Recommandations pour l identification de consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique en hôpital de jour dans le cadre des missions régionales de l UCOG et des filières gériatriques. Adresse postale : 556 avenue Willy Brandt 59777 EURALILLE - 03.62.72.77.00 Site Internet : http://ars.nordpasdecalais.sante.fr
TEXTES REGLEMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS NATIONALES DE REFERENCE : - Instruction DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d hospitalisation de courte durée (UHCD). - Circulaire DHOS/02 n 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques - Décret n 2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d implantation applicables à l activité de soins de traitement du cancer et modifiant le code de la santé publique. - Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d activité minimale annuelle applicables à l activité de soins de traitement du cancer. - Circulaire DHOS/SDO no 2005-101 du 22 février 2005 relative à l organisation des soins en cancérologie. 2
I. LES OBJECTIFS DE LA DEMARCHE EN ONCOGERIATRIE La prise en charge des patients âgés atteints de cancer est une priorité nationale, clairement identifiée dans les 3 Plans Cancer. Le premier Plan cancer en 2003 faisait état d un accès aux soins tardifs et d une sous-médicalisation des patients âgés atteints de cancer. La nécessité d une convergence des compétences en cancérologie et en gériatrie a été mise en évidence afin de permettre à tous les patients âgés atteints de cancer de bénéficier d un traitement de qualité les maintenant dans leur cadre de vie, sans retentissement sur leur autonomie. La mesure 38 du Plan cancer 2003-2007 est ainsi rédigée : «Mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des personnes âgées». Le Plan cancer 2009-2013 et le Plan Cancer 20014-2019 ont réaffirmé la nécessité de maintenir la dynamique et de poursuivre les efforts dans ce domaine afin d améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer. Deux appels d offres de l INCa ont permis, en 2005 puis en 2011, de développer des Unités de Coordination en OncoGériatrie (UCOG). Dans la région Nord Pas-de-Calais, l UCOG a été mise en place par le GCS «C2RC» (groupement qui associe le CHRU et le CLCC Oscar Lambret). L oncogériatrie n est pas une nouvelle discipline mais repose sur une mutualisation des compétences en oncologie et en gériatrie afin : - de remédier à la sous médicalisation ou au retard d accès au soin, - de proposer aux patients âgés atteints de cancer le traitement le plus approprié en tenant compte du bénéfice/risque et de la qualité de vie. Les UCOG ont pour missions de : - diffuser des recommandations de bonnes pratiques en oncogériatrie ; - favoriser la recherche clinique en oncogériatrie ; - favoriser la formation en oncogériatrie de tous les professionnels ; - informer les patients, leurs familles et le grand public des progrès dans la prise en charge des cancers y compris chez la personne âgée. Ainsi, une des missions dévolues aux UCOG est d assurer la diffusion de la pratique oncogériatrique au niveau régional. Dans la Région Nord Pas-de-Calais, cette démarche se fait en lien avec l Agence Régionale de Santé et le Réseau Régional de Cancérologie. II. DES BESOINS SANITAIRES IDENTIFIES DANS LES ORIENTATIONS DU PRS Le cancer représente une pathologie fréquente chez les personnes âgées. Ainsi, tous sexes confondus, près d un tiers des cancers sont diagnostiqués après l âge de 75 ans (17,8% d hommes et 14% de femmes). On estime qu en 2050, près de la moitié des cas de cancers surviendront après 75 ans. Chez les hommes, sur 207 000 nouveaux cas de cancers estimés en 2011, près de 50 000 surviennent chez les 75-84 ans et environ 15 360 chez les plus de 85 ans. Chez les femmes, sur 158 500 cas incidents estimés en 2011, 33 400 apparaissent dans la classe d âge 75-84 ans et près de 18 360 après 85 ans. 3
