Règlement Mutualiste COMPLEMEN TER SANTE
RÈGLEMENT MUTUALISTE TITRE 1 - DISPOSITIONS GENERALES Article 1 - Objet Le présent règlement définit les conditions dans lesquelles la Mutuelle assure au profit des membres participants relevant de l article 5.1 7 de ses statuts et de leurs ayants droit, des garanties frais de santé. Article 2 Adhésion 2.1 Formalités L engagement réciproque du membre participant et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. La personne physique qui souhaite adhérer signe un bulletin d adhésion et adresse à la Mutuelle l ensemble des documents nécessaires précisés par le bulletin. 2.2 Durée et renouvellement de l adhésion L adhésion à l une quelconque des garanties de la Mutuelle, et la souscription ultérieure d une autre garantie, est annuelle, et valable pour une année civile. Si l adhésion intervient en cours d année civile, l adhésion ou la souscription est valable jusqu au 31 décembre ; dans ce cas la cotisation est proratisée en fonction du nombre de mois restant à courir. L adhésion se renouvelle annuellement par tacite reconduction, chaque 1er janvier, sauf résiliation dans les conditions mentionnées à l'article 2.3. 2.3 Résiliation Par le membre participant Le membre participant peut mettre fin à son adhésion, ou résilier tout ou partie de ses garanties optionnelles, tous les ans, en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant le 31 décembre de l'année en cours. La résiliation prend effet au 1er janvier de l année suivante, les cotisations restant dues jusqu à cette date. Il dispose également d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis d échéance annuelle de cotisation pour dénoncer la reconduction du contrat. L adhésion du membre participant prend fin à son décès. La couverture de ses ayants droit prend fin le premier jour du mois suivant le décès du membre participant En outre, il peut être mis fin à l adhésion individuelle, en cours d dans certains cas exceptionnels visés à l article L221-17 du Code de la mutualité. Par la Mutuelle A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d'une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. La Mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu ci-dessus le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Conséquences de la résiliation Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission, ni après la décision de résiliation prise par la Mutuelle, sauf celles pour lesquelles les conditions du droit étaient antérieurement réunies, sous réserve des dispositions relatives à la prescription Article 3 Extension de la couverture familiale Le membre participant couvert par le présent règlement peut étendre le bénéfice de sa couverture à ses ayants droit qui sont : a) son conjoint, (non divorcé suite à un jugement devenu définitif et non séparé de corps) partenaire de PACS ou concubin, qu il soit à charge ou non au sens de la sécurité sociale et qu il exerce ou non une activité professionnelle. b) son (ses) enfant(s), fiscalement à sa charge ou à celle de son conjoint : - âgé de moins de 21 ans, - jusqu au 31 décembre de l année de ses 27 ans, s il poursuit ses études et peut en justifier ou s il est inscrit au Pôle Emploi - sans limitation de durée s il est atteint avant son 28 ème anniversaire d une invalidité équivalente à l invalidité de 2 ème ou 3 ème catégorie de la Sécurité sociale, justifiée par un avis médical, ou tant qu il bénéficie l allocation adulte handicapé ou tant qu il est titulaire de la carte d invalide civil. Article 4 - Date d effet de l adhésion et de l extension de la couverture familiale. L adhésion à la mutuelle et l extension de la couverture familiale aux ayants droit du membre participant prennent effet au 1er jour : - du mois de la demande, - ou d un mois indiqué librement par le membre participant dans un délai maximum de quatre mois à compter de la demande. - 2 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE Article 5 Réticence ou fausse déclaration La garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Article 6 Prescription En application de l article L 221-11 du Code de la mutualité, toute action dérivant du présent règlement est prescrite par deux ans à compter de l évènement qui lui a donné naissance. Ce délai court à compter du sinistre ou du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils l ont ignoré jusque là. Cette prescription est interrompue pour l une des causes suivantes : - l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception, - les causes ordinaires d interruption de la prescription (citation en justice, y compris en référé, conclusions notifiées dans le cadre d une procédure, commandement, saisie, reconnaissance d un droit), - le recours au médiateur, - la désignation d un expert après un sinistre. Article 7 Réclamation Médiation En cas de contestation, les réclamations doivent être formulées par le membre participant par courrier auprès de : Complémen Ter Santé, service réclamations 76/78 Avenue de Fontainebleau 94274 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Après épuisement de toutes procédures de traitements des réclamations, le membre participant ou ses ayants droit peuvent saisir le Médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française, en adressant leur demande, soit à la Mutuelle qui la transmet au médiateur, soit directement à la FNMF : FNMF - Monsieur le Médiateur 255 rue de Vaugirard, 75015 PARIS. L avis du médiateur de la FNMF ne préjuge pas du droit du membre participant de saisir la justice. Il s impose à la Mutuelle. Les conditions et modalités d intervention de la médiation peuvent être obtenues sur demande à cette adresse. Article 8 Informatique et libertés Des renseignements concernant les Membres Participants et leurs ayants droit figurent pour certains d entre eux dans les fichiers informatiques à usage de la Mutuelle. