Demande de modifications (hors Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP)

Demande de modifications (hors Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP) Compléter ce document en lettres capitales. N de client Exemplaire à adresser à Cardif Assurance Vie Faire 2 photocopies des 6 pages du Bulletin d adhésion remplies et signées, à destination du conseiller et à destination du client Nom du conseiller : Cadre réservé à l intermédiaire en assurance N Adresse : Code Postal : Tél. Références du contrat Nom du contrat Références contrat Identité de l adhérent/du souscripteur (données obligatoires) N identifiant BNP Paribas : Collaborateur ou retraité (ou conjoint de collaborateur) BNP Paribas? Oui Adhérent/Souscripteur M. Mme Nom Co-adhérent/Co-souscripteur le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial) Nom Nom de naissance Nom de naissance Prénom Prénom Né(e) le Né(e) le à Dép./Pays à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Secteur d activité Changement de coordonnées Nouvelle adresse Tél. personnel Code postal Pays Ville Tél. portable Tél. prof. Email J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent être obligatoirement envoyés en original ce dont Cardif m informera si le cas se présente. Je prends acte que ces données (adresse électronique) ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex. Versements (1) Je souhaite effectuer un versement libre complémentaire (2) d un montant de (3) Je souhaite mettre en place des versements réguliers (2) Montant Je souhaite modifier mes versements réguliers (2) Périodicité mensuelle (3)(4) trimestrielle (3) semestrielle (3) annuelle (3) A compter de la fin mois année, par défaut à la prochaine fin de mois J ai bien noté que ces versements comprennent les frais d entrée de : Références bancaires : joindre l original d un RIB et remplir le mandat de prélèvement ci-joint, % pour le versement libre complémentaire ;, % pour les versements réguliers. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés, ni sur le compte d une personne différente du/des adhérents/souscripteurs. Je souhaite suspendre mes versements réguliers (1) Indiquez la répartition du versement libre complémentaire ou des versements réguliers dans la colonne correspondante du tableau Répartition des versements ci-contre. (2) J ai bien noté que dans le cadre des contrats PEA et PEP, le montant global de mes versements est plafonné respectivement à 150 000 et 92 000. (3) Minimum prévu au contrat. (4) J ai bien noté que dans le cadre des contrats DSK, les versements doivent : - être affectés en totalité aux supports répondant aux normes DSK - être composés au minimum de 45 % de supports de catégorie «actions Européennes» et entre 5 % et 10 % de supports attachés à la catégorie «FCPR-FCPI-Nouveau marché». Paraphe de l adhérent/ du souscripteur Paraphe du co-adhérent/ du co-souscripteur Paraphe du bénéficiaire acceptant 1/7

Arbitrage Je souhaite effectuer un arbitrage. Je renseigne la Répartition de l arbitrage ci-contre en indiquant le fonds en euros (hors option PEA) et/ou les supports en unités de compte à diminuer dans la colonne Arbitrage-Diminution et le fonds en euros (hors option PEA) et/ou les supports en unités de compte à augmenter dans la colonne Arbitrage-Réaffectation. J ai bien noté que dans le cadre des contrats DSK, les versements doivent : - être affectés en totalité aux supports répondant aux normes DSK - être composés au minimum de 45 % de supports de catégorie «actions Européennes» et entre 5 % et 10 % de supports attachés à la catégorie «FCPR-FCPI-Nouveau marché». Répartition des versements et/ou de l Arbitrage Je choisis librement ma répartition Je peux répartir mes versements et/ou mes arbitrages entre les trois classes de supports en unités de compte suivantes : Modéré (M) avec une orientation de gestion prudente et un rendement limité compte tenu d une prise de risque très réduite. Tonique (T) avec une orientation de gestion équilibrée, à tendance dynamique. Offensif (O) avec une orientation de gestion offensive et une volatilité très élevée. SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE (3) Code ISIN Libellés Versement libre complémentaire Versements réguliers Arbitrage- Diminution Arbitrage- Réaffectation Offensif Tonique Modéré FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros (hors PEA). Pour un contrat PEA, si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la demande n est pas prise en compte. Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par support en unités de compte dans les classes Tonique et Offensif. (3) Choix limité aux supports en unités de compte disponibles sur les contrats. Pour les contrats PEP, le fonds en euros doit représenter au minimum 60 % de la valeur de rachat de votre adhésion. Paraphe de l adhérent/ du souscripteur Paraphe du co-adhérent/ du co-souscripteur Paraphe du bénéficiaire acceptant 2/7

