FCC 10. Prise en charge des complications de la. chirurgie de l obésité

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1 Congrès de l Association Française de Chirurgie Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009 Séance de Formation Chirurgicale Continue FCC 10 Prise en charge des complications de la chirurgie de l obésité Organisateur : J. Gugenheim (Nice) Modérateurs : J. Gugenheim (Nice), A. Cherif (Tunis)

2 SOMMAIRE Morbidité et mortalité après chirurgie bariatrique J. Gugenheim (Nice) Prise en charge des fistules après court circuit gastrique et gastrectomie en manchon M. Suter (Lausanne Suisse) Les complications de l anneau gastrique J.M Chevallier (Paris) Les ulcères et les sténoses anastomotiques après court circuit gastrique S. Msika (Paris) Prise en charge des douleurs abdominales après court circuit gastrique J.M Zimmermann (Marseille) Les complications métaboliques et le dumping syndrome F. Pattou (Lille) 2

3 MORBIDITE ET MORTALITE APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE Jean Gugenheim Service de Chirurgie Digestive Centre de Transplantation Hépatique Hôpital de l Archet 2, Nice gugenheim.j@chu-nice.fr L obésité est devenue un problème de santé publique. En effet, sa fréquence augmente de façon constante dans le monde. L obésité morbide définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2 est associée à de nombreuses maladies (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle, infarctus, syndrome d apnée du sommeil) responsables de morbidité et de mortalité. Environ 5% des Américains et presque 1% des Européens présentent une obésité morbide. Le développement de la laparoscopie a conduit à une multiplication des interventions de chirurgie bariatrique. Environ interventions pour obésité ont été réalisées en 2007 en France. Ces interventions sont efficaces en ce qui concerne la perte de poids, la diminution ou la disparition des co-morbidités et plus globalement l augmentation de l espérance de vie. Cette efficacité doit cependant être mise en balance avec le risque opératoire (mortalité d environ 1%, taux de complication de 13%). En effet, les complications de la chirurgie bariatrique sont nombreuses aussi bien à court terme (pendant l opération ou en postopératoire immédiat) qu à moyen ou long terme. Comme pour toutes les interventions chirurgicales, le risque opératoire dépend du patient (facteurs de risque propres au patient), du chirurgien (expérience personnelle et expérience du centre) et du type d intervention réalisée (le risque augmente globalement en même temps que l efficacité en ce qui concerne les différents types d intervention de chirurgie bariatrique). 3

4 1/ LES COMPLICATIONS PRECOCES La méta-analyse de Buchwald publiée en 2004 sur près de patients retrouve une mortalité post-opératoire de 0,1% pour les techniques restrictives, de 0,5% pour le gastric bypass et de 1,1% pour le duodenal switch. En effet, les complications précoces sont de deux types : 1. Les complications médicales : il s agit essentiellement des infarctus du myocarde, des embolies pulmonaires, des infections pulmonaires ou urinaires, de choc septique. La mortalité liée à ces complications varie de 0,2 à 0,5%. Certains facteurs préopératoires ont été décrits comme prédictifs : il s agit de l indice de masse corporelle supérieur à 50 kg/m2, du sexe masculin, des antécédents d hypertension artérielle, des antécédents de facteurs de risque d embolie pulmonaire, et d un âge supérieur à 45 ans. 2. Les complications chirurgicales : - Certaines complications sont communes à toutes les interventions bariatriques : accident de trocart, embolie gazeuse durant la création du pneumo-péritoine. - Les autres complications dépendent du type d intervention. En ce qui concerne l anneau, il a été décrit des cas de perforations gastriques ou oesophagiennes. En ce qui concerne le court circuit gastrique et la sleeve gastrectomie, les deux principales complications sont la fistule et l hémorragie. Dans tous les types d intervention comportant des sections du tube digestif, estomac ou intestin, et des anastomoses, il existe un risque de fistule au niveau de chaque suture réalisée. Le taux de fistule varie entre 2 et 7% suivant les séries et suivant l intervention (environ 2% après court circuit gastrique et 4% après sleeve). La gravité de ces fistules dépend essentiellement de la rapidité de la prise en charge et des facteurs de risque du patient. En ce qui concerne les hémorragies, la fréquence de ces hémorragies nécessitant soit un arrêt des 4

5 anti-coagulants, soit une transfusion, soit une réintervention, est difficile à préciser suivant les articles (autour de 1%). II/ LES COMPLICATIONS SECONDAIRES Les complications pariétales (éventration sur orifice de trocart) ont une fréquence d environ 2% après chirurgie bariatrique laparoscopique. 1/ Après anneau gastrique : Les complications rencontrées sont la dilatation de la poche gastrique (environ 5% des cas) avec le risque de glissement de l anneau, voire de perforation gastrique. La dilatation de l œsophage avec intolérance alimentaire invalidante a été rencontrée dans 13% des cas. Les autres complications sont représentées par la migration intragastrique de l anneau (2 à 8%). Les complications liées au catheter et au réservoir sous cutané sont très fréquentes, mais faciles à traiter. 2/ Après gastric bypass : Il s agit essentiellement des ulcères (2% des cas), des sténoses anastomotiques (6% des cas), et des occlusions secondaires dont la fréquence est d environ 3% (hernie interne, adhérences, occlusion au niveau du pied de l anse ou des orifices de trocarts). Il existe par ailleurs un risque de lithiase vésiculaire chez les patients qui présentent un amaigrissement rapide. Ce risque de lithiase vésiculaire est de 3% au cours des deux premières années qui suivent l intervention. 3/ Après sleeve gastrectomie, les complications secondaires sont représentées par les sténoses gastriques et le reflux gastro-oesophagien dont la fréquence dans la série de Nocca est d environ 12%. III/ LES COMPLICATIONS TARDIVES 5

