Maladies parodontales : La réponse des professionnels D O S S I E R D E P R E S S E J U I N 2 0 0 8 Sommaire Physiologie du parodonte page 2 Les maladies du parodonte page 3 La cause page 3 Les symptômes page 3 Classification des maladies parodontales page 4 Épidémiologie page 7 Thérapeutique page 7 Diagnostic et plan thérapeutique page 8 Thérapeutiques chirurgicales page 9 Implant page 10 Conclusion page 10 1
Physiologie du parodonte Le parodonte est constitué par l'os qui sert avec le cément d'ancrage au ligament, le ligament, qui contient de nombreux récepteurs d'intensité et d'orientation, qui maintient la dent dans son logement (l'alvéole), la gencive (épithélium et tissu sous-jacent) et le cément, tissu amorphe minéralisé qui recouvre la racine de la dent (voir schéma 1, photo 1 et 1bis). On peut donc dire que le parodonte est formé des tissus qui entourent la dent et sert à la maintenir dans son alvéole. A retenir : le ligament parodontal permet de maintenir la dent dans son alvéole. photo 1 : parodonte sain. schéma 1 : coupe d'un parodonte sain. photo 1bis : détail du pigmenté en "peau d'orange" au niveau du parodonte superficiel signe d'une gencive saine. 2
Les maladies du parodonte La cause Les maladies parodontales (comme nous le verrons plus loin) sont multiples et différentes. Ce sont toutes des maladies avant tout provoquées par des microbes (bactéries, virus ou encore levures), en excès ou particulièrement virulents, labiles ou organisés dans un biofilm. L organisation des bactéries en "biofilm", apparaît dans tous les milieux aqueux hostiles. Il s agit de bactéries organisées dans une matrice faite de protéines, développant une résistance particulière, par mauvaise diffusion, aux antiseptiques et aux antibiotiques et permettant à certaines bactéries particulièrement virulentes, de survivre même dans un milieu hostile. A retenir : la maladie parodontale n'est pas une entité mais il existe plusieurs maladies parodontales principalement d'origine bactérienne. Les bactéries sont organisées en biofilm qui explique leur résistance aux antiseptiques et antibiotiques. Les symptômes Les symptômes sont essentiellement (du moins ceux perçus par le patient) ceux de l'inflammation provoquée par les microbes : rougeur (la gencive présente une modification de couleur), saignements (spontanés ou provoqués par le brossage), oedème (gencives gonflées) ou plus rarement picotements ou douleur (photos 2 et 3). Sous l'effet de l'inflammation, le parodonte est détruit tout ou partie d'où destruction partielle ou totale du système d attache (perte d'attache). C'est surtout la disparition progressive de l'os (nous verrons ultérieurement comment la diagnostiquer) qui entraîne une mobilité et est ressentie par le patient comme un signe de morbidité des dents. Vient s'y ajouter l'apparition de poches parodontales qui sont provoquées par un "décollement" de la gencive qui n adhère plus à la dent par destruction du système d attache et qui représentent un parfait réceptacle pour les microbes (en particulier des bactéries qui vivent en absence d'oxygène et qui sont très agressives pour l attache parodontale). A retenir : pour le praticien le symptôme le plus significatif des parodontites est la présence de poches. Pour le patient, c'est le saignement de la gencive lors du brossage qui doit être le signe d'alerte. 3 photo 2 : début de gingivorragies. photo 3 : gingivite avec oedème
Etat général et maladies parodontales : Du fait qu'il s'agisse là de maladies provoquées par des microbes, celles-ci peuvent être accompagnées de tous les signes et conséquences locales ou générales de n'importe quelle inflammation qui deviendrait chronique sur l'organisme humain (conséquences sur la grossesse, sur les maladies cardio-vasculaires ou encore sur le diabète). De même, une maladie générale (comme le diabète par exemple) (voir photo 4) peut avoir des répercutions néfastes sur la fréquence d'apparition et/ou le devenir des maladies parodontales. photo 4 : parodontite chronique chez un diabétique non équilibré Sans savoir, toutefois, si elles sont provoquées directement par les bactéries ou par les facteurs de l'inflammation (Interleukines, prostaglandines etc...) qui passent dans la circulation sanguine générale, des maladies générales (oslériennes ou thrombo-ischémiques par exemple) ou encore des accouchements prématurés d'enfants de petits poids, peuvent être plus fréquents chez des patients souffrant de maladies parodontales. Classification des maladies parodontales Afin de tous parler le même langage, on a l'habitude de différencier les maladies parodontales selon plusieurs groupes. Gingivites Nous aurons d'abord les maladies réversibles que sont les gingivites. Il s'agit en fait de maladies provoquées le plus souvent par une surabondance de microbes qui peuvent être totalement éliminés grâce à une hygiène adaptée (brossage vertical doux et nettoyage des zones interdentaires pluriquotidiens). Elles sont caractérisées par une inflammation plus ou moins importante et tous ou partie des signes qui l'accompagnent (voir photos 5) mais surtout par l'absence de poche parodontale et de destruction osseuse. 4
