Programme d AutoGestion pour les patients souffrant d arthrose et de formation pour les cliniciens de la première ligne supporté par une équipe Interdisciplinaire Régionale Instituts de recherche en santé du Canada, en collaboration avec AstraZeneca, et Pfizer Canada Inc. Les traitements médicamenteux Philippe De Grandpré Pharmacien 1
Plan de la présentation Les objectifs du traitement médicamenteux de la douleur Les médicaments pour traiter la douleur Traitement de la douleur Les objectifs 1) Diminuer la douleur 2) Améliorer sa capacité fonctionnelle 3) Améliorer son humeur et son sommeil 2
Selon vous, un traitement pour la douleur est considéré efficace quand il diminue la douleur de 10 % 30 % 50 % 75 % 100 % Améliorer la capacité fonctionnelle, qu est-ce que ça veut dire? Augmenter ses activités de la vie quotidienne, par exemple faire l épicerie, le ménage, sa toilette, le gazon, etc. Améliorer sa capacité de marcher Augmenter sa capacité au travail 3
Améliorer sa capacité fonctionnelle, ça veut aussi dire Améliorer ses relations avec les autres Se sentir mieux dans sa peau, comprendre et accepter sa maladie et choisir de bien vivre avec l arthrose N oubliez jamais que vous avez le choix de subir la maladie ou d apprendre à vivre avec elle et à mieux la contrôler. Améliorer son sommeil et son humeur, est-ce possible? Le soulagement de la douleur améliore le sommeil et un meilleur sommeil diminue habituellement la douleur. Il faut donc adapter la thérapie pour permettre un sommeil réparateur. 4
Améliorer son sommeil, qu est-ce que ça veut dire? Retrouver un sommeil plus normal, c est-à-dire dormir de 5 à 9 heures en fonction de ses besoins Éviter le fractionnement du sommeil par des réveils fréquents causés par la douleur Se sentir frais et dispo le matin Diminuer et idéalement éviter la somnolence le jour L humeur influence la douleur ou la douleur influence l humeur? Un des symptômes de la dépression peut être la douleur. Les gens souffrant de certains types de douleur sont de 3 à 4 fois plus susceptibles de souffrir de dépression. 5
Améliorer l humeur : un objectif important L humeur et la douleur s influencent; il est donc important de traiter autant l humeur que la douleur. Le but d un traitement global de la douleur est de la diminuer, mais aussi d améliorer l humeur. Il faut traiter et guérir la dépression si elle est présente. Les médicaments pour traiter la douleur liée à l arthrose L acétaminophène Les anti-inflammatoires La morphine et ses dérivés La viscosupplémentation Les traitements topiques Le Gabapentin et le Lyrica Les antidépresseurs ayant un effet sur la douleur Les produits naturels et l homéopathie 6
Les traitement médicamenteux Selon vous, quel est le premier médicament que l on devrait essayer lorsque l on souffre d arthrose? Les traitement médicamenteux Lorsque le Tylenol à dose maximale ne suffit pas à soulager la douleur, votre médecin peut envisager plusieurs options médicamenteuses. Les anti-inflammatoires sont une des solutions très souvent utilisées. Une autre option est l ajout d un traitement avec de la morphine ou un médicament agissant de la même façon. 7
Les traitement médicamenteux Dans certains cas spécifiques, l injection d hyaluronate peut s avérer une option de traitement intéressante. Selon le type de douleur ou s il y a plus d une douleur, le médecin peut choisir des traitements pour la douleur avec des médicaments que l on utilise habituellement pour d autres problèmes de santé, par exemple des antidépresseurs. Les traitement médicamenteux L acétaminophène ( Tylenol ) Traitement de base de l arthrose, on le recommande presque toujours Mode d action inconnu, par contre, on sait que c est efficace Dose maximale sécuritaire : 4000 mg par jour Peu d effets indésirables, rarement des problèmes digestifs 8
