ENVERGURE Notice d information Garanties Frais de santé- Opérations collectives à adhésion facultative 1/8
SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 CHAPITRE 1 OBJET DE VOTRE NOTICE D INFORMATION ENVERGURE... 3 Article 1. Description... 3 CHAPITRE 2 VOTRE ADHESION A ENVERGURE... 3 Article 2. Qui peut adhérer et bénéficier de la garantie ENVERGURE... 3 Article 3. Quelles sont les conditions et formalités d adhésion?... 3 Article 4. Quelles sont les pièces justificatives... 3 Article 5. Quand prend effet votre adhésion et quelle est sa durée?... 4 Article 6. Quels documents vous sont remis et comment se matérialise votre adhésion?... 4 CHAPITRE 3 VOS REMBOURSEMENTS... 4 Article 7. A quels remboursements avez-vous droit?... 4 Article 8. Comment obtenir vos remboursements?... 4 Article 9. Ce que ne couvre pas votre garantie... 5 CHAPITRE 4 LES SERVICES AUXQUELS VOUS AVEZ DROIT... 5 Article 10. Le tiers payant... 5 Article 11. Mieux-Etre Allo Santé... 6 Article 12. Fonds social... 6 Article 13. L accès aux centres de soins mutualistes... 6 Article 14. Suivi des remboursements sur www.mutua-gestion.fr... 6 CHAPITRE 5 VOS OBLIGATIONS... 6 Article 15. Quelles sont vos obligations?... 6 CHAPITRE 6 VOS COTISATIONS... 6 Article 16. Quel est le montant de votre cotisation?... 6 Article 17. Que se passe-t-il en cas de non-paiement de votre cotisation?... 7 CHAPITRE 7 DIVERS... 7 Article 18. Changement de formule... 7 Article 19. Révision en cas de modification législative ou règlementaire... 7 Article 20. Quand se termine votre adhésion?... 7 Article 21. Effet de cette dénonciation... 7 Article 22. Droit de renonciation en cas de vente à distance... 8 Article 23. Prescription et forclusion... 8 Article 24. Informatique et libertés... 8 Article 25. Informations légales... 8 Article 26. Contrôle... 8 Article 27. Réclamations... 8 2/8
CHAPITRE 1 OBJET DE VOTRE NOTICE D INFORMATION ENVERGURE Article 1. Description Cette notice d information a pour objet de décrire les conditions et modalités de fonctionnement de votre garantie frais de soins de santé. L association ASSA - 36 Allée du Grand Oustau - 33950 LEGE CAP FERRET a souscrit la garantie ENVERGURE pour le compte de ses membres auprès de la. La garantie ENVERGURE est composée de 6 formules indépendantes les unes des autres. Vos garanties sont "responsables" au sens de la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. En conséquence, vos niveaux de remboursement suivront automatiquement les évolutions législatives et règlementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ultérieurement. CHAPITRE 2 VOTRE ADHESION A ENVERGURE Article 2. Qui peut adhérer et bénéficier de la garantie ENVERGURE L adhésion est réservée aux personnes physiques adhérentes à l ASSA relevant d un régime d assurance maladie obligatoire âgés de 69 ans et moins. Pour les travailleurs non salariés non agricoles, elles sont éligibles aux avantages fiscaux de la loi Madelin. Ne pourront bénéficier de la déductibilité fiscale Madelin que les cotisations afférentes à vos ayantsdroit considérés comme tels au sens du régime d assurance maladie maternité des travailleurs non salariés. Sur le plan pratique, ces personnes doivent figurer en tant qu'ayants droit sur votre carte d'assuré social du travailleur non salarié Votre conjoint et vos ayants-droit nommément désignés au bulletin d adhésion, peuvent bénéficier également de la garantie. La formule de garantie choisie s applique aux éventuels ayants-droit. Article 3. Quelles sont les conditions et formalités d adhésion? Vous remplissez un bulletin d adhésion ENVERGURE. Vous joignez à ce bulletin les pièces qui vous sont demandées sur le bulletin d adhésion. En adhérant à ENVERGURE, vous devenez membre participant de la, conformément à l article L. 221-2 III du code de la mutualité. A ce titre, un exemplaire des statuts de la vous est remis lors de votre adhésion. En votre qualité de membre participant, vous êtes représenté à l assemblée générale de la, conformément à l article L. 114-6 du code de la mutualité, selon les dispositions statutaires de la. Article 4. Quelles sont les pièces justificatives Conjoint : Copie de l attestation vitale du conjoint ou du participant Concubin : Certificat de concubinage ou attestation sur l honneur mentionnant une résidence commune d au moins deux ans et Copie de l attestation vitale du concubin ou du participant PACS : Copie du PACS conclu depuis au moins deux ans et Copie de l attestation vitale du partenaire ou du participant Enfants (quelle que soit leur situation) : Copie de l attestation vitale de l enfant ou du participant ou du conjoint ou du concubin ou du partenaire - Si le nom de l enfant est différent de celui de l adhérent ou du conjoint/concubin : Copie du livret de famille - S il poursuit des études : Carte d étudiant en vigueur pour l année scolaire, Certificat de scolarité et Copie du livret de famille 3/8