Avance Je demande l ouverture d une avance sur mon contrat pour un montant de (une seule avance par contrat). Je déclare avoir pris connaissance et accepter les Conditions générales des avances. J ai pris acte que, pour les contrats de capitalisation, l ouverture d une avance rend l identité du souscripteur ou porteur du titre accessible à l administration fiscale, même pour les souscriptions ayant été effectuées sous forme anonyme. Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint. Le règlement de l avance ne peut pas intervenir par crédit d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis. Je demande le remboursement partiel des sommes restant dues au titre de l avance en cours. Je demande le remboursement de l ensemble des sommes restant dues au titre de l avance en cours. Règlement : par rachat Montant du remboursement par chèque Le remboursement ne peut pas intervenir par débit d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis. Rachat(s) Je souhaite effectuer un rachat partiel pour un montant (4) de Je souhaite effectuer un rachat total Je souhaite suspendre mes rachats partiels programmés Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés (5) Montant (4) (minimum 500 ) Je souhaite modifier mes rachats partiels programmés (5) Périodicité mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle sur une durée de an(s) (en années pleines, selon les conditions figurant dans la Notice, les Conditions générales ou la Proposition d assurance de mon contrat) A compter de, à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1 er rachat partiel programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation). mois année OPTION FISCALE (à renseigner obligatoirement) Je suis fiscalement domicilié en France (6) Ou Je choisis la déclaration au titre de l impôt sur le revenu (j intégrerai les produits financiers correspondants dans ma déclaration de revenus). Les prélèvements sociaux seront directement prélevés par l assureur. En cas de rachat partiel ou de rachats partiels programmés, les prélèvements sociaux s ajoutent au montant du rachat demandé et viennent en déduction de la valeur du contrat. J opte pour le prélèvement forfaitaire libératoire (6). Les prélèvements sociaux seront également prélevés par l assureur. En cas de rachat partiel ou de rachats partiels programmés, les prélèvements sociaux s ajoutent au montant du rachat demandé et viennent en déduction de la valeur du contrat. Les rachats sont effectués au prorata de la répartition entre le fonds en euros et les supports en unités de compte avant chaque rachat. Compte de règlement (7) Je souhaite que le montant des rachats indiqué ci-dessus soit porté au crédit du compte chèques (joindre impérativement un RIB original). Code banque : Code guichet : N de compte : Clé RIB : (4) En cas de rachats ou de rachats partiels programmés, les prélèvements sociaux et, le cas échéant, le prélèvement forfaitaire libératoire s ajoutent au montant du rachat demandé. (5) Possible uniquement si le contrat le permet et si la valeur de rachat du contrat est supérieure ou égale à 15 000 euros. (6) En l absence de précision, la déclaration au titre de l impôt sur le revenu sera retenue. (7) Sauf circonstances particulières et sous réserve de l accord exprès ou tacite de Cardif, tout paiement devant être effectué par Cardif interviendra par crédit d un compte bancaire ouvert au nom de l adhérent/souscripteur dans un État membre de l Union européenne ou partie à l Espace Économique Européen et sera libellé en euros. Par conséquent, Cardif pourra légitimement refuser de procéder à tout paiement par crédit