Pouvez-vous identifier les comprimés d acétaminophène parmi ces images? Les 4 types de comprimés que vous voyez contiennent tous de l acétaminophène «Quelle dose d acétaminophène dois-je prendre?» Il existe en gros 3 teneurs de comprimés dans l acétaminophène, soit 325 mg, 500 mg et 650 mg par comprimé. Les comprimés de 325 mg sont dits «régulier». On prend 2 comprimés aux 4 heures si nécessaire. Les comprimés de 500 mg sont dits «extra fort». On prend 2 comprimés aux 6 heures si nécessaire. Les comprimés de 650 mg sont dits «arthritique». On prend 2 comprimés au 8 heures si nécessaire. 9
«Est-ce que le Tylenol arthritique traite la fièvre?» Oui L acétaminophène qu il contient est un traitement efficace pour la douleur, les maux de tête et la fièvre. L important n est pas le nom que la compagnie donne au comprimé, mais bien le médicament qu il contient. Il faut bien lire les étiquettes et, au besoin, demander de l aide à son pharmacien. Les anti-inflammatoires, quelle famille! Les anti-inflammatoires sont une famille de médicaments; ils agissent en diminuant la réaction inflammatoire dans le corps. L inflammation et la douleur qui accompagnent l arthrose sont bien soulagées par les antiinflammatoires. On utilise les anti-inflammatoires de façon prudente : risque d effets secondaires importants digestifs et cardiovasculaires. 10
«Mon voisin m a dit qu il existe un anti-inflammatoire qui est sans danger pour l estomac, est-ce vrai?» Pas vraiment Le celebrex (Celecoxib) est moins à risque de causer des ulcères d estomac, mais il n est pas sans risques. Lors de la prescription d anti-inflammatoires, votre médecin doit évaluer votre risque d ulcère à l estomac votre âge (le risque augmente avec l âge) vos antécédents d ulcères des voies digestives hautes la prise de médicaments irritants pour l estomac la prise d anticoagulants «Mon pharmacien m a dit de vérifier ma pression à la suite de ma prescription de naproxen», pourquoi? Les anti-inflammatoires ont tous tendance à faire augmenter la pression. L effet est très variable d une personne à l autre. Votre médecin doit évaluer votre risque cardiovasculaire avant de vous prescrire un anti-inflammatoire. Voici les facteurs dont il doit tenir compte : la prise d AAS (Aspirine) le risque d insuffisance cardiaque La pression est en fait liée à un problème des reins. 11
La pression, les anti-inflammatoires, le rein, un ménage à trois problématique Les anti-inflammatoires modifient la fonction du rein; cela résulte en une augmentation de la pression et un changement dans la filtration du sang Dans la majorité des cas, cela ne crée pas de problème, sauf si votre fonction rénale est diminuée (âge, maladie du rein, perte de liquide importante (hypovolémie) si le potassium est élevé dans votre sang si vous souffrez d hypertension, encore plus si votre pression n est pas contrôlée si vous prenez certains médicaments affectant aussi les reins (diurétique, IECA, ARA, lithium) Après avoir appris tout cela, je me questionne : «Est-ce que les anti-inflammatoires sont un bon choix pour traiter l arthrose?» Les anti-inflammatoires sont habituellement plus efficaces que l acétaminophène pour soulager la douleur. Ils doivent cependant être utilisés de la bonne façon et pour les bonnes personnes. Il faut surveiller l apparition d effets indésirables, surtout les brûlements d estomac. Pour réduire le problème, il faut les prendre en mangeant. Il faut les utiliser au besoin et à la dose la plus faible possible. 12
À titre indicatif, voici les anti-inflammatoires disponibles au Canada. Ils ne sont pas tous utilisés pour traiter l arthrose. Acide acétylsalicylique (Aspirine) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac (Voltaren) Flurbiprofène (Ansaid) Méloxicam (Mobicox) Nabumétone (Relafen) Naproxen (Naprosyn) Naproxen sodique (Anaprox, Aleve) Ibuprofène (Motrin, Advil) Indométhacine (Indocid) Piroxicam (Feldene) Sulindac (Clinoril) Kétoprofène (Orudis) *** Cette liste pourrait ne pas être à jour. «Le Tylenol ne fonctionne pas, je ne peux pas prendre d anti-inflammatoires, suis-je condamné à avoir mal?» Non Il existe bien entendu d autres options de traitements La morphine et ses dérivés, pour les douleurs modérés à sévères La viscosupplémentation, soit l injection d une substance visqueuse et lubrifiante dans l articulation 13
