Dossier de candidature à l admission en établissement pour personnes handicapées Renseignements administratifs TYPE D ACCUEIL SOUHAITÉ : Décision d orientation MDPH : FAS FAM (Joindre le justificatif) Département :.. Accueil Temporaire Semi internat MAS ESAT FESAT SAVS Internat N de Dossier :. Accueil Permanent Semi internat Internat 1. ETAT CIVIL : Nom d usage: Prénom : Nom de naissance :... Date de naissance : Lieu : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Pacsé(e) Vie maritale Nombre d enfants :.. Année(s) de naissance des enfants : / / /.. Adresse :. Code postal :.. Ville : Téléphone : Portable :... Adresse email : Logement : Indépendant Familial Etablissement et lequel?... Dernier domicile avant l accueil en établissement : Commune :....Département : Autres : (préciser). - 1 -
2. MESURES DE PROTECTION : Non :. Oui et laquelle :.... Tuteur (ou Curateur) En cours et date du dépôt de la demande : (Joindre copie du récépissé de la demande) Nom :... Organisme éventuel :. Adresse :... Code postal :.. Ville : Tél. : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ 3. PERSONNE A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE Nom d usage: Prénom :. Nom de naissance :... Lien de parenté : Adresse :.. Code postal :.. Ville : Téléphone : Portable :... Adresse email : Commentaires : 4. ORIGINE DU DOSSIER : Sur la demande de :..... Important : Ce document restera confidentiel.. Il vous sera retourné dans son intégralité si nous ne pouvons donner une suite favorable à votre demande. - 2 -
QUESTIONNAIRE D AUTONOMIE SOCIALE Nous vous demandons de compléter ce questionnaire le plus précisément possible. Ces informations sont importantes dans le cadre de votre accueil. Nom : Prénom :... Utilisez-vous? Déplacements : Intérieur Extérieur Une ou des cannes Un déambulateur Un fauteuil roulant manuel Un fauteuil roulant électrique Autre : (aides techniques, ) Distance maximum de déplacement à pied :... Pouvez-vous monter ou descendre seul les marches d escalier? Si vous êtes en fauteuil, faites-vous seul(e) vos transferts (passages du lit au fauteuil )? Quel est votre moyen de transport habituel? Véhicule personnel Transports en commun : Bus de ville Transport adapté Avez-vous besoin d un accompagnement dans vos déplacements? Pouvez-vous vous déplacer seul sans vous mettre en danger? Train - 3 -
Vie quotidienne : Avez-vous besoin d une aide, même partielle pour : Votre toilette Votre habillage Vous rendre aux toilettes Prendre vos médicaments Préparer vos repas Prendre vos repas Autres? (précisez)............ Gérez-vous seul(e) vos horaires : Du lever Du coucher Des repas De vos différents rendez-vous Savez vous effectuer seul les tâches ménagères (vaisselle, ménage, entretien du linge.)? Certaines Autres besoins concernant votre vie quotidienne que vous souhaiteriez préciser :..... Faites-vous appel à un service d aide à domicile ou de soins à domicile? Acceptez-vous la vie en collectivité? - 4 -
