L Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit le surpoids comme un IMC égal ou supérieur à 25 l obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30

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2 Introduction L obésité est une maladie susceptible d entraîner de multiples complications altérant la qualité et l espérance de vie des patients. Sa fréquence est en augmentation et elle constitue désormais un véritable problème de santé publique. La prise en charge chirurgicale de l obésité a des indications précises et il existe de multiples techniques. Le by-pass gastrique est une technique deplus en plus utiliséeactuellement. ll Après quelques rappels sur la technique du by-pass gastrique, nous aborderons l imagerie du montage chirurgical normal et de ses principales complications. avant Après by-pass

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4 I- Généralités L Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit le surpoids comme un IMC égal ou supérieur à 25 l obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30 L index de masse corporelle (IMC) est le rapport du poids (en kilo) sur la taille (enmètre)aucarré. Selon l enquête OBEPI de 2009 en France: 31,9% des adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 14,5% sont obèses. Par rapport à la prévalence de 2006, on note une augmentation de 10,7% L augmentation relative moyenne de cette prévalence est de 5,9% depuis 12 ans. Seuils d IMC: Poids normal: 18,5 < IMC < 24,9 Surcharge pondérale: 25 < IMC< 29,9 Obésité: IMC > 30 Obésité classée en 3 classes: Modérée: 30<IMC< 34,9 Sévère: 35 < IMC < 39,9 Morbide: IMC > 40

5 I- Généralités Le by-pass gastrique est considéré comme l intervention la plus efficace avec une perte de poids de près de 70% en un an. Dans une étude de 2008 portant sur 1518 patients qui compare le by-pass gastrique et l anneau gastrique, les auteurs concluent que le by-pass gastrique permet d obtenir une perte de poids plus importante, plus rapide et significative à l échelle individuelle que l anneau gastrique (*). La mortalité post-opératoire est estimée à 0,35%, l embolie pulmonaire étant la première cause. Anneau gastrique (*) Puzziferri N, Nakonezmy PA, Livingston E et al. Variations de perte pondérale comparative après bypass gastrique versus anneau: résultat d une vaste étude prospective de cohorte. J Chir 2008; 145: 611

6 I- Généralités Le by-pass gastrique est une intervention mixte: Restrictive: limitation de la capacité d ingestion par réalisation d une poche gastrique de 15 à 20 ml responsable d un effet de satiété Malabsortive: privation d une partie de l intestin grêle des sécrétions biliaires et pancréatiques entraînant une malabsorption prédominant sur les graisses. Le montage consiste en la réalisation: d une petite poche gastrique proximale (par section verticale de l estomac) reliée au jéjunum par une anse en Y L anse en Y est constituée de 3 segments: L anse bilio-pancréatique (exclue du circuit alimentaire) L anse alimentaire L anse commune

7 Petite poche gastrique Anastomose gastrojéjunale termino-latérale Estomac exclu Anse biliopancréatique Anastomose jéjunojéjunale latéro latérale Anse alimentaire Anse commune A N S E M O N T E E

8 II- Montage normal et TOGD Un contrôle post-opératoire systématique par opacification haute est réalisée à J1 ou J4 selon les équipes pour vérifier l anastomose gastro-jéjunale avant réalimentation du patient: Étude dynamique lors de l ingestion de produit de contraste de façon répétée et en position la plus verticale possible. La poche gastrique doit rapidement opacifiée avec une ligne d agrafe dagrafe régulière L anastomose gastrojéjunale doit être perméable et l anse montée (anse alimentaire + anse commune) rapidement opacifiée L estomac exclu, le duodénum et l anse bilio-pancréatique ne doivent pas être opacifiés (mais peuvent contenir de l air). Les limites de l examen sont essentiellement liées à l obésité des patients diminuant la qualité des images et à leur mobilisation difficile en post opératoire.