6 Elles sont de trois types : 1/ Les complications fonctionnelles : les nausées et vomissements sont observés chez plus de 50% des patients ayant une intervention restrictive. Le dumping syndrome (rougeur du visage, céphalées, palpitations et diarrhées) pourrait s observer dans 70% des cas après court circuit gastrique. 2/ Les déficits nutritionnels et vitaminiques : Des déficits aigus en vitamine B1 (thiamine) peuvent survenir en post-opératoire immédiat en cas de vomissements après court circuit gastrique et être responsable d encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Les déficits en fer, calcium, folates et vitamines B12 surviennent après les interventions de type malasborptif comme le court circuit gastrique. Après switch duodénal, des malnutritions protéiques et des déficits en vitamines liposolubles peuvent être observées. Ces risques imposent une surveillance rapprochée et une supplémentation vitaminique. 3/ A l inverse, il existe après toutes interventions de chirurgie bariatrique des échecs à long terme liés à une reprise de poids qui peuvent nécessiter une réintervention. Le taux de réintervention après mise en place d un anneau varie entre 15 et 58% des cas. Après une sleeve, l insuffisance de perte de poids est de 34% à 16 mois pour Sileccia. Une insuffisance de perte de poids peut être observée dans 10 à 15% après un court circuit gastrique. Malgré toutes ces complications et la nécessité de nombreuses réinterventions, la chirurgie de l obésité reste justifiée. En effet, dans l étude suèdoise, la survie des patients obèses à long terme est supérieure après intervention bariatrique par rapport aux patients non opérés (réduction des décès de cause cardio-vasculaire et par cancer). 6

7 REFERENCES 1. Angrisani L, Furbetta F, Doldi SB, Basso N et al : Lap Band adjustable gastric banding system. Surg Endosc 2003;17: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K : Bariatric Surgery : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C : Duodenal switch is a safe operation for patients who have failed other bariatric operations. Obesity Surgery 2004;14: Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA, Patchen Dellinger E, Cheadle A, Leighton C : Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294: DeMaria EJ : Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007;356: DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, Wolfe L : Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Annals of Surgery 2007;246: Adams TD, Gress RE, Smith SC, Chad Halverson R, Simper SC, Rosamond WD, LaMonte MJ, Stroup AM, Hunt SC : Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357: Buchwald H, Kellogg TA, Leslie DB, Ikramuddin S : Duodenal switch operative mortality and morbidity are not impacted by body mass index. Annals of Surgery 2008;248: Gagner M, Milone L, Yung E, Broseus A, Gumbs A : Causes of early mortality after laparoscopic adjustable gastric banding. J Am Coll Surg 2008;206: Aasheim ET : Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. A systematic review. Ann Surg 2008;248: Sjöström L, Nabro K, Sjöström CD, Karason K et al : Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:

8 Fuites anastomotiques après by-pass gastrique et gastrectomie en manchon: facteurs de risque, prévention, diagnostic et traitement M. Suter (Lausanne Suisse) 1. Importance du problème Le bypass gastrique avec anse en Y (BG) est associé à un risque de fuite au niveau de chaque suture réalisée : poche gastrique, estomac exclu, gastro-entéro-anastomose, jéjuno-jéjunostomie, et tranches de section grêles. L incidence globale des fuites varie dans la littérature entre 0 et 8,3 %, avec un taux le plus souvent entre 1 et 2 %. Certains associent un taux plus élevé à la laparoscopie, alors qu une grande revue n a pas montré de différence significative 1. Après gastrectomie en manchon (SG=sleeve gastrectomy), le risque de fuite est limité à la longue tranche de résection gastrique, mais l incidence est aussi relativement élevée, comprise entre 0 et 7 %, le plus souvent aux alentours de 3 % 2. Localisation Après BG, la localisation la plus fréquente est l anastomose gastrojéjunale, responsable de près de la moitié des fuites. Après SG, la localisation la plus fréquente se situe au sommet de la ligne d agrafage, dans la région du cardia. 3. Facteurs de risque Comme habituellement en chirurgie digestive, les risques de fuites anastomotiques sont liées à deux causes majeures : ischémie tissulaire et causes mécaniques (tension ou suture incomplète). L expérience du chirurgien joue également un rôle, et l incidence a tendance à diminuer avec le temps pour ce qui est du BG. Dans notre expérience par exemple, l incidence a diminué de 6 % (100 premiers cas) à 1,7 % (700 cas suivants) à 0 % (350 derniers cas). Dans la SG, il semble au contraire que le risque de fuite ne diminue pas avec l expérience. Dans le BG, certaines études ont montré un plus grand nombre de fuites détectées aussi bien durant l intervention qu après cette dernière lorsque l anse en Y est positionée en antécolique par rapport à une position classique rétrocolique. Il est possible que ces différences soient liées à davantage de tension sur l anastomose lorsque l anse est antécolique, du fait de la plus grande distance nécessaire à l amener au contact de la poche gastrique. Il ne semble pas que le type d anastomose gastro-jéjunale (circulaire, linéaire ou manuel) influence le risque de fuite. Les facteurs de risque mis en évidence par certains auteurs 8

