Obésité : Prévention ou traitement?

Bruxelles, le 18 janvier 2005 Etudes Stratégiques & Communication Obésité : Prévention ou traitement? Le fléau de l obésité et l évolution dans le temps du nombre d interventions bariatriques Confidentiel Page 1 18/03/2010

CONTENU 1.1. INTRODUCTION De plus en plus de personnes dans le monde occidental sont atteintes d obésité. Or, l obésité entraîne le risque de beaucoup de co-morbidités, telles que le diabète de type 2 et les affections cardiovasculaires. Tant des facteurs génétiques et psychosociaux que le milieu, les habitudes alimentaires et l activité physique peuvent influencer l augmentation du poids. Des initiatives pour lutter contre l obésité ont été prises récemment tant par l Organisation Mondiale de la Santé («Stratégie globale pour l alimentation, l activité physique et la santé») par l Union Européenne (réseau NAP : Nutrition et activité physique - Voeding en lichaamsbeweging). La Belgique est également active dans ce contexte. Rudy Demotte, Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique a ainsi lancé le 01.07.2004 une campagne nationale, en chargeant un groupe de travail d établir un programme de santé et d alimentation national pour la Belgique. Ce programme s inspirera des résultats du sondage relatif aux habitudes alimentaires réalisé à la demande du SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement. Les deux principaux objectifs sont de décrire la qualité nutritionnelle de la consommation d aliments et de nutriments d une part et l étude des différents aspects de la sécurité en matière de consommation alimentaire en Belgique d autre part. Grâce à cette information, il serait possible de développer une politique en matière de promotion de la santé et d alimentation, adaptée au besoin de la population. Nous disposons en outre de beaucoup d informations concernant les habitudes alimentaires, l activité physique et le poids de la population belge grâce (entre autres) aux résultats de l Enquête Nationale consacrée à la Santé et grâce au rapport «La santé des jeunes dans leurs contexte», une étude multinationale de l Organisation Mondiale de la Santé, réalisée par un réseau international de scientifique (Health Behaviour in School- Aged Children Study). Les Communautés responsables e.a. de la politique en matière de santé, d enseignement et de publicité, envisagent également des initiatives pour lutter contre l obésité. La Ministre wallonne Arena, Ministre-présidente de la Communauté française a ainsi annoncé qu à partir de septembre 2005 les sucreries et boissons sucrées seraient remplacées dans les écoles de Wallonie par des alternatives meilleures pour la santé comme les produits laitiers et les fontaines d eau. En Flandre, des initiatives similaires sont envisagées. L Union Nationale des Mutualités Libres a réalisé une étude afin de contribuer elle aussi à la concertation consacrée à l approche de la problématique de l obésité. @BCL@A413D1F1.doc 2 18/03/2010

1.2. OBJECTIF DE L ÉTUDE L objectif de l étude est de faire une analyse de l évolution du nombre d interventions bariatriques, compte tenu de l évolution dans le temps du BMI moyen. En nous référant aux limitations auxquelles nous devons faire face tout au long de cette analyse, nous attirerons l attention sur l importance d un enregistrement uniforme permettant : - D estimer l ampleur effective du problème de l obésité ; - De procéder au suivi des effets des interventions ; - De comparer le coût et le bénéfice des différentes interventions entre elles; - D esquisser une approche systématique et horizontale du problème de l obésité. 1.3. QU EST-CE L OBÉSITÉ? L obésité se caractérise par une rétention exagérée de graisses dans le corps, due essentiellement à une trop grande prise de calories par rapport à l activité physique. L impact au niveau de la santé ou le risque de développer une co-morbidité dépendent de 3 facteurs : 1. La quantité de graisse 2. Sa répartition dans le corps 3. L existence d autres facteurs de risques L obésité est caractérisée par une co-morbidité importante : - L hypertension artérielle - La cardiomyopathie hypertrophique - L hyperlipédemie - Le diabète de type 2 - Cholélithiase - L apnée du sommeil obstructive - Hypoventilation - L arthrite dégénérative - Les affections psychosociales @BCL@A413D1F1.doc 3 18/03/2010

1.4. COMMENT MESURE-T-ON LA SURCHARGE PONDERALE? 1.4.1. Le BMI (Body Mass Index) Physiologiquement, notre poids devrait être évalué en fonction de la quantité de graisse dans le corps. Le mètre à absorption de X est un exemple d un appareil permettant de mesurer la quantité de graisse, mais il s agit d un appareil coûteux et compliqué. Un groupe d experts du National Institute of Health (NIH) a conseillé en 1998 l utilisation de ce BMI pour la définition et la classification de l obésité. Nous utilisons par conséquent souvent les résultats du Body Mass Index (BMI) pour l estimation de la surcharge pondérale. Ce BMI est facile à calculer, il peut être reproduit et il nous donne une indication (voir également le point 1.4.3) concernant la quantité de graisses. BMI = Poids (kilos) / (Hauteur (cm)) 2 La plupart des prestataires utilisent la classification présentée par le groupe d experts du NIH pour l identification, l évaluation et le traitement de l obésité chez les adultes. (Tableau 1) Classification de l obésité Classification NIH BMI (BMI = Kg/M 2 ) A) Poids insuffisant < 18.5 B) Poids normal 18.5-24.9 C) Surcharge pondérale 25-29.9 D) Obésité (Classe 1) 30-34.9 E) Obésité (Classe 2) 35-39.9 Obésité morbide liée à co-morbidité F) Obésité extrême (Classe 3) 40 Obésité morbide Tableau 1: La classification de l obésité présentée par le groupe d experts NIH en 1998 1.4.2. Origine de l utilisation du BMI Au cours de la première moitié du 20ième siècle, des assureurs-vie ont rassemblé des informations qui avaient pour but d évaluer le risque du décès prématuré d une personne. Le BMI a été considéré comme un des principaux critères pour l évaluation de ce risque. En effet, les assureurs ont pu constater que chez les personnes présentant un BMI entre 22 kg/m 2 et 24 kg/m 2, le risque d une réclamation des sommes assurées suite à un décès prématuré, était le moins élevé. Le risque d un décès prématuré est beaucoup plus élevé chez les personnes présentant un BMI moins ou plus élevé. Les constatations des assureurs-vie sont actuellement utilisées pour l identification de la valeur idéale au niveau du poids des personnes. @BCL@A413D1F1.doc 4 18/03/2010