photos 5 : gingivites Parodontites chroniques Les parodontites chroniques (voir photos 6) sont provoquées par une surabondance de plaque et très souvent diagnostiquées tardivement (+ ou - 45 ans). Elles sont d'un développement lent et sont rarement la cause de la perte des dents. Elles peuvent être localisées (moins de 30% des dents atteintes) ou généralisées (plus de 30% des dents atteintes). photos 6 : parodontites chroniques 5
Parodontites agressives Les parodontites dites agressives (voir photos 7) peuvent être diagnostiquées à n'importe quel âge et qui sont caractérisées par des pertes d'attache et osseuses plus importantes que ne le laisserai prévoir la quantité de plaque présente. On dit qu'il y a inadéquation entre les symptômes qui sont relativement importants et la cause qui est loin d'être en rapport (beaucoup moins importante) avec les symptômes. Le diagnostic qui se fait essentiellement à l'aide d'une sonde parodontale graduée (pour diagnostiquer la présence de poches parodontales) et d'un bilan radiographique (pour diagnostiquer la perte osseuse), est basé sur la perte de support parodontal (perte d'attache et profondeur des poches) et la perte osseuse. Elles peuvent être de même localisées ou généralisées. Bien sur, les parodontites agressives ne sont pas seulement provoquées par le facteur microbien. Si il est nécessaire, il ne saurait être suffisant! Un certain nombre de facteurs de risque locaux (pluriradiculées supérieures) ou généraux, liés aux réponses de l'hôte lui-même, doivent être pris en compte. Facteurs généraux qui peuvent être d'ordre comportemental comme la consommation de tabac (le sevrage tabagique doit être une attitude constante du praticien), la consommation d'alcool ou le stress, mais qui peuvent aussi être d'ordre systémique comme, le diabète, ou encore les maladies cardio-vasculaires, l'obésité, l'arthrite rhumatoïde et l'infection au VIH, ou encore d'ordre génétique ou inné comme l'âge (personnes âgées plus atteintes que les personnes jeunes) ou le sexe (hommes plus atteints que les femmes). A retenir : les maladies parodontales les plus difficiles à maîtriser sont les parodontites agressives car les défenses de l'hôte, amoindries, jouent un rôle non négligeable dans l'apparition et l'évolution de cette maladie. 6 photos 7 : parodontites agressives
Epidémiologie Selon une étude (Bourgeois et coll, J Clin Periodontol Res 2007 ;42 :219-227) avec pour partenaires l'ufsbd, la CNAMTS par l'intermédiaire des Centres d'examen de Santé des personnels salariés et l'oms, les patients âgés de 35 à 65 ans sont à raison de 4,6 % atteints de gingivite (inflammation au moins modérée dont 17,4% présentent des saignements spontanés mais pas de poche), 87,3% atteints de parodontite chronique (poche parodontale > 3 mm) et 4,4 % atteints de parodontite agressive (avec au moins une poche parodontale > 5mm), toute localisation confondue. Cette étude met l'accent sur la nécessité non seulement au niveau des praticiens français mais aussi des pouvoirs publics d'adopter une attitude préventive plutôt qu'une attitude curative concernant les soins bucco-dentaires parodontaux. En effet, une bonne hygiène bucco-dentaire a montré son efficacité concernant l élimination de la plaque dentaire susceptible de déclencher une gingivite qu'elle soit isolée ou qu'elle accompagne ou précède une parodontite. A retenir : presque tous les jeunes adolescents sont atteints de gingivite. Devant l'impossibilité de diagnostiquer les futures parodontites, tous les patients sont concernés par un système quelconque de prévention. Jusqu'à nouvel ordre c'est l'hygiène bucco-dentaire pluriquotidienne qui donne les meilleurs résultats. Thérapeutique La thérapeutique est essentiellement basée sur l'élimination quasi totale des microbes par le praticien (détartrage et surfaçage) et la désorganisation triquotidienne du biofilm par le patient (brossage et nettoyage interdentaire). La fréquence des détartrages effectués par le praticien, sera liée non seulement à la qualité du contrôle de plaque pratiqué par le patient mais aussi aux facteurs de risque susceptibles d exister. A retenir : toute thérapeutique parodontale est basée sur l'élimination par le praticien la plus rigoureuse possible de la plaque dentaire. 7