9 sont le sexe masculin, l âge plus avancé, un BMI très élevé, un syndrome des apnées du sommeil, des comorbidités multiples et les interventions antérieures 2,3. D autres causes plus rares ont été cités, comme un décubitus lié au drain placé à proximité de l anastomose. 4. Prévention La prévention repose sur deux piliers : l exécution des sutures lors de l intervention, et le contrôle de ces dernières. Baker 4 a bien montré que la qualité des sutures mécaniques dépend de l épaisseur des tissus à agrafer et du type d agrafes utilisées. Le choix des chargeurs est donc très important : verts pour l estomac distal, bleus pour l estomac proximal et blanc pour le grêle. Différentes techniques de renforcement des lignes d agrafes ont été étudiées : sutures de renforcement, ou renforcement par matériel supplémentaire. Il a été démontré que, paradoxalement, des sutures pardessus les lignes d agrafes peuvent favoriser les fuites. Ce n est en revanche pas le cas avec des sutures enfouissantes. Le renforcement de l agrafage par des matériaux comme le péricarde bovin (Peristrip ) ou un matériel synthétique (Seamgard ) a été démontré comme efficace dans le renforcement de la résistance des anastomoses, notamment en augmentant la pression intraluminale nécessaire à provoquer une fuite 4,5. Finalement, l application de colle biologique (Tissucol ) peut aussi permettre de réduire la fréquence des fuites post-opératoires, mais les résultats de la littérature à ce sujet sont contradictoires 6-8. La dernière arme contre les fuites est constitué par le contrôle de ces dernières, ce qui peut se faire en per-opératoire ou en post-opératoire. A notre avis le contrôle per-opératoire est plus important dans le SG en raison de la longue ligne de suture et du caractère souvent pervers des fuites post-opératoires après cette intervention. Dans le BG, beaucoup d auteurs proposent un contrôle peropératoire de la gastrojéjunostomie par un test à l air ou au bleu de méthylène, ou encore une endoscopie per-opératoire, alors que d autres, dont nous faisons parties, n effectuent pratiquement jamais de contrôle. S il est évident que la détection peropératoire d une fuite permet sa réparation immédiate, les tests mentionnés n ont pas une fiabilité absolue, et nous avons en tête plusieurs exemples de fuite évidente dont la localisation précise n a pas été possible malgré ces techniques. Beaucoup d auteurs effectuent un contrôle radiologique systématique avec un contraste hydro-soluble, avant de réalimenter les malades. 5. Diagnostic Plusieurs auteurs, dont nous sommes, recommandent un transit aux hydrosolubles de routine le premier jour post-opératoire, aussi bien dans le BG que pour la SG. Les adeptes de cette technique doivent cependant se souvenir que le transit ne permet de contrôler que les sutures de la poche gastrique et de l anastomose gastro-jéjunale, à l exclusion de la ligne de suture gastrique distale et de la jéjunostomie. Le transit à cependant l avantage de permettre en même temps le contrôle de la perméabilité digestive, notamment au niveau de l anastomose distale. A notre avis, malgré son 9

