Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 1 Apport de l implantologie basale dans les reconstructions implantaires fixes : une alternative aux greffes osseuses? Denis DOUGNAC-GALANT L omnipraticien est, dans son exercice implantaire quotidien, régulièrement confronté à un volume osseux insuffisant ou qualitativement médiocre pour recevoir des implants. Le recours à des greffes osseuses, dès lors que l on maîtrise parfaitement ces techniques, complique et augmente considérablement la durée du traitement et n entraîne pas systématiquement l approbation du patient. L exploitation maximale du volume osseux en particulier dans sa largeur, en prenant appui dans l os basal sur les corticales internes et externes mais aussi crestales, associée à un système implantaire à insertion latérale (Diskimplant ) conçu spécifiquement, nous permet d obtenir un résultat biologique, esthétique et fonctionnel comparable aux autres systèmes. Résumé Introduction Depuis 1984, le concept des implants à insertion latérale développé par le Dr Gérard SCORTECCI (Implants Victory) sous la forme de disques, simples, doubles et triples, s adapte à chaque type de morphologie alvéolaire. Le protocole de mise en place est simple : après incision crestale, on élève un lambeau d épaisseur totale vestibulaire qui permet une parfaite visualisation de la crête osseuse. L ostéotomie se fait grâce à des cutters en titane (à chaque catégorie de Diskimplant correspond un cutter) montés sur une turbine sous pression minimum de 4 bars et sous spray d irrigation abondant. On cherche à atteindre la corticale interne et externe, l implant est alors impacté latéralement. 82, av. du Maréchal de Saxe - 69003 Lyon revue implantologie novembre 2007 55
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 2 Fig. 1- Appui tricortical. Schéma général tiré du livre du D r SCORTECCI. Fig. 2.a- Les outils de la basale : cutters et implants en titane. Cas clinique n 1 Patiente âgée de 55 ans, qui consulte pour une mobilité importante du bridge secteur 1 : elle a «peur de perdre ses dents»! L examen clinique confirme sa crainte et montre également la présence de caries et racines résiduelles ainsi que l égression PM-M secteur 2. L examen radiographique (Fig. 3) révèle que la racine de la 12 présente une résorption radiculaire terminale : l indication d extraction du bridge est posée et réalisation d une prothèse adjointe provisoire immédiate. Fig. 2.b- Impactage latéral de l implant qui est sensiblement plus épais que le cutter afin d obtenir un blocage immédiat. Fig. 3- Panoramique. 56 u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s?
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 3 Malgré l absence de soins réguliers et la «peur» du dentiste, l hygiène dentaire est bonne. La réhabilitation prothétique globale est évoquée et le bon état général nous permet d envisager un traitement implantaire en remplacement du bridge 12-15 de préférence à une prothèse adjointe unilatérale. L édentation 13-14 ancienne ainsi que la palpation digitale vestibulo-palatine préface à un volume osseux insuffisant pour recevoir de manière axiale des implants cylindriques. Un scanner confirme l impression clinique. Lors des consultations suivantes, on évoque en détail la phase chirurgicale de pose des implants, suivie d une mise en charge immédiate à l aide d un bridge fixe transvissé jouant le rôle de fixateur externe, de préférence à une technique enfouie plus longue augmentée du risque iatrogène de la prothèse amovible d attente. L information de la patiente concernant le choix du type d implants (4 Diskimplants à impaction latérale) est nécessaire, sa connaissance implantaire se résumant à la seule insertion axiale d implants cylindriques et à la limitation due au volume osseux ainsi qu aux deux temps chirurgicaux. Le blocage de l articulé dentaire par une prothèse adjointe partielle (stellite) mandibulaire et des couronnes pour le secteur 2 sera réalisé pendant la phase de cicatrisation osseuse du secteur 1, dans un délai de trois mois. Phase chirurgicale Sous anesthésie locale avec prémédication : Amoxicilline 2g/j pendant 6j+ cortisone 60mg en une seule prise pendant 4j. Décision prise pour la pose de 2 triples disks et 2 doubles avec col plus long (hauteur totale des implants respectivement de 13,5 mm et 9,3 mm). (Fig. 4a à 4l) Fig. 4 a- Cicatrisation avant. Fig. 4 b- Contrôle occlusion. Fig. 4 c- Ouverture crestale. Fig. 4 d- Cutter triple disque. u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s? 57
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 4 Fig. 4 e- Découpe transcorticale. Fig. 4 f- Insertion latérale de l implant. Fig. 4 g- Fig. 4 h- 58 Fig. 4 i- Fig. 4 j- Sur les photographies (Fig. 4 g-h), on réalise le forage et la pose des implants suivants (Fig. 4 i-j). Recouvrement des disques par du PRO OSTEON 200 (Interpore)* (granules d hydroxyapatite) + membrane PRF (Fig. 4 k-l). Suture fil non résorbable 3/0. Soins post-opératoires : bains de bouche à la chlorhexidine à partir du lendemain de l intervention. *B.C.S. 471, chemin de Pollardière 38260 LA FRETTE Fig. 4k- u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s?