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de la part des Membres Participants et ayants droit, elles peuvent être transmises aux partenaires de la mutuelle dans le cadre d action pouvant les intéresser. Ces droits peuvent être exercés par courrier accompagné d un titre d identité, auprès de : Complémen Ter Santé Gestion CNIL 76/78, avenue de Fontainebleau 94274 Le Kremlin Bicêtre Cedex Article 9 Autorité de Contrôle L Autorité de contrôle Prudentiel (ACP), 61 rue Taitbout 75 436 Paris Cedex 09, est chargée du contrôle de la MGET. TITRE 2 PRESTATIONS FRAIS DE SANTE Les prestations servies selon la formule de garantie choisie, sont décrites ci-après et figurent en annexe 1 du présent règlement. Article 10 Les formules de garanties Le Membre Participant et l ayant droit conjoint a le choix entre les formules complemen Ter santé 1, complemen Ter santé 2, complemen Ter santé 3. En cours d adhésion, le Membre Participant peut solliciter un changement de formule (pas plus d un niveau) sous réserve d avoir cotisé pendant au moins deux années civiles dans une formule et d en faire la demande par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant la date d échéance, soit au plus tard le 31 octobre, date de réception par le centre de gestion de la Mutuelle. La nouvelle formule prend effet au 1 er janvier de l année qui suit la demande. Le changement de formule est également possible à tout moment lorsque la demande a pour origine une modification de la situation familiale (mariage/pacs, naissance ou adoption du premier enfant, divorce/rupture de PACS, veuvage) ou une situation de chômage indemnisé, sous réserve que le membre participant établisse sa demande dans un délai de 6 mois suivant l évènement et transmette les justificatifs afférents au moins 2 mois avant la date d échéance, soit au plus tard le 31 octobre pour une prise d effet au 1 er janvier suivant. Le changement de formule est sans effet sur les limites de prestations en cours (implantologie, montures d optique et frais d hospitalisation). - 3 -
Les ayants-droit dont les prestations sont servies sous le même numéro de Sécurité sociale que celui du membre participant bénéficient obligatoirement de la même formule de garanties que celle du Membre Participant auquel ils sont rattachés. Les ayants droit enfants bénéficient obligatoirement de la même formule de garanties que celle de leur ouvreur de droit. Article 11 Délai d attente Les garanties débutent à l égard de chaque Membre Participant ou ayant-droit, dans les conditions prévues à l article ci-dessus, et ce, quelle que soit l antériorité de l affection ayant entraîné les frais engagés postérieurement à la date d admission. Le Membre Participant ou l ayant-droit, s il bénéficiait de prestations de même nature, a droit immédiatement à l ensemble des prestations de la Mutuelle, sous réserve de fournir un certificat de radiation de moins de 3 mois. A défaut, un délai d attente est appliqué à compter de la date d effet de l adhésion de : - 6 mois pour les prestations dentaire (hors soins conservateurs) et optique, - 9 mois pour l allocation de solidarité maternité. Toute période de cessation de versement de la cotisation ou des compléments de cotisation dus interrompt le délai d attente. Article 12 Définition des prestations 12.1 Frais de santé Les prestations suivantes sont servies en complément de la Sécurité sociale : - actes médicaux courants, - dentaire, - optique, - prothèses, appareils et dispositifs médicaux - hospitalisation, - pharmacie, - cures thermales, - transports. Les prestations suivantes sont servies en l absence de prise en charge par la Sécurité Sociale : En choisissant la formule Complemen Ter santé 1 : - orthodontie, En choisissant la formule Complemen Ter santé 2, s ajoutent à la formule Complemen Ter Santé 1 : - forfait contraception - forfait du voyageur - forfait prévention équilibre sauf pour le sevrage tabagique - implantologie - prothèses dentaires - traitements d articulations temporomandibulaires, gouttières occlusales - hospitalisation : chambre particulière, frais d accompagnant - les lentilles cornéennes et la chirurgie réfractive de l œil - allocation de solidarité maternité En choisissant la formule Complemen Ter santé 3, s ajoutent aux formules Complemen Ter Santé 1 et 2: - forfait médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité Sociale - frais d