10 interprétation parfois difficile et sa relativement faible valeur prédictive positive, le transit de routine permet chez certains malades qui présentent une petite fuite radiologique ou un retard de vidange de l anse en Y de retarder la réalimentation afin d éviter le développement de complications plus sévères. Mis à part le diagnostic de routine par opacification digestive, le diagnostic de fuite après BG repose avant tout sur les éléments cliniques. Les signes les plus fréquents sont la tachycardie, qui devient très suspecte au-delà de 120, la fièvre, la tachypnée, alors que les douleurs abdominales ne sont souvent pas au premier plan, du moins au début, c est-à-dire au moment où le diagnostic doit être fait. Un drainage sale par le drain, des nausées inexpliquées, une oligurie, une hypotension, des douleurs dans l épaule sont aussi des éléments d alerte. Une étude multivariée a montré qu une tachycardie 120 et/ou une détresse respiratoire sont des prédicteurs de fuite indépendants 2,9,10. En présence d une suspicion de fuite, et pour autant que le patient soit stable sur le plan hémodynamique (tension et diurèse normales) et respiratoire, des examens radiologiques sont indiqués, comprenant transit aux hydrosolubles et/ou scanner abdominal avec opacification digestive. Ces examens, même combinés, restant négatifs dans 30 % des cas avec fuite avérée. Il est donc impératif de garder, malgré des études négatives, un haut degré de suspicion, et de ne pas hésiter à ré-explorer un malade suspect, même stable. En cas d instabilité, la ré-exploration est impérative, et aucun examen n est indiqué si ce n est éventuellement un scanner pour exclure une embolie pulmonaire massive. 6. Traitement Le traitement des fuites après BG dépend de leur localisation de leur importance, c est-à-dire de leur retentissement clinique. Les fuites au niveau de la jéjuno-jéjunostomie (JJS) se manifestent en général par des douleurs abdominales violentes et des signes infectieux et péritonéaux qui ne laissent que peu de doutes quant à l indication chirurgicale. C est aussi le cas de la plupart des fuites survenant au niveau de la tranche de section gastrique distale, souvent comme conséquence d une distension de l estomac exclu en raison d un obstacle sur l anse bilio-pancréatique ou au niveau de la jéjuno-jéjunostomie. Dans les deux cas, la contamination péritonéale est rapide et massive du fait de la grande quantité de liquide digestif qui circule au niveau de la fuite, ou qui se trouve en stase dans l estomac. Le traitement de ces fuites est urgent et pratiquement toujours chirurgical. Les fuites ayant pour origine la ligne de suture de la poche gastrique ou la gastrojéjunostomie (GJS) peuvent avoir une répercussion clinique évidente, mais sont souvent insidieuses, et parfois même complètement asymptomatiques, ou pauci-symptomatiques. Les malades stables asymptomatiques ou qui ne présentent que des symptomes très discrets peuvent en général être traités conservativement, alors que les malades présentant des signes généraux ou une instabilité hémodynamique ou respiratoire tels que décrits plus haut (tachycardie, tachypnée, 10

11 oligurie, fièvre, douleurs) doivent faire l objet d une reprise chirurgicale. En cas de doute, une réexploration chirurgicale est impérative, car il vaut mieux ré-explorer un malade qui n a rien que de laisser sans traitement une complication potentiellement très dangereuse. La voie d abord chirurgicale peut-être laparoscopique ou ouverte, et ceci dépend de l expérience du chirurgien, de l état du malade, et de la qualité de la vision qui peut être obtenue en laparoscopie. Dans tous les cas, le traitement comprend si possible la localisation précise de la fuite, un lavage de la cavité abdominale ou de la région concernée, et la mise en place d un drainage de bonne qualité. Les fuites de la GJS reprises très précocement, de même que les fuites de la JJS ou de l estomac exclu, se prêtent souvent à une fermeture primaire, ou tout au moins à un rapprochement tissulaire, alors que les fuites tardives au niveau de la GJS ne peuvent souvent pas être fermées en raison de la mauvaise qualité des tissus environnants. Dans ces cas, le but premier de la réintervention est le lavage et l établissement d un bon drainage dont le but est de convertir la fuite vers un fistule dirigée. On peut recouvrir la fuite par un patch épiploïque ou essayer de la colmater au moyen de colle de fibrine. Certains ont utilisé un filet de Vicryl qui est suturé sur les bords du défect. Dans les fuites de l estomac distal, la mise en place d une soude de gastrostomie est impérative en vue de décomprimer l estomac exclu et protéger la réparation, puis, dans un second temps, de réalimenter le malade. Il faut aussi, dans ces cas, rechercher la cause de la distension gastrique, représentée le plus souvent par une coudure ou une torsion sur l anse bilio-pancréatique ou à la JJS. Quelques cas d obstruction intra-luminale par un caillot, dont nous avons fait l expérience une fois, ont aussi été décrits. En fonction des découvertes, il peut être nécessaire de refaire la JJS, ou de faire une seconde anastomose jéjuno-jéjunale. La mise en place d une sonde de gastrostomie dans les fistules de la GJS peut aussi être discutée, et son but est alors essentiellement la réalimentation du malade. Dans tous les cas, un bon drainage aspiratif doit être laissé en place. Les rares fuites de la JJS se réparent en général très bien directement et sans drainage. Les fuites de la GJS asymptomatiques doivent être traitées conservativement en laissant le malade à jeun, au moyen éventuellement d antibiotiques, et d une alimentation. Cette dernière peut se faire par voie entérale après mise en place d une sonde naso-jéjunale 11, ou par voie parentérale. Si un drain est encore en place, il convient de le laisser. Une collection péri-anastomotique doit en général faire l objet d un drainage percutané si possible, voire chirurgical si nécessaire. L administration d un analogue de l atropine permet de diminuer la salivation et souvent de réduire considérablement le débit de la fistule. Le transit aux hydrosolubles est répété quelques jours plus tard, puis à intervalles de quelques jours jusqu à ce que l étanchéité soit démontrée, ce qui permet ensuite de réalimenter le malade progressivement. Chez les patients sans instabilité 11