Vos projets : Quels sont les motifs de votre demande d accueil dans l établissement?........ Merci de votre collaboration Le fait de remplir ce document ne constitue pas un engagement, ni pour vous, ni pour l établissement. En cas d accord d admission, des pièces complémentaires vous seront demandées. Document rempli par. Date : Signature du demandeur Vous faites une demande d admission après orientation de la MDPH, auprès d un ou plusieurs établissements. Afin de faciliter le suivi de votre demande, un logiciel permet l échange d informations administratives entre la MDPH et les établissements que vous avez choisis. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des données auprès de la MDPH ou des établissements concernés. - 5 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d Aides par le Travail de Moselle : ESAT SAINTE ANNE ALBESTROFF Lieu-dit Sainte-Anne 57670 ALBESTROFF - Mail : dir@cat-albestroff.fr ESAT "LE VILLAGE" 3 route de Lachambre 57730 ALTVILLER - Mail : a.klein@afaei.fr ESAT 'L'ENVOL" 3 route de Metz 57310 BERTRANGE-IMELDANGE ESAT "LES CHENEVIERES ZA 57800 BETTING LES SAINT AVOLD Mail : a.klein@afaei.fr ESAT "LES GENETS" Puits 1 - La Houve - BP 146 57150 CREUTZWALD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT «LA ROSE DES VENTS» BP 10204 57604 FORBACH Cedex - Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com ESAT "LE PUITS GARGAN" BP 10204 57604 FORBACH Cedex Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com ESAT "BLORY" 152 chemin de Blory 57950 MONTIGNY LES METZ mail : cat.blory@wanadoo.fr ESAT "RESTO" 4 rue Haut Rhêle 57950 MONTIGNY LES METZ mail : secretariat.catresto@wanadoo.fr ESAT "LOTHAIRE" 8 rue Grange Le Mercier 57950 MONTIGNY LES METZ - mail : secretariat.catresto@wanadoo.fr ESAT MOULINS ST PIERRE 108 route de Jouy 57160 MOULINS-LES-METZ Annexe ESAT: 4 rue Joseph Cugnot 57000 METZ ESAT "LES JARDINS DE MORHANGE" 13 rue du 18 Novembre 57340 MORHANGE - mail : jardins-morhange@wanadoo.fr ESAT "LE POINT DU JOUR" Chemin de Silvange 57120 PIERREVILLERS mail : secretariat.catpv@wanadoo.fr ESAT "DE BRACK" Rue de l Illinois - BP 60033 57501 SAINT AVOLD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT LE GROS HETRE 40 rue des Généraux Altmayer - BP 30223 57506 SAINT-AVOLD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT L'EVENTAIL" 79 rue de Verdun - BP 40068 57401 SARREBOURG Cedex - mail : accueil.esateventail@afaei-apei.fr ESAT "LA RUCHE"2 rue des Frères Lumière 57200 SARREGUEMINES mail : contact.esatlaruche@gc3s.fr ESAT "LA VALLEE" 178 rue Charles de Gaulle 57290 SEREMANGE-ERZANGE ESAT"LA PEPINIERE" 13-15 chemin Saint-Pierre 57100 TERVILLE ESAT "LE CASTEL" DE VOLKRANGE 29 rue du Donjon - VOLKRANGE 57102 THIONVILLE Cedex ESAT "VERT-COTEAU" 89 chemin du Coteau BP 20461 57105 THIONVILLE mail : gestion-attentum-cvc@orange.fr ESAT "MOULIN DU PONT ST PIERRE" Moulin du Pont de Pierre 57220 VARIZE ESAT DE JUSTEMONT Abbaye de Justemont 57120 VITRY SUR ORNE mail : esatjustemont@orange.fr ESAT "LE CORAIL" 1 rue Thomas Edison - BP 30063 57972 YUTZ Cedex Tél. : 03.87.01.25.93 Tél. : 03.87.29.77.77 Fax : 03.87.29.77.78 Tél. : 03.82.50.92.74 Tél. : 03.87.29.68.30 Fax : 03.87.81.51.08 Tél. : 03.87.29.84.30 Fax : 03.87.90.12.29 Tél. : 03.87.84.66.10 Fax : 03.87.87.61.09 Tél. : 03.87.84.66.10 Fax : 03.87.87.61.09 Tél. : 03.87.69.69.79 Fax : 03.87.69.69.70 Tél. : 03.87.55.29.72 Fax : 03.87.55.96.90 Tél. : 03.87.62.62.73 Fax : 03.87.56.02.69 Tél. : 03.87.63.04.76 Fax : 03.87.63.19.09 Tél : 03.87.74.64.50 Tél. : 03.87.86.15.00 Fax : 03.87.86.30.46 Tél. : 03.87.67.94.70 Fax : 03.87.67.06.75 Tél. : 03.87.91.10.64 Fax : 03.87.91.31.81 Tél. : 03.87.91.86.30 Fax : 03.87.91.86.31 Tél. : 03 87 24 50 90 Fax : 03 87 24 50 95 Tél. : 03.87.95.11.21 Fax : 03.87.95.71.62 Tél. : 03.82.59.00.25 Tél. : 