Article 5. Quand prend effet votre adhésion et quelle est sa durée? Votre adhésion prend effet au premier jour du mois qui suit la signature du bulletin d adhésion pour une période expirant le 31 décembre de la même année sous réserve du paiement de la première cotisation. L adhésion se renouvelle ensuite annuellement au 1 er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf en cas de dénonciation dans les conditions de l article 21 de la présente notice d information. Vous pouvez résilier votre adhésion un an après la date d effet des garanties, moyennant un préavis de deux mois avant son échéance annuelle fixée au 31 décembre. L adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année, sauf en cas de dénonciation dans les conditions de l article 21 de la présente notice d information. Article 6. Quels documents vous sont remis et comment se matérialise votre adhésion? L acceptation de votre adhésion à ENVERGURE est matérialisée par l envoi d un certificat d adhésion et d une carte de tiers payant mentionnant notamment l identité des personnes garanties et la date d effet de l adhésion. CHAPITRE 3 Vos REMBOURSEMENTS Article 7. A quels remboursements avez-vous droit? Le tableau des prestations est inséré à la fin de cette notice d information. Votre garantie a pour objet de vous rembourser, en tout ou partie, le cas échéant, les frais médicaux, chirurgicaux, hospitaliers, pharmaceutiques, dentaires, d analyses et d examens de laboratoire, de prothèses et d appareillages restant à votre charge après intervention du régime obligatoire de Sécurité sociale. Les taux de remboursement et les bases de remboursement du régime de Sécurité sociale pris en considération sont ceux applicables à la date des actes, d exécution des soins et de prescription. Article 8. Comment obtenir vos remboursements? Le versement de vos prestations vous est adressé directement, sur la base des décomptes que nous transmet directement votre régime obligatoire de Sécurité sociale. Si votre régime obligatoire ne peut pas nous transmettre directement votre décompte, vous devez nous envoyer les originaux des décomptes de remboursement du régime obligatoire, et le cas échéant, des pièces originales justificatives ci-après mentionnées. Dans le cas où le décompte ne mentionne pas les frais réels engagés, vous y joindrez les factures et notes attestant du montant de la dépense réelle ; à défaut, les frais réels sont considérés comme n excédant pas le tarif retenu par la Sécurité sociale. Vous devez adresser vos demandes de remboursements à l adresse suivante : Mutua Gestion Envergure BP 90051 54 bis av. Jacques Douzans 31602 MURET Cedex Tél : 05 61 43 83 83 4/8
Article 9. Ce que ne couvre pas votre garantie Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Certaines de vos prestations peuvent comporter un plafond garanti. En qualité de contrat responsable, sont exclus : la participation forfaitaire d un euro, mentionnés au II de l article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale (participation forfaitaire d un euro sur les consultations et les actes de biologie) ; la majoration de participation des assurés aux tarifs servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la Sécurité sociale (majoration du ticket modérateur si l assuré consulte en dehors du parcours de soins) ; les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (si l assuré consulte certains spécialistes en dehors du parcours de soins). les franchises mentionnées au III de l article L.322-2 du code de la Sécurité sociale (0,50 sur les médicaments et sur les actes effectués par un auxiliaire médical, 2 par transport). Sont exclus des garanties : sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions ne figurant pas aux nomenclatures des actes et prescription de la Sécurité sociale, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions figurant aux nomenclatures des actes et prescriptions de la Sécurité sociale mais ne faisant pas l objet d une prise en charge par celle ci, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et les honoraires afférents à des