9 Œsophage ( ) Poche gastrique ( ) Anse alimentaire ( ) Absence d opacification de l estomac exclu et de l anse bilio-digestive Transit oesogastroduodénal normal à J4

10 II- Montage normal et scanner En général, le scanner est réalisé en cas de complications ou en cas de TOGD non contributif. L examen sera réalisé de façon optimale après opacification haute à la gastrograffine diluée (1/10). L anse montée peut être de siège pré ou rétro-colique et l anastomose peut têtre pré ou rétrogastrique. t L estomac exclu peut contenir du liquide, de l air voire du contraste ingéré, par reflux à partir de l anse bilio-pancréatique. Il ne doit jamais être dilaté et la quantité de produit de contraste doit être inférieure à celle présente dans l anse alimentaire. Le duodénum et le segment jéjunal de l anse bilio-pancréatique ont un diamètre < à 25 mm.

11 poche gastrique opacifiée après ingestion de produit de contraste estomac exclu, non opacifié ligne d agrafe anse alimentaire opacifiée anse bilio-pancréatique

12 Anse jéjunale Poche gastrique Estomac exclu Scanner sans injection ni ingestion de contraste Anse jéjunale Poche gastrique Estomac exclu Scanner après injection et opacification haute

13 III- Complications précoces 1- Complications non spécifiques Les complications générales dominent les complications précoces. La plus fréquente et la plus grave est l embolie pulmonaire (1 ière cause de mortalité) Les autres complications sont essentiellement: Pulmonaires: atélectasies, broncho-pneumopathies, détresse respiratoire sur inhalation Pariétales: hématome, abcès de paroi Embolie sous segmentaire lobaire supérieure droite Troubles ventilatoires des bases J5 post-opératoire

14 1- Complications non spécifiques L obésité est un facteur de risque des appendagites car les franges épiploïques sont plus nombreuses et plus volumineuses chez les patients obèses. Les patients obèses posent également plus de problèmes de cicatrisation cutanée avec un risque accru d infections post-opératoires et de complications de paroi. Appendagite à J15 post opératoire Infarctus du grand épiploon à un mois post opératoire Collection hydro gazeuse sous cutanée

15 Patiente de 56 ans, douleurs abdominales aiguës à J+4 d une chirurgie pour by-pass gastrique Aéroportie ( ), défaut de rehaussement et pneumatose pariétale ( ) traduisant une ischémie mésentérique à J+4 d un by-pass gastrique Reprise opératoire et Choc septique et décès à J+5 Dilatation et défaut de rehaussement de la paroi de l estomac exclu traduisant une ischémie gastrique ( )

16 1- Complications non spécifiques Des complications pariétales plus tardives telles que diastasis des muscles grands droits ou éventration sont possibles Diastasis des muscles grand droit avec une hernie de la ligne blanche à contenu colique Patiente à quelques mois d une chirurgie de by-pass gastrique: éventration ombilicale bien visualisée par manœuvre de Valsalva et mise en latérocubitus

17 2- Fistules anastomotiques Elles sont retrouvées dans 2% des séries. Elles siègent le plus fréquemment sur l anastomose gastrojéjunale et peuvent être diagnostiquées précocement par le TOGD. Le scanner permet un bilan loco-régional plus précis en recherchant des bulles extra digestives, un abcès péri anastomotique et un passage extra luminal du produit de contraste ingéré.

18 Fistule gastro-jéjunale Elle représente 70% des fistules post opératoires L urgence est représentée par la crainte d un lâchage de suture imposant une reprise chirurgicale rapide. Elle est souvent secondaire à une ischémie sur le versant gastrique de l anastomose par lésion de vaisseaux gastriques au cours de la mobilisation de l estomac ou par distension de l estomac au cours des premières heures post-opératoire liées à l œdème lœdème. Le TOGD réalisé en urgence montre la fistule avec passage extra luminal du produit de contraste. Au scanner, la présence de bulles de gaz extra digestif, la constitution d un abcès près de l anastomose et une fuite de produit de contraste iodé après opacification haute signent la fistule.