03.82.34.18.21 Fax : 03.82.34.80.42 Tél. : 03.82.59.60.70 Fax : 03.82.59.60.79 Tél. : 03.82.54.22.98 Fax : 03.82.53.38.17 Tél. : 03.87.79.35.35 Fax : 03.87.57.45.46 Tél. : 03.87.67.26.00 Fax : 03.87.67.06.85 Tél. : 03.82.56.31.95 Fax : 03.82.51.09.12-6 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT spécifique, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d Aides par le Travail spécifiques de Moselle : EPSOLOR «Service ESAT» - Adultes présentant un handicap psychique Rue de la Vieille Route 57790 LORQUIN mail : huguette.denaux@epsolor.com ESAT "L'ESPOIR" - Adultes présentant un handicap psychique NOVEANT 94 rue Foch 57680 NOVEANT SUR MOSELLE mail : g.trinell@esatlespoir.com ESAT «ST JULIEN» - Adultes présentant un handicap physique 4 allée du Château 57070 SAINT JULIEN LES METZ-mail : c.cherrier@esat-apf57.info Tél. : 03.87.24.86.17 Fax : 03.87.24.81.68 Tél. : 03.87.52.04.66 Fax : 03.87.52.05.03 Tél : 03 87 75 33 24 Fax : 03 87 36 9143-7 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FESAT, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Foyers d hébergement pour adultes handicapés de Moselle travaillant en ESAT : Foyer d Hébergement de l ESAT Lieu-dit Sainte-Anne - 57670 ALBESTROFF - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer «La Forestière» 14 rue du Château 57670 ALBESTROFF - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer «Robert Gautier» 50 rue des Romains 57360 AMNEVILLE - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer-Logement «La Corchade» Metz-Borny 21/92 rue des Géraniums 57070 METZ BORNY mail : cat.blory@wanadoo.fr Foyer «Marie-Louise Laurichesse» Chemin de Silvange 57120 PIERREVILLERS «Résidence Paul Verlaine» Place Carmen 57540 PETITE ROSSELLE mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com Foyer «Antoine Moulinier» 14 rue Foch 57120 ROMBAS mail : foyer.moulinier@wanadoo.fr Foyer «Hameau le Haut Soret» -Saint-Julien-les-Metz Route de Bouzonville 57070 SAINT JULIEN LES METZ- mail : foyer@hautsoret.fr; amrabin@hautsoret.fr Tél. : 03.87.01.25.93 Fax : 03.87.01.48.11 Tél. : 03.87.01.67.19 Fax : 03.87.01.48.11 Tél. : 03.87.71.94.56 Tél. : 03.87.75.67.07 Fax : 03.87.69.69.70 Tél. : 03.87.69.08.99 Tél. : 03.87.84.66.10 Fax : 03.87.87.61.09 Tél. : 03.87.72.38.81 Fax : 03.87.72.38.82 Tél. : 03.87.75.21.95 Fax : 03.87.74.87.52 Foyer d Hébergement de l APF 4 allée du Château 57070 SAINT JULIEN LES METZ Foyer d Hébergement du CAT 79 rue de Verdun - BP 40068 57401 SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer «Les Myosotis» 42 A avenue de France - BP 40068 57401 SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer «Résidence Bernard Meyer» 3 avenue Raymond Poincaré 57401 SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Résidence «Lydie Gougenheim» 18 rue du Maréchal Joffre 57200 SARREGUEMINES mail : secretariat.hebergement.sgm@gc3s.fr Résidence Les Peupliers 1 rue de l Etang 57160 SCY-CHAZELLES-mail : acourtier-siege@afaedam.com Foyer Le Pavillon 89 chemin du Côteau 57100 THIONVILLE-mail : i.baldo@apei-thionville.com Foyer La Villa 19 chemin Saint-Pierre - BP 10555 TERVILLE 57109 THIONVILLE Cedex Foyer-Résidence Raoul Loeb Chemin Saint-Pierre - BP 10555 TERVILLE 57109 THIONVILLE Cedex Foyer d Accueil Polyvalent (FAP) «La Milliaire» 17 Boucle de la Milliaire 57100 THIONVILLE Résidence «Les Amarres» - Chemin Napoléon 57730 VALMONT mail : a.klein@afaei.fr