d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement situé sur un autre territoire ou libellé dans une devise autre que l euro. Dématérialisation de mon contrat de capitalisation au porteur Je suis détenteur(trice) d un contrat de capitalisation souscrit auprès de Cardif Assurance Vie et représenté par un titre au porteur. Suite à la présente demande, j ai bien noté que mon contrat de capitalisation ne sera plus matérialisé sous forme d un titre au porteur. Toute opération d après-vente réalisée à ma demande sur mon contrat fait toujours l objet d un avenant attestant de la prise en compte de l opération, communiqué par Cardif Assurance Vie. Paraphe de l adhérent/ du souscripteur Paraphe du co-adhérent/ du co-souscripteur Paraphe du bénéficiaire acceptant 3/7

Signature Je reconnais avoir reçu et pris connaissance pour chaque unité de compte choisie : des caractéristiques principales ou du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée. J ai été informé(e) que mon contrat ne bénéficiera plus de l enveloppe fiscale DSK si les modifications effectuées ne respectent pas les contraintes d investissement relatives aux contrats DSK. Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice/des Conditions générales/de la Proposition d assurance, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitime en m adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité réclamations - Épargne - SH944-8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à ma demande la copie d un justificatif d identité comportant ma signature. Merci d adresser ce document sans omettre de le signer, à votre correspondant habituel. A réception de ce document par Cardif, un avenant doit vous être adressé dans un délai maximum de 3 semaines. Si ce n était pas le cas, veuillez nous le signaler. A Le Signature de l adhérent/du souscripteur Signature du co-adhérent/co-souscripteur (7) Signature du bénéficiaire acceptant (8) Pour toute réclamation, je m adresse à : Service qualité réclamations - Épargne - SH944 - Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex (7) En cas de co-adhésion/co-souscription, les adhérents/souscripteurs déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachat, avance, arbitrage) liées à ce contrat est soumis à leur co-signature. (8) Signature indispensable pour les contrats d assurance vie dont le bénéficiaire en cas de décès a accepté sa désignation, en tant que bénéficiaire, pour toute demande de rachat ou d avance. CARDIF Assurance Vie : SA au capital de 717 559 216 R.C.S. Paris 732 028 154 Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France Tél. 01 41 42 83 00 4/7

Conditions générales des avances Série C Janvier 2015 Conditions générales des avances applicables à compter du 1 er Janvier 2015 aux contrats d assurance et de capitalisation souscrits auprès de Cardif Assurance Vie. Les Conditions générales des avances sont susceptibles de modifications. Les conditions générales applicables seront celles en vigueur à la date de mise en place des avances. Les termes Adhérent, adhésion, Bulletin d adhésion et attestation d adhésion, employés ici pour les contrats collectifs, doivent être respectivement remplacés par souscripteur, contrat, Bulletin de souscription et attestation de souscription pour les contrats individuels. 1 Objet L avance est une opération par laquelle Cardif Assurance Vie (ci-après dénommée Cardif) consent à l Adhérent, si le contrat d assurance vie ou de capitalisation le permet, l avance d une somme d argent moyennant le paiement d intérêts, pour financer un besoin momentané. L avance ne modifie pas le fonctionnement du contrat d assurance vie ou de capitalisation. En effet, l octroi d une avance ne modifie pas le montant de la valeur de rachat de l adhésion. Une seule avance est autorisée par adhésion et des compléments d avance peuvent être accordés sous réserve des conditions visées à l article 3. L Adhérent effectue sa demande de mise en place de l avance dans le «Document de modifications». L Assureur est libre d accepter ou de refuser la mise en place de l avance. Pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion, aucune avance ne peut être mise en place à la demande de l Adhérent. Pour les contrats d assurance vie dont le bénéficiaire a accepté sa désignation, toute demande d