Par ailleurs en 2011 dans la région Nord-Pas-de-Calais, parmi les 21 427 décès des personnes de 75 ans et plus, 4 841 décès sont attribués à des cancers (44,6% des décès par cancers de la région) (données CepiDC-INSERM). La prise en compte des problématiques spécifiques des personnes âgées telles que celle du cancer, est inscrite dans le Projet Régional de Santé (PRS) 2012-2016 élaboré par l ARS. Les orientations stratégiques du PRS visent à mieux organiser la prise en charge dans le cadre de parcours coordonnés adaptés aux différentes catégories de la population. Ainsi, en matière de réponse aux besoins des personnes âgées atteintes de cancer, la priorité est donnée dans : - Le volet gériatrie du SROS-PRS à travers l objectif 4.8 «Développer des partenariats spécialisés et/ou formations pour améliorer les prises en charge avec des référents pour la filière gérontologique de secteur». Il est précisé que les acteurs devront «coopérer dans chaque zone de proximité avec les acteurs de l oncologie et former au moins un gériatre dans le cadre de la filière à l oncogériatrie». - Le volet Cancer du SROS-PRS à travers l objectif visant à promouvoir les bonnes pratiques permettant de garantir à tout patient atteint de cancer, quel que soit l âge, un traitement adapté. III. ENJEUX ET OBJECTIFS DU PROJET La prise en charge oncogériatrique coordonnée nécessite la mise en commun des expertises des oncologues et des gériatres pour améliorer et maintenir la qualité de vie des patients âgés atteints de cancer, au travers de 4 actions : 1/ Le repérage des patients âgés atteints de cancer fragiles nécessitant une évaluation spécifique ; 2/ Un accès à une évaluation ou une prise en charge oncogériatrique aux différentes étapes du parcours de soins selon des critères d indication définis par l UCOG ; 3/ La prise en compte des résultats de l évaluation oncogériatrique lors de la présentation du dossier en RCP ; 4/ Le soutien de l UCOG du C2RC aux équipes de proximité ; l UCOG assurant également le recours régional pour les situations les plus complexes. Ainsi, la prise en charge oncogériatrique repose sur la réalisation d une évaluation médicale globale des patients âgés atteints de cancer afin de proposer le traitement oncologique le plus adapté prenant en compte le bénéfice risque et la qualité de vie. Cette prise en charge spécifique s adresse aux patients à partir de 75 ans. Plusieurs types d évaluation du patient âgé atteint de cancer peuvent être réalisés à des temps différents du parcours des personnes âgées et selon des modalités différentes : - par l oncologue pour repérer la fragilité grâce à un outil simple dénommé «G8» 1 ; - dans le cadre d une consultation gériatrique externe ou au lit du patient ; - dans le cadre d un suivi en consultation ou à distance par téléphone ; 1 Grille Oncodage ou G8 : outil de dépistage de la fragilité des personnes âgées de 75 ans et plus atteintes de cancer, INCa 2011 4
- en hospitalisation de jour pour les cas plus complexes. Le déploiement de l oncogériatrie implique donc la formalisation d une approche graduée et décloisonnée entre l oncologue et le gériatre. Afin de conforter le maillage territorial garantissant aux personnes âgées atteintes de cancer un accès équitable à des soins de qualité, l ARS souhaite, en lien avec l UCOG et le Réseau Régional de Cancérologie, identifier des consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique en hospitalisation de jour. Le but du présent appel à candidatures est de structurer le maillage territorial de l UCOG en identifiant des consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique en hospitalisation de jour. Les candidatures devront répondre au cahier des charges défini par l ARS. IV. CARACTERISTIQUES DU PROJET 1) Public visé Les consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique en HDJ concernent les patients de 75 ans et plus, adressés par un oncologue ou un gériatre suite à un repérage de leur fragilité grâce à l outil G8, nécessitant une réflexion interdisciplinaire sur la balance bénéfice/risque des thérapeutiques. 2) Territoire d intervention Une consultation interdisciplinaire d évaluation oncogériatrique en HDJ maximum à l échelle d un Centre de Coordination en Cancérologie (3C) est attendue. La consultation est conditionnée par : - Un adossement à une filière gériatrique d établissements ; - Un rattachement à un 3C. 3) Porteur Sont ciblés, les établissements de santé ayant au moins une autorisation d activité de traitement du cancer et disposant d un hôpital de jour de médecine avec des prises en charge gériatriques. 5