Foyer «Clairvil» 34 B rue de la Gare 57730 VALMONT mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Hébergement de Varize Moulin du Pont de Pierre 57220 VARIZE Tél. : 03.87.75.68.12 Fax : 03.87.75.80.60 Tél. : 03.87.07.11 21 Tél. : 03.87.07.11 21 Tél : 03 87 07 11 21 Tél. : 03.87.02.94.84 Fax : 03.87.02.90.99 Tél. : 03.87.60.37.37 Fax : 03.87.60.37.47 Tél. : 03.82.54.22.97 Fax : 03.82.54.25.17 Tél. : 03.82.50.00.99 Tél. : 03.82.82.85.70 Fax : 03.82.34.80.42 Tél : 03 82 54 80 30 Fax : 03 82 54 80 31 Tél. : 03.87. 93.16. 09 Tél. : 03.87.92.51.64 Fax : 03.87.82.51.59 Tél. : 03.87.79.35.35 Fax : 03.87.57.45.46-8 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FOYER DE VIE, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers de vie pour adultes handicapés de Moselle : Foyer Occupationnel d Albestroff Lieu-dit Saint Anne 57670 ALBESTROFF Foyer d Accueil Spécialisé «Le Rucher» Rue du Poitou 57690 CREHANGE mail : cjeansen@hospitalor.com Foyer de Vie «Les Apogées» 95 rue Principale 57600 FORBACH mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes 57155 MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com Foyer d Accueil Spécialisé «Le Patio» 8 rue du Pré Chaudron LA GRANGE AUX BOIS 57070 METZ Foyer d Accueil Spécialisé de Novéant 25, rue du Château 57680 NOVEANT SUR MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Arthur Albert» 2 bis rue du Stade 57540 PETITE ROSSELLE Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com Foyer d Accueil Spécialisé «Les Sereins» 10, rue de l'illinois 57500 SAINT AVOLD mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Hameau le Haut Soret» Route de Bouzonville 57070 SAINT JULIEN LES METZ -mail : foyer@hautsoret.fr ; amrabin@hautsoret.fr Tél. : 03.87.01.25.93 Fax : 03.87.01.48.11 Tél. : 03.87.00.44.90 Fax : 03.87.00.31.11 Tél : 03 87 13 00 43 Tél. : 03.87.16.49.50 Fax : 03.87.16.49.60 Tél : 03.87.15.75.50 Fax : 03 87 15 75 Tél. : 03.87.69.99.70 Fax : 03.87.52.88.72 Tél : 03.87.84.66.10 Fax : 03.87.87.61.09 Tél. : 03.87.90.40.29 Fax : 03.87.93.38.87 Tél. : 03.87.75.21.95 Fax : 03.87.74.87.52 Foyer d Accueil Spécialisé Bernard Meyer 3 avenue Poincaré 57400 SARREBOURG Mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Charles et Marie Knell» 21, rue Victor Hugo 57200 SARREGUEMINES mail : secretariat.hebergement.sgm@gc3s.fr Foyer d Accueil Spécialisé "Le Verger" 29 rue du Donjon VOLKRANGE - 57102 THIONVILLE Cedex mail : fas.leverger@apei-thionville.com Foyer d Accueil Spécialisé «Armand Mahler» Abbaye du Justemont 57185 VITRY SUR ORNE mail : heitzdidier64@gmail.com Tél : 03 87 07 11 21 Tél. : 03.87.06.83.22 Fax : 03.87.06.83.23 Tél. : 03.82.58.74.52 Tél : 03 87 70 97 00 Fax : 03 87 62 22 85-9 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FAM, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers d Accueil Médicalisé pour adultes handicapés de Moselle : Foyer d Accueil Médicalisé «La Maisonnée» 41 cours du 10 novembre 1944 57690 CREHANGE Mail : cjeansen@hospitalor.com Foyer d Accueil Médicalisé «Fleur de Vie» 1 Impasse des Ecoles 57415 ENCHENBERG - mail : sec_enchenberg@hospitalor.com Foyer d Accueil Médicalisé «Les Apogées» 95 rue Principale 57600 FORBACH mail : a.klein@afaei.fr Association Handi Relais Accueil de Jour 2 bis Rue Sainte Scholastique 57310 GUENANGE mail : handi-relais@sfr.fr Foyer d Accueil Médicalisé «Bernard Delforge» Rue Bernard