1.4.3. Représentativité du BMI 1.4.3.1. Pour l estimation du poids d un adulte Le BMI est un paramètre calculé sur base du rapport poids et longueur qui ne tient toutefois pas compte des éléments suivants : - Sexe - Age - Masse musculaire - Etc. La relation entre le BMI et la quantité de graisses varie toutefois en fonction de ces variables. Exemples: Les personnes plus âgées ont déjà perdu une partie de leur masse musculaire et ont donc plus de graisses dans le corps que les jeunes présentant un BMI identique. Les femmes ont proportionnellement plus de graisses dans le corps lorsqu elles atteignent un BMI déterminé que les hommes. Les individus atteints d oedème présentent moins de graisses lorsqu ils atteignent un BMI déterminé que les individus sans oedème. Les personnes très musclées peuvent avoir un BMI élevé, sans rétention de graisses exagérée. Le BMI de personnes dont la masse musculaire est basse ou de personnes de petite taille ne sera pas non plus représentatif du taux de graisse. La relation entre le BMI et le risque de problèmes de santé peut varier énormément en fonction des individus et des populations. Le BMI ne présente qu une co-relation indirecte avec la quantité de graisses dans le corps. Parmi les variables présentant un co-relation avec le risque de problèmes de santé, nous citons e.a. : - La distribution de graisses dans le corps - La constitution génétique - L activité physique Les personnes avec une distribution androïde des graisses au niveau de l abdomen (pommes) sont plus exposées au développement de l athérosclérose coronaire, du diabète de type 2 et de l hypertension artérielle que les individus avec une distribution gynoïde de la graisse au niveau des fesses (les poires). Le BMI ne reprend aucune information concernant la distribution des graisses (Idem pour les résultats de la mesure de la quantité de graisses dans le corps). Il y a plusieurs méthodes pour se faire une idée de la distribution des graisses dans le corps. Le CT-scan, l échographie et le NMR nous donnent une @BCL@A413D1F1.doc 5 18/03/2010

idée des endroits où la graisse est stockée dans le corps. Il s agit toutefois d examens coûteux. Il y a 2 méthodes simples pouvant nous donner une indication concernant la répartition de la graisse : Le rapport entre le tour de taille et le tour des hanches (Waist to Hip Ratio ou WHR) Pour les hommes: WHR > 1,0 Trop de graisse au niveau de l abdomen Pour les femmes: WHR > 0,85 Trop de graisse au niveau de l abdomen Le tour de taille (Waist circumference) Pour les hommes: Tour de taille > 102 cm Trop de graisse au niveau de l abdomen Pour les femmes: Tour de taille > 88 cm Trop de graisse au niveau de l abdomen La classification sur base du BMI doit par conséquent être considéré comme un cadre général. Pour l interprétation du BMI il faut un avis clinique, avant de pouvoir procéder ou non à un traitement déterminé. 1.4.3.2. En ce qui concerne l évaluation du poids des enfants La quantité de graisses dans le corps change au fur et à mesure que l enfant grandit. Cette évolution n est pas la même chez les filles et chez les garçons. L évaluation du BMI chez les enfants dépend donc du sexe et de l âge. Les enfants sont sous ventilés en percentiles par sexe et âge en fonction du BMI. Les lignes percentiles qui croisent les valeurs BMI 25 et 30 à l âge de 18 ans, sont dégagées comme étant des valeurs spécifiques liées à l âge pour la détermination de la surcharge, respectivement de l obésité. 1.5. TRAITEMENT DE L OBÉSITÉ Il y a plusieurs types d interventions possibles pour traiter la corpulence ou l obésité. Remarque importante: la plupart des interventions ne servent qu à traiter les symptômes et ne s attaquent donc pas à la cause de l embonpoint ou de l obésité. Description 1.5.1. Interventions au niveau du style de vie Les interventions agissant sur le style de vie cadrent dans une approche préventive et constitue sans doute une étape inéluctable pour toute personne confrontée à des problèmes de poids, qui veut vaincre et maîtriser ces problèmes. Dans ce cadre, nous pensons principalement aux changements suivants: - habitudes alimentaires - activité physique @BCL@A413D1F1.doc 6 18/03/2010

