOMI Angor IDM 6.8 2.6 40.0 30.0 6.8 7.4 13.2 (6.3) 4.7 8.4 5.3 Comorbidités des sujets ayant un DFG < 60
Résultats de l étude BIRD Quelles relations avec les données de REIN?
REIN (incidence IRCT) vs BIRD (% DFG<60): analyse par département 600 Incidence brute IRCT 550 500 450 R 2 = 0.5015 400 15 20 25 30 35 Pourcentage DFG < 60 (%) Données départementales, 2005
REIN (national) vs BIRD - incidence 1000 800 600 400 Auvergne Basse Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Languedoc Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrénées Nord-Pas de Calais Provence-Alpes-Côte d Azur Rhône-Alpes REIN, incidence 2005 200 80% 70% DFG<60 (%) 79% 0 0-19 ans 20-44 ans 45-64 ans 65-74 ans plus de 75 ans 60% 64% 50% % 40% 48% 30% 20% 27% 30% 10% 2% 2% 5% 11% 0% 1% 1% 1% 3% 10% 18-29 30-39 40-49 Age 50-59 60-69 70-75 Plus de 75 H F Sexe
Etude BIRD Assez forte mobilisation des LABM Données numériquement importantes Informations qualitativement importantes Travail d analyse et de diffusion
Les sujets identifiés grâce à un collaboration LABM, MG et néphrologue Prévalence forte et influence de l âge évidente Variations départementales Patients identifiés A risque vasculaire ou diabétiques Rarement reconnus comme insuffisants rénaux Peu évalués sur le plan rénal Rarement référés à un néphrologue Prise en charge pas toujours adaptée (thérapeutique, ) Financés par la Région (URCAM)!