EPP POLYARTHRITE RHUMATOÏDE À LA PHASE D ETAT Version juillet 008 Commission Projet EPP CFMR La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique caractérisée par des douleurs articulaires associées à un enraidissement matinal et un gonflement articulaire. L évolution de cette affection se fait par poussées et est à l origine de destruction articulaire, de déformations et d un handicap fonctionnel. La polyarthrite s accompagne également d une altération importante de la qualité de la vie et d'un retentissement sur les plans professionnel et social. Cette dimension s avère aussi importante à prendre en compte que les plaintes fonctionnelles et les dégâts structuraux. Son évolution s accompagne d une augmentation de la mortalité avec un ratio standardisé de mortalité variant de,68 à, selon les études. Le retentissement douloureux, fonctionnel et social peut être prévenus ou du moins améliorés par une prise en charge précoce et adaptée.
Référentiel EPP phase d état Page Objectifs : L'objectif général est d'avoir un impact positif sur la prise en charge quotidienne des patients atteints de PR, afin d'en limiter le retentissement douloureux, fonctionnel, socioprofessionnel. Les objectifs opérationnels sont : - Mettre en œuvre un suivi rapproché du patient à l'aide d'outils validés. - Améliorer la prise en charge thérapeutique aux fins de réduire l'activité de la PR, son retentissement sur le plan structural, fonctionnel, douloureux et socioprofessionnel. - Prendre en charge également les co-morbidités liées à la PR, notamment cardiovasculaires et osseuses.
Référentiel EPP phase d état Page Méthodologie : La boucle d EPP selon la méthode de l Audit Clinique se déroulera en réunions et saisies de données sur une période de 6 à 8 mois: réunion : - Mise en place - Identifications des référentiels - Choix des indicateurs Réunion : - Analyse des données mesurées - Plan d amélioration de la pratique réunion - Analyse des données d amélioration - Synthèse et actions de suivi - Mise en place de la boucle d EPP suivante Au cours de ces différentes réunions, il est important d utiliser une méthode d animation qui permette d assurer la participation effective de tous, en maîtrisant «l effet leader». C est le métaplan ou remue-méninges. Sur chaque question, l animateur passe successivement la parole à tous les participants qui donnent leur avis brièvement, sans motiver cet avis et sans que personne n intervienne ou ne commente cet avis. L animateur note tous les avis sur un paperboard, ou des post-it puis les regroupe par réponses identiques ou convergentes de façon à définir un ensemble aussi restreint que possible de réponses à discuter.
Référentiel EPP phase d état Page ère réunion a) mise en place de l'action d'epp b) identification des référentiels c) choix des indicateurs de qualité Les indicateurs de qualité ci-dessous sont issus des référentiels ou recommandations. Les éléments suivants sont présents dans le compte-rendu de la dernière consultation : - Nombre d articulations douloureuses - Nombre d articulations gonflées - EVA douleur - Niveau global d activité évalué par le patient 5- Niveau global d activité évalué par le médecin 6- Durée du dérouillage matinal 7- DAS 8 8- VS 9- CRP 0- information adressée au médecin traitant sur tout fait nouveau diagnostique ou thérapeutique pertinent. Les éléments suivants sont présents dans le dossier : -Date de début et posologie du traitement de fond -Recueil périodique de la tolérance du traitement de fond -Date de début et posologie de la corticothérapie (le cas échéant) -Nature et posologie du traitement anti-inflammatoire non stéroïdien 5-Nature et posologie du traitement antalgique 6-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d au plus un an. 7-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d au plus un an, et décrites par le rhumatologue. 8-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d au plus un an, décrites par le rhumatologue et comparées à des radiographies antérieures, si elles existent. 9-Des manifestations extra-articulaires (nodule rhumatoïde, vascularite, manifestations cardiaques, pulmonaires, neurologiques etc ) ont été recherchées au moins une fois. 0-Les facteurs de comorbidité cardio-vasculaire (consommation de tabac, lipidogramme, tension artérielle, glycémie, IMC) ont été recherchés au moins une fois. - Les facteurs de co-morbidité osseuse (ménopause précoce, corticothérapie, IMC, etc ) -Le retentissement fonctionnel (score HAQ par exemple) a été évalué, il y a au plus un an. Ce sont les participants qui doivent choisir eux-mêmes les indicateurs de qualité qui leur paraissent les mieux adaptés, compte tenu des spécificités de leur pratique et des marges d amélioration qu ils pressentent.
