Éducation permanente des conseillers connaissances formation permanente éducation en ligne participation Description générale de l assurance de soins de longue durée.
Objectifs d apprentissage Après avoir terminé ce cours, vous pourrez : Expliquer ce que sont les soins de longue durée (SLD), ce qu ils comprennent et les coûts qu ils représentent. Décrire la prise en charge du coût des soins de longue durée par l assurance de soins de longue durée. Cerner le marché cible de l assurance de soins de longue durée. Comprendre la place de l assurance de soins de longue durée dans un portefeuille d assurance-santé. 2
En quoi consistent les soins de longue durée? Les soins de longue durée (SLD) sont un ensemble de services qui répondent à des besoins médicaux, sociaux et personnels. Lorsqu une personne ne peut plus prendre soin d elle-même par suite d une détérioration de ses capacités mentales, d une maladie, d un accident ou de son âge très avancé, elle peut avoir besoin de soins de longue durée. Ces soins peuvent être dispensés à domicile ou dans la collectivité, par exemple dans un centre de soins de jour pour adultes ou encore dans un établissement spécialisé en soins de longue durée. De quel genre de soins s agit-il? Il existe différents niveaux de soins, qui comportent des tâches pouvant être accomplies par des professionnels, des membres de la famille ou des amis, par exemple : Soins infirmiers Soutien à domicile Administrer des médicaments Tâches ménagères faciles, et changer des pansements préparation des repas, lessive Gérer la douleur et les symptômes Aide pour les courses et les Soins personnels rendez-vous Toilette et bain, habillage, prise Supervision de nourriture Supervision des activités et Aide pour s asseoir, se coucher maintien de la sécurité ou pour monter dans un véhicule Satisfaction des besoins de en toute sécurité la vie quotidienne 3
Le coût des soins en établissement Le coût des soins en établissement varie énormément d une province à l autre, mais en règle générale, il faut payer au moins 2 000 $ par mois pour une chambre privée. Dans certaines provinces, le séjour en salle dans un établissement subventionné par l État revient à 850 $/mois. Une chambre privée dans certains établissements privés non subventionnés coûte plus de 4 500 $ par mois. Les listes d attente peuvent être longues de 1 à 2 ans. Source : Financière Sun Life Fiches de tarif provinciales! Le coût des SLD Le coût de l assurance de soins de longue durée varie selon : le genre de soins requis, la quantité de soins requis, et le prix des soins dans votre collectivité Exemple 1 Jeanne 83 ans maladie d Alzheimer Jeanne s est constitué un patrimoine considérable et elle a l intention de prendre une retraite anticipée. Elle s apprête aussi à transférer ce patrimoine aussi efficacement que possible à ses trois enfants adultes. Exemple 2 Robert 53 ans AVC Robert est marié et a 3 enfants de 10, 14 et 17 ans. Depuis son AVC, il a besoin de soins à domicile et de soins personnels 24 h sur 24 à 25 $/heure. En outre, il a besoin de 2 heures de soins infirmiers tous les mois, à 65 $/heure. Ses soins reviennent à 18 135 $/mois*. * Source : Bayshore Soins à domicile, 2009 4
Les coûts «invisibles» Et les préoccupations ne s arrêtent pas aux considérations financières. Si la personne qui a besoin de soins est soignée par un conjoint ou un membre de la famille, il y a d autres «coûts» tout aussi onéreux. En voici quelques-uns : Fatigue Épuisement mental Stress affectif Soucis financiers Isolement Dépression Réduction des heures de travail Obstacles à l avancement professionnel 5
La solution : l Assurance de soins de longue durée (ASLD) Sun Life Qu est-ce que l ASLD? L ASLD fournit un revenu hebdomadaire qui permet de payer les services médicaux, sociaux et de soins personnels dont ont besoin les personnes qui ne peuvent plus prendre soin d elles-mêmes. Cette perte d autonomie ou dépendance est décrite dans le contrat. L ASLD peut contribuer à couvrir le coût des soins de longue durée nécessaires. La Financière Sun Life a montré la voie avec son contrat d ASLD de type revenu, qui allie la souplesse à la simplicité. Les prestations peuvent être utilisées à n importe quelles fins; elles peuvent, entre autres, servir à payer les services d un soignant qui est un membre de la famille, sans qu il soit nécessaire de prouver que les services ont été reçus. Le prestataire est libre de choisir des soins privés à domicile, de rémunérer un soignant qui est un ami ou un membre de la famille ou encore d opter pour un séjour en établissement de SLD. Les ASLD de type remboursement ne paient que pour les frais décrits dans le programme de soins et dans le contrat. Par conséquent, ce genre d assurance ne rembourse que les soins donnés par des professionnels (soins infirmiers, services de soutien à domicile). L Assurance de soins de longue durée Sun Life est souple Vous pouvez aider le client à concevoir son propre régime. Trois formules différentes sont proposées : Garantie globale Garantie de soins en établissement Garantie globale + soins en établissement 6