hébergement pour les cures thermales La prise en charge de la pharmacie, de l optique (montures, verres, lentilles de contact), des prothèses, appareils et dispositifs médicaux est conditionnée au fait que ces prestations aient été délivrées conformément aux dispositions du Code de la santé publique. Le remboursement des achats effectués sur Internet ne peut donc intervenir que dans la mesure où la Sécurité sociale a elle-même pris en charge les frais considérés et/ou le site Internet respecte les critères de santé publique. Les prestations sont servies conformément aux conditions relatives au contrat responsable mentionnées à l article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et aux articles R871-1 et R871-2 du même code. Elles prévoient notamment la prise en charge totale de la participation du Membre Participant ou bénéficiaire pour au moins deux prestations de prévention prévues sur la liste fixée par l arrêté du 8 juin 2006. Elles ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise mentionnées à l article L322-2 du même code. 12.2 Allocation solidarité de maternité La Mutuelle attribue au Membre Participant une allocation dont le montant est fonction de la formule choisie, à l occasion de la naissance ou de l adoption plénière d un enfant admis en qualité de bénéficiaire: - Naissance : la prestation est versée pour l enfant mutualiste âgé de moins d un an au moment de la demande de l extension de la couverture familiale pour faire acquérir à l enfant la qualité de bénéficiaire (sous réserve de la production d un extrait d acte de naissance daté de moins d un an), - Adoption plénière : la prestation est versée pour l enfant mutualiste dès lors que le jugement d adoption français ou étranger produisant les mêmes effets que l adoption française, date de moins d un an au moment de la demande de l extension de la couverture familiale pour faire acquérir à l enfant la qualité de bénéficiaire. Les demandes de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires, doivent parvenir dans un délai de 12 mois à compter de la naissance ou du jugement définitif de l adoption plénière d un enfant. Les prestations hospitalisation sont servies dans le respect des dispositions de l article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale relatives au contrat responsable. La Mutuelle intervient en matière d honoraires et de frais de séjour pris en charge par la Sécurité sociale. - 4 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE 12.3 Hospitalisation 1. Frais de séjour La Mutuelle intervient pour les séjours hospitaliers en établissement de santé public ou privé, relevant du Code de la santé publique. Elles interviennent pour les séjours en médecine, chirurgie, maternité, psychiatrie, soins de suite ou de réadaptation et également pour les hospitalisations de jour, ambulatoires ou à domicile. 2. Risques garantis Sous réserve d une participation de la Sécurité sociale, sont garantis : - les frais de séjours comprenant les frais d hébergement, les soins, les produits pharmaceutiques, les frais de salle d opération, les frais d anesthésie, - les actes et traitements effectués au cours de l hospitalisation, - les frais de laboratoire, - les appareillages, dispositifs médicaux et produits pharmaceutiques non inclus dans les frais de séjour. 3. Conditions de prise en charge Elle est subordonnée à celle de la Sécurité sociale et limitée à 12 mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs) pour l ensemble des frais et actes afférents aux hospitalisations quelle qu en soit la nature, sans préjudice des obligations du contrat responsable. Les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de 6 mois sans hospitalisation. 4. Participation aux frais d accompagnant Elle est accordée pour l accompagnant de la personne de moins de 14 ans, ou de plus de 70 ans, hospitalisée dans un établissement de court séjour. 12.4 de prévention La Mutuelle verse au Membre Participant et aux Bénéficiaires, pour chacune des prestations suivantes, un forfait individuel par dont le montant est fixé en fonction de la formule choisie. - Forfait Prévention Equilibre La Mutuelle verse un forfait individuel en euros pour une, deux ou trois des prestations suivantes : o le sevrage tabagique, La prise en charge intervient après épuisement du forfait Sécurité sociale. Elle s effectue sur présentation de la prescription médicale, du (ou des) décomptes Sécurité sociale et de l ensemble des factures nominatives acquittées. La demande de prise en charge est appréciée à la date de délivrance en pharmacie. o la psychothérapie, La Mutuelle intervient pour des séances de psychothérapie non remboursées par la Sécurité sociale. La demande de prise en charge est appréciée à la date d exécution de l acte, o la consultation diététique. La demande de prise en charge est appréciée à la date d exécution de l acte. - Forfait contraception La prestation est versée pour les pilules contraceptives de nouvelles générations, l anneau vaginal et les patches contraceptifs prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale, la contraception d urgence (pilule du lendemain), les