4) Organisation et fonctionnement L organisation des consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique en HDJ repose sur un binôme de référents gériatre/oncologue (ou cancérologue) volontaires pour mettre en place une offre de soins en oncogériatrie à l échelle d un 3C et doit reposer sur les conditions suivantes : Les compétences médicales requises L équipe sera coordonnée par un binôme référent oncologue gériatre. Le gériatre devra être titulaire d un DU d oncogériatrie, ou avoir une expérience d au moins 3 ans en oncogériatrie, ou s engager à se former. Les modalités de réalisation de consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique Les consultations interdisciplinaires d évaluation oncogériatrique doivent être réalisées en hôpital de jour selon des critères d inclusion définis par l UCOG et le Réseau Régional de Cancérologie. Organisation de l HDJ La réalisation de l hospitalisation de jour est coordonnée par le gériatre référent, aidé d un infirmier formé à la gériatrie et en lien avec l oncologue. L HDJ traduira l interdisciplinarité de la prise en charge. Les évaluations comprennent dans une même journée l intervention d au moins trois professionnels de compétences différentes, le gériatre formé ou ayant une expérience en oncogériatrie et deux autres professionnels paramédicaux hors IDE. L assistant de service social est préconisé en sus des 3 autres professionnels. Le compte-rendu de l HDJ sera constitué par la synthèse de l avis de l ensemble des intervenants ayant rencontré le patient (et son ou ses aidants). Ce compte-rendu devra être transmis au médecin «adresseur», au médecin en charge de la présentation du dossier en RCP et au médecin traitant. Le gériatre s engage à participer à la RCP au besoin. Les critères d admission des patients en HDJ patient âgé de 75 ans et plus, atteint de cancer ; adressé par un oncologue, un spécialiste compétent en cancérologie ou un gériatre ; avec une demande justifiée : patient avec un score G8 < 14 (score de fragilité validé en oncogériatrie) et/ou relevant prise en charge complexe en oncologie 2. Contenu de l évaluation gériatrique L évaluation en HDJ est une évaluation gériatrique approfondie, ciblant notamment : les comorbidités et syndromes gériatriques, 2 Grille Oncodage ou G8 : outil de dépistage de la fragilité des personnes âgées de 75 ans et plus atteintes de cancer 6
les traitements habituels reçus par le patient, le contexte social, l autonomie, la mobilité, l équilibre et la marche, les fonctions sensorielles (vue, audition), la douleur, l état nutritionnel, les fonctions cognitives, l état thymique. Suivi des patients Les équipes candidates s engagent à utiliser le dossier médical commun mis en place dans le cadre d un groupe de travail régional. Le suivi des patients qui le nécessitent se fera soit en consultation soit dans le cadre d un suivi téléphonique. 5) Les coopérations et partenariats Les missions régionales et engagements de l UCOG du C2RC L UCOG Nord-Pas-de-Calais regroupe des compétences gériatriques et oncogériatriques permettant d assurer une continuité des réponses de recours au service des établissements périphériques et évitant la rupture du parcours de la personne ou son attente. Les missions de l UCOG labellisées par l INCa sont : - Accompagner les équipes de territoire précédemment décrites et animer un groupe de réflexion régionale ; - Assurer les missions de recours : deuxième avis pour les cas complexes, - Proposer et animer des actions de formation médicale et non médicale ; - Mettre en place et alimenter l observatoire régional ; - Développer la recherche clinique et épidémiologique au niveau régional ; à ce titre l UCOG s engage à informer les équipes territoriales des essais et/ou études ouvertes afin de favoriser l accès des patients âgés atteints de cancer aux essais thérapeutiques et la participation des équipes territoriales à la recherche en oncogériatrie ; - Produire un rapport d activité annuel à l ARS et à l INCa. Les engagements de l établissement porteur de l HDJ Au niveau territorial, l établissement porteur s engage à assurer le lien avec les différentes RCP pour la prise en compte des évaluations gériatriques. Au niveau régional, l établissement s engage à : - Participer à l observatoire régional mis en place par l UCOG, sur la base des données contenues dans le dossier médical régional commun ; - Participer aux réunions régionales animées par l UCOG ; - Etre inscrit dans le groupe professionnel thématique oncogériatrie coordonné par le Réseau régional de cancérologie ONCO Nord-Pas-de-Calais ; - Produire un rapport d activité annuel transmis à l UCOG sur l ensemble des activités y compris les modalités de suivi (consultation et/ou suivi téléphonique) 7
