Le parcours sein DR VÉRONIQUE LORGIS DR ISABELLE DESMOULINS
La première consultation Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue Venue d elle-même Adressée par un service Par le chirurgien
interrogatoire Antécédents personnels et familiaux Traitement Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?) Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique Symptomes
Examen clinique Inspection Palpation mammaire bilatérale Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire Abdomen Neuro-musculaire
Deux solutions La patiente a déjàétébiopsiée ou opérée et le résultat d anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) La patiente n a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d obtenir le diagnostic
Le diagnostic est fait Explication de l anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR) Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS Bilan d extension Organisation du passage en RCP
Le diagnostic est fait (2) Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP Cs anesthésie Biologie complète Organisation de l hospitalisation pour première cure Consultation infirmière
Deux situations Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique: maladie «chronique», plusieurs lignes de chimiothérapie
Traitement adjuvant: pourquoi? 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif Environ 11 000 décès Décès liés essentiellement àla dissémination métastatique
Les traitements adjuvants Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées: trastuzumab et autre
Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d un traitement adjuvant? Pronostic Comorbidités Efficacité du traitement Toxicité du traitement
Facteurs pronostiques et prédictifs Facteurs pronostiques: en l absence de traitement, permet de prédire l évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) Facteurs prédictifs: permet de prédire l évolution d une tumeur sous traitement et d orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)
Facteurs de première génération Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2 embols
RH et HER2 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivitéà10%, statut indispensable pour la décision d hormonothérapie HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque
nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) Différents outils: index mitotique et Ki67 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques
Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque
Sous-types moléculaires Cinq différents patterns d expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2-1 HER2+ 1 type «normal-like»
Quelles molécules utiliser? Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes Paclitaxel versus docétaxel Probablement pas de différence Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal
Herceptin en adjuvant Herceptin est indiquéen traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin ne doit être utiliséque chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée.
Chimiothérapie néoadjuvante Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives Intérêt de la TEP
Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l étude de la variation de la SUV ( SUV max ) Seuil SUV max = -70% Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15) VPP 0.80 (8/10) VPN 0.93 (13/14) Exactitude 0.88 (21/24)
Traitement hormonal
Tumeurs RH+, quel que soit HER2 Patiente non ménopausée TAM TAM + analogue LHRH analogue LHRH +/-TAM après CT Patiente ménopausée Grade A Grade A Grade A Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delàde 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes àtrès bon pronostic (RH très très positifs, SBR1) accord d experts