préservatifs féminins et masculins ; spermicides. La demande de prise en charge est appréciée à la date de délivrance en pharmacie. - Forfait du voyageur La prestation est versée pour les vaccins et rappels suivants prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale : Fièvre jaune, Méningite A + C, Méningite C, Méningite A + C + Y + W135, Hépatite A, Hépatites A et B, Typhoïde, Typhoïde + hépatite A, Rage, Encéphalite japonaise, Encéphalite à tiques, Leptospirose, Choléra ; traitements médicamenteux anti-paludéens, La demande de prise en charge est appréciée à la date de délivrance en pharmacie. Article 13 Exclusions Sous réserve du respect des obligations de prise en charge prévues a l article R.871-2 du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne garantit pas les frais de traitement et opérations de rajeunissement, les frais de chirurgie esthétique, les frais de santé ne figurant pas a la nomenclature de la sécurité sociale, à l exception de celles figurant dans le tableau des prestations. Article 14 Limite des remboursements Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du Membre Participant ou des Bénéficiaires, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite le Bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Dans le cas où le cumul des prestations servies au titre du contrat ou par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies au titre du règlement seraient réduites à due concurrence. Le Bénéficiaire recevant, de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par la mutuelle sera dans l obligation de lui en reverser le montant. Si le Membre Participant est partiellement garanti par une police individuelle d accident, la mutuelle ne prend à sa charge que les frais non couverts par cette police dans la limite de son engagement contractuel. - 5 -
Article 15 Devis Expertise médicale Qu ils soient demandés par la Mutuelle ou produits spontanément par le Membre Participant, la Mutuelle se réserve le droit de soumettre pour examen les devis par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. La Mutuelle peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale du Membre Participant. Dans ce cas, les frais d honoraires liés à des opérations d expertise seront à la charge exclusive de la Mutuelle. Article 16 - Paiement des sommes assurées Les demandes de prestations doivent être accompagnées des pièces justificatives suivantes : - une attestation des frais réellement engagés, signée par le praticien ou l établissement concerné, précisant la date et la nature des soins, - un justificatif original (note d honoraires, reçu de paiement, etc.) pour toute prestation non prise en charge par la Sécurité Sociale mais garantie au titre du règlement, - l original de la note d honoraires pour les frais dentaires, orthodontiques et optiques, - le décompte original des remboursements effectués par la Sécurité Sociale ou le cas échéant le document justifiant le refus de prise en charge par celle-ci, - éventuellement copie du décompte et du règlement fait par un autre organisme, - pour la garantie maternité - adoption : un extrait de l acte de naissance de l enfant ou un certificat d adoption. Les sommes dues peuvent être réglées au Membre Participant et à ses Bénéficiaires. TITRE 3 ASSISTANCE Article 17 - Assistance La Mutuelle a souscrit auprès de la société anonyme d assurance «Fragonard Assurances» régie par le Code des assurances, au profit des membres participants et de leurs ayants droit, le contrat n 530A "SOLIDARITEL" ayant pour objet de leur garantir l accès à une plate-forme d information, d orientation et de conseil, ainsi que, dans les conditions précisées par la notice d information, différentes prestations d assistance. Les membres participants ayant adhéré au présent règlement et leurs ayants droit sont obligatoirement couverts par ce contrat. TITRE 4 - GARANTIES OPTIONNELLES Article 18 Caution solidaire des prêts immobiliers Le membre participant peut bénéficier, sans cotisation supplémentaire, d une caution solidaire en couverture de prêts immobiliers consentis par la Banque Transatlantique, les Banques Populaires, les Caisses de Crédit Mutuel, le Crédit Foncier de France, le Crédit du Nord et ses filiales (Banque Courtois, Banque Kolb, Banque Laydernier, Banque Nuger, Banque Rhône-Alpes, Banque Tarneaud), les Caisses d'epargne et de Prévoyance, la Banque Postale, la Société Générale représentée par la Banque Fédérale Mutualiste, le Cetelem Immobilier (BNP Paribas Personal Finance), les Caisses Régionales de Crédit Agricole, le Crédit Industriel et Commercial, dans les conditions prévues par la convention d assurances collectives de cautionnement de prêts immobiliers conclue entre l'union MFPrécaution et la MGET. La caution solidaire est accordée au membre participant dans les conditions mentionnées dans la notice d'information, et : - sous réserve de l inscription de l emprunteur et éventuellement du co-emprunteur au contrat d'assurance "Prêt immobilier contre les risques de Décès / Perte d'autonomie totale irréversible (PTIA) / Incapacité temporaire de travail" n 7371 M ou 