Effectivité (Source: What works for obesity, A summary of the research behind obesity interventions; 30 avril 2004, BMJ Publishing Group) Les régimes amaigrissants permettent généralement de se débarrasser de 5 à 6 kilos superflus. Le taux calorique du régime semble être plus important que sa composition. Les programmes stimulant l activité physique, entraînent une perte de poids moyenne de 4 kilos. La combinaison d un changement de régime et d un programme d entraînement physique peut mener à une perte de poids moyenne de 3 à 5 kilos. Certaines études ont décrit l impact d adaptations au niveau de l environnement (par exemple, changement de l offre alimentaire dans les épiceries et les écoles). L impact de ce type d intervention serait toutefois négligeable, selon ces études. Note: Pour que l impact d adaptations du style de vie continue à exister, il faut que la personne persévère dans ses efforts. Description 1.5.2. Interventions pharmacologiques Les médicaments amaigrissants sont nombreux en Belgique. Il s agit souvent de préparations sur base des plantes que l on peut également obtenir en dehors des pharmacies agréées. En dehors des préparations magistrales, les pharmaciens agréés se limitent à fournir un nombre limité de produits sur prescription d un médecin. Sibutramine (Reductil ) Action: Sibutramine fait partie des amphétamines et inhibe la re-capture de sérotonine et de noradrénaline. Les principaux effets indésirables: Augmentation de la pression artérielle, palpitations, constipation, nausées, sécheresse de la bouche, insomnies, céphalées, vertiges, paresthésies. Orlistat (Xenical ) Action: Orlistat inhibe les lipases gastro-intestinales et réduit ainsi la résorption des graisses. Les principaux effets indésirables : Graisses dans les selles, gaz et diarrhée. Effectivité (Source: What works for obesity, A summary of the research behind obesity interventions; 30 avril 2004, BMJ Publishing Group) Le traitement à la Sibutramine ou l Orlistat permet de perdre en moyenne 3 à 5 kilos. Après un traitement de 2 ans, cette perte de poids deviendrait permanente. Les effets indésirables ne sont pas très graves, mais fréquents. @BCL@A413D1F1.doc 7 18/03/2010

Description 1.5.3. La chirurgie bariatrique Pour entrer en considération pour une intervention bariatrique, il faut répondre à une série de conditions. Le NIH a convenu des conditions suivantes en 1991 : Les personnes atteintes d obésité morbide (un BMI de >40 kilo/m2 ou un BMI d au moins 35kilo/m2, combiné à au moins une co-morbidité) peuvent avoir recours à une intervention chirurgicale à condition d avoir plus de 18 ans et moins de 60 ans et de ne pas être atteinte d une maladie psychiatrique grave. Note: L obésité est souvent liée à une dépression, mais les personnes ne présentant aucun symptôme psychotique et accompagnée par un psychologue et / ou psychiatre ne seront pas exclues et pourront donc subir une intervention chirurgicale. Au cours de la conférence de l ASBS (American Society for Bariatric Surgery) en juin 2004 à Washington, une extension de la cible de la chirurgie bariatrique a été proposée aux patients plus jeunes dont l obésité est massive, moyennant présentation d une documentation concernant toutes les tentatives de perte de poids entreprises. Une autre proposition serait d étendre l intervention aux patients plus âgés dont l espérance de vie est relativement bonne. La chirurgie bariatrique comporte plusieurs types d interventions. Les différents types seront choisis en fonction de l âge, du BMI, de la forme du corps et des habitudes alimentaires du patient. 1.5.3.1. Chirurgie restrictive Les opérations restrictives reposent sur le principe d une limitation sévère de la capacité à ingérer des aliments, à chaque repas. Nous connaissons deux opérations purement restrictives : 1) Gastric Banding Pour cette opération, on utilise un anneau de silicone. Cet anneau est positionné à la partie supérieure de l estomac et est refermé comme une ceinture (inutile donc de couper dans l estomac ou d enlever une partie de l estomac). L estomac est ainsi divisé en deux parties, comme un sablier. A l intérieur de l anneau se trouve un ballon gonflable. Le ballon est relié à un réservoir inclus dans la paroi abdominale. Le ballon peut être gonflé grâce à l injection d un liquide dans le réservoir, ce qui permet de réduire le passage vers l estomac. Le but de ceci est d adapter le rythme de la perte de poids. L anneau permet de faire une petite poche d estomac fonctionnelle et de ralentir le passage des aliments vers le reste de l estomac. Le patient arrive plus rapidement au point de saturation et n a plus faim. Le patient n arrivera donc plus à manger autant qu auparavant et devra adapter ses habitudes alimentaires. Etant donné que l on ne touche pas à la taille de l estomac lui-même (on se contente d en limiter l accès), il s agit d une opération réversible. Il n est toutefois pas souhaitable d enlever l anneau, étant donné que cette opération sera toujours suivie d une forte augmentation du poids. @BCL@A413D1F1.doc 8 18/03/2010

@BCL@A413D1F1.doc 9 18/03/2010

2) «Sleeve Gastrectomie» La gastrectomie en manche est une gastrectomie réalisée sur l axe vertical de l estomac. Elle permet de maintenir le pylore et le début du duodénum. Le début du duodénum est anastomosé avec l iléon. Grâce à la gastrectomie en manche, le volume de l estomac est donc réduit. Le nombre de cellules pariétales produisant des acides dans l estomac, est également réduit pour prévenir la naissance d ulcères au niveau de l anastomose duodéno-iléale. Cette intervention réalise une malabsorption en limitant la digestion des aliments donnés et en abrégeant le segment iléal. 1.5.3.2. Chirurgie facilitant les problèmes de mauvaise digestion et de malabsorption La chirurgie facilitant les problèmes de mauvaise digestion et de malabsorption obtient son résultat en confondant notre système de digestion. D une part le transit des aliments à travers le système gastro-intestinal est accéléré. D autre part, le contact entre les aliments et les sécrétions de l estomac est ralenti. Nous connaissons différents types chirurgicaux facilitant les problèmes de mauvaise digestion et malabsorption. 1) Gastric Bypass Le court-circuit gastrique associe la création d un petit réservoir dans la paroi à celle d une nouvelle petite sortie de l estomac. Le volume de l estomac est réduit à celui d un petit verre (volume de 15 à 25 ml). Grâce à la réduction de la sortie de l estomac, celui-ci se vide plus lentement. Le diamètre de la nouvelle sortie correspond à environ 12 mm. Grâce à ces deux adaptations, une petite quantité d aliments suffira à donner au patient l impression d être saturé. Il lui faudra en outre plus de temps pour digérer cette petite quantité. Le patient pourra ainsi manger moins et maigrir. En passant par la petite sortie de l estomac, les aliments arrivent directement dans l intestin grêle sans passer par le reste de l estomac et par le duodénum. @BCL@A413D1F1.doc 10 18/03/2010