12 hémodynamique et chez lesquels la fuite est contrôlée, le traitement conservateur est couronné de succès dans la grande majorité des cas 12. Après SG, les fuites se situent le plus souvent très près du sommet de la ligne d agrafage. Il convient à chaque fois de s assurer de l absence d un rétrécissement en dessous de la fuite, car une sténose à ce niveau l entretiendrait. Les indications opératoires sont similaires à celles du BG, et la présence d une sténose doit pousser vers la réintervention ou l utilisation d un stent. Les principes du traitement sont identiques également. Les fistules après SG sont cependant souvent plus difficiles à traiter que les fistules de la GJS après BG, et leur débit est très souvent supérieur. Le traitement peut cependant être conservateur en l absence de signes généraux, et peut comprendre le jeune, les inhibiteurs de la pompe à protons, des antibiotiques, des analogues de l atropine, une aspiration gastrique, un drainage percutané, de la colle de fibrine 13,14. Une place particulière doit être dédiée à l utilisation de stents intra-luminaux dans le traitement des fuites après BG ou SG. Les stents permettent d isoler la fuite de la lumière digestive et donc de limiter son débit au strict minimum, et d alimenter le malade par voie naturelle sans mettre en danger la guérison tissulaire. Après SG et en présence d une sténose sous-fistulaire, un stent permet d améliorer l écoulement vers l aval et la diminution du débit. Si nous n en avons personnellement aucune expérience, plusieurs auteurs préconisent la mise en place d un stent temporaire couvert en cas de fistule après BG au niveau de la GJS ou après SG 15,16. L utilisation de stents est couronnée de succès dans plus de 80 % des cas, mais il existe des échecs et des complications, notamment liés à la migration du stent ou à une couverture incomplète de la fuite. Les fistules chroniques ou complexes avec persistance de signes généraux peuvent nécessiter des réinterventions chirurgicales multiples et peuvent mener à la gastrectomie totale dans de rares cas, d où l importance du succès immédiat dans le contrôle de la fistule. Une autre façon de corriger une fistule chronique est d utiliser une anse intestinale en Y selon Roux, et de venir l anastomoser sur le défect tissulaire comme l a fait Baltasar 17, ou en l utilisant simplement comme patch séreux de bonne qualité comme nous l avons fait à une reprise dans le cas d une fistule gastro-cutanée chronique reprise 10 mois après BG. 7. Conclusions Le chirurgien de l obésité qui fait des BG ou des SG doit être au courant des complications possibles, de leurs modes de présentation, et doit avoir un haut degré de suspicion dès que les suites opératoires ne sont pas toutes simples. Il doit également connaître les différentes options thérapeutiques en cas de fuite, et c est souvent une combinaisons de différentes formes de traitement qui permet la résolution rapide de ces fistules, qui restent l une des principales causes de mortalité après chirurgie bariatrique. 12

13 Bibliographie 1. Podnos et al : Arch Surg 2003 ; 138 : Gonzalez et al :J Am Coll Surg 2007 ; 204 : Fernandez et al : Surg Endosc 2004 ; 18 : Baker et al : Obes Surg 2004 ; 14 : Arnold et al : Obes Surg 2005 ; 15 : Silecchia et al : Obes Surg 2006 ; 16 : Martin Lee et al : Obes Surg 2004 ; 14 : Nguyen et al : J Surg Res 2004 ; 122 : Marshall et al : Arch Surg 2003 ; 138 : Hamilton et al : Surg Endosc 2003 ; 17 : Csendes et al : Obes Surg 2005 ; 15 : Gonzalez et al : J Am Coll Surg 2007 ; 204 : Casella et al : Obes Surg 2009 ; online DOI.1007/s Papavramidis et al : Gastroenterology 2008 ; 23 : Cerra et al : Obes Surg 2007 ; 17 : Eubanks et al : J Am Coll Surg 2008 ; 206 : Baltasar et al: SOARD 2008; 4:

14 LES COMPLICATIONS DE L ANNEAU GASTRIQUE J-M CHEVALLIER Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris L anneau gastrique est une technique dont le principal avantage est sa sécurité, moins invasive que les techniques de malabsorption : la sensation de satiété précoce qu il entraîne aide les patients à modifier leurs habitudes alimentaires, mais l anneau peut entraîner un inconfort ou des vomissements en cas d erreur, certains aliments solides étant difficiles à ingérer. Enfin l anneau ne fonctionne pas lorsque le patient compense par des aliments liquides (en particulier sucrés). Mortalité Buchwald 1 sur 361 études publiées entre 1990 et 2006 retrouve une mortalité à moins de 30 jours de 0,07 %. Sur le registre italien 2 il y a eu 6 décès postopératoires après 5922 poses d anneau entre 1996 et 2006 (0,1 %) ; tous de cause systémique (2 embolies pulmonaires, 2 détresses respiratoires, 2 décompensations cardiaques). M Gagner 3 rapporte un chiffre plus élevé : sur 9682 patients venant de 24 articles différents il retrouve 48 décès (0,51%) dont 28 précoces ( 11 embolies pulmonaires et 6 infarctus, mais aussi 9 décès directement liés à l anneau (18,7% : 6 perforations gastriques, 2 hémorragies, 1 nécrose gastrique) Morbidité Ce problème des complications est un domaine évolutif où, avec l expérience, le taux de complications précoces a chuté alors que des complications tardives sont apparues avec le temps. Parler de morbidité globale n a donc pas beaucoup de sens étant donné le long délai pendant lequel elles peuvent survenir. Le taux exhaustif de complications parmi nos 1000 patients suivis 8 ans a été de 19,2 % 4. Les Complications Per-operatoires et post-opératoires précoces sont rares : L ANAES 5 rapportait 8 études citant des complications per-opératoires avec une fréquence inférieure à 1,5% : *Plaie de l estomac :le risque existe surtout chez l homme ou le super-obèse où la graisse recouvre la musculeuse gastrique et rend la dissection en arrière difficile car trop proche de l estomac. Toute dissection difficile doit conduire à la réalisation d une épreuve au bleu et, 14