7372 M et dans certains cas au contrat d'assurance "Chômage" n 7373 P qui couvre le risque de Perte d'emploi ; - sous réserve de l engagement écrit de l emprunteur de ne pas démissionner de la MGET avant le remboursement total du prêt cautionné ou la présentation d une garantie de substitution ; - à condition que le co-emprunteur engage sa responsabilité même en cas de séparation. Article 19 - Assurance de prêts immobiliers La MGET a souscrit auprès de CNP Assurances, CNP IAM, et MFPrévoyance : - Les contrats d'assurances collectifs à adhésion facultatives 7371 M et 7372 M (en cas de prêt relais) ayant pour objet de garantir aux membres participants les ayant souscrits, dans les conditions prévues par les notices d'information, le remboursement des sommes restants dues au titre de prêts immobiliers cautionnés ou non, à la date du sinistre, en cas de réalisation des risques décès, perte totale et irréversible d'autonomie, ou incapacité totale de travail. - Le contrat d'assurance collectif à adhésion facultatif 7373 P ayant pour objet de permettre aux membres participants les ayant souscrits, de se prémunir, dans les conditions prévues par la notice d'information, contre le risque chômage encouru par l'emprunteur et le co-emprunteur garantis dans le cadre de l'un des contrats visés à l'alinéa précédent. Les conditions de ces contrats figurent dans les demandes d adhésion et les notices d information correspondantes, remises à l adhérent lors de l adhésion. - 6 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE Article 20 Assurance dépendance La MGET a souscrit auprès de CNP Assurances, au bénéfice de ses membres participants et de leurs conjoints et assimilés ayants droit le contrat collectif à adhésion facultative n 6065 S ayant pour objet de les garantir, dans les conditions prévues par la notice d'information contre le risque dépendance. Le membre participant et son conjoint ayant droit âgés de moins de 70 ans peuvent souscrire ce contrat dans le respect de conditions d'adhésions fixées par la notice d'information. Le membre participant ou son ayant droit couvert par le contrat collectif à adhésion facultative n 6065 S, âgé(s) d'au moins 30 ans et de moins de 70 ans, peut (vent) souscrire le le contrat collectif à adhésion facultative n 995 G ayant pour objet de renforcer, dans les conditions prévues par la notice d'information, leur couverture contre le risque dépendance. cotisation est minoré de pour les membres participants et/ou ayants droit relevant du régime local de Sécurité sociale d Alsace Moselle. L application de la minoration est conditionnée à la production par les intéressés de la justification de leur appartenance à ce régime. En cas de sortie entraînant la fin de l adhésion ou de celle de l ayant droit en cours d'exercice, la cotisation est calculée prorata temporis en mois complets avec effet le dernier jour du mois de la fin d adhésion. Les cotisations évoluent avec l âge du Membre Participant et de ses éventuels ayants droit. Les conditions de ces contrats figurent dans les demandes d adhésion et les notices d information correspondantes, remises à l adhérent lors de l adhésion. Article 21 Garantie facultative «maintien de rémunération» L ayant droit conjoint peut adhérer à la garantie facultative «maintien de rémunération» pour se couvrir contre le risque incapacité temporaire ou permanente totale de travail, et régie par l annexe 8 du règlement des garanties de la Mutuelle. Les conditions de cette garantie figurent dans la demande d adhésion et la notice d information correspondante, remises à l adhérent lors de l adhésion. TITRE 5 - COTISATIONS Article 22 Règles de cotisation Le Membre Participant acquitte une cotisation déterminée en fonction de l âge qu il atteint dans l de l adhésion et de la formule de garanties choisie. La cotisation acquittée par le Membre Participant est majorée par un complément de cotisation par ayant droit qui lui est rattaché. Le complément de cotisation est déterminé en fonction de l âge de l ayant droit atteint dans l année de l extension de la couverture familiale et de la formule de garanties choisie. Il n est pas dû de complément de cotisation pour la couverture des ayants droit enfant à partir du 3 ème enfant couvert rattaché au même Membre Participant. Le montant de la cotisation et/ou du complément de - 7 -
Article 23 Tableau des cotisations Cotisation ou complément de cotisation annuel* Age Complemen'ter Santé Complemen'ter Santé Complemen'ter Santé 1 2 3 Jusqu à 18 ans 225 287 332 19 229 288 335 20 234 291 339 21 240 294 343 22 246 297 349 23 252 302 356 24 259 307 363 25 267 314 372 26 275 321 381 27 284 329 392 28 294 337 403 29 304 347 415 30 315 357 428 31 327 368 442 32 338 380 457 33 351 392 473 34 364 405 489 35 378 420 507 36 393 435 525 37 408 450 545 38 423 467 565 39 439 484 586 40 456 502 609 41 474 521 632 42 492 541 656 43 510 562 680 44 530 583 706 45 550 605 733 46 570 628 761 47 591 652 789 48 613 676 819 49 635 702 849 50 658 728 880 51 681 755 912 52 705 782 945 53 730 811 979 54 755 840 1 014 55 781 870 1 050 56 808 901 1 087 57 835 933 1 124 58 863 965 1 