Note: Le Gastric Bypass est en fait une combinaison de chirurgie restrictive et de chirurgie de mal-absorption, étant donné que cette intervention combine un agrafage gastrique et un raccordement de l intestin à la partie supérieure de l estomac. 2) Le switch duodénal Le switch duodénal ou la diversion bilio-pancréatique est basée sur une combinaison d éléments restrictifs et de malabsorption. Composante restrictive Le switch duodénal ou la dérivation bilio-pancréatique ets en fait une gastrectomie verticale permettant de conserver le pylore et le début du duodénum. Le volume de l estomac ets ainsi réduit, en conservant sa fonctionnalité. Composante malabsorptive Lors d un switch duodénal ou d une dérivation bilio-pancréatique, l intestin grêle est adapté dans le sens d une séparation du flux alimentaire, du flux des sucs biléaires et pancréatiques. L absorption de calories des aliments est ainsi inhibée. Les deux trajets intestinaux se rejoignent ainsi plus loin dans le tractus digestif. Les aliments et les sucs de digestion se rejoignent et le processus de la digestion continue. L absorption limitée de graisses pourra ensuite avoir lieu avant l arrivée des aliments au côlon. @BCL@A413D1F1.doc 11 18/03/2010

@BCL@A413D1F1.doc 12 18/03/2010

3) Scopinaro L intervention implique : - une gastrectomie : la partie inférieure de l estomac est enlevée - une dérivation : les derniers 2,5 m d intestin grêle sont reliés à l estomac. La première partie de l intestin grêle est réliée à la première partie à 50 cm du côlon. Nous obtenons ainsi une reconstruction en forme d Y. - la vésicule biliaire est également enlevée étant donné que le risque du déflottement du calcul biliaire est assez élevé après ce type d intervention. Effectivité (Source: What works for obesity, A summary of the research behind obesity interventions; 30 avril 2004, BMJ Publishing Group) Pour le groupe de personnes présentant une obésité morbide, la chirurgie bariatrique semble être l intervention la plus effective pour perdre du poids. En moyenne, ces interventions permettent de perdre 25 à 44 kilos après 1 ou 2 ans. La perte fixe est de 20 kilos après 8 ans. @BCL@A413D1F1.doc 13 18/03/2010

1.6. POPULATION ÉTUDIÉE Cette assez longue intervention nous a permis de commenter la manière dont l obésité est définie, classifiée et traitée. Dans l analyse que vous trouverez ci-après, nous étudions l évolution du 1.6.1. Population pour l analyse de l évolution du BMI Pour l analyse de l évolution du BMI de la population Belge, nous nous sommes basés sur les données rassemblées par le groupe d étude Ménage Belges (Panel Studie Belgische Huishoudens (PSBH) Universiteit Antwerpen) 1. L équipe PSBH a réalisé une enquête annuelle au cours de la période 1998-2002 pour rassembler des informations concernant la longueur et le poids. 1.6.2. Population pour l analyse de l évolution des interventions bariatriques Pour l analyse de l évolution des interventions bariatriques, nous avons sélectionné une population parmi les membres MLOZ, en fonction de la présence de certains codes nomenclatures pouvant correspondre à une intervention bariatrique. Note: Il n y a pas de codes nomenclatures spécifiques pour la chirurgie bariatrique. C est pourquoi l on s est basé, pour la détection des interventions bariatriques, sur une série de codes nomenclatures, qui sont utilisés entre autres pour ces interventions. En plus des Scopinaros et des switches duodénaux, il est possible de distinguer l ensemble des interventions bariatriques sur base d une série de codes de nomenclature : Gastric Banding 241544: Résection de l estomac ou grastroplastique de réduction sans interruption de la continuité Sleeve Gastrectomie 241485: gastrectomie subtotale Gastric Bypass 241463: gastrectomie totale avec anastomose oesophagojéjunale ou gastrectomie subtotale avec restauration du transit, par interposition d un segment intestinal Bypass Jejuno-ileale 242126: Duodeno-jéjunostomie Scopinaro et switch duodénal 241463: gastrectomie totale avec avec anastomose oesophagojéjunale ou gastrectomie subtotale avec restauration du transit par interposition d un segment intestinal + 244742: Cholecystectomie simple associée e.a. à 241463 1 Le PSBH a démarré en 1990 comme un projet faisant partie du programme d impulsion à la Recherche Sociale du Ministère Fédéral de la Politique Scientifique (actuellement Services Fédéraux des Affaires Scientifiques, Techniques et Culturelles). Cette mission a été confiée aux universités d Anvers et de Liège. En 1991 les participants consultés des experts belges et étrangers pour connaître leur avis concernant les thèmes à étudier et ont sur base d une enquête pilote, des questionnaires et une approche en matière d organisation ont été mises au point. L équipe de Liège a développé son propre réseau d interviewers, tandis que l équipe d Anvers a collaboré avec le réseau des interviewers de l ISPO (KULeuven). Il s agissait d une équipe d environ 250 interviewers très qualifiés. En 1992, il y a eu une première vague d enquêtes (plus de 4439 ménages ont été interviewers (11000 personnes au total). Depuis lors, les personnes de cet échantillon de base sont chaque année interviewers à nouveau (éventuellement dans le contexte de leur nouveau ménage).chaque vague d enquêtes résulte dans environ 400 variables au niveau du ménage et dans environ 800 variables sur le plan individuel. Les sujets abordés sont : la démographie, la composition du ménage, l éducation, l activité professionnelle, l occupation, le revenu, les subsides, les dépenses, le bien-être, la santé, la participation social, l utilisation du temps, les valeurs, les relations, le schéma de comportement dicté par le rôle sociale, le logement, la migration et la mobilité. Des mesures ont évidemment été prises pour garantir l anonymat des personnes qui répondent à l enquête. L onzième et dernière enquête a eu lieu en 2002. @BCL@A413D1F1.doc 14 18/03/2010