15 en cas de perforation, à une suture sans mettre en place l anneau (risque de migration intragastrique à long terme). Le lendemain, en cas de doute, un contrôle radiologique aux hydrosolubles s impose avant la réalimentation. *Plaie du foie : chez l homme et en cas de stéatose hépatique le foie gauche est augmenté de volume et fragile. *Echec de mise en place de l anneau : la présence d une hernie hiatale est fréquente chez l obèse ; lorsqu elle dépasse 3 cm, elle peut gêner l opération car l angle de Hiss est à hauteur du diaphragme. Complications Post-Opératoires Précoces * La morbidité précoce globale est d environ 5% (138/ ). Dans notre étude sur 1000 patients 4 elle concerne 22 cas (2,2%). Les complications post-opératoires de l anneau sont : * La perforation digestive ou fistule : Il faut se méfier de toute manipulation aveugle d une sonde gastrique en regard de l œsophage. L incidence de la fistule gastrique a été de 0,3% (15/5237 5). *Dilatation aiguë et glissement précoce : à l époque où l anneau était placé à travers l ACE, il n était pas fixé en arrière et la paroi gastrique postérieure pouvait glisser dès le lendemain de l intervention à travers l anneau. *Complications respiratoires et thrombo-emboliques : les atélectasies se traduisent par une fièvre à 39 C le lendemain de l intervention. Elles sont confirmées par tomodensitométrie et imposent antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire et parfois une fibroscopie. La prévention d une complication thrombo-embolique doit être soigneuse : bas de contention, mobilisation le jour-même et anticoagulants pendant 10 jours. En pratique la survenue d une fièvre en post-opératoire doit bien sûr conduire à éliminer une perforation méconnue par un contrôle radiographique systématique, à vérifier les orifices de trocarts, puis à faire un scanner qui étudie les bases pulmonaires à la recherche d une atélectasie et la région hiatale à la recherche d un abcès. *Complication sur les orifices de trocarts : le risque d hématome est plus important dans la graisse sous-cutanée des obèses et à l endroit de fixation du boîtier. Il faut donc les vérifier au moment de l ablation des trocarts et surveiller à J8 ces orifices car l hématome peut être le point de départ d une infection du boîtier. Complications Tardives 15

16 Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place d un anneau. Trois d entre elles au moins peuvent conduire à une réintervention abdominale : la dilatation de la poche, la migration intra-gastrique et la dilatation oesophagienne *Dilatation et glissement tardif : Mécanisme et Diagnostic :la complication tardive la plus fréquente de l anneau est son glissement. Pour que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il faut que le premier compartiment reste petit et inextensible afin que sa réplétion donne une sensation de satiété précoce. Si les patients mangent trop, le premier compartiment se dilate, la sensation de satiété devient plus tardive, ce qui aggrave la dilatation de la poche : la paroi gastrique glisse à travers l anneau, ce qui conduit à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire à une intolérance alimentaire totale. L opacification radiologique (TOGD) montre un anneau horizontal 6. En l absence de diagnostic précoce, le glissement de l anneau peut étrangler l estomac et conduire à une nécrose gastrique. Fréquence et évolution : Les modifications techniques ont considérablement réduit la fréquence de survenue de cette complication : lorsqu il était posé à travers l ACE l anneau glissait dans plus de 20% des cas, au-dessus de l ACE mais par une dissection péri-gastrique il glissait dans plus de 10% des cas, depuis qu il est placé par la voie»des piliers «le taux de glissement est devenu acceptable (2%). Conduite à tenir devant un glissement tardif d un anneau gastrique : on évoque une dilatation du premier compartiment gastrique lors des consultations de surveillance : si la perte de poids s est arrêtée, que des brûlures sont apparues et que la faim recommence. Il ne faut jamais négliger l apparition progressive ou brutale d une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réalisation d un TOGD qui seul permet d affirmer un glissement de l anneau. Si le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l anneau, il est urgent de desserrer celui-ci. Si malgré le desserrage il n y a toujours aucun passage, il faut enlever l anneau car il étrangle l estomac. Même en cas de passage une dilatation du compartiment proximal impose de dégonfler le ballon. * Migration Intra-gastrique Mécanisme et diagnostic :la migration progressive de l anneau à travers la paroi gastrique est de cause mal connue : le fait que la migration survienne habituellement 3 ans après la pose ne permet pas de retenir seulement un problème technique. Différents mécanismes ont été évoqués 7 : serrage excessif de l anneau créant une ulcération ou une ischémie de la paroi gastrique, en particulier si l anneau est placé trop haut à la jonction oeso-gastrique 8, infection latente. En général peu symptomatique, il faut suspecter cette érosion sur un arrêt de la Perte 16