Référentiel EPP phase d état Page 5 Chaque participant s exprime brièvement au cours d un tour de table, sur chacun des indicateurs, en indiquant sa pratique : a) Utilise déjà b) Ne l utilise pas, mais, d accord pour l utiliser à l avenir c) Pas d accord pour l utiliser, (à justifier) Une discussion est animée selon la méthode du remue-méninge pour justifier la position Il est procédé à un vote simple, dont les résultats sont recueillis dans un tableau : TABLEAU à n = Libellé des indicateurs A à Z = Initiales des Médecins Vote pour chaque indicateur par chaque médecin : a, b ou c Total a, b, c = total des scores a, b et c obtenus pour chaque indicateur Nombre de votants = nombre de votes exprimés Après analyse des votes le groupe décide du nombre d indicateurs retenus ( à 0). Les indicateurs totalisant le plus fort score de réponse «b» sont ceux qui présentent la plus forte marge d amélioration, et donc sont à priori les plus pertinents. Le choix doit aussi tenir compte de la faisabilité pratique. Ils seront saisis sur une feuille Excel mise en ligne sur le site du CFMR : http://www.cfmr.net/. Les indicateurs de qualité N à 5 correspondent à un consensus professionnel de bonne pratique, qui n est pas spécifique du suivi de la PR. Tous les autres indicateurs sont issus des recommandations HAS et ont donc une identique légitimité à servir de base à cette EPP. Compte-tenu de leur nombre, deux cycles d audit clinique sur le même sujet peuvent s avérer nécessaires.
Méthode de Recueil individuel des indicateurs Référentiel EPP phase d état Page 6 Critères d inclusion : Tout patient chez lequel le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a été porté par un rhumatologue et suivi depuis au moins un an. Sélection des dossiers : Il faut déterminer un mode de sélection aléatoire, à l avance, et le respecter. Ce mode de sélection peut être rétrospectif ou prospectif. Par mode de sélection rétrospectif, on entend qu on sélectionne par exemple les dossiers des X derniers patients conformes aux critères d inclusion, ayant consulté antérieurement à une date tirée au sort. Par mode de sélection prospectif, on entend qu on sélectionne, par exemple, les dossiers des X patients répondant aux critères d inclusion, vus consécutivement. Concrètement, pour des raisons de facilité, la sélection prospective sera la plus fréquemment retenue. Mais si la sélection des dossiers peut être prospective, le recueil des données, quant à lui, doit être strictement rétrospectif. Si on remplit la fiche d auto-évaluation au cours d une consultation, c est évidemment avec les données de la précédente consultation, déjà présente au dossier, et non pas en interrogeant et examinant le patient. L auto-évaluation porte sur au moins 0 et au plus 0 dossiers répondant aux critères d inclusion. Et cela en fonction des modalités d exercice et du recrutement de chaque praticien Saisie individuelle des indicateurs Chaque médecin saisit soit en ligne en se connectant sur «l espace perso» du site CFMR, soit sur papier Grille de recueil des informations Notez une seule réponse par case : O si la réponse est OUI N si la réponse est NON NA si le critère ne s applique pas à ce patient ou à votre pratique (précisez dans la zone de commentaires). N hésitez pas à ajouter des informations qualitatives! N d anonymat : Date : Temps passé à cette évaluation :
Référentiel EPP phase d état Page 7 CRITERE CRITERE CRITERE CRITERE n e réunion a) analyse des données (à compléter) b) plan d amélioration Les données saisies anonymement par chaque médecin sont recueillies et analysées lors de la deuxième réunion, avec recherche des points forts et des points faibles. Par la méthode du remue-méninges et des «post-it» il est procédé à des tours de table successifs, pendant lesquels l animateur veille à ce que tous les participants s expriment pour mettre en évidence des variations de pratiques, leur conformité aux référentiels, puis rechercher des solutions d améliorations possibles. Par la méthode du vote simple, il est procédé au choix des actions d amélioration. Une grille d indicateur d amélioration est réalisée et mise à disposition des médecins comme à l étape précédente. e réunion a) analyse des données d amélioration La troisième réunion permet d analyser les résultats des données d amélioration, avec mesure des écarts éventuels par rapport aux données du précédent recueil et aux objectifs. Le groupe recherche des actions d amélioration possibles. b) synthèse et action de suivi c) mise en place de la boucle d'epp suivante
Référentiel EPP phase d état Page 8 REFERENCES : - Polyarthrite rhumatoïde : prise en charge à la phase d état Recommandations professionnelles HAS 007 en cours de diffusion - Recommandations SFR (CRI) juin 007. ANNEXE : Interprétation de vos résultats Que pensez-vous de vos résultats (points forts et points à améliorer de votre pratique)? Sont-ils conformes à ce que vous attendiez? Comment expliquez-vous les éventuels écarts observés pour certains critères d évaluation? Quelles actions d amélioration allez-vous mettre en place?
Référentiel EPP phase d état Page 9 ANNEXE Evaluation de la satisfaction des participants : Coter de à selon votre degré croissant de satisfaction. - Le choix du thème - La méthode d EPP - L organisation - L impact sur votre pratique - La faisabilité