Garantie globale Les prestations sont versées si la personne assurée : accomplir 2 ou plusieurs des six activités de la vie quotidienne se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer, se servir des toilettes, rester continente ou elle a besoin d une surveillance constante en raison d une altération de ses facultés mentales), Garantie pour soins en établissement Les prestations sont versées si la personne assurée : accomplir 2 ou plusieurs des six activités de la vie quotidienne se laver, s habiller, se nourrir, se déplacer, se servir des toilettes, rester continente ou elle a besoin d une surveillance constante en raison d une altération de ses facultés mentales), Fonctionnement des deux garanties Garantie globale Les prestations sont versées indépendamment de l endroit où réside la personne assurée au Canada ou aux États-Unis Garantie pour soins en établissement Les prestations sont versées si la personne assurée reçoit des soins dans un établissement de soins de longue durée au Canada - Un établissement similaire situé aux États-Unis peut être admissible, sous réserve de notre approbation. 7
Quel avantage y a-t-il pour les clients à combiner la Garantie globale et la Garantie pour soins en établissement de l Assurance de soins de longue durée Sun Life? Il peut être avantageux de souscrire la garantie pour soins en établissement en plus de la garantie globale si, dans la province en question, les soins en établissement coûtent beaucoup plus cher que les soins à domicile ou en centre de soins de jour. Dans ce cas, la Garantie pour soins en établissement sert de supplément d assurance parce qu elle est payable en plus de la Garantie globale lorsque la personne assurée est physiquement dépendante et réside dans un établissement de soins de longue durée au Canada. Un établissement similaire situé aux États-Unis peut être admissible, sous réserve de notre approbation. Comme le coût de la Garantie pour soins en établissement est moins élevé que celui de la Garantie globale, le client pourrait ainsi souscrire une assurance supplémentaire adaptée à la situation. En outre, si le client souscrit la Garantie globale, il n y a pas de délai d attente au titre de la Garantie pour soins en établissement. Par conséquent, si la garantie a été souscrite et que la Sun Life verse des prestations au client au titre de la Garantie globale, et que par la suite le client doit être transféré dans un établissement de soins de longue durée, il n y a pas de délai d attente à respecter avant de recevoir la prestation pour soins en établissement. La garantie pour soins en établissement peut donner à nos clients une tranquillité d esprit plus complète. 8
Complémentarité des garanties Le tableau ci-dessous illustre la valeur intrinsèque et la complémentarité de la Garantie pour soins en établissement et de la Garantie globale d une ASLD, selon les circonstances. Dans notre exemple, la dépendance qui fait que la personne assurée a besoin de soins à domicile commence à 67 ans. Cette personne entre dans un établissement de soins de longue durée à 82 ans. Scénario A : Le client a souscrit une Garantie globale de 600 $. Sa dépendance commence à 67 ans et il reçoit des soins à domicile jusqu à l âge de 82 ans. Il est alors obligé d aller dans un établissement de soins de longue durée. La garantie prévoit le versement de prestations jusqu au rétablissement ou au décès de la personne assurée, indépendamment de l endroit où sont dispensés les soins. Voyez l illustration de ce scénario ci-dessous. 1200 1000 Âge du client au début de la dépendance Prestation totale 800 600 400 200 0 60 Âge de l'assuré 65 X 70 75 80 85 90 95 Établissement Globale 9