19 t0 t1 t2 TOGD : Opacification simultanée du montage chirurgical et du drain mis en place en per opératoire traduisant une fistule anastomotique gastrojéjunale. Sur le cliché final, visualisation d une flaque de produit de contraste en sous-hépatique ( ) Fistule anastomotique gastro-jéjunale Cliché récapitulatif

20 Étude scanographique: collection hydrogazeuse intra péritonéale antérieure ( ) opacifiée après ingestion de produit de contraste avec évacuation par le drain ( ) = fistule gastrojéjunale

21 Suspicion de lâchage de suture à J5 post opératoire. Estomac exclu ( ) Collection hydro gazeuse ( ) en arrière de la poche exclue, traduisant une fistule anastomotique Poche gastrique Fuite rétro gastrique

22 Fistule gastro-gastrique Souvent secondaire à des distensions répétées de la poche gastrique par ingurgitation trop importante de nourriture. Elle se traduit par la présence de produit de contraste iodé dans l estomac exclu sans qu il y en ait dans l anse bilio-digestive ou en quantité inférieure. Elle constitue à la fois une complication post-opératoire précoce et tardive. Fuite de produit de contraste sur la ligne d agrafe

23 poche gastrique estomac exclu Après ingestion de produit de contraste, apparition de produit dans l estomac exclu ( ) Fistule gastro-gastrique

24 Fistule jéjuno-jéjunale (du pied de l anse) Elle représente 15% des localisations des fistules. Elle se traduit pas une collection située à proximité de l anastomose jéjuno-jéjunale ou par l extravasation de produit de contraste ingérée au niveau de cette anastomose. Elle est méconnue par le TOGD qui n étudie pas l anastomose jéjuno-jéjunale, son diagnostic est donc scanographique.

25 Mme V 29 ans, BMI= 45 J+5 d un By-pass gastrique, douleurs abdominales avec fébricule anse bilio-digestive anse alimentaire ligne d agrafe Collection hydro-gazeuse extra digestive ( ) au contact du pied de l anse traduisant une fistule jejuno-jéjunale

26 Mme S 38 ans, BMI= 42 J+6 d un By-pass gastrique, douleur abdominale avec fièvre: suspicion de fistule anse alimentaire ligne d agrafe Collection hydro-gazeuse extra digestive ( ) au contact du pied de l anse, opacifiée après l ingestion de produit de contraste traduisant une fistule jejunojéjunale

27 3- Saignement anastomotique Les complications hémorragiques sont majoritairement dues à des saignements sur la ligne d agrafe gastrique. Le scanner montre: la présence de sang spontanément hyperdense dans la lumière digestive ou, en cas de fistule associée, dans la cavité péritonéale L extravasation de produit de contraste injecté par voie veineuse en regard de l anastomose en cas de saignement actif.

28 Mme M, 33 ans, J3 d un by-pass Vomissements, DA, fébricule Occlusion avec dilatation de l anse alimentaire et de l anse bilio-digestive ( ) Contenu spontanément dense ( ) intra luminal de l anastomose jéjuno-jéjunale Reprise chirurgicale à J4: Caillotage du pied de l anse

29 4- Occlusions précoces Les occlusions précoces sont le plus souvent dues à l obstruction de l anastomose jéjuno-jéjunale. Le scanner montre le siège jéjuno-jéjunal de l occlusion avec dilatation de l anse montée, de la poche gastrique et de l anse bilio-pancréatique. Le jéjunum distal (en aval de l anastomose) est plat ou de calibre normal. C est un occlusion grave car fermée, avec risque de souffrance et de nécrose.

30 Mme M 38 ans, BMI= 45 J+21 d un By-pass gastrique, douleur abdominale, suspicion de fistule Dilatation de la poche gastrique ( ), de l estomac exclu et de l anse bilio-pancréatique ( ) sténose de l anastomose jéjunojéjunale.