Pour des raisons pratiques, nous n utilisons pas les codes de nomenclature dans notre analyse, mais le nom de l intervention bariatrique auquel le code correspond. Etant donné que le bypass jéjuno-iléal n a été réalisé qu un nombre de fois limité (30 fois) au cours de la période 1997-2003, cette intervention n a pas été reprise pour la suite de notre analyse, d autant plus qu il y a encore peu d indications pour ce type d interventions. @BCL@A413D1F1.doc 15 18/03/2010

Nous avons identifié 8 catégories d âge dans cette population à étudier. 1 = x < 18 a. 2 = 18 a. < x < 31 a. 3 = 30 a. < x < 41 a. 4 = 40 a. < x < 51 a. 5 = 50 a. < x < 61 a. 6 = 60 a. < x < 71 a. 7 = 70 a. < x < 81 a. 8 = x > 80 a. Notre sélection est composée tant d hommes que de femmes : 1 = hommes 2 = femmes 1.7. EVOLUTION DU BMI DE LA POPULATION BELGE Sur base des données relatives à la longueur et au poids, données rassemblées par l équipe PSBH, nous avons calculé le BMI, pour arriver aux constatations suivantes : Lorsque nous prenons en considération les deux sexes et toutes les catégories d âge, la répartition en pourcentage de la population en fonction de la classification semble avoir légèrement changé au cours de la période 1998 2002. Il y a une diminution du pourcentage de personnes dont le poids est normal, tandis que le pourcentage des personnes présentant une corpulence ou une obésité de la classe 1 semble avoir augmenté. Le pourcentage des personnes présentant une obésité de classe 2 et 3 ne semble toutefois pas avoir changé. @BCL@A413D1F1.doc 16 18/03/2010

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% A) Poids insuffisant B) Poids normal C) Surcharge pondérale D) Obésité (Classe 1) E) Obésité (Classe 2) F) Obésité extrême (Classe 3) Linear (B) Poids normal) Linear (C) Surcharge pondérale) Linear (D) Obésité (Classe 1)) 20,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 Figure 1: Evolution de la répartition en pourcentage de la population (toutes les catégories d âge et les 2 sexes) en fonction de la classification BMI présentée par le groupe d experts NIH au cours de la période1998 2002. @BCL@A413D1F1.doc 17 18/03/2010

10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% A) Poids insuffisant B) Poids normal C) Surcharge pondérale D) Obésité (Classe 1) E) Obésité (Classe 2) F) Obésité extrême (Classe 3) Linear (B) Poids normal) Linear (C) Surcharge pondérale) Linear (D) Obésité (Classe 1)) Linear (E) Obésité (Classe 2)) Linear (F) Obésité extrême (Classe 3)) 2,00% 1,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 Figure 2: Focus sur l évolution de la part en pourcentage des personnes présentant une obésité en fonction de la classification BMI présentée par le groupe des experts NIH pour la période 1998 2002. @BCL@A413D1F1.doc 18 18/03/2010

Dans cette même ligne de l évolution de la répartition du pourcentage de la population en fonction de la classification BMI, le BMI moyen a augmenté au cours de la période 1998 2003, pour les deux sexes. (Tableau 2). BMI moyen Année de l étude Hommes Femmes Hommes & Femmes 1998 25,2 24,0 24,6 1999 25,2 24,1 24,6 2000 25,3 24,1 24,7 2001 25,4 24,2 24,7 2002 25,4 24,2 24,8 Tableau 2: BMI moyen par an au cours de la période 1998 2003 L on pourrait ajouter une moyenne par catégorie d âge et par année, mais il me semble que cela prêterait à confusion, étant donné que l augmentation au cours des années n est pas consistante pour toutes les catégories d âge. @BCL@A413D1F1.doc 19 18/03/2010