Scénario B : Le client a souscrit une Garantie pour soins en établissement de 600 $. Sa dépendance commence à 67 ans. Il ne reçoit pas de prestation parce qu il n est pas couvert par une Garantie globale. Il reçoit des soins à domicile et ne réside pas dans un établissement de soins de longue durée. À 82 ans, il entre dans un établissement de soins de longue durée. Tant qu il demeurera dans un établissement, les prestations lui seront versées jusqu à son rétablissement ou son décès. Voyez l illustration de ce scénario ci-dessous. 1200 1000 Âge du client au début de la dépendance Prestation totale 800 600 400 200 0 60 Âge de l'assuré 65 X 70 75 80 85 90 95 Établissement Globale Scénario C : Le client a souscrit une Garantie globale de 600 $ ainsi qu une Garantie pour soins en établissement de 600 $. À 67 ans, il reçoit des soins à domicile et a droit à la prestation de la Garantie globale. S il entre dans un établissement de soins de longue durée, il aura droit en plus à la prestation de la Garantie pour soins en établissement. La somme des prestations s élèvera à 1 200 $. Voyez l illustration de ce scénario ci-dessous. 1200 1000 Âge du client au début de la dépendance Prestation totale 800 600 400 200 0 60 Âge de l'assuré 65 X 70 75 80 85 90 95 Établissement Globale 10
Comprendre la dépendance Pour comprendre quand et comment l ASLD entre en jeu, il faut comprendre la définition que le contrat donne de la dépendance. Une personne est dépendante lorsqu elle a constamment besoin d une aide physique importante de la part d une autre personne pour accomplir entièrement et en toute sécurité au moins deux des six activités de la vie quotidienne (AVQ) ou lorsqu elle a besoin d être surveillée constamment par une autre personne pour protéger sa santé et sa sécurité physiques, à cause de la détérioration de ses facultés mentales. On entend par détérioration des facultés mentales : La perte de la mémoire à court terme ou à long terme La détérioration du sens du temps et de l orientation quant aux personnes et aux endroits Une perte de jugement en ce qui concerne le sens du danger! Les activités de la vie quotidienne sont : Se laver S habiller Se nourrir Se servir des toilettes Se déplacer Rester continent 11
Durée des prestations - Les options relatives au versement des prestations d ASLD sont les suivantes : Montant des prestations Le client peut choisir le montant des prestations hebdomadaires. Le montant minimum de chaque garantie est de 150 $. Ainsi, le client peut choisir des prestations hebdomadaires de 150 $ pour la Garantie globale et de 150 $ pour la Garantie de soins en établissement. Le montant hebdomadaire combiné maximum des deux garanties de base est de 2 000 $. Si le client choisit les deux garanties, il doit aussi choisir la durée des prestations pour chacune d entre elles. Ces durées peuvent être identiques ou différentes. Délai d attente Le délai d attente est le nombre de jours que doit durer la dépendance avant qu on ne verse la prestation. La Garantie globale, de même que la Garantie pour soins en établissement, donne l option de choisir un délai d attente de 30 jours jour peut également être choisi pour la Garantie pour soins en établissement. 12
Garanties facultatives Protection contre l inflation La protection contre l inflation est une composante que l on oublie souvent de signaler en ASLD, mais comme il s agit de prestations qui pourraient être versées des dizaines d années plus tard, elle est extrêmement importante. L ASLD Sun Life offre la meilleure protection contre l inflation. La prestation augmente de 2 % par an et de 3 % en période de versement des prestations. Les augmentations sont composées annuellement et il n y a pas de plafond. Note : L avenant de protection contre l inflation est le seul moyen d obtenir une prestation hebdomadaire supérieure à 2 000 $. Caractéristiques Période de paiement des primes Nous offrons deux options quant à la période de paiement des primes. Paiement pendant une période limitée, soit pendant 20 ans ou jusqu à 55 ans, selon la période la plus longue, ou Paiement des primes pendant toute la durée du contrat. La période de paiement limitée est intéressante pour deux raisons : Le contrat est payé après une période relativement courte. Par exemple, une personne de 45 ans aura fini de payer son contrat lorsqu elle arrivera à la retraite. Étant donné la durée des paiements, la prime ne peut pas augmenter aussi souvent. 13
Exonération de la prime du conjoint Notre garantie d exonération de la prime du conjoint est unique en son genre et les clients l aiment beaucoup. Lorsque deux contrats indépendants sont en vigueur depuis dix ans et qu il n y a pas eu de demande de règlement (ou si les deux conjoints ont atteint 86 ans), si l un des conjoints commence à toucher des prestations, l autre conjoint est exonéré de ses primes et il continue à être exonéré des primes même après la fin de la durée de versement des prestations du premier conjoint. Si l un des conjoints décède, peu importe s il touchait ou non des prestations au moment du décès, le conjoint survivant est exonéré de ses primes. Remarques : - Au moment de la demande de règlement, le conjoint doit nous signaler qu il est admissible à l exonération de ses primes. - Consulter le contrat pour voir la définition de «conjoint». - Si les deux contrats n ont pas été achetés la même année et que l un des conjoints commence à toucher des prestations avant que les deux contrats soient en vigueur depuis 10 ans, il n y a pas d exonération de la prime du conjoint. Prolongation d assurance Il s agit d une assurance temporaire sous forme d option d assurance libérée d une durée limitée. Si le client ne peut pas payer ses primes, les dispositions du contrat peuvent permettre de prolonger sa protection. Pendant la prolongation d assurance, le montant de prestation, la durée des prestations et le délai d attente ne changent pas. La possibilité d offrir la clause de prolongation d assurance et la durée de la prolongation varient en fonction des facteurs suivants : Garantie pour soins en établissement) du contrat 14
L aperçu et le contrat lui-même expliquent pendant combien de temps chaque garantie de base restera en vigueur après l échéance de la prime si celle-ci n est pas versée. Pendant que la Garantie globale ou la Garantie pour soins en établissement restent en vigueur en vertu de la clause de prolongation d assurance, nous ne modifions pas le montant de la prestation hebdomadaire, la période de versement des prestations ni les délais d attente. Il n y a pas de prime à payer pendant la prolongation d assurance. Pendant que le contrat reste en vigueur grâce à la prolongation d assurance : Remarque : - Le contrat prend fin lorsque la prolongation d assurance prend fin. - Si le propriétaire du contrat veut annuler la prolongation d assurance ou remettre son contrat en vigueur alors que celui-ci avait pris fin pour défaut de paiement de la prime, il doit le faire dans les deux années qui suivent la cessation de paiement de la prime et du vivant de la personne assurée. Il devra présenter des preuves d assurabilité et payer les primes en souffrance plus l intérêt et les frais d administration. Garantie des primes Notre ASLD est un contrat à prime uniforme; il n y a donc pas d augmentations de prime prévues après 5 ans. Cependant, nous avons le droit de rajuster les primes au bout de 5 ans. L assurance de soins de longue durée est un produit relativement nouveau et il est possible que les résultats techniques futurs aient des effets inattendus. C est pourquoi ni les assureurs ni les réassureurs ne peuvent garantir totalement les primes pour le moment. 15
Ceci dit, nous avons utilisé les meilleures données possible pour établir nos tarifs, car nous voulons nous-mêmes éviter toute augmentation importante des primes. De légères augmentations peuvent être nécessaires de temps à autre, mais les augmentations importantes sont mal venues aussi bien pour les clients que pour l assureur. La décision d augmenter les primes de façon considérable ne serait pas prise à la légère, car nous savons quelles répercussions elle pourrait avoir : concurrent (s ils peuvent se le permettre), ce qui entraînerait une détérioration de nos résultats techniques futurs. Il est important aussi de noter que tout changement de prime serait basé sur l âge de la personne assurée à l établissement du contrat. Pour déterminer la nouvelle prime, nous ne tiendrons pas compte de la santé de la personne assurée ni de son degré d autonomie fonctionnelle au moment du changement de la prime. Note : pour gérer ce risque, le client pourrait envisager de payer la prime en l espace de 20 ans et réduire ainsi les possibilités d augmentations de prime Les raisons qui font acheter de l ASLD Fardeau les gens ne veulent pas être un fardeau pour leur famille ou leurs amis Accès ils veulent avoir accès à des soins de qualité, dans le cadre de leur choix Épargne ils souhaitent protéger leur épargne et leur patrimoine Indépendance ils veulent pouvoir décider des soins qu ils recevront Méfiance ils craignent qu à l avenir l aide du gouvernement fasse défaut. 16
Principal marché cible de l ASLD Les clients qui correspondent à ce profil : Définition plus précise du marché cible de l ASLD Femmes : Couples mariés : Personnes seules : Professionnels de la santé : Propriétaires de petites entreprises ou d entreprises familiales : soins personnels soignant ou elle sera veuf ou veuve s occuper d elles 17