17 d Excès de Poids (PEP) brutal chez quelqu un qui perdait bien. Mais c est aussi l apparition brutale et inexpliquée d une infection au niveau du boîtier qui doit faire suspecter une migration. C est la fibroscopie qui montre l anneau dans la paroi et décide de la stratégie d ablation. Fréquence :l incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1% par la littérature. Conduite à tenir : la migration intragastrique conduit à l ablation du dispositif et donc à une reprise de poids. Le plus souvent des douleurs épigastriques imposent une réintervention par voie laparoscopique 9. Quand la boucle de l anneau est encore extra-gastrique, l anneau peut être libéré et enlevé en dehors de l estomac. La suture des orifices de pénétration n est alors pas toujours très solide, un drainage doit être laissé au contact et le patient doit rester à jeun sous aspiration gastrique et antibiothérapie parentérale pendant quelques jours. Ailleurs l anneau est entièrement dans la paroi de l estomac et une gastrotomie s impose. Ce n est qu en l absence de signes péritonéaux et de douleurs que l on peut attendre que l anneau ait migré totalement dans l estomac pour le sortir par endoscopie gastrique, en particulier à l aide du «band-cutter» endoscopique. *Dilatation oesophagienne En 2001 DeMaria 9 rapportait 71 % de dilatation (18/25), conduisant au retrait de l anneau dans près des deux tiers des cas. Il s agissait là d une décision trop rapide prise sur des anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau est trop serré, la poche proximale se dilate et l accumulation en amont va bien sûr finir par dilater l œsophage. Mais si le desserrage de l anneau conduit à retrouver une anatomie normale, il ne s agit pas d une vraie dilatation oesophagienne. Mécanisme et diagnostic :la vraie dilatation oesophagienne est une dilatation progressive de l oesophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car le patient n a plus la sensation de satiété précoce qu il ressentait au début. Elle ne s accompagne pas toujours d une dilatation de la poche gastrique proximale. La fréquence de cet incident est difficile à apprécier : Dargent 10 propose de classer ces dilatations de l œsophage en quatre stades évolutifs : -stade 1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop prolongé -stade 2 : dilatation «tonique» avec un certain degré d achalasie, mais une motilité oesophagienne préservée -stade 3 : dilatation oesophagienne avec glissement de l anneau (donc dilatation de la poche gastrique proximale). Il est rare (0,5%). -stade 4 : dilatation «atone» par achalasie complète et irréversible. 17

18 Ce problème pose la question de la fréquence des troubles de la motilité oesophagienne qui pourraient être révélés par la mise en place d un anneau. L anneau se comporte comme un sphincter inférieur de l œsophage qui ne se relâche pas. La dilatation oesophagienne est plus fréquente lorsque l anneau est placé haut, à la jonction oeso-gastrique 11 que lorsqu il est placé autour de l estomac. Conduite à tenir devant une dilatation de l œsophage : il faut desserrer l anneau pendant une durée de trois mois environ, puis tenter un resserrage prudent. Dans les stades 1 et 2 l anneau redevient efficace ; dans le stade 4 il ne sera plus efficace et doit être remplacé par un courtcircuit ou une dérivation. La question reste ouverte pour le stade 3 où certains prennent la décision de faire une dérivation alors que d autres recalibrent l anneau. * Accidents de boîtier et de tubulure : l anneau est un corps étranger composé de deux parties : l anneau et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé en surface. Le taux global de complications de boîtier était de 5%, probablement moins depuis les améliorations faites par les fabricants. L infection du boîtier se traduit par une inflammation en regard de l orifice de trocart qui se termine par un écoulement purulent. Si le boîtier est infecté, il faut l enlever et placer la tubulure dans la cavité péritonéale. Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi, il faut par une simple coelioscopie reconnecter la tubulure à un nouveau boîtier. En cas de suppuration chronique en regard de l orifice cutané persistant malgré le retrait du boîtier infecté, il faut craindre une infection de l anneau et l enlever avant que ne survienne une complication plus grave (hémorragie, péritonite ou migration intra-gastrique) Fuite ou déconnexion de la tubulure : la plicature de la tubulure peut, à hauteur de la connexion métallique, conduire à une fuite. C est encore là un arrêt de la PEP qui conduit à une radio : la ponction du boîtier retrouve un ballon non gonflé, alors qu il devrait l être, et l opacification de la tubulure par le boîtier montre la fuite du produit de contraste. Ces fuites sont beaucoup plus rares depuis que les connexions ont été placées à distance de la traversée musculaire, soit dans l abdomen, soit au ras du boîtier. La fuite peut conduire à une déconnexion. La tubulure tombe habituellement dans le pelvis et occasionne souvent des douleurs qui ressemblent à des douleurs «de règles». Ces douleurs accompagnées d un arrêt de la PEP doivent conduire à un contrôle radio : sur le cliché sans préparation, la déconnexion est évidente si l on prend soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu à l anneau. Rotation : afin de réaliser le serrage de l anneau aisément, il faut que le boîtier soit perpendiculaire à la peau et stable. Une fixation insuffisante peut rendre impossible la ponction de la membrane du boîtier, si aucune incidence ne permet de la dégager. 18