En nous limitant aux catégories d âge qui entrent en considération pour une intervention bariatrique en fonction du consensus NIH 1991 (les personnes présentant une obésité morbide (un BMI de >40 kg/m2 ou un BMI d au moins 35 kg/m2 en combinaison avec au moins une co-morbidité) entrent en considération pour une intervention chirurgicale à condition d avoir plus de 18 ans et moins de 60 ans et de ne pas être atteintes par une affection psychiatrique grave). Nos constatations pour l ensemble de la population restent valables : - Le pourcentage des personnes dont le poids est normal diminue; - Le pourcentage des personnes présentant une corpulence ou une obésité augmente ; - Le pourcentage des personnes présentant une obésité de classe 2 et 3 ne change pour ainsi dire pas. Note: Les 2 dernières catégories sont les catégories entrant éventuellement en considération pour une intervention bariatrique. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% A) Poids insuffisant B) Poids normal C) Surcharge pondérale D) Obésité (Classe 1) E) Obésité (Classe 2) F) Obésité extrême (Classe 3) Linear (B) Poids normal) Linear (C) Surcharge pondérale) Linear (D) Obésité (Classe 1)) 20,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 Ja Figure 3: Evolution de la répartition en pourcentage de la population (les deux sexes, mais uniquement les catégories d âge qui entrent en considération pour la chirurgie bariatrique) au cours de la période 1998 2002 en fonction de la classification BMI, présentée par le groupe d experts NIH. @BCL@A413D1F1.doc 20 18/03/2010

Le BMI moyen n est pas identique pour les hommes et les femmes (Tableau 2). A la Figure 4, nous essayons de voir s il y a également des différences entre les hommes et les femmes en ce qui concerne la répartition en pourcentage de la population pour la classification BMI au cours de la période 1998 2002. Nous étudions en outre les différences entre les différentes catégories d âge. Hommes Femmes Catégorie d âge 18 à 30 ans 80,00% 80,00% 70,00% 70,00% 60,00% 60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 40,00% 30,00% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 2 1 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 2 2 Catégorie d âge 31 à 40 ans 80,00% 80,00% 70,00% 70,00% 60,00% 60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 40,00% 30,00% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 3 1 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 3 2 Catégorie d âge 41 à 50 ans 80,00% 80,00% 70,00% 70,00% 60,00% 60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 40,00% 30,00% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 4 1 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 4 2 @BCL@A413D1F1.doc 21 18/03/2010

Catégorie d âge 51 à 60 ans 80,00% 80,00% 70,00% 70,00% 60,00% 60,00% 50,00% 50,00% 40,00% 40,00% 30,00% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 10,00% 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 5 1 0,00% 1998 1999 2000 2001 2002 5 2 Figure 4: Par sexe et par catégorie d âge, la répartition en pourcentage de la population qui sur base de son âge entre en considération pour une chirurgie bariatrique, compte tenu de la classification BMI. (Même légende que pour la Figure 3) Il appert de la Figure 4 que la répartition en pourcentage de la population au niveau de la classification BMI est réellement différente de sexe en sexe. En effet, dans chacune des catégories d âge, le pourcentage des hommes présentant une corpulence ou une obésité de classe 1 est nettement plus élevé que chez les femmes. En ce qui concerne la différence entre les différentes catégories d âge, nous constatons chez les deux sexes une augmentation du nombre de personnes corpulentes et obèses. 1.8. EVOLUTION DANS LE TEMPS DU NOMBRE D INTERVENTIONS BARIATRIQUES CHEZ LES MEMBRES MLOZ 1.8.1. Globalement A la Figure 5, vous pouvez voir que le Gastric Banding est l opération la plus fréquente du groupe des interventions bariatriques possibles. Le Gastric Banding est d ailleurs une intervention avec un code nomenclature (241544) qui n est utilisé quasiment que pour cette intervention bariatrique. En d autres termes pour le Gastric Banding, il y a très peu de doutes concernant la nature réelle de l intervention réalisée. @BCL@A413D1F1.doc 22 18/03/2010

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Gastric Banding Gastric Bypass Jejuno-ileale bypass Scopinaro/Duodenale Switch Sleeve Figure 5: Le nombre absolu d interventions bariatriques au cours de la période 1997-2003. Etant donné que le bypass jéjuno-iléal n a été exécuté qu un nombre de fois limité au cours de la période 1997 2003 (que 30 fois) et qu il y a en outre peu d indications concernant cette intervention, nous avons préféré ne pas tenir compte de cette intervention pour la suite de notre analyse. @BCL@A413D1F1.doc 23 18/03/2010

Les interventions bariatriques sont plus souvent réalisées chez les femmes que chez les hommes (Figure 6), ce qui va a l encontre des différences en BMI constatées entre les hommes et les femmes, qui font apparaître que le pourcentage de corpulence ou d obésité est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. En plus des valeurs BMI, il y a donc vraisemblablement d autres facteurs (par exemple des facteurs esthétiques) qui ont une influence sur l exécution ou non d une intervention bariatrique. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 2 1 40,00% 20,00% 0,00% Gastric Banding Gastric Bypass Scopinaro/Duodenale Switch Sleeve Figure 6: Le pourcentage des deux sexes par type d intervention bariatrique au cours de la période 1998-2003 (1 = hommes; 2 = femmes) @BCL@A413D1F1.doc 24 18/03/2010

900 800 700 600 500 400 Sleeve Scopinaro/Switch Duodénal Gastric Bypass Gastric Banding 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Figure 7: Evolution du nombre absolu des interventions bariatriques au cours de la période 1997 2003 L augmentation limitée du pourcentage des personnes présentant une obésité de classe 2 ou 3 (Figure 2) ne suffit pas à expliquer l augmentation du nombre absolu des interventions bariatriques, tel que représenté à la Figure 7. Faut-il en déduire que des interventions bariatriques sont réalisées chez des personnes ne répondant pas aux conditions? Ou: Y a t il au sein du groupe de personnes répondant aux conditions encore suffisamment de marge de manoeuvre pour justifier une telle croissance du nombre des interventions bariatriques? Une simulation limitée nous a permis de calculer le nombre des interventions bariatriques auxquels nous pouvions nous attendre en fonction du pourcentage des personnes présentant un BMI > 40. Note 1: Les personnes présentant un 35 < BMI < 40 n ont pas été intégrées dans la simulation, étant donné que nous n avons aucune idée de l absence ou de la présence de co-morbidité. Note 2: Des personnes présentant un BMI > 40, certaines n entreront pas en considération pour une chirurgie bariatrique. Les résultats de la simulation sont donc à prendre avec un grain de sel! @BCL@A413D1F1.doc 25 18/03/2010