31 Mme K 29 ans, J+12 d un By-pass gastrique, syndrome occlusif Dilatation de l anse alimentaire ( ), de l estomac exclu ( ) et de l anse bilio-pancréatique ( ) sténose de l anastomose jéjuno-jéjunale

32 4- Occlusions précoces La sténose de l anastomose gastro-jéjunale se traduit, sur le plan clinique par des douleurs abdominales post-prandiales associées à des vomissements. Au TOGD, on note une stagnation du produit de contraste dans la poche gastrique. La plupart des sténoses anastomotiques post-opératoires précoces sont liées à l œdème post-opératoire opératoire et régressent spontanément après une à deux semaines. Les sténoses liées à de la fibrose ou du tissu de granulation sont plus tardives (de quelques semaines à plusieurs années après l intervention chirurgicale). Des occlusions précoces par incarcération d anse sont possibles et non spécifiques (trajet opératoire, orifice d un trocart )

33 Sténose serrée de l anastomose gastrojéjunale avec stagnation du produit de contraste dans la poche gastrique et absence d opacification de l anse alimentaire Zone de rétrécissement de l anastomose gastro-jéjunale ( ), stagnation de produit de contraste dans la poche gastrique et passage modéré dans l anse alimentaire: sténose incomplète de l anastomose gastro-jéjunale

34 Mme J, 52 ans. Occlusion à J7 post opératoire. Dilatation du duodénum ( ) Et de l anse alimentaire ( ) Incarcération d une anse grêle dans un orifice de trocart

35 5- Lésions hépatiques et spléniques Des lésions hépatiques touchant le lobe gauche ont été décrites dans la littérature, secondaires à des traumatismes per opératoires: il s agit de lésions ischémiques (par lésion de l artère hépatique gauche) ou hémorragiques. Les lésions ischémiques spléniques sont le plus souvent secondaires à des thromboses veineuses plus fréquentes chez les patients obèses opérés d un by-pass. En général, il s agit de petites plages ischémiques périphériques.

36 Mme B 39 ans, sans antécédent, BMI= 47 J+8 d un By-pass gastrique Exploration scanographique pour douleurs abdominales post-opératoire persistantes: suspicion de fistule Plage de défaut de rehaussement splénique ( ) après injection de produit de contraste iodé : lésion ischémique splénique.

37 III- Complications tardives 1- Fistules anastomotiques Une fistule gastro-gastrique doit être suspectée lorsque le perte de poids est sous-optimale ou lorsqu il existe une reprise pondérale à distance de la chirurgie. Opacification de la poche gastrique exclue Reprise pondérale chez une patiente de 40 ans à 18 mois de la réalisation d un by-pass

38 Patiente adressée pour contrôle d un by-pass à un an, perte de poids sous optimale, douleurs post prandiales Fistule gastro-gastrique Anse alimentaire Opacification de l estomac censé être exclu

39 Patiente adressée pour douleurs post prandiales 4 ans après by-pass Fistule gastro-gastrique tardive Anse alimentaire Opacification de l estomac censé être exclu ( )

40 2- Occlusions tardives Elles constituent les complications tardives les plus fréquentes Les trois mécanismes principaux ne sont pas spécifiques à la chirurgie bariatrique: sténoses grêliques (sténose ou intussusception de l anastomose jéjunojéjunale) adhérences ou brides hernies internes

41 Les hernies internes Elles constituent un véritable défi diagnostique pour le radiologue. Les signes cliniques sont aspécifiques mais le diagnostic doit être toujours évoqué chez un patient opéré d un by-pass gastrique et qui présente des douleurs abdominales avec des vomissements. Il s agit de la cause la plus fréquente d occlusion tardive compliquant le bypass gastrique, jusqu à 61% des causes d occlusions dans les suites de la chirurgie avec anse en Y dans certaines séries américaines (*). Leur fréquence est évaluée à 3à5%lorsque l intervention a lieu par voie coelioscopique, et0,2% lorsqu elle a lieu par laparotomie (**). (*) Blachar A, Federle M, Pealer K, Ikramuddin S, Schaeur P. Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric Bypass surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002; 223: (**) Bedda S, Radovanovic A, Bataille N, Montariol T, Fajardy A. Hernie interne à travers une brèche mésentérique sur une anse en Y montée selon Roux. Annnales de chirurgie 2006; 131: 45-47