163 59 891 999 1 202 60 920 1 033 1 243 61 949 1 068 1 284 62 ans et plus 979 1 103 1 326 * la cotisation comprend 4,50 TTC au titre de la garantie assistance. - 8 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE Article 24 - Majoration de cotisation issue du dispositif solidaire Dans le cadre de la labellisation du règlement, le Membre Participant en activité bénéficie de la participation de son employeur si ce dernier contribue au financement des garanties de protection sociale complémentaire de ses agents. Dans le cas où le présent règlement cesse de faire l objet d un label, le Membre Participant ne pourra plus bénéficier de la participation de son employeur à compter du premier jour du deuxième mois suivant la fin de la labellisation. Il en est de même lorsqu il quitte la collectivité et lorsqu il est admis à la retraite. La Mutuelle informe le Membre Participant du retrait ou du non renouvellement de la labellisation dans un délai d un mois à compter de la notification de ladite décision. Lorsqu un Membre Participant de plus de 30 ans adhère plus de 2 ans après son entrée dans la collectivité qui contribue à la protection sociale complémentaire de ses agents, sa cotisation est majorée de 2% par année non cotisée, selon les modalités prévues par l article 28-2 du décret et l arrêté d application du 8 novembre 2011. - 9 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE ANNEXE 1 PRESTATIONS SANTE PRESTATIONS Sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ou forfaits En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, la participation est réduite à due proportion, sauf forfaits. Frais médicaux courants Santé 1 Santé 2 Santé 3 1- Honoraires médicaux et de sages-femmes 1.1. Consultations / visites - Médecins généralistes, sages-femmes... - Médecins spécialistes : Dans le parcours de soins coordonnés En dehors du parcours de soins coordonnés... 45 % 60 % 1.2 Actes techniques réalisés dans le parcours de soins coordonnés - Radiologie... - Autres actes techniques - Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. Participation aux honoraires au-delà de la base de remboursement (1) OUI OUI 60 % OUI 1.3 Actes techniques réalisés en dehors du parcours de soins coordonnés 1.4 Participation forfaitaire visée par l article R 322-8 du code de la Sécurité sociale 2 - Ostéopathie (séances effectuées par un ostéopathe autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans son département) 3 - Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurskinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes, orthoptistes 18 18 15 / séance dans la limite de 2 séances par 18 20 / séance dans la limite de 4 séances par 40 % 40 % 40 % 4 - Analyses - Actes de laboratoire 40 % 40 % 40 % 5 - IVG Médicamenteuse en ville Appareillages, prothèses et dispositifs médicaux (sous réserve de remboursement par la Sécurité sociale) 6 - Accessoires et Pansements, Petit appareillage et Orthopédie 40 % 40 % 40 % 7 Audioprothèse (sous réserve de remboursement par la Sécurité sociale) La demande de prise en charge est appréciée à la date de facturation par un audioprothésiste. Achat 250 par appareil 457 par appareil 600 par appareil Entretien et réparation (par appareil) 40% 40% 40% PRESTATION CONVENTIONNELLE dans le réseau conventionné, ouverte à compter du 1er janvier 2013 Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste conventionné avec la Mutuelle, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais sur l achat des prothèses auditives, dans la limite de la prestation conventionnelle. La liste des audioprothésistes conventionnés peut être obtenue auprès des centres de service de la Mutuelle. - 10 -
8 - Autres prothèses Remboursées par la Sécurité sociale à 60 %... Remboursées par la Sécurité sociale à 100 %... RÈGLEMENT MUTUALISTE 40 % 90 % 50 % 90% 50 % Pharmacie 9 - Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale - médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %... - médicaments remboursés par la Sécurité sociale à... - médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %... 70 % 35 % 70 % 35 % 70 % 35 % 10 - Forfait médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Dans la limite de 20 par personne et par Frais de transports 11- Frais de transports 35 % 35 % 35 % (1) Conformément à l arrêté du 22 septembre 2011, portant approbation de la nouvelle convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, et en application des décret et arrêté du 21 mars 2012, ajoutant aux conditions du contrat responsable, la prise en charge de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés. Cures thermales 12 - Cures thermales - frais de surveillance médicale... - pratiques médicales complémentaires... - frais de traitement en établissement thermal... - frais d hébergement... 