Diagnostic & Plan thérapeutique Arbre de décision diagnostique Maladies parodontales Pas de perte d'attache (sondage) Pertes d'attache (sondage) Pas de résorption osseuse (bilan radiographique) Résorption osseuse (bilan radiographique) Evolution lente Evolution rapide Gingivite Parodontite chronique Parodontite agressive Arbre de décision thérapeutique Gingivite Contrôle de plaque adapté Détartrage si nécessaire Retour à la santé gingivale, parodonte sain "ad integrum" Parodontites chroniques Contrôle de plaque adapté Détartrage Surfaçage (non chirurgical ou chirurgical) Parodonte assaini Parodontites agressives Contrôle de plaque adapté Détartrage Surfaçage (non chirurgical ou chirurgical) Parodonte plus ou moins assaini selon la disparition ou non des facteurs de risque de l'hôte 8
Il est évident que toute thérapeutique parodontale doit être suivie d'un entretien régulier, professionnel, dont la fréquence dépend aussi des facteurs de risque aussi bien locaux que généraux. Un détartrage, parfois une fluoration, un rappel des consignes de brossage et un dépistage des récidives doivent composer les visites d'entretien en plus, comme il se doit, d'un questionnaire médical à chaque fois réactualisé. En général, les facteurs de risque locaux principaux sont : le contrôle de plaque, l'importance des lésions de départ, la présence de furcations et l'existence de lésions résiduelles. Les facteurs de risque généraux sont essentiellement le tabac, le stress, le diabète, l'hérédité, l'âge, l'atteinte des défenses immunitaires, la surcharge pondérale et l'arthrite rhumatoïde. Parmi ces facteurs de risque, les seuls qui peuvent et doivent être éliminés sont la consommation de tabac (par sevrage) et le stress (par amélioration de l'hygiène de vie). Les autres ne peuvent être que limités. Thérapeutiques chirurgicales En plus des surfaçages, il peut y avoir des thérapeutiques réparatrices ou régénératrices qui sont obligatoirement chirurgicales et qui consistent à réparer ou régénérer les dégâts provoqués par la maladie soit en réparant soit en "recréant" une attache parodontale. Le praticien peut s'aider de la mise en place de matériau de comblement pour réparer la perte d'os ou encore de "membranes" de régénération pour recréer l'attache. Quoiqu'il en soit, le pronostic est intimement lié à l'observance du patient vis à vis des consignes qui lui sont données par son praticien. Enfin, les dénudations radiculaires (photos 8) qu'elles soient inhérentes à la position des dents sur l'arcade (génétiques) ou qu'elles soient provoquées par un brossage inadapté (horizontal ou trop "appuyé") ou mais très rarement par des troubles des appuis au cours ou en dehors de la mastication, peuvent être recouvertes soit avec du tissu gingival de proximité, s'il y en a, soit avec un prélèvement épithélio-conjonctif ou conjonctif au palais sous forme de greffe. A retenir : toute thérapeutique, quelle qu'elle soit, ne peut donner des résultats que si elle est suivie de soins d'entretien réguliers adaptés aux facteurs de risque éventuels. photos 8 : Dénudation radiculaire au niveau de 23 avant et après greffe de conjonctif 9
Implant Depuis que la pose d'implant (fausse racine en titane vissée chirurgicalement dans l'os des mâchoires) est presque parfaitement maîtrisée (possible chez tout le monde, sauf les consommateurs de tabac, en fonction de la quantité d'os résiduel après avulsion), il semble plus facile qu'auparavant de remplacer d'une façon fixe les dents postérieures qui ne pourraient être sauvées par les thérapeutiques parodontales. Si cette impression de facilité peut amener certains praticiens à être tentés d'extraire les dents naturelles et de poser des implants à la place, il n'en reste pas moins vrai que, jamais aucun implant ne pourra remplacer, dans des conditions aussi physiologiques, les dents naturelles. Enfin, les implants, aussi bien mis soient-ils, n'exonèrent pas les patients du même entretien que pour les dents naturelles (hygiène bucco-dentaire triquotidienne et détartrages réguliers). A retenir : l'apparition des implants, même si certains praticiens semblent préférer ceux-ci aux dents, permet d'envisager plus sereinement la perte des dents postérieures et leur remplacement. Conclusion Si les maladies parodontales restent encore, avec la maladie carieuse, une des causes principales de la perte des dents, les praticiens maîtrisent de mieux en mieux leur thérapeutiques et, dans une moindre proportion, leur prévention. De plus, les interactions des maladies parodontales avec la santé générale sont de mieux en mieux connues et les chirurgiensdentistes justifient ainsi leur place au sein des équipes chargées de la santé des patients. Cela montre aux patients combien l'hygiène buccodentaire et la prévention qui l'accompagne peut être importante aussi bien d'un point de vue local que général. Pour terminer, une gencive qui saigne n est pas une gencive saine et le conseil d un professionnel dentaire est primordial pour une prise en charge adaptée. Contact presse Agence Beau Fixe Claude Titina / Magalie Durdux 178 rue de Courcelles - 75017 Paris Tél. : 01 53 53 41 51 c.titina@beaufixerp.com / m.durdux@beaufixerp.com 10