42 Les hernies internes Durant l intervention chirurgicale, des espaces sont créés dans le mésentère et le mésocôlon transverse normalement refermés en fin d intervention. Une perte de poids rapide entraîne une diminution de la graisse intra-péritonéale et un élargissement de ces espaces permettant ainsi la formation d hernie interne. Schéma illustrant la formation d une hernie interne rétro anastomotique après montage de type by-pass (anse montée en rétrocolique) d après AJR 2006; 186:

43 Les hernies internes Les 3 formes les plus fréquentes sont liées à: l orifice mésentérique de l anastomose jéjuno-jéjunale l orifice mésocolique (qui permet le passage de l anse alimentaire pour réaliser l anastomose avec gastro-jéjunale dans les montages «transmésocoliques» ou «rétro-coliques») L espace de Petersen, en arrière de l anse montée Le mécanisme de l occlusion est difficile à visualiser en TDM, la convergence des plis mésentériques et le «whirl sign» peuvent montrer l orifice herniaire. Les signes en faveur d une hernie transmésentérique sont: - Le déplacement du côlon transverse en arrière - L absence de graisse en avant des anses grêles et la proximités des anses grêles avec la paroi abdominale antérieure La présence d anses dilatées en arrière de la poche gastrique est en faveur d une hernie transmésocolique. Le risque de hernie transmésocolique amène à préférer un montage antécolique et antégastrique qui permet de s en affranchir. Les hernies de Petersen sont plus difficiles à localiser, il n y a pas de sac herniaire.

44 Anse biliaire dilatée Mme B 42 ans, à 3 ans d un by-pass gastrique compliqué de fuite anastomotique et ischémie splénique. Douleurs abdominales avec vomissements depuis 6 heures Anse alimentaire plate Anses grêles dilatées ( ) dont certaines sont plaquées au contact de la paroi abdominale antérieures. Aspect «twisté» des vaisseaux mésentériques ou «whirl sign» ( ) signant le volvulus du grêle avec une congestion du mésentère par ischémie ( ). Noter la dilatation intéressant uniquement l anse biliodigestive : aspect en faveur d une hernie interne transmésentérique (au travers d un orifice néoformé).

45 Mme B 42 ans, à 3 ans d un by-pass gastrique compliqué de fuite anastomotique et ischémie splénique. Douleurs abdominales avec vomissements depuis 6 heures Aspect en faveur d une hernie interne transmésentérique, confirmée en per-opératoire

46 Les sténoses grêliques Il peut s agir de remaniements fibreux ou de tissu de granulation postopératoire à l origine de sténose dont la localisation peut être anastomotique ou non. Ces sténoses se développent de quelques semaines à plusieurs années après l intervention chirurgicale. Elles restent une cause rare d occlusion dans le cadre des by-pass gastriques. En cas de sténose localisée sur l anastomose jéjuno-jéjunale, le TOGD la méconnaît et son diagnostic est scanographique Les adhérences Elles représentent la deuxième cause d occlusion tardive après chirurgie de by-pass gastrique. Elles sont plus fréquentes dans les suites d une intervention par laparotomie et sont prévenues par l utilisation de la voie coelioscopique.

47 3- Autres complications tardives Les troubles fonctionnels: Ils sont à type de diarrhées motrice et/ou malabsorptive, dumping syndrome Les carences nutritionnelles: Liées à la malabsorption, elles touchent le fer, les folates et la vitamine B12 Elles nécessitent une surveillance médicale et une supplémentation Ulcère anastomotique: Il fait suite à l érosion de l anse montée par l acidité gastrique Le diagnostic est endoscopique et le traitement médical Le TOGD peut mettre en évidence une image d addition ; il faudra dépister la fuite de produit de contraste