Année de la mesure Pourcentage BMI > 40 parmi les personnes interrogées par le PSBH (1) Importance de la population Belge en 2003 (2) Pourcenta ge de la population Belge affiliée au ML (3) Nombre attendu d interventions bariatriques chez les membres ML (4) = (1)*(2)*(3) Nombre effectif d interventions bariatriques chez les affiliés ML (5) Nombre effectivement réalisé / attendu (%)((5)/(4)) 1998 0,50% 10.255.067 0,16 8331,41 495,00 5,94% 1999 0,44% 10.255.067 0,16 7377,74 497,00 6,74% 2000 0,56% 10.255.067 0,16 9330,22 516,00 5,53% 2001 0,55% 10.255.067 0,16 9225,81 553,00 5,99% 2002 0,46% 10.255.067 0,16 7674,91 612,00 7,97% Tableau 3: Simulation du nombre des interventions bariatriques à prévoir en fonction du BMI Il appert de la simulation qu il y a encore pas mal de marge de manœuvre au sein du groupe de personnes présentant un BMI > 40 pour justifier la croissance actuelle du nombre des interventions bariatriques. Il y aura d ailleurs toujours une marge pour l exécution de ce type d intervention dans le futur, même en l absence d une augmentation du pourcentage de ces personnes au niveau de la population totale. L exécution d interventions bariatriques peut être stimulée par le demandeur (le patient), ou par celui qui offre le service = le prestataire. Le moment est venu pour les autorités de se prononcer clairement sur la répartition des budgets entre les initiatives de prévention et des initiatives qui interviennent à un stade plus tardif du processus de l obésité. @BCL@A413D1F1.doc 26 18/03/2010

1.8.2. Par type d intervention 1.8.2.1. Gastric Banding La population chez qui un Gastric Banding est réalisé, est une population plutôt jeune (Figure 8). conformément au consensus atteint par le groupe d experts du NIH, la plupart des interventions de Gastric Banding sont réalisées chez une population entre 18 et 60 ans (catégorie d âge 2 à 5). 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Gastric Banding Figure 8: Le nombre absolu des Gastric Bandings par catégorie d âge au cours de la période 1997-2003 @BCL@A413D1F1.doc 27 18/03/2010

Un point qui nous intéresse plus particulièrement, est celui de l évolution du nombre absolu de Gastric Bandings. Nous étudions cette évolution au cours de la période 1997 2003 (Figure 9). Le nombre absolu de Gastric Bandings augmente au cours de cette période. En 2003, nous avons même constaté une très forte augmentation du nombre de Gastric Bandings. 700 600 500 400 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Gastric Banding Figure 9: Evolution du nombre absolu de Gastric Bandings de 1997 à 2003. @BCL@A413D1F1.doc 28 18/03/2010

Si nous mettons cette même évolution en corrélation avec les différentes catégories d âge, il apparaît clairement que les Gastric Bandings touchent toujours une population jeune (Figure 10). 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Gastric Banding Figure 10: Evolution du nombre absolu des Gastric Bandings par catégorie d âge de 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 29 18/03/2010

1.8.2.2. Gastric Bypass Les Gastric Bypasses semblent être moins liés à l âge (Figure 10). Ce code de nomenclature est donc vraisemblablement utilisé également pour d autres indications que l obésité. 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Gastric Bypass Figure 11: Le nombre absolu de Gastric Bypasses par catégorie d âge au cours de la période 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 30 18/03/2010

Le nombre absolu de Gastric Bypasses a toutefois augmenté, comme celui des Gastric Bandings, au cours de la période 1997 à 2003 (Figure 12). En étudiant de plus près ce nombre par catégorie d âge, nous constatons qu au cours de la période 1997 à 2003, de plus en plus des personnes jeunes ont subi un Gastric Bypass (Figure 13). Ceci pourrait indiquer que l obésité devient une indication supplémentaire pour ce type d intervention (indication qui s ajoute à celle des cancers gastrointestinaux). 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Gastric Bypass Figure 12: Evolution du nombre absolu de Gastric Bypasses de 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 31 18/03/2010

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Gastric Bypass Figure 13: Evolution du nombre absolu des Gastric Bypasses par catégorie d âge de 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 32 18/03/2010

1.8.2.3. Scopinaro et Switch duodénal La répartition du nombre de Scopinaros ou de switches duodénaux parmi les différentes catégories d âge ressemble à celle des Gastric Bandings. Les interventions sont plutôt réalisées chez une population jeune (Figure 15). 120 100 80 60 Total 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Scopinaro/Switch Duodénal Figure 14: Le nombre absolu de Scopinaros et de switches duodénaux par catégorie d âge au cours de la période 1997 2003 @BCL@A413D1F1.doc 33 18/03/2010

Tandis que le nombre de Gastric Bandings au cours de la période 1997 à 2003 a connu une augmentation supplémentaire en 2003, le nombre de Scopinaros et de switches duodénaux diminue de 1997 à 2002. Le dernier nombre diminue également en 2003. Une analyse approfondie des données de facturation à partir de 2003 devrait nous démontrer si cette diminution de nombre de Scopinaros et de switches duodénaux est fortuite ou s il s agit d une tendance (Scopinaro ou switch duodénal remplacé par des opérations de Gastric Bandings). 60 50 40 30 Total 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Scopinaro/Switch Duodénal Figure 15: Evolution du nombre absolu de Scopinaros et de switches duodénaux de 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 34 18/03/2010