«La morphine, on devient accro à ça Je ne veux pas devenir un drogué» Cette phrase est généralement fausse et il est important de bien comprendre le rôle des opiacés dans la gestion de la douleur On utilise les opiacés pour traiter la douleur d intensité modérée à sévère Il est important de faire la différence entre différents concepts, soit la tolérance, la dépendance physique et la toxicomanie La tolérance, la dépendance et la toxicomanie : pour y voir plus clair La toxicomanie Perte de contrôle par rapport à la médication Les médicaments ne sont pas utilisés pour soulager la douleur, mais pour l effet psychologique qu apporte la substance. La toxicomanie est un phénomène relativement rare qui se produit chez des personnes à risques. 14
Peut-on évaluer le risque de devenir toxicomane? Oui Peut-on évaluer le risque de devenir toxicomane? Ce questionnaire évalue le risque de devenir toxicomane. En fonction des résultats, le risque sera considéré faible, modéré ou élevé. Le médecin devrait ajuster son suivi et prendre des mesures de contrôle de l utilisation des médicaments en fonction du risque. 15
«D accord, je comprends mieux le risque de dépendance, mais ma sœur dit qu il y a plein d effets secondaires, c est quoi exactement?» Somnolence, nausées, constipation Somnolence Habituellement de courte durée (7 à 14 jours). Si la somnolence perdure, il faut vérifier les autres médicaments ou la Nausées dose d opiacé. Habituellement de courte durée (de 7 à 14 jours). On peut utiliser du Gravol (dimenhydrinate) en vente libre si la nausée est légère. La position verticale augmenterait la nausée; on peut donc s allonger pour aider à la soulager. Si ce n est pas suffisant, on doit en parler au médecin ou au pharmacien. Il existe d autres options sur prescription pour soulager la nausée. «D accord, je comprends mieux le risque de dépendance, mais ma sœur dit qu il y a plein d effets secondaires, c est quoi exactement?» Constipation La constipation ne disparaît pas avec le temps. Il faut donc la reconnaître et bien la traiter Une diarrhée légère est moins grave qu une constipation importante Prévention non médicamenteuse 20 g de fibre par jour, 4 à 6 verres d eau et au besoin 6 à 12 pruneaux Prévention médicamenteuse Docusate de sodium et senokot (sené) Il ne faut jamais attendre pour traiter la constipation. 16
Les opiacés, les précautions supplémentaires : la dépression respiratoire Il est important de respecter les doses prescrites par votre médecin. Les opiacés sont des médicaments puissants. La dépression respiratoire est un effet secondaire potentiellement mortel. Il ne faut pas prendre à la légère les recommandations du médecin ou du pharmacien. Éviter l alcool, les somnifères et toujours vérifier avec son pharmacien avant de prendre un nouveau médicament. Il est important d aviser votre médecin si vous souffrez d apnée du sommeil. À titre indicatif, voici une liste des principaux opiacés utilisés dans le traitement de l arthrose Buprénorphine en patch (Bu-trans) Codéine (Codéine contin, Empracet, Tylenol no. 1, etc.) Fentanyl transdermique (Duragesic) Hydromorphone (Hydromorph contin, Dilaudid, Jurnista) Morphine (Ms contin, M eslon, kadian, MS IR, statex) Oxycodone (Supeudol, Oxy IR, Oxycontin, Targin) Tramadol (Zytram xl, Ralivia, Tridural, Ultram) Tapentadol (Nucynta Cr) 17