hospitalisations médicales et chirurgicales dans des hôpitaux et cliniques non conventionnés, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et honoraires afférents à des hospitalisations au titre de la maternité dans des hôpitaux et des cliniques non conventionnés, les frais afférents à des hospitalisations dites de moyen et long séjour, les frais de chambre particulière relatifs à des séjours en établissement de convalescence, de repos et de rééducation, supérieurs à 30 jours /an/bénéficiaire les frais relatifs aux séjours en établissements de convalescence, de repos ou de rééducation non consécutifs à une hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais relatifs aux séjours en établissements médico-pédagogiques et médico-sociaux, les hospitalisations pour motifs psychiatriques dans des hôpitaux ou cliniques non conventionnés, les hospitalisations liées : à une opération de chirurgie esthétique, à un traitement d amaigrissement ou à un traitement pour troubles du sommeil. les séjours en établissements diététiques, maisons de retraite et hospices. les frais engagés pour des cures en stations thermales non prises en charge par la Sécurité sociale. CHAPITRE 4 LES SERVICES AUXQUELS VOUS AVEZ DROIT Parce que les exigences en santé ne sont pas les mêmes d une personne à l autre, la vous apporte une écoute attentive et vous accompagne au quotidien avec des services innovants. Article 10. Le tiers payant Le tiers payant offre la possibilité de ne pas effectuer d avance de frais de santé chez de nombreux professionnels (pharmaciens, radiologues, laboratoires d analyses, cliniques, hôpitaux, opticiens...). Vous trouverez la liste détaillée sur www.viamedis.fr Pour en bénéficier, il suffit de présenter à son professionnel de santé la carte Vitale et la carte de tiers payant. Si le tiers payant est effectué uniquement sur la part Sécurité sociale, il est nécessaire pour être remboursé d adresser au centre de gestion le décompte Sécurité sociale accompagné du reçu ou de la facture dite subrogatoire. Les cartes de tiers payant sont annuelles, elles vous sont adressées automatiquement. En cas de perte ou de vol de cartes de tiers payant, la demande de renouvellement devra être confirmée par écrit (courrier, fax, e-mail), afin d éviter toute poursuite de la part des professionnels de santé si lesdites cartes étaient utilisées frauduleusement. Les nouvelles cartes seront adressées sous 15 jours. 5/8
La carte Viamédis de tiers payant que nous vous remettons vous donne la possibilité, à vous, ou à un membre de votre famille pour lequel vous cotisez, de ne faire aucune avance d argent pour : - des achats de médicaments dans les pharmacies - des dépenses chez les opticiens conventionnés - des soins médicaux dans les centres conventionnés - une hospitalisation chirurgicale à l hôpital ou en établissement hospitalier conventionné Article 11. Mieux-Etre Allo Santé Sur simple appel au 01 72 59 51 51 24h/24 et 7j/7, des professionnels de la santé vous offrent : > Un service d information pour répondre à des questions d ordre médical, social ou juridique ; > Un service d assistance pour répondre à des besoins immédiats (garde d enfants, aide ménagère, garde des animaux...) face à des situations d urgence liées à l hospitalisation ou à l immobilisation à domicile ; > Un service d accompagnement, sur une durée non limitée, pour faire face aux situations difficiles (longue maladie, grossesse difficile, perte d autonomie...). Un suivi personnalisé permet de trouver les moyens adaptés pour surmonter la situation ; > Une équipe pluridisciplinaire (médecins, assistantes sociales, juristes) pour défendre les droits des participants: analyse de la situation et conseil sur les démarches à entreprendre ; > Un service d analyse des devis dentaires et optiques pour une information objective sur les coûts à engager ; > Un service d écoute avec des psychologues cliniciens, disponibles toute l année 24h/24 en toute confidentialité. Article 12. Fonds social La vocation d une mutuelle est avant tout d être proche des personnes qu elle couvre, dans les bons, comme dans les mauvais moments. Cet esprit qui caractérise la se reflète notamment au travers de son fonds social. Géré par une commission ad hoc, il permet d allouer une aide financière aux adhérents rencontrant des difficultés passagères. Pour toute demande, contactez votre agence. Article 13. L accès aux centres de soins mutualistes La garantie ENVERUGRE souscrite par l ASSA pour le compte de ses membres auprès