- Participer aux dynamiques territoriales mises en place par l UCOG sur leur territoire d intervention. Les liens avec les partenaires L hospitalisation de jour pour la réalisation d évaluations interdisciplinaires en oncogériatrie constitue un des modes d entrée dans la filière gériatrique. Cela signifie que chaque patient évalué pourra se voir proposer selon les données de l évaluation gériatrique une orientation vers d autres dispositifs de la filière gériatrique (consultation/hospitalisation) au besoin, en privilégiant une prise en charge de proximité. Les praticiens exerçant dans les établissements autorisés en cancérologie dans le périmètre du 3C seront sensibilisés à l utilisation de l outil G8, auront à disposition les coordonnées pour solliciter un avis gériatrique (consultation) et les modalités de demande d évaluation interdisciplinaire oncogériatrique en hospitalisation de jour. 6) Capacité de mise en œuvre Le projet devra être mis en œuvre au cours de l année 2016. La montée en charge de l activité devra se faire dans un délai maximum de deux ans pour atteindre au minimum 50 évaluations. 7) Modalités d autorisation, d évaluation et de suivi La consultation interdisciplinaire d évaluation oncogériatrique sera identifiée suite à une visite sur place de l ARS et de l UCOG avant sa mise en œuvre. L identification de la consultation sera inscrite dans le CPOM de l établissement. Le porteur devra adresser un rapport d activité, défini en annexe, à l UCOG. L UCOG fera une synthèse par territoire de santé et régionale des données qu il transmettra à l ARS annuellement, ainsi qu à l INCa. 8
ANNEXE 1 : LES INDICATEURS Il est demandé aux référents de renseigner un minimum d indicateurs. Ceux-ci seront ultérieurement complétés et formalisés par l UCOG et le Réseau régional de cancérologie. A titre indicatif, il sera demandé à minima : - Nombre de patients ayant bénéficié d une consultation interdisciplinaire d évaluation oncogériatrique - Origine de l adressage : o Interne : établissement de rattachement du binôme o Externe : adressage du patient par un établissement extérieur en précisant son appartenance géographique (établissement appartenant au 3C ou non) - Nombre de consultations réalisées - Nombre d HDJ réalisées - Répartition des patients selon le score G8 (cf annexe 3) 9
ANNEXE 2 : LISTE DES DOCUMENTS DEVANT ETRE TRANSMIS PAR LE PROMOTEUR a) Documents permettant l identification du candidat, notamment un exemplaire de ses statuts s il s agit d une personne morale de droit privé, b) Autorisations de l établissement à l activité d hospitalisation de jour de médecine et/ou de cancérologie, c) Diplômes des médecins responsables, attestation de formation complémentaire du médecin gériatre référent ou expériences en oncogériatrie. 10
ANNEXE 3 : OUTIL G8 Date de dépistage : /--/--/----/ Nom : Date de naissance : /--/--/----/ Pathologie : Lieu : Effectué par (fonction) : Prénom : Items Réponses possibles (score) Score A Le patient présente-t-il une perte d appétit? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d anorexie B Perte récente de poids (< 3 mois). 0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids entre 1 et 3kg 3 : pas de perte de poids C Motricité. 0 : Du lit au fauteuil 1 : Autonome à l intérieur 2 : sort du domicile E Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique F Indice de masse corporelle 0 : IMC < 18,5 1 : 18,5 IMC < 21 2 : 21 IMC < 23 3 : IMC 23 H Prend plus de 3 médicaments 0 : oui 1 : non P Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge Age 0 : moins bonne 0.5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure 0 : > 85 ans 1 : 80-85 ans 2 : < 80 ans SCORE TOTAL 0 17 Un score 14 révèle une vulnérabilité ou une fragilité gériatrique devant conduire à une consultation adaptée 11