Les opiacés à courte action et à longue action: quelle est la différence? Vous avez sans doute remarqué que pour un même médicament, il existe plusieurs formulations. Courte durée d action Traiter la douleur à des moments précis ou pour initier le traitement. Longue durée d action Traiter la douleur durant toute la journée. Elles sont utiles pour les douleurs chroniques. La viscosupplémentation, qu est-ce c est? C est l injection d une substance visqueuse, habituellement au niveau du genou. Le but de cette injection est d améliorer la lubrification de l articulation et ainsi réduire la douleur. 18
À qui s adresse le traitement de viscosupplémentation? Le patient présente une douleur modérée à sévère ou des limitations fonctionnelles (difficulté à la marche, par exemple). L arthrose doit se situer au genou. Le patient doit pouvoir investir 450 à 500 $ au 6 mois. Le traitement n est habituellement pas payé par les assurances médicaments. Comment est-ce que je dois prendre le traitement? Il s agit d une injection dans l articulation du genou habituellement effectuée par le médecin. Il existe 2 schémas de traitement, soit 3 injections de 2 ml à une semaine d intervalle, soit une seule dose de 6 ml. 19
Est-ce efficace comme traitement et quels sont les effets secondaires? Oui c est efficace, mais il faut habituellement environ 1 mois après l injection pour sentir une bonne amélioration. L efficacité du traitement dure environ 6 mois. C est un traitement très bien toléré; on note la présence de douleur dans les jours suivant l injection et très rarement des infections dans le genou. Quelle est la différence entre l injection de cortisone et l injection d un viscosupplément? La cortisone C est un anti-inflammatoire. Elle agit rapidement. L effet est habituellement de courte durée, soit environ 1 mois. Un viscosupplément Il améliore la lubrification au niveau de l articulation. Il agit plus lentement. Il est efficace plus longtemps. 20
D après vous, quelle est la meilleure crème pour traiter la douleur liée à l arthrose? Celle qui vous soulage le mieux. Les crèmes, les gels, les onguents, les liniments, les lotions Combien pensez-vous qu il y a de produits différents sur le marché pour «se frotter» et soulager la douleur? À ma pharmacie, j ai compté plus de 100 produits différents. Ils existent sous toutes les formes pharmaceutiques décrites dans le titre 21
«Mon beau-frère m a dit de prendre du Voltaren emugel; il dit que c est mieux que tout le reste. C est un antiinflammatoire, a-t-il raison?» Peut-être 2 modes d action par lesquels les crèmes soulagent la douleur Action anti-inflammatoire Effet contre-irritant Les crèmes anti-inflammatoires soulagent la douleur superficielle. L effet contre-irritant se traduit par une sensation de chaleur ou de froid. «Moi, j utilise du Arnica gel; c est naturel et doux, c est bien mieux que le chimique. Est-ce vrai?» C est totalement faux Les produits naturels peuvent être dangereux, il faut toujours être prudent. Il s agit de médicaments comme les autres. Dans les études cliniques, le Arnica gel augmentait la douleur en comparaison à un gel placebo. L Arnica peut causer des éruptions cutanées, de la démangeaison et de la peau sèche. Pris par voie orale, l Arnica est un poison possiblement mortel. 22
Les antidouleurs non traditionnels dans le traitement de l arthrose Le Gabapentin et la Pregabaline Les antidépresseurs ayant un effet sur la douleur Les produits naturels et l homéopathie Pourquoi utilise-t-on des médicaments qui ont pour but de soulager d autres problèmes de santé que la douleur? La douleur provient parfois d une atteinte des nerfs. Les médicaments qui sont utilisés pour traiter l épilepsie et la dépression influencent la transmission de l information par les nerfs. Un nerf, ça ressemble à un fil électrique, mais plus complexe. 23
Comprendre le fonctionnement du système nerveux 101 Comprendre le fonctionnement du système nerveux 101 24