19 * Complications fonctionnelles Pyrosis :la survenue de brûlures rétro-sternales ascendantes chez un obèse porteur d un anneau n est pas à priori une hernie hiatale. Il s agit, soit d un anneau trop serré, soit d un anneau ayant glissé. Il ne faut donc pas commencer par effectuer une fibroscopie sur anneau serré qui est dangereuse et probablement inutile, mais dégonfler l anneau et vérifier radiologiquement sa position et le passage du produit de contraste en aval. Ce n est qu en cas de persistance du pyrosis malgré desserrage et malgré un traitement par IPP, qu une fibroscopie s impose à la recherche d une oesophagite. Vomissements : la survenue de vomissements après la mise en place d un anneau ne doit pas être considérée comme une complication. Il s agit d une régurgitation qui témoigne d une erreur alimentaire tolérable, au moins dans les premiers mois qui suivent l intervention. Les règles diététiques nécessaires à la perte de poids sont : manger lentement, mastiquer longtemps et fractionner son alimentation en trois repas, entrecoupés de deux à trois collations. Si le malade mange trop vite, ou dans un climat d anxiété, il peut vomir. Mais avec l habitude il faut que ces régurgitations soient de plus en plus rares. Nous considérons qu il n est pas normal de vomir neuf mois à un an après l opération ; il faut, en cas de régurgitation tardive, vérifier le montage et réadresser le patient à la diététicienne. Evolution des complications et des réinterventions avec l expérience. Le taux cumulatif de complications après anneau ne rend pas compte de la réalité de l évolution. Plus le suivi est prolongé et plus ce taux risque de croître naturellement. Il faut donc plutôt étudier ces complications en «patients-années». Taux de réinterventions En effet, avec l expérience, le taux de réinterventions diminue chaque année. Notre taux global de réinterventions abdominales a été de 11,1% et a baissé considérablement ces dernières années. En fait les équipes qui mettent en place des anneaux depuis plus de 10 ans ont vécu deux périodes 12-14: depuis que l anneau est placé par la voie des piliers, le risque immédiat de plaie gastrique et le risque à distance de glissement ont considérablement diminué. Une meilleure préparation diététique, une meilleure sélection des patients 15 et un protocole de suivi ont permis de réduire le taux de glissement (2%), et le risque de réintervention. Mais au-delà de trois ans ont commencé à apparaître des migrations intragastriques et des dilatations oesophagiennes. Suter 17 rapporte ainsi 105 / 317 complications tardives (33,1%) : migration intragastrique (9,5%), glissement (6,3%) et de boîtier (7,6%). Son taux de réintervention globale a été de 19

20 21,7%. Pour lui chaque année a apporté 3 à 4 % de complications supplémentaires et 60% des résultats ont été satisfaisants à long terme Taux d anneaux en fonction à long terme Le taux d anneaux encore en fonction à long terme dépend des séries publiées : Dans notre expérience 4, sur l ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9%), 915 sont en place soit après une première pose (865), soit après un changement (50 «deuxièmes anneaux»). Certaines équipes expérimentées ont un taux d ablation d anneau très faible à long terme : 3,1% pour Belachew 16 à 7 ans, 1,3% pour Weiner 13 à 8 ans. Pour Weiss 18 sur 382 anneaux SAGB placés en 6 ans, 73 ont eu une complication (19,1%) et 20 anneaux (27%) ont été enlevés. Il conclut donc que 30% des complications d anneau aboutissent à un échec et doivent faire envisager d autres techniques. Ce taux rejoint tout à fait notre expérience 4 : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l ablation de l anneau.on peut donc considérer que le risque d ablation d anneau sur 7 ans est proche de 7%. CONCLUSION : Si le cerclage gastrique est efficace et sûr chez 80 % des opérés, environ 20% ont eu des complications et 10% ont subi une réintervention abdominale. Afin de réduire ce taux de complications, il a fallu progresser à chaque étape de la prise en charge : avant l intervention, la préparation psychologique et diététique doit aboutir à n opérer que des patients motivés et informés qui respecteront les règles diététiques et accepteront la surveillance obligatoire pendant 18 mois. Les troubles moteurs de l œsophage, les volumineuses hernies hiatales et les contre-indications psychologiques doivent être dépistés. Pendant l intervention, la mise en place de l anneau par la voie des piliers a montré sa sécurité vis-à-vis des deux risques de perforation et de glissement. Il s agit d une technique plus facilement reproductible, mais qui doit être rigoureuse. Après l intervention, les précautions de lutte contre les complications thrombo-emboliques doivent être systématiques, de même qu un suivi psycho-diététique encore plus important que lors d un traitement médical seul. Sous ces réserves que nous a appris l expérience et après une sélection rigoureuse des patients, cette technique de l anneau laparoscopique est la plus sûre des opérations bariatriques et reste efficace : la mortalité est nulle, la morbidité inférieure à 10% et le taux de réinterventions abdominales compris entre 5 et 10%. Elle permet alors à 4 patients sur 5 de connaître une PEP supérieure à 50 % en deux ans, ce qu ils n ont jamais obtenu par aucun traitement médical, avec une réduction significative des comorbidités (en particulier du diabète) liées à cet excès de poids. 20