48 Conclusion Il existe de multiples techniques chirurgicales de l obésité. Parmi ces techniques, le by-pass gastrique est considéré comme le plus efficace. Il comporte néanmoins le risque de complications non seulement postopératoires immédiates mais également tardives. Son exploration en imagerie repose sur le TOGD en première intention qui est réalisé systématiquement en post opératoire précoce. Le scanner n est actuellement indiqué que lors des suspicions de complications ou lorsque le TOGD n est pas contributif. Un des chemins de réflexion concernant l imagerie du by-pass serait de proposer un scanner à J1 (éventuellement après contrôle du remplissage par cliché simple et afin de bien faire boire le patient en station la plus verticale possible). Cela permettrait non seulement d explorer l ensemble du montage chirurgical, mais aussi de visualiser certaines complications avant même qu elles ne s expriment cliniquement et pouvant être méconnues par le TOGD à la phase précoce. Cet élément est à mettre en balance avec les éléments de radioprotection du patient qui doivent rester une préoccupation permanente du radiologue

49 Références 1- Merrouche M, Coffin B. Obésité: prise en charge, indications et méthode de traitement endoscopique et chirurgical. EMC-hépato-gastroentérologie 2005; Puzziferri N, Nakonezmy PA, Livingston EH, Carmody TJ, Provost DA, Rush AJ. Variations de perte pondérale comparative après bypass gastrique versus anneau: résultat d une vaste étude prospective de cohorte. J Chir 2008; 145: Shli Schlienger JLP JL, Pradignac AChi A. Chirurgie i de l béiél l obésité: les recommandations européennes. Médecine des maladies Métaboliques 2008; 5: Ridereau-Zins C, Lebigot J, Moubarak E, Hamy A, Azoulay R, Aubé C. Imagerie postopératoire du cardia et de l estomac. J Radiol 2009; 90: Lointier P. Court-circuit gastrique («bypass» gastrique) avec anse en Y de Roux sous laparoscopie: techniques princeps. Annales de chirurgie 2006;131: Caramella T, Grimaud A, Chevallier P, Dausse F, Novellas S, Bruneton JN. Imagerie de la chirurgie de l obésité. Feuillets de radiologie 2004; 44: 57-67

50 Références 7- YU J, Turner MA, Cho SR, Fulcher AS, Demaria EJ, Kellum JM et al. Normal Anatomy and complications after gastric bypass surgery: Helical CT findings. Radiology 2004; 231: Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Ikramuddin S, Schaeur PR. Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric Bypass surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002; 223: Bedda S, Radovanovic A, Bataille N, Montariol T, Fajardy A. Hernie interne à travers une brèche mésentérique sur une anse en Y montée selon Roux. Annales de chirurgie 2006; 131: Mitchell M, Pizzitola VJ, Knuttinen MG, Robinson T, Gasparaitis AE. Atypical complications of gastric bypass surgery. European journal of Radiology 2005; 53: Mitchell M, Carabetta JM, Shah RN, O Riordan MA, Gasparaitis AE, Alverdy JC. Duodenal switch gastric bypass surgery for morbidity obesity: imaging of postsurgical anatomy and postoperative gastrointestinal complications. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:

51 Question 1 Concernant le montage chirurgical: 1. L anse bilio-pancréatique est reliée à la poche gastrique exclue VRAI 2. L anse bilio-pancréatique est exclue du circuit alimentaire VRAI 3. Le by-pass est une opération restrictive FAUX (restrictive ET malabsorptive) 4. La technique du by-pass est préférable à celle de l anneau gastrique : elle est moins efficace mais comporte moins de risques FAUX (plus efficace en terme de perte de poids)

52 Question 2 Concernant les complications précoces 1. Les complications pariétales sont les plus fréquentes et les plus graves en post-opératoire FAUX 2. Les hernies internes sont la 1 ère cause d occlusion précoce FAUX 3. Les fuites anastomotiques sont plus fréquentes sur l anastomose gastrojéjunale qu au pied de l anse VRAI 4. Les fuites anastomotiques sont recherchées au TOGD à J1 avant réalimentation VRAI

53 Question 3 Concernant les occlusions compliquant après By-pass: 1. Les hernies internes sont une cause fréquente d occlusion tardive après by-pass VRAI 2. La survenue de hernie interne après by-pass est liée entre autre à la perte de poids rapide VRAI 3. Les occlusions sur brides sont plus fréquentes depuis l utilisation de la voie coelioscopique FAUX 4. Il n y a jamais de dilatation de l anse alimentaire en cas d occlusion postopératoire tardive FAUX