Comprendre le fonctionnement du système nerveux 101 Le Neurontion (Gabapentin) et le Lyrica (Pregabaline) Il s agit de deux médicaments qui agissent de la même façon. Ils diminuent la transmission de l information douloureuse entre les neurones. Effets secondaires : somnolence et enflure aux jambes. Habituellement, la somnolence diminue avec le temps, pas l enflure aux jambes. 25
«Les antidépresseurs travaillent-ils de la même façon que le Lyrica?» Non Ceux-ci améliorent le système naturel de diminution de la douleur en influençant la communication entre les neurones. Il existe 2 familles différentes d antidépresseurs, les tricycliques et les ISRN. Avec les tricycliques, il faut surveiller la somnolence, la bouche sèche, les yeux secs et la constipation. Avec les ISRN, on surveille les nausées et les étourdissements. Les produits naturels Sans danger? Les produits naturels sont des médicaments provenant de végétaux, d animaux ou de minéraux. Comme il s agit de médicaments, il faut user d autant de prudence qu avec les médicaments conventionnels. Les produits naturels peuvent être efficaces, mais il ne faut jamais oublier qu ils complètent le traitement traditionnel, ils ne le remplacent pas. 26
Les produits naturels Qu est-ce qui marche? Capsaïcine : utilisée dans les crèmes, elle réduit la douleur par une sensation de chaleur. Griffe de chat : probablement anti-inflammatoire, manque d études pour recommander le produit. Griffe du diable : probablement anti-inflammatoire, manque d études pour recommander le produit. Boswellia : probablement anti-inflammatoire, la sécurité à long terme est inconnue. Curcuma : il n y a aucune étude en ce moment en arthrose, probablement anti-inflammatoire. Les produits naturels Qu est-ce qui marche? Écorce de saule : produit efficace, l Aspirine est dérivée de l écorce de saule. Aucun avantage à prendre un produit naturel dans ce cas, l Aspirine est plus sécuritaire. Glucosamine : le sulfate de glucosamine montre plusieurs preuves d efficacité et peut être essayé. Chondroïtine : le produit est prometteur et semble efficace, peut être essayé. Vitamine C, bêta-carotène : peu de preuves, malgré leur effet antioxydant. 27
Les produits naturels Qu est-ce qui marche? SAMe : le produit semble aussi efficace que le Celecoxib pour diminuer la douleur liée à l arthrose, par contre il est très coûteux. MSM : manque de preuves d efficacité et de sécurité pour l utiliser en ce moment. Celadrin : probablement efficace, bien toléré, pourrait être essayé. «Je dois prendre des médicaments, aussi bien en tirer le maximum.» Il est important de prendre vos médicaments selon les recommandations du médecin et du pharmacien pour en tirer le maximum d efficacité. Il est important de discuter avec votre pharmacien de tout problème que vous pourriez avoir avec un médicament. Il existe souvent des solutions simples aux problèmes. Avant d abandonner un traitement que vous ne croyez pas efficace, il faut en discuter; il faut peut-être ajuster la dose ou attendre avant de voir les résultats. 28
«Je dois prendre des médicaments, aussi bien en tirer le maximum.» Bien prendre les médicaments Une prise régulière permet d éviter les crises de douleur de reprendre des activités physiques régulières de diminuer le nombre de médicaments 29
Bien prendre les médicaments Attendre le dernier moment pour prendre le médicament est un mauvais réflexe! Bien prendre les médicaments Quand doit-on prendre le médicament? 30
Bien prendre les médicaments On peut donc constater qu il n y a pas une seule façon de prendre les médicaments. Selon la durée de la douleur, selon les circonstances on peut privilégier les prises à horaires fixes en cas de douleur continue dans la journée les prises, en cas de besoin, au bon moment en cas de douleur intermittente des combinaisons des deux façons de faire Dans tous les cas, la façon de prendre les antalgiques doit être abordée avec votre médecin. Questions? 31