13- Actes de prévention 13-1- Forfait contraception Actes de prévention 35 % du forfait thermal Dans la limite de 20 par personne et par 35 % du forfait thermal Dans la limite de 40 par personne et par 35 % du forfait thermal Forfait de 52,50 Dans la limite de 60 par personne et par 13-2- Forfait du voyageur Dans la limite de 20 par personne et par Dans la limite de 30 par personne et par 13-3- Forfait Prévention Equilibre : - Sevrage tabagique (traitements nicotiniques de substitution) Dans la limite de 75 par personne et par Dans la limite de 150 par personne et par - Psychothérapie (consultations réalisées par un psychologue clinicien autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans son département) - Diététique (consultations réalisées par un diététicien) 13-4- Vaccins (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG ) : - Remboursées par la Sécurité sociale à 65%... 35% 35% 35% 13-5- Actes de prévention du contrat responsable, dont le détartrage annuel complet sus- et sous-gingival et le bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans), remboursés par la Sécurité sociale. Pris en charge Pris en charge Pris en charge - 11 -
Dentaire 14 Dentaire 14-1- Soins conservateurs et chirurgicaux Remboursables par la sécurité sociale et selon la nomenclature générale des actes professionnels Inlay Onlay remboursés par la Sécurité sociale 50 % 100 % 14-2- Implantologie 14-2-1-1 implant (dans la limite de 2 implants sur 2 années civiles) 250 518 14-2-2-1 couronne définitive sur implant (dans la limite de 2 couronnes définitives sur implant sur 2 années civiles) 122 122 14-3- Prothèses dentaires A. PRESTATION NON CONVENTIONNELLE (quand le mutualiste n'a pas recours à un professionnel de santé conventionné dans le cadre d un conventionnement mutualiste) 14-3-1- Remboursées par la Sécurité Sociale Couronne ou pilier de bridge définitif céramo-métallique ou céramocéramique Couronne ou pilier de bridge définitif métallique Inlay Core Inlay Core à clavette Prothèse amovible ou intermédiaire de bridge (1,2 ou 3 dents) Prothèse amovible ou intermédiaire de bridge (par dent supplémentaire) 75,25 75,25 36 43 38,70 2,48 161,25 122,75 128,69 151,17 87,85 15 220,37 133,75 164,22 249,17 107,85 15 14-3-2- Non remboursées par la Sécurité Sociale Couronne ou pilier de bridge définitif céramo-métallique ou céramocéramique Couronne ou pilier de bridge définitif métallique Couronne provisoire (sur incisives, canines et prémolaires exclusivement) sur couronne, pilier de bridge, intermédiaire de bridge 161,25 122,75 31 220,37 133,75 40 14-3-3- Cas particulier Traitements d articulations temporo-mandibualaires (ATM) gouttières occlusales 115 140 B. PRESTATION CONVENTIONNELLE Quand le mutualiste a recours à un professionnel de santé conventionné dans le cadre d un conventionnement mutualiste, il bénéficie : - Du montant de la prestation conventionnelle, - De la dispense d avance de frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. Prothèses dentaires : prestation conventionnelle selon la position de dent, incluant la couronne transitoire ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste ; hors piliers de bridge et hors couronnes céramo-céramique sur molaires. Cette disposition s applique aux couronnes / piliers de bridge définitifs et couronnes provisoires définis au paragraphe 14-3. 14-4- Orthodontie A. PRESTATION NON CONVENTIONNELLE (Quand le mutualiste n'a pas recours à un professionnel de santé conventionné dans le cadre d un conventionnement mutualiste) 14-4-1- Traitement pris en charge par la Sécurité sociale Traitement actif (par semestre) Traitement de contention 38,70 32,25 96,75 80,62 174,15 94,75 14-4-2- Traitement non pris en charge par la Sécurité sociale (après avis favorable de l orthodontiste conseil de la Mutuelle) Traitement actif dans la limite de 4 semestres maximum (finalisation de traitement commencé avant 16 ans : 7ème semestre uniquement) Traitement de contention B. PRESTATION CONVENTIONNELLE Quand le mutualiste a recours à un professionnel de santé conventionné dans le cadre d un conventionnement mutualiste, il bénéficie : - Du montant de la prestation conventionnelle, - De la dispense d avance de frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. Orthodontie : prestation conventionnelle selon le traitement ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste. Cette disposition s applique aux traitements définis au paragraphe 14.4. - 12-38,70 32,25 96,75 80,62 174,15 145,12
Hospitalisation (la limite de 12 mois ou 365 jours en cas de séjours successifs est applicable) RÈGLEMENT MUTUALISTE A. PRESTATION NON CONVENTIONNELLE 15 - Honoraires médicaux 15-1- Ticket modérateur 15-2- Participation forfaitaire visée par l article R. 322-8 du Code de la Sécurité sociale 15-3- Participation aux honoraires au-delà de la base de remboursement 15-4- Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. Participation aux honoraires au-delà de la base de remboursement (1) 20 % 18 OUI 20 % 18 20 % OUI 20 % 18 OUI 16 - Hébergement et frais de séjour 20 % 20 % 20 % 17- Forfait journalier hospitalier Dans la limite de : Dans la limite de : Dans la limite de : 17-1 Séjour dans un établissement psychiatrique 17-2 Séjour dans un autre établissement 13,5 / jour 18 / jour 13,5 / jour 18 / jour 13,5 / jour 18 / jour 18- Chambre particulière (en cas d hospitalisation avec hébergement et comprenant au moins une nuitée) Néant Forfait de 25 / nuitée Forfait