Comparaison des produits payables du vivant de la personne assurée AMG AI ASLD Bien que l assurance maladies graves (AMG), l assurance de soins de longue durée (ASLD) et l assurance-invalidité (AI) constituent chacune une solution particulière pour les gens qui sont confrontés à un problème de santé grave, ces assurances peuvent se chevaucher. Par exemple, des maladies comme le cancer, la maladie d Alzheimer, la maladie de Parkinson, une paralysie ou la sclérose en plaques peuvent donner lieu à des prestations d AMG, d ASLD et d AI. À cause de ce chevauchement, les gens peuvent parfois trouver difficile de déterminer quelle assurance ou quelles assurances conviennent le mieux à leurs besoins actuels et futurs. Protection précise offerte par chaque produit AMG AI ASLD Frais encourus pour se remettre d une maladie grave Frais relatifs au traitement, aux modifications du domicile ou du véhicule, à l arrêt de travail du conjoint, etc. Perte de revenu à la suite d une invalidité Remplacement d une partie du revenu que la personne gagnait avant son invalidité Souvent, l AI remplace environ les deux-tiers de ce revenu Coût des soins La personne assurée a besoin d aide pour se lever, s habiller, se nourrir; ce besoin d aide peut durer longtemps La personne assurée a besoin d être surveillée 24 h sur 24 parce qu elle souffre de démence Quel est le risque à évaluer? AMG AI ASLD Risque de contracter l une des maladies graves couvertes par l assurance crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer, etc. L AMG Sun Life couvre 24 maladies Risque de ne plus pouvoir travailler par suite d une maladie ou d une blessure Risque de devenir physiquement dépendant d une autre personne pour une assistance quotidienne Par suite d un déficit cognitif ou de la perte de la capacité d effectuer certaines activités de la vie quotidienne (AVQ) 18
Qu est-ce qui déclenche le versement de la prestation? AMG AI ASLD Diagnostic d une des maladies couvertes par l assurance Période de survie à respecter Dépend de la définition de l invalidité dans le contrat l emploi propre de la personne assurée son emploi habituel, ou n importe quel emploi Délai d attente à respecter Incapacité d accomplir au moins deux AVQ ou besoin constant de surveillance à cause d une détérioration des facultés mentales Délai d attente à respecter Paiement de la prestation AMG AI ASLD La prestation est versée en une seule fois au comptant que la prestation a été versée pour une maladie intégralement couverte Les paiements représentent un pourcentage du revenu touché avant l invalidité, au moment de l établissement du contrat Le paiement des indemnités continue tant que dure l invalidité, jusqu à l âge où le contrat expire (en général à 65 ans) Le mode de paiement varie selon le contrat Certains contrats remboursent les frais approuvés à concurrence d un maximum établi d avance D autres versent un revenu déterminé par le montant d assurance souscrit Les paiements continuent tant que la personne assurée reste admissible et que la durée de la protection n est pas expirée 19
Complémentarité idéale des produits Vie active Retraite Assurance de soins de longue durée Assurance maladies graves Assurance-invalidité Assurance-santé personnelle Protection du revenu Protection du revenu de retraite 25 30 40 55 65 75 85 95 Lorsqu on a un revenu à protéger, il faut envisager l assurance-invalidité. Celle-ci vise à remplacer une partie du revenu des gens pendant leur vie active. L utilité de l assuranceinvalidité diminue à la retraite. L AMG peut combler l écart entre les dépenses quotidiennes qui sont couvertes par une assuranceinvalidité et les dépenses supplémentaires encourues par suite d une maladie grave. Comme l AMG n est pas destinée à remplacer le revenu nécessaire pour couvrir des dépenses quotidiennes (contrairement à l assurance-invalidité), c est une assurance très utile aussi bien pendant la vie active qu à la retraite. La prestation forfaitaire peut couvrir divers frais liés à une maladie grave avant ou après la retraite. L AMG existe pour les enfants et les adultes; pas seulement pour les années de vie active. L ASLD procure un revenu lorsqu on ne peut plus prendre soin de soi-même. Ensemble, l ASLD et l AMG peuvent offrir des protections «complémentaires». Alors que l AMG prévoit le versement d un montant forfaitaire pour faciliter le rétablissement, l ASLD convient mieux aux maladies qui exigent des soins prolongés. Comme l assurance-invalidité prend fin à la retraite, l ASLD est une composante importante de la planification de la retraite parce qu elle fournit les ressources nécessaires pour payer les coûts supplémentaires associés à un besoin de soins de longue durée (aussi bien avant que pendant la retraite). Il vaut mieux souscrire de l ASLD avant la retraite, lorsque les primes sont moins élevées et qu on est encore en bonne santé. L AMG, l AI et l ASLD correspondent à des risques distincts et comblent des besoins différents. En fournissant aux clients une combinaison d AMG, d AI et d ASLD, vous contribuez à assurer qu ils aient une protection optimale pour faire face à un quelconque problème de santé. 20
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