avance nécessite l accord écrit du bénéficiaire acceptant. Pour les contrats faisant l objet d une co-adhésion, la demande de mise en place de l avance doit être signée des co-adhérents. Pour les contrats de capitalisation, le souscripteur doit remettre à Cardif contre reçu l original du titre s il a été émis ou l original de l attestation de souscription. Pour les contrats faisant l objet d un nantissement ou d une délégation au sens de l article 1275 du Code civil, aucune avance ne peut être mise en place. Une avance ne peut être consentie en cas de services financiers ou de rachats partiels programmés déjà en cours sur l adhésion. En cas d avance en cours, la mise en place de rachats partiels programmés n est pas autorisée jusqu au complet remboursement de celle-ci, intérêts de l avance compris. Il est toutefois possible de procéder au remboursement de l avance par rachat partiel ou total. 2 Date d effet - Durée de l avance L avance (ou le complément d avance) prend effet le 5 du mois qui suit la réception par Cardif de la demande d avance (ou du complément d avance). A la demande de l Adhérent, la date d effet peut éventuellement être fixée au 5 du mois qui précède la réception de la demande d avance par Cardif. Le paiement de l avance manifeste l acceptation par Cardif d octroyer l avance. La durée de l avance est de 3 ans, renouvelable une fois par tacite reconduction, soit une durée maximum de 6 ans. La date de terme maximum de l avance est figée et n est pas modifiée en cas de complément d avance. En outre, elle ne peut pas dépasser la date de terme de l adhésion. 3 Montant de l avance A la date d effet de l avance, et à sa date de reconduction, le montant de l avance doit être impérativement compris : - entre 10 % et 80 % de la valeur de rachat de l adhésion pour les contrats ne proposant que le fonds en euros, - entre 10 % et 60 % de la valeur de rachat de l adhésion pour les contrats proposant le fonds en euros et des supports en unités de compte, et pour les contrats ne proposant qu un ou des supports en unités de compte. Pour les contrats proposant le fonds en euros et des supports en unités de compte, le seuil de 60 % doit être retenu même lorsque la valeur de rachat est affectée à 100 % au fonds en euros. En cas de complément d avance, le montant de l avance et de son complément, majoré des intérêts cumulés depuis la date d effet de l avance et du complément, doit respecter ces seuils. Ces montants doivent également être respectés lorsque l Adhérent demande à effectuer des rachats partiels et des arbitrages. Dans ces deux cas, Cardif se réserve la possibilité de refuser ces opérations. 4 Taux d intérêt de l avance Le taux d intérêt de l avance est un taux variable mensuellement. Les intérêts de l avance sont calculés mensuellement à compter de la date d effet de l avance et jusqu au 5 du mois qui suit la demande de remboursement de 5/7

l avance. Tout mois commencé est dû dans son intégralité. Le taux au mois n est égal au Taux Moyen des emprunts d Etat (TME) pour le mois n - 2 majoré de 1 %. Le taux moyen des emprunts d Etat est consultable sur le site de la banque de France : www.banque-france.fr. Exemple : le TME d août 2014 était de 1,41 %. Par conséquent, le taux d intérêt applicable en octobre 2014 est de 1,41 % + 1 % = 2,41 % (en base annuelle, soit 0,20 % en base mensuelle). Le taux d intérêt s applique chaque mois sur l intégralité des sommes dues au titre de l avance, qui regroupe le montant de l avance initiale, les éventuels compléments d avance et les intérêts cumulés annuellement à compter de la date d effet de l avance. Les intérêts sont payables lors du remboursement de l avance. 5 Remboursement de l avance 5.1 Remboursement de l avance par l adhérent L Adhérent peut rembourser à tout moment son avance avant la date de terme de celle- ci. Le remboursement peut s effectuer en une ou plusieurs fois. Par remboursement de l avance, on entend le remboursement de l ensemble des sommes dues au titre de l avance c està-dire le montant de l avance initiale, du ou des complément(s) d avance et les intérêts cumulés. Le remboursement de l avance peut être effectué au choix du de l Adhérent par rachat partiel, par chèque ou par virement. Les mêmes règles s appliquent en cas de remboursement partiel. 