de 31 /nuitée 19- Frais d accompagnant Participation accordée pour la nuitée passée dans le même établissement que celui de l hospitalisation, pour l accompagnant d un mutualiste : - de moins de 14 ans, - ou de plus de 70 ans. 15 / nuit 25 / nuit B. PRESTATION CONVENTIONNELLE Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec la Mutuelle dans le cadre d un conventionnement mutualiste, il peut bénéficier : - du montant de la prestation conventionnelle, - de la dispense d'avance des frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. L application de cette prestation conventionnelle est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l établissement. Pour les honoraires médicaux, le conventionnement mutualiste prévoit la prise en charge complète des honoraires négociés avec le professionnel de santé, à condition que celui-ci soit lui-même conventionné. (1) Conformément à l arrêté du 22 septembre 2011, portant approbation de la nouvelle convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, et en application des décret et arrêté du 21 mars 2012, ajoutant aux conditions du contrat responsable, la prise en charge de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés. Optique 20 - Optique (sur prescription médicale) Prestation conventionnelle dans le réseau agréé, ouverte à compter du 1 er janvier 2013 Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé par la Mutuelle, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais sur la monture, les verres et les lentilles cornéennes dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des centres de service de la Mutuelle Voir Tableau Optique ci-après Allocation de solidarité maternité 21- Allocation de solidarité maternité 160 par enfant mutualiste 200 par enfant mutualiste - 13 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE OPTIQUE Nature des frais (sur prescription médicale) hors réseau agréé Santé 1 Santé 2 Santé 3 Dans le réseau agréé* hors réseau agréé Dans le réseau agréé* hors réseau agréé Dans le réseau agréé* avant 18 ans Type de verre (1) Verre unifocal de faible et moyenne correction Sphère de 6.00 à + 6.00, sans cylindre ou en présence d un cylindre inférieur ou égal à 4.00 Codification Sécurité sociale 2261874 2200393 Par verre Par verre Par verre 22,50 30 37,5 50 45 60 Verre unifocal de forte correction Sphère au-delà de 6.00 quel que soit le cylindre, ainsi que toute sphère en présence d un cylindre supérieur à 4.00 2283953 2243304 2243540 2273854 2238941 2245036 30 40 52,5 70 56,25 75 Verre progressif ou multifocal de faible et moyenne correction sphère de - 4.00 à + 4.00 en l'absence de cylindre ainsi que toute sphère de - 8 à + 8 en présence d'un cylindre Verre progressif ou multifocal de forte correction Sphère au-delà de 4.00 en l'absence de cylindre ainsi que toute sphère au-delà de 8.00 en présence d'un cylindre 2259245 2240671 2238792 2234239 45 60 60 80 67,50 90 52,5 70 71,25 95 75 100 Monture l unité (2) 20 20 30 30 45 45-14 -
RÈGLEMENT MUTUALISTE OPTIQUE Nature des frais (sur prescription médicale) hors réseau agréé Santé 1 Dans le réseau agréé* hors réseau agréé Santé 2 Santé 3 Dans le réseau agréé* hors réseau agréé Dans le réseau agréé* à partir de 18 ans Type de verre (1) Codification Sécurité sociale Par verre Par verre Par verre Verre unifocal de faible et moyenne correction Sphère de 6.00 à + 6.00, sans cylindre ou en présence d un cylindre inférieur ou égal à 4.00 2203240 2259966 22,50 30 45 60 52,50 70 Verre unifocal de forte correction Sphère au-delà de 6.00 quel que soit le cylindre, ainsi que toute sphère en présence d un cylindre supérieur à 4.00 2284527 2280660 2282793 2235776 2212976 2288519 37,50 50 56,25 75 71,25 95 Verre progressif ou multifocal de faible et moyenne correction Sphère de - 4.00 à + 4.00 en l'absence de cylindre ainsi que toute sphère de - 8 à + 8 en présence d'un cylindre 2290396 2227038 45 60 60 80 97,50 130 Verre progressif ou multifocal de forte correction Sphère au-delà de 4.00 en l'absence de cylindre ainsi que toute sphère au-delà de 8.00 en présence d'un cylindre 2245384 2202239 56,25 75 82,50 110 120 160 Monture l unité (2) 30 30 50 50 70 70 Lentilles cornéennes - prises en charge par la Sécurité sociale - non prises en charge par la Sécurité sociale 40 % de la Base de remboursement Sécurité sociale 92 /œil/ 110 /œil/ 54 /œil/ 65 /œil/ (1) A partir de 13 ans, remboursement limité à l'achat de 4 verres par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 ) (2) A partir de 13 ans : remboursement limité à l'achat d'une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 année civile) (Sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ou forfaits) Nature des frais (sur prescription médicale) Santé 1 Santé 2 Santé 3 Chirurgie réfractive de l œil Néant 100 /œil/ 200 /œil/ - 15 -
76-78, Avenue de Fontainebleau 94274 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Tel : 0 810 161 514 (prix d un appel local) www.mget.fr Mutuelle Générale Environnement & Territoires, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité SIREN : 775 671 910 RM- CPMTER-SANTE/2012/10 Imprimé sur papier recyclé