de la Mutuelle Mieuxêtre vous donne accès aux centres de soins mutualistes Article 14. Suivi des remboursements sur http://www.mutua-gestion.fr/www.mutua-gestion.fr CHAPITRE 5 VOS OBLIGATIONS Article 15. Quelles sont vos obligations? Vous devez : - nous informer de toute demande de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d un tiers, la mutuelle étant subrogée de plein droit dans vos droits ou celles de vos ayants-droit dans leur action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses supportées ; - régler votre cotisation ; - nous informer lorsque vous bénéficiez d une garantie de même nature ; - nous restituer votre carte de tiers payant, en cas de résiliation de votre adhésion ; CHAPITRE 6 VOS COTISATIONS Article 16. Quel est le montant de votre cotisation? Votre cotisation est due pour l année en cours. Elle est payable d avance selon un fractionnement indiqué dans votre Bulletin d adhésion. Lors de chaque renouvellement annuel, la peut réévaluer le montant des cotisations notamment en fonction des résultats techniques des garanties de même nature et/ou de l évolution prévisionnelle des dépenses de santé. En outre, en cas de modification des niveaux de remboursement du régime de Sécurité sociale, la peut être amenée en cours d année à procéder à une réactualisation. Le décès de l adhérent ne donne pas droit au remboursement de la cotisation pour le mois civil en cours. Concernant les enfants âgés de 26 ans, le tarif enfant s applique sous réserve qu ils poursuivent des études. Un certificat de scolarité vous sera demandé. 6/8
Article 17. Que se passe-t-il en cas de non-paiement de votre cotisation? Si vous ne réglez pas votre cotisation ou fraction de cotisation sans les 10 jours suivant son échéance, nous pouvons adresser à votre dernier domicile connu, sous pli recommandé, une lettre de mise en demeure qui prévoit, si vous ne nous avez pas réglé entre-temps : - la suspension de votre garantie 30 jours après l envoi de cette lettre ; la suspension vous fait perdre ainsi qu aux autres bénéficiaires mêmes si la cotisation a été acquittée ultérieurement, le droit aux prestations pour les soins reçus et les frais engagés pendant cette période, ainsi que pour les hospitalisations ayant débuté pendant cette période ; - la résiliation de votre adhésion 10 jours après l expiration de ce délai de 30 jours. L envoi de cette lettre de mise en demeure est indépendant de notre droit de poursuivre l exécution de votre adhésion en justice. Si vous payez la cotisation due avant que votre adhésion ne soit résiliée, votre garantie reprend effet le lendemain à midi du jour du paiement. CHAPITRE 7 DIVERS Article 18. Changement de formule Le changement de formule est possible à la hausse et s effectue au 1er janvier à condition d en faire la demande avant le 30 novembre et que l adhésion à la formule précédente ait moins duré 12 mois. Le changement de formule à la hausse se fait pallier par pallier et le changement de formule à la baisse n est pas possible, sauf justifié par une situation exceptionnelle et limité à une seule fois au cours de l adhésion. Article 19. Révision en cas de modification législative ou règlementaire En cas de modification des bases de remboursement ou des taux de remboursement de la Sécurité sociale entraînant une augmentation du montant du ticket modérateur ainsi qu en cas de changement de nomenclature des actes et des produits médicaux, la peut décider de la modification, de la création ou de la suppression d une prestation ainsi que de l adaptation du montant ou du taux de cotisation. Article 20. Quand se termine votre adhésion? Vous pouvez rompre votre adhésion par l envoi d une lettre recommandée adressée au gestionnaire à chaque échéance annuelle moyennant le respect d un préavis de deux mois. En cas de modifications apportées à vos droits et obligations, vous pouvez, dans un délai d un mois à compter respectivement de la notice ou de l envoi de l avenant de révision tarifaire, dénoncer votre adhésion par lettre recommandée. Lorsque les conditions statutaires de la liées au champ de recrutement ne sont plus remplies, ou en cas de changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, ou en cas de retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnel lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, tant la que vous-même pouvez dénoncer votre adhésion. La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l évènement ou la date de sa révélation. La dénonciation prend effet le