Informations personnelles E T A T C I V I L nom : prénom : sexe : m f m m date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ nationalité : adresse : code postal : _ _ _ _ _ ville : pays : téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ télécopie : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-mail : @ P E R M I S D E C O N D U I R E Inscrivez le(s) permis de conduire dont vous êtes titulaire, en précisant si nécessaire la catégorie de véhicule (mettre une croix dans la catégorie correspondante). PERMIS A PERMIS B PERMIS C PERMIS D PERMIS E m A m 25kw m A1 m B1 m B m m m B m C m D P A S S E P O R T F O R M AT I O N D O N N É E S P E R S O N N E L L E S P A G E 2 1 2
formation initiale Diplômes ou titre obtenus lors du parcours scolaire (ex : Brevet des collèges, Bac, licence ). Indiquez l année d obtention DATES DATES Périodes de stages en entreprise lors de votre formation initiale. Si oui, précisez la nature du stage P A S S E P O R T F O R M AT I O N F O R M AT I O N I N I T I A L E P A G E 3 1 2
Emplois (Le ou les emplois exercés dans le cadre de votre parcours professionnel) DATES Emplois exercés (précisez les dates et les durées des contrats) Connaissances, compétences et aptitudes professionnelles mises en œuvre dans le cadre de ces emplois P A S S E P O R T F O R M AT I O N E M P L O I S P A G E 4 1 2
Formation professionnelle continue - VAE (Validation des Acquis de l Expérience) Formation(s) suivie(s) dans le cadre de l activité professionnelle. Nature des actions de formation + dates et durée des actions : DATES Si ces formations vous ont permis d obtenir un diplôme, précisez lequel : P A S S E P O R T F O R M AT I O N F O R M AT I O N C O N T I N U E P A G E 5 1 2
Formation professionnelle continue - VAE (Validation des Acquis de l Expérience) Formation suivie en dehors de périodes d activités professionnelles (associatif, familial, syndicat) Nature des actions de formation + dates et durée des actions : DATES Si ces formations vous ont permis d obtenir un diplôme, précisez lequel : P A S S E P O R T F O R M AT I O N F O R M AT I O N C O N T I N U E P A G E 6 1 2
Les activités tutorales, et /ou de maître d apprentissage Avez-vous été tuteur? m oui m non Avez-vous été maître d apprentissage? m oui m non Pour quel diplôme avez-vous exercé cette fonction : Pour quel diplôme avez-vous exercé cette fonction : Avez-vous suivi une formation au tutorat? m oui nombre d heures : _ _ _ Avez-vous obtenu une attestation? : m oui m non m non Avez-vous suivi une formation pour être maître d apprentissage? m oui nombre d heures : _ _ _ Avez-vous obtenu une attestation? : m oui m non m non Nombre de stagiaires suivis : Nombre d apprentis suivis : P A S S E P O R T F O R M AT I O N C O M P É T E N C E S P A G E 7 1 2
Compétences techniques acquises Décrivez ces compétences techniques et indiquez dans quel contexte vous les avez acquises Compétences techniques acquises Contexte d acquisition (ex : formation, contexte professionnel, vie associative, loisirs, etc ) P A S S E P O R T F O R M AT I O N C O M P É T E N C E S P A G E 8 1 2
Compétences sociales et relationnelles acquises Décrivez ces compétences sociales et relationnelles et indiquez dans quel contexte vous les avez acquises Compétences sociales et relationnelles acquises Contexte d acquisition (ex : formation, contexte professionnel, vie associative, loisirs, etc ) P A S S E P O R T F O R M AT I O N C O M P É T E N C E S P A G E 9 1 2
Compétences organisationnelles acquises Décrivez ces compétences organisationnelles et indiquez dans quel contexte vous les avez acquises Compétences organisationnelles acquises Contexte d acquisition (ex : formation, contexte professionnel, vie associative, loisirs, etc ) P A S S E P O R T F O R M AT I O N C O M P É T E N C E S P A G E 1 0 1 2
Autres Compétences (linguistiques, artistiques ) Compétences acquises Contexte d acquisition (ex : formation, contexte professionnel, vie associative, loisirs, etc ) P A S S E P O R T F O R M AT I O N C O M P É T E N C E S P A G E 1 1 1 2
Besoin en matière de formation professionnelle exprimés lors des entretiens professionnels Si vous le souhaitez, énumérez les besoins de formation professionnelle exprimés notamment lors des entretiens professionnels. P A S S E P O R T F O R M AT I O N A N N E X E S P A G E 1 2 1 2