DELFORGE 57535 MARANGE SILVANGE» - mail : secretariat@foyerdelforge.com Foyer d Accueil Médicalisé «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes 57155 MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com Foyer d Accueil Médicalisé 25 rue du Château 57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes 25 rue du Château 57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Médicalisé «Les Sereins» 7 rue de l Illinois 57500 SAINT AVOLD mail : a.klein@afaei.fr Hameau «Le Haut Soret» Route de Bouzonville 57070 SAINT JULIEN LES METZ -mail : foyer@hautsoret.fr ; amrabin@hautsoret.fr Foyer d Accueil Médicalisé «L Albatros» Rue du Donjon - VOLKRANGE - 57102 THIONVILLE Cedex mail : mas-fam.albatros@apei-thionville.com Foyer d Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes «La Verte Vallée» 7b rue du Plan d Eau - 57870 WALSCHEID Gestion : Association Saint Christophe. Siège : 5 rue de l église 57580 WALSCHEID mail : margot.de-zorzi@orange.fr; association.stchristophe@orange.fr Tél. : 03.87.00.31.10 Tél : 03 87 27 27 28 Fax : 03 87 06 29 75 Tél : 03 87 13 00 43 Tél : 03 82 59 46 41 Fax : 03 82 88 38 52 Tél. : 03.87.80.24.15 Fax : 03.87.80.16.49 Tél. : 03.87.16.49.50 Fax : 03.87.16.49.60 Tél. : 03.87.69.99.70 Fax : 03.87.52.88.72 Tél. : 03.87.69.99.70 Fax : 03.87.52.88.72 Tél : 03 87 90 40 29 Tél. : 03.87.75.21.95 Fax : 03.87.74.87.52 Tél. : 03.82.54.96.10 Fax : 03.82.54.96.11 Tél. 03.87.25.51.06 Fax : 03.87.25.69.00-10 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers une MAS, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Maisons d Accueil Spécialisée pour adultes handicapés de Moselle : Maison d Accueil Spécialisée d Augny 9 rue de l Eglise 57685 AUGNY mail : handas.augny@orange.fr MAS «Huntington» 1 Allée du Haut Rozin 57420 CUVRY MAS «Les Floralies» Avenue de l Europe BP 50143 57804 FREYMING MERLEBACH mail : secretariat-mas@aofpah.fr Maison d Accueil Spécialisée «Les Marronniers» Boulevard de la Boucle - BP 18 57310 GUENANGE mail : mas.marronniers@wanadoo.fr MAS «Les Rantzau» Rue de la Vieille Route 57790 LORQUIN mail : contact@epsolor.com Maison d Accueil Spécialisée «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes 57155 MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com MAS de Novéant 25 rue du Château 57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr MAS de Petite-Rosselle Rue de l Hôpital - BP 38 57540 PETITE ROSSELLE - Mail : JSENS@mas-petiterosselle.fr MAS «Espace Handas» 2 rue des Sports 57410 ROHRBACH LES BITCHE mail : handas.mas.rohrbach@asso.fr MAS «Gabriel Houzelle» 2 rue des Ecoles 57780 ROSSELANGE mail : bsautriau@wanadoo.fr Maison d Accueil Spécialisée «L Albatros» Rue du Donjon VOLKRANGE 57102 THIONVILLE Cedex mail : mas-fam.albatros@apei-thionville.com MAS «Les Vignes» Ruelle des Hosties 57630 VIC SUR SEILLE - mail : les.vignes@etablissement.hospitalor.com Tél. : 03.87.55.41.89 Fax : 03.87.55.41.89 Tél : 03 87 38 55 11 fax : 03 87 38 55 20 Tél : 03.87.82.83.10 Fax : 03.87.81.31.92 Tél. : 03.82.82.94.05 Fax : 03.82.50.79.45 Tél. : 03.87.03.02.87 Fax : 03.87.03.02.82 Tél. : 03.87.16.49.50 Fax : 03.87.16.49.60 Tél. : 03.87.69.99.70 Fax : 03.87.69.99.72 Tél. : 03.87.84.64.64 Fax : 03.87.84.64.69 Tél : 03 87 28 38 80 Tél. : 03.87.67.10.60 Fax : 03.87.67.98.37 Tél. : 03.82.54.96.10 Fax : 03.82.54.96.11 Tél. : 03.87.05.00.29 Fax : 03.87.01.11.14-11 -