dernier jour du mois qui suit le mois de réception de sa notification. Votre adhésion prend fin lorsque le contrat conclu entre l ASSA et la est résilié. Vous pouvez alors vous rapprocher de la qui vous proposera une garantie remboursement de frais de santé, sans délai de carence, ni questionnaire médical, aux conditions en vigueur des garanties individuelles au moment de la demande, afin que vous puissiez bénéficier de la continuité de votre couverture remboursement santé. Article 21. Effet de cette dénonciation La dénonciation de votre adhésion intervient au 31 décembre de l exercice considéré en principe et vous ainsi que vos ayants-droit, cessez d être assurés. Les demandes de prestations consécutives à une maladie ou à un accident dont la date des actes, soins, prescriptions est postérieure à la date d effet de la dénonciation de l adhésion, ne sont pas prises en charge par la. 7/8
ENVERGURE BAHEMA Assurances 10/2010 Article 22. Droit de renonciation en cas de vente à distance En cas d adhésion à distance, vous pouvez renoncer à votre adhésion pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour où votre adhésion a pris effet. Pour cela, il vous suffit d adresser à la une lettre recommandée avec avis de réception : «Je soussigné(e) M./Mme. (nom, prénom, adresse, n d adhérent) déclare renoncer à mon adhésion au régime de complémentaire santé et demande le remboursement des cotisations versées. Le. (date et signature)» Vous serez remboursé(e) des sommes versées dans un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée. En cas d exercice de votre faculté de renonciation, la garantie cesse à la date d envoi de la lettre recommandée. Informations complémentaires exigées par l article L. 221-18 du code de la mutualité concernant la commercialisation à distance d opérations d assurance individuelles Les relations précontractuelles et contractuelles entre la mutuelle et vous-même sont régies par la loi française, et la langue française est utilisée pendant l ensemble des échanges précontractuels et contractuels que la Mutuelle Mieux-Etre a avec vous. Toute réclamation au sujet du bulletin d adhésion peut être soumise à la Mutuelle Mieux- Etre, sans préjudice de la possibilité que vous avez d intenter une action en justice. Vous êtes informé(e) de l existence du Service Fédéral de Garantie (SFG) contre la défaillance des mutuelles, visé aux articles L. 111-5 et L. 111-6 du code de la mutualité. Article 23. Prescription et forclusion Le délai de prescription de toute action dérivant de votre garantie est de 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance, conformément à l article L. 221-11 du code de la mutualité. Toute réclamation portant sur le paiement ou le refus de paiement d'une prestation doit, pour être recevable, parvenir à la dans les six mois à compter du paiement ou de la notification du refus de paiement contesté. Article 24. Informatique et libertés Vous autorisez la à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur à ses réassureurs et à ses organismes partenaires aux fins de gestion de la garantie. Les informations qui sont collectées au sein du bulletin d adhésion sont nécessaires à la gestion de ENVERGURE. Elles sont destinées à la en tant que responsable du traitement et au délégataire de gestion, en tant que nécessaires pour la gestion de votre garantie ; Vous avez un droit d accès, d opposition et de rectification des informations vous concernant détenues par la ou ses partenaires en nous adressant un courrier à l adresse suivante : Mutuelle Mieux- Etre, 171 avenue Ledru Rollin 75544 Paris Cédex 11, qui se chargera le cas échéant de transmettre. Article 25. Informations légales La est une mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité, inscrite au registre national des mutuelles sous le numéro 775 659 171, dont le siège social est situé au 171 avenue Ledru Rollin, 75011 Paris. La est soumise au contrôle administratif de l Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, situé au 61 rue Taitbout, 75009 Paris. Article 26. Contrôle La Mutuelle-Etre peut procéder à tout contrôle permettant de vérifier l exactitude des renseignements que vous nous faites parvenir. Article 27. Réclamations Vos éventuelles réclamations et contestations qui ne trouveraient pas satisfaction doivent être adressées au Service Adhérents de la, par mail : adherents@mieux-etre.fr ou par courrier, en prenant contact à l'adresse suivante : Service Adhérents - 171 avenue Ledru-Rollin 75544 Paris Cedex 11. 8/8