Il ressort de la Figure 16 que l augmentation de ce type d intervention jusqu en 2002 et sa diminution en 2003 concerne surtout une population plus jeune. 25 20 15 Total 10 5 0 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Scopinaro/Switch Duodénal Figure 16: Evolution du nombre absolu de Scopinaros et de switches duodénaux par catégorie d âge de 1997 à 2003 @BCL@A413D1F1.doc 35 18/03/2010

1.8.2.4. Les sleeve gastrectomies Contrairement à ce qui se passe pour les interventions bariatriques déjà abordées, cette intervention des sleeves gastrectomies touche plutôt une population plus âgée. Il y a donc deux possibilités : soit il y a d autres indications que l obésité qui influencent l évolution de la fréquence de cette intervention, soit l on opte plutôt pour une Sleeve Gastrectomie en cas d obésité à un âge plus élevé. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sleeve Figure 17: Le nombre absolu des Sleeve gastrectomies par catégorie d âge au cours de la période 1997 2003 @BCL@A413D1F1.doc 36 18/03/2010

Le nombre absolu des Sleeve gastrectomies n augmente pas systématiquement au cours de la période 1997 2003. Il y a même plutôt une baisse (voir Figure 18). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Sleeve Figure 18: Evolution du nombre absolu des Sleeve gastrectomies au cours de la période 1997 2003 Compte tenu de l évolution dans le temps par catégorie d âge, la Figure 19 semble indiquer que la majorité des sleeves gastrectomies est réalisée chez une population plus âgée. La baisse de la fréquence de cette intervention se fera donc également principalement ressentir au niveau de cette catégorie d âge. @BCL@A413D1F1.doc 37 18/03/2010

35 30 25 20 15 10 5 0 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Sleeve Figure 19: Evolution du nombre absolu de Sleeve gastrectomies par catégorie d âge de 1997 2003 @BCL@A413D1F1.doc 38 18/03/2010

1.9. CONCLUSION Nos conclusions sont les suivantes pour la période 1997 à 2003: - Le BMI moyen de la population belge a tendance à augmenter tant chez les hommes que chez les femmes. - Le BMI moyen des hommes est plus élevé que celui des femmes. - Le pourcentage des hommes corpulents et des hommes présentant une obésité est plus élevé que le pourcentage des femmes présentant une surcharge pondérale ou une obésité. - La répartition en fonction de la classification de l obésité est influencée par l âge. - Le pourcentage des personnes corpulentes et obèses augmente au fur et à mesure que l âge augmente. - Il y a une augmentation de la plupart des interventions bariatriques, exception faite pour les Sleeves gastrectomies. Sur base de l évolution dans le temps des valeurs BMI de la population belge et de la plus grande notoriété des interventions bariatriques, on peut s attendre à une nouvelle croissance du nombre d interventions bariatriques. Lors de l interprétation des résultats de notre étude, il faut tenir compte de ce qui suit : - Le BMI de la population belge a été déduit des résultats d une enquête et ne résulte pas d une mesure du poids et de la longueur, sous la surveillance de scientifiques ; - Nous ne sommes pas certains que les personnes interrogées représentent un groupe représentatif en ce qui concerne les valeurs BMI de la population belge; - Nous nous sommes limités à l étude de l évolution du BMI, sans nous préoccuper de l évolution de la proportion tour de taille/tour de hanche ou du tour de la taille ; - Nous ne disposons pas d un enregistrement uniforme des interventions bariatriques (la fréquence de facturation des codes nomenclatures sélectionnés pourrait donc également être influencé par des évolutions en ce qui concerne la présence d autres affections gastro-intestinales). 1.10. AVIS Malgré que l on qualifie de fléau l obésité, la Belgique ne mène aucune politique structurée contre l obésité (prévention ou traitement). Une approche horizontale de la problématique intégrant tant des programmes de prévention que de traitements, s impose. Il faudrait, en fonction du coût et de l effectivité fixer des priorités au niveau de l offre de soins aux personnes obèses. - Va-t-on mettre l accent sur la prévention de l obésité? - Préférons-nous le traitement de l obésité? - Ou faut-il se concentrer sur le traitement des cas de co-morbidité? @BCL@A413D1F1.doc 39 18/03/2010

Effectivité? Interventions liées au mode de vie Cure Obésité Prévention Interventions pharmacologiques Chirurgie bariatrique Cure comorbidités obésité Coûts? Inspanning? Effort autorité publique Effort patient Pour pouvoir mesurer l effet de programmes de prévention et de traitement en cas d obésité et de corpulence, il serait certainement utile de systématiquement mesurer les paramètres pertinents de l évaluation des risques de santé dans le cadre d un échantillon représentatif. Il faudra d abord trouver des réponses aux questions suivantes : - Est-ce que le BMI est le seul paramètre pertinent? - Ou allons-nous également tenir compte de la distribution des graisses et allons-nous considérer la proportion Taille / Hanche ou le tour de taille comme paramètre pertinent? Afin d arriver à une bonne évaluation de tant les indications que la qualité (outcome), que le coût des interventions actuelles et futures en cas de corpulence ou d obésité, il est nécessaire d enregistrer ces interventions comme telles. @BCL@A413D1F1.doc 40 18/03/2010