5.2 Remboursement de l avance à l initiative de Cardif 5.2.1 Remboursement de l avance à l initiative de Cardif en cours de contrat d assurance vie ou de capitalisation En cours de contrat, à tout moment et compte tenu des éventuelles opérations effectuées sur le contrat, l intégralité des sommes dues au titre de l avance doit toujours rester inférieure à : - 95 % de la valeur de rachat* de l adhésion, pour les contrats ne proposant que le fonds en euros, - 90 % de la valeur de rachat* de l adhésion, pour les contrats proposant le fonds en euros et des supports en unités de compte, et pour les contrats ne proposant qu un ou des supports en unités de compte. * Pour les contrats de capitalisation, la valeur dont il sera tenu compte est la valeur de rachat du contrat nette des éventuelles retenues à la source du fait de la fiscalité anonyme et des prélèvements sociaux. Si le montant des sommes dues au titre de l avance devient supérieur à ces seuils, Cardif le notifie à l Adhérent et l Adhérent s engage dans un délai de 1 mois à compter de l envoi de cette notification par Cardif: - soit à rembourser au moins 15 % des sommes dues au titre de l avance par un rachat partiel, ou par un paiement par chèque ou virement ; - soit à effectuer un versement complémentaire. À défaut de remboursement dans ce délai, Cardif met fin automatiquement à l avance par rachat partiel ou total du contrat à hauteur de l intégralité des sommes dues au titre de l avance. L adhérent est tenu au paiement du reliquat éventuel. En outre, au terme de la durée maximum de 6 ans et à défaut de remboursement total préalable de l avance, Cardif met fin automatiquement à l avance par rachat partiel ou total du contrat à hauteur de l intégralité des sommes dues au titre de l avance, montant de l avance, du complément d avance et intérêts cumulés. L Adhérent est tenu au paiement du reliquat éventuel. 5.2.2 Remboursement de l avance à l initiative de Cardif lors du dénouement du contrat d assurance vie ou de capitalisation En cas de rachat total de l adhésion par l Adhérent, la valeur de rachat versée à l Adhérent est diminuée des sommes dues au titre de l avance. Pour les contrats d assurance vie, en cas de dénouement du contrat suite à décès, le capital versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) est diminué des sommes dues au titre de l avance à la date à laquelle est déterminé le capital décès. 5.3 Fiscalité liée au rachat Les produits financiers correspondant au montant racheté pour rembourser l avance sont soumis à l impôt sur le revenu : - soit au taux du barème progressif (appliqué à défaut de choix de l Adhérent), - soit au prélèvement forfaitaire libératoire (sur option de l Adhérent). En cas de rachat à l initiative de l assureur, le taux du barème progressif s applique automatiquement. Ils sont également soumis aux prélèvements sociaux au taux en vigueur s ils ne les ont pas déjà supportés. 6/7

Mandat de prélèvement SEPA Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat de prélèvements bancaires ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de CARDIF Assurance Vie. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n a pas d incidence sur l existence de la dette née du contrat. Vos coordonnées : Votre nom Votre prénom Votre adresse Code postal Ville Pays Coordonnées de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) : Coordonnées du créancier : CARDIF Assurance Vie I.C.S FR28ZZZ110086 (Identifiant SEPA de l entreprise d assurance) 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex Signé à le Signature Type de paiement : Paiement récurrent Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). En cas de révocation ou modification de mandat, vous pourrez adresser vos demandes à : CARDIF Assurance Vie 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. : 01.55.94.41.25 Les réclamations relatives à vos prélèvements SEPA devront être adressées à : CARDIF Assurance Vie Service qualité réclamations - Épargne - SH944-8 rue du Port - 92728 Nanterre Cedex Les engagements réciproques résultant du contrat d assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d annulation du prélèvement a des conséquences sur l exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l entreprise d assurance. 7/7