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 5 Essai de l armature sur le moulage et en bouche. (Fig. 5 c-d) Phase prothétique Immédiatement après la, on positionne les transferts d implants réunis avec de la résine type Duralay (Fig. 5a), et une empreinte au Calginat suffit pour la phase provisoire (Fig. 5b). Fig. 5c - Fig. 5a- Fig. 5b- Fig. 5d- Contrôle radiographique (Fig. 5 e-f) et de l occlusion. Dans la mesure du possible, on essaie d intercaler les anneaux des disques afin de préserver la vascularisation du tissu osseux. Fig. 5e- Fig. 5f- u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s? 59 Fig. 4li m p l a n t o l o g i e n o v e m b r e 2 0 0 7
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 6 Cas clinique n 2 Femme âgée de 75 ans qui ne supporte plus sa prothèse amovible de 13 dents maxillaire.(fig. 6) Suivant le même protocole que précédemment, il est décidé l extraction de la 27 et mise en place de 10 implants, suivie d une mise en charge immédiate. Fig. 6 a-b- Scanner préalable. On note l extrême minceur de la crête dans la zone PM-M. L intervention se fera sous anesthésie locale+sédation. Fig.6 c- Vue pré-opératoire. Fig.6 e- Transferts 6 mois post-op. Fig.6 d- Bridge provisoire sous 48 heures. Fig.6 f- Bridge définitif transvissé. 60 u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s?
Plaquette n 17 6/11/08 11:04 Page 7 Conclusion Cette technique, réalisable au cabinet dentaire, offre des solutions, quelle que soit la difficulté des cas, tout de suite et sans retour à la prothèse amovible. Fig.6 g- Contrôle radiographique. La réussite de cette technique dans les cas d édentation totale maxillaire réside également par la pose d implants ptérygoïdiens en position de 18 et 28 (Fig 6 e-g) ainsi que sur la forte rigidité de la prothèse immédiate. Scanner de contrôle : nous sommes à 2 ans de la pose du bridge céramo-métal. Elle repose sur les mêmes principes d ostéointégration, suit les impératifs anatomiques et chirurgicaux de l implantologie axiale mais permet d éviter les échecs de cette dernière et si l on se réfère aux résultats à long terme, c est une technique fiable à condition de suivre une formation préalable. Nous savons qu il est obligatoire d informer nos patients sur les traitements alternatifs possibles, notamment aux greffes osseuses, en utilisant des moyens thérapeutiques ayant fait leurs preuves et conformes aux données acquises de la science alors pourquoi se priver de l implantologie basale? Fig.6 h-i-j- On note l appui multicortical ainsi que la parfaite intégration des implants et du matériau de recouvrement. Bibliographie Misch CE (1992). Classification de l os disponible en implantologie. Implanto, 6/7 : 6-11. Scortecci GM, Misch CE, Benner K-U (2001). Implants and Restorative Dentistry 13.13 a : 216. Scortecci G, Modschiedler T (1997). Ostéointégration et mise en fonction immédiate. 15 ans de recherche et d application clinique dans le traitement du maxillaire. Implanto, 24 : 28-32. Scortecci G (1999). Immediate function of cortically anchored disk-design implants without bone augmentation in moderately to severely resorbed completely edentulous maxillae. J Oral Implantol, 25(2) : 70-79. Spahn FP (1998). Sur le fondement de la charge immédiate du Diskimplant. Implanto, 27 : 63-68. u n e a l t e r n a t i v e a u x g r e f f e s o s s e u s e s? 61