GY MATERNITE - GYNECOLOGIE LE SEIN I - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE A - ANATOMIE Trois parties : La peau La glande La graisse a) La peau Seul système de soutien du sein. Plaque aréolo-mamelonnaire. Mamelon : 15 à 20 orifices : pores des canaux galactophores. b) La glande Acini : canaux alvéolaires galactophores du 3ème ordre Canaux lobulaires qui drainent un lobule (2ème ordre) Canal galactophore draine un lobe (1er ordre) 15 à 20 canaux convergent vers le mamelon, drainant 15 à 20 lobes indépendants du sein. c) La graisse Couche préglandulaire Couche rétroglandulaire Ligament de Cooper B - HISTOLOGIE 1) GENERALITES Glande sudoripare modifiée dont la fonction est d'assurer l'apport nutritionnel au nouveau né. Développement et fonctionnement sont sous contrôle hormonal : Estrogènes : système canalaire Progestérone : système lobulaire Axe hypothalamo-hypophysaire : Prolactine GH HL Placentaire : sécrétée par le placenta de la femme enceinte Chaque canal est tapissé par une double assise cellulaire : Couche épitéliale interne Couche discontinue de cellules myoépithéliales Les lobules sont formés 2) VARIATIONS DURANT LA VIE GENITALE DE LA FEMME a) Cycle menstruel Phase proliférative (J3 à J7) dépend des estrogènes Lobules petits Canicules à lumière étroite Mitoses rares 1
Phase sécrétoire (J21 à J27) dépend de la progestérone Augmentation du nombre de canalicules Augmentation du nombre des mitoses cellulaires épithéliales Augmentation des micro-organites Micro-villosités RE granuleux Vacuoles sécrétoires b) Modification de la glande pendant la grossesse Corps jaune et placenta produisent des hormones : Estrogènes Progestérone PRL HLP D'où croissance de la glande mammaire : Prolifération des acini Accumulation du matériel sécrétoire : 2ème trimestre Apparition de la sécrétion lactée : 2 à 5 jours post-partum À l'arrêt de la lactation Retour au repos en 3 à 4 mois : involution progressive des lobules par phagocytose (macrophages). c) La ménopause Atrophie des structures épithéliales : Rétrécissement de la lumière des canalicules Le tissu basal s'épaissit Le tissu palléal se myélinise Disparition complète de certains lobules. Atrophie kystique des canaux Perte du tissu conjonctif de soutien au profit de la graisse II - EXAMEN CLINIQUE A - INTERROGATOIRE a) Facteurs de risques Antécédents familiaux maternels et paternels Hyperœstrogénie relative : vie génitale longue (puberté précoce, ménopause tardive. 1ère grossesse tardive Absence d'allaitement : immaturité des glandes b) Antécédents gynéco-obstétricaux Mastodynies c) Traitement hormonal En particulier contraceptif oral Traitement hormonal substitutif de la ménopause d) Mode de vie Tabagisme Alimentation Obésité B - EXAMEN EN DEBUT DE CYCLE a) Inspection Patiente assise, bras levés Buste droit, puis penché en avant 2
Signes cutanés : Voussure Rétraction Ulcération Inflammation b) Palpation Patiente couchée. On palpe les 2 seins, main à plat, cadran par cadran. Indications du cadran, du rayon horaire et de la distance au mamelon en cas de découverte d'une tumeur. Revêtement granuleux. Pincement du mamelon pour vérifier si écoulement anormal. Palpation des aires sous-axillaires et sus-claviculaires. Recherche de ganglions d'aspect anormal. On fait un schéma des anomalies, que l'on date. Tumeur bénigne Bien limitée Contours réguliers Mobile peau et plan profond Rénitente Rétraction du mamelon Ganglion axillaire de plus d'1 cm, peu mobile, dur Tumeur maligne Mal limitée Irrégulière Adhérente peau /muscle pectoral Placard de mastose Kystes plus ou moins douloureux Écoulement multipore verdâtre fluctuant avec le cycle C - CYTOPONCTION 1) L EXAMEN Trépied diagnostic en pathologie mammaire : clinique, mammographie, cytoponction Facile pour un opérateur entraîné. Peu coûteux, peu douloureux, pas de contre-indications Matériel Seringue 5 ou 10 ml Aiguille 6 ou 7 Lames Produits fixatifs : alcool, éther Tubes secs Technique Décubitus dorsal Désinfection à l'alcool Tumeur maintenue entre 2 doigts d'une main Aiguille introduite obliquement de l'autre main Va et viens en rayon de roue Aspiration douce Aiguille retirée, seringue désolidarisée Projection sur une lame du contenu de l aiguille Étalement et fixation Liquide de ponction dans tube sec Envoyer au labo avec renseignements cliniques 2) INDICATION DE LA CYTOPONCTION a) Pour toute anomalie palpatoire Confirmation du diagnostic évoqué. Prévoir un geste chirurgical : mastectomie. Surveiller les lésions bénignes chez les femmes jeunes, par sécurité. Évacuer des kystes sous tension douloureux 3
b) Doute clinique ou mammographique Chez les femmes jeunes, la mammographie est souvent illisible. c) Redressement d'un diagnostic Tumeurs faussement bénignes : kyste colloïde médullaire Tumeurs faussement malignes : tumeur phyllode d) Cas particuliers Kyste au sein inflammatoire Sein non opérable : femme enceinte ou âgée : traitement non chirurgical Surveillance des seins cicatriciels : opérés, irradiés Ganglions axillaires ou sus-claviculaires de plus d'1 cm. Lésions multipolaires 3) FIABILITE Faux positifs < 2% Faux négatifs < 5% D - BIOPSIE Recueil d'une carotte de tissu mammaire. Sous anesthésie locale : XYLOCAÏNE spray. Asepsie. Incision cutanée au bistouri. 1) DEUX PROCEDES a) Biopsie par forage : Drill biopsie Aiguille creuse Coût ++ Traumatisant : bruit du moteur Carotte de très bonne qualité. b) Biopsie à l'aiguille : Tru-CUT Aiguille creuse + trocart actionné par pistolet Facile, indolore, pansement compressif Prélèvement de petite taille. 2) INTERET Cytologie douteuse ou en désaccord avec la clinique ou la mammographie Tumeur inflammatoire Pour les diagnostics difficiles IV - CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE MAMMAIRE Tout nodule mammaire solide doit être biopsé. Cette règle doit être nuancée par : a) Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein b) L'âge de la patiente < 35 ans : fibro-adénome Mais 1% des cancers surviennent avant 30 ans. 35 à 5O ans : mastose fibro-kystose Plus grande incidence du cancer du sein 4
> 50 ans : régression incomplète d'une mastose existant avant la ménopause au entretenu par traitement hormonal substitutif (THS) Augmentation importante de l'incidence du cancer du sein c) La clinique Uni ou multifocal Distinguer un cancer d'une mastose : une seule boule isolée est plus évocatrice de cancer. Faux positifs : cytostéatose post-traumatique ou chirurgicale Faux négatifs : cancers colloïdes et médullaires (fibro A) d) La mammographie Faux positifs : opacités stellaires Adénose sclérosante Nodule d'aschoff Cytostéatonécrose Faux négatifs : cancers lobulaires V - LA MAMMOGRAPHIE 1) LES CALCIFICATIONS INTRAMAMMAIRES a) Macrocalcifications > 0,5 mm Toujours bénignes Souvent anciennes b) Microcalcifications Toujours pathologique Bénigne ou maligne Classification de Le Gall c) Polymorphisme Plus elles se ressemblent, plus on a de chances que ce soit bénin. En foyers : cancer Éparpillées : bénin d) Groupement e) Foyer triangulaire à un sommet mamelonnaire : cancer intracanalaire f) Nombre Le risque de cancer s accroît avec le nombre 2) OPACITE À contours réguliers : bénin Contour irrégulier : malin 3) DESORGANISATION ARCHITECTURALE Si l'architecture de la trame du tissu mammaire est désorganisée, c'est évocateur de cancer. 4) IMAGES CLAIRES Plages sombres à la radiographie : tissu à forte composante graisseuse ==> bénin 5) MODIFICATION DES TEGUMENTS Épaississement localisé ou diffus de la peau : Œdème intramammaire 5
VI - MALADIES FIBRO-KYSTIQUES Mastose, maladie de Reclus, dystrophie mammaire polykystique. 1% des femmes consultant en gynécologie. 35/50 ans surtout Association au fibrome utérin Contexte psychologique particulier 1) SEMIOLOGIE a) Symptômes Silencieuse : découverte à l'examen systématique Nodules plus ou moins douloureux Mastodynies prémenstruelles Écoulements mamelonnaires lactescents pluri-orificiels Évolution capricieuse b) À l'examen Nodules Placards diffus, bilatéraux, prédominant dans les cadrans supéro-externes Granulations idem c) Mammographie Pas d'aspect spécifique Images micro ou macro-nodulaires localisées ou diffuses d) Échographie Le kyste a une image anéchogène à renforcement postérieur Paroi fine et régulière Grand axe parallèle à la surface cutanée 2) ORIGINE a) Déséquilibre œstroprogestatif Facteur favorisant. Non prouvé comme cause directe. b) Facteurs psychogènes Femmes anxieuses. Problèmes familiaux. c) Exposition solaire intempestive 3) PATHOLOGIE a) Définition Kyste : obstruction d'un canal galactophore, avec stase des produits de sécrétion et distension progressive des acini. b) Kyste et cancer Liquide sanglant : hémorragie Subsistance d'une zone dure après évacuation du kyste Reproduction rapide après ponction Végétations intrakystiques à l'échographie. Aspect hétérogène. Axe parallèle à la surface cutanée. Paroi mal définie sur une partie du contour. Pour certains auteurs, le risque relatif de développer un cancer est 3 fois plus grand en cas de MFK. Ce ne sont pas les kystes eux-mêmes qui dégénèrent, mais des foyers d'hypertrophie atypique, avec adénomatose et dysplasie associées. Pour d'autres auteurs, il faut qu'il y ait des antécédents familiaux associés. 6
c) Justifie une surveillance particulière Clinique : 6 mois Mammographie :: tous les 18 mois à 2 ans. c) Traitement Ponction des kystes volumineux et douloureux AINS pour les poussées mastosiques inflammatoires Applications locales d antiflogistine pour décongestionner Dérivés de vitamine P : œdème en augmentation du fait de la perméabilité capillaire Psychothérapie : sédatifs légers Progestatifs de synthèse DANAZOL (dérivé de testostérone) Endométriose Effets secondaires androgéniques Coût ++ PARLODEL (Bromocriptine : anti PRL) 5 mg/j Doses progressives : hypotension, troubles neurovégétatifs, vertiges Chirurgie Exceptionnel Si doute clinique ou mammographie évocatrice de malignité Seins difficiles à surveiller Amélioration spontanée à la ménopause. VII - ADENOFIBROME 1) DEFINITION Hyperplasie d'un ou plusieurs lobules mammaires. Tumeur solide bénigne. Femmes jeunes : de la puberté à 40 ans. 2) CLINIQUE Tumeur arrondie ou ovalaire Bien circonscrite Mobile, ferme, indolore Sans ganglions axillaires satellites 3) EXAMENS a) Mammographie Opacité régulière, homogène Liseré clair, souvent calcifié avec le temps b) Échographie Lacune hypo-échogène homogène c) Cytoponction Caractère solide Amas de cellules épithéliales régulières Pas de cellules malignes 4) ÉVOLUTION L'adénome ne dégénère pas en cancer. Rarement, un cancer se développe au sein d'un adénofibrome. Attention si hyperplasie atypique associée. 7
Justifie l'exérèse chirurgicale D'un adénofibrome développé avant 25 ans : tumorectomie simple Pas de traitement médical VIII - ABCES DU SEIN 1) CLINIQUE AEG (altération de l'état général) Fièvre 38/39 Sein douloureux, chaud, inflammatoire Le plus souvent une complication d'un allaitement maternel mal conduit : nécrose négligée du mamelon. 2) TRAITEMENT Arrêt de l'allaitement Drainage chirurgical de l'abcès Antibiotique antistaphylocoque Abcès infectieux rares en dehors du post-partum Souvent un abcès périphérique à distance de l'aréole IX - CYTOSTEATONECROSE 1) DEFINITION Lésion du tissu adipeux intramammaire. Le plus souvent femme ménopausée. Post-traumatique ou post-chirurgical. 2) CLINIQUE Tumeur mal limitée, succédant à une ecchymose, superficielle, parfois adhérente à la peau. Aspect de rétraction suspect. 3) EXAMENS a) Mammographie Image radiotransparente arrondie finement cerclée en "bulle de savon". Rarement image pseudo-stellaire suspecte. b) Cytoponction Sérosité plus ou moins huileuse. Riche en macrophages Absence de cellules malignes 4) ÉVOLUTION Résorption spontanée